Código: FOR-26-PRG-GHS-01

PROCESO: GESTIÓN HUMANA, SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 01

FORMATO Fecha:2018/07/31

"INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL MAQUINARIA AMARILLA" Página:1

SEDE / DEPENDENCIA: SEMANA DEL DD AL DD DE MM AAAA

PLACA MODELO MARCA KILOMETRAJE

CONDUCTOR CEDULA CARGO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONCEPTO OBSERVACIONES
ITEM B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA
1 Estado físico anímico del conductor
2 Documentos del conductor y máquina
3 Nivel de Aceite de motor
4 Nivel Líquido Refrigerante
5 Estado de la carga de batería
6 Etado de las Llantas - labrado, presión
7 Estado de la bomba principal
8 Protección Antivuelco - ROPS
9 Estado de mangueras y cilindros hidráulicos
10 Estado de pasadores
11 Estado de lo palancas de control
12 Estado del cinturón de seguridad
13 Estado de las luces (delanteras, traseras)
14 Estado de pito de bocina y reversa
15 Estado de la cabina (panorámicos, espejos)
16 Presecia de fugas
17 Balde o pala
18 Instalación de accesorios
19 Instrumentos - testigos
20 Estado de la barra de seguridad
21 Asiento en buen estado (dispositivo de giro)
22 Partes sueltas o defectuosas
23 Plataformas y/o gradas del operador
24 Vidrio Frontal el buen estado
25 Estado del pito
26 Espejo central convexo

EL VEHICULO ES OPERATIVO
- SI O NO
REVISADO POR:

FIRMA CONDUCTOR FIRMA:

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA LA OPERACIÓN CONVENCIONES

FIRMA DE QUIEN AUTORIZA B: Bueno M: Malo NA: No aplica

Con la firma del presente formato, el conductor se hace responsable del cumplimiento de la política de seguridad vial y demás normas de tránsito.
 Código: FOR-XX-XX-GHS-XX
PROCESO: GESTIÓN HUMANA, SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión:

Fecha:
FORMATO
"INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL DE MOTOCICLETAS" Página:

SEDE / DEPENDENCIA SEMANA DEL DD AL DD DE MM AAAA

PLACA MODELO MARCA KILOMETRAJE
CONDUCTOR CEDULA CARGO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONCEPTO OBSERVACIONES
ITEM B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA
1 Estado físico anímico del conductor
2 Licencia del conductor
3 SOAT, Revisión tecno-mecánica vigente
4 Estado de nivel de aceite
5 Estado de líquido de Batería
6 Estado de guaya de freno
7 Estado de freno delantero
8 Estado de freno trasero
9 Estado de llantas - labrado, presión
10 Estado de las manijas
11 Estado de los estribos
12 Estado de luces delanteras Altas -Bajas
13 Estado de luz de freno y de posición
14 Estado de luces direccionales delanteras
15 Estado de luces direccionales traseras
16 Estado de bocina
17 Estado de los espejos retrovisores
18 Estado de carrocería
19 Estado de los EPP´s
20 Estado de boton y pedal de encendido
21 Estado de la Cadena
22 Casco con vecera o gafas
23 Chaleco reflectivo

LA MOTOCICLETA ES OPERATIVA
- SI O NO REVISADO POR:

FIRMA CONDUCTOR FIRMA:

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA LA OPERACIÓN CONVENCIONES

FIRMA DE QUIEN AUTORIZA B: Bueno M: Malo NA: No aplica

Con la firma del presente formato, el conductor se hace responsable del cumplimiento de la política de seguridad vial y demás normas de tránsito.
 Código: FOR-XX-XX-GHS-XX
PROCESO: GESTIÓN HUMANA, SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión:

Fecha:
FORMATO
"INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL DE VEHÍCULOS LIVIANOS" Página:

SEDE / DEPENDENCIA: SEMANA DEL DD AL DD DE MM AAAA

PLACA MODELO MARCA KILOMETRAJE
CONDUCTOR CEDULA CARGO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

ITEM CONCEPTO OBSERVACIONES
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA
1 Estado físico anímico del conductor
2 Licencia de conducción
3 SOAT, Revisión tecno-mecánica vigente
4 Niveles - Aceite motor y aceite hidraúlico
5 Niveles - Refrigerante, limpiaparabrisas
6 Nivel de líquido de frenos
7 Fugas
8 Estado de las llantas - Labrado y presión
9 Estado de la carrocería
10 Estado de frenos - Pedal y mano
11 Luces de posición -Delanteras y traseras
12 Luces altas, bajas y antiniebla
13 Luces direccionales - Delanteras y traseras
14 Luces de freno y de reversa
15 Estado del pito
16 Estado de los cinturones de seguridad
17 Airbags
18 Estado de los retrovisores
19 Estado de llanta de repuesto
20 Estado parabrisas
21 Herramientas - copa, gato hidrauico
22 Botiquín
23 Estado del Espejo
24 Extintor
Equipode seguridad (tacos, gato, cruceta y
herramientas basicas
25

EL VEHICULO ES OPERATIVO
- SI O NO REVISADO POR:

FIRMA CONDUCTOR FIRMA:

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA LA OPERACIÓN CONVENCIONES

FIRMA DE QUIEN AUTORIZA B: Bueno M: Malo NA: No aplica

Con la firma del presente formato, el conductor se hace responsable del cumplimiento de la política de seguridad vial y demás normas de tránsito.
 Código: FOR-XX-XX-GHS-XX
PROCESO: GESTIÓN HUMANA, SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión:

Fecha:
FORMATO
"INSPECCIÓN PRE-OPERACIONAL DE VOLQUETAS" Página:

SEDE / DEPENDENCIA: SEMANA DEL DD AL DD DE MM AAAA

PLACA MODELO MARCA KILOMETRAJE
CONDUCTOR CEDULA CARGO

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

ITEM CONCEPT+B6:H27O OBSERVACIONES
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA
A. DOCUMENTACIÓN DEL VEHICULO

Licencia de tránsito (Legible y disponible en el

1 vehículo.)

SOAT y Seguro Extracontractual (Legible y disponible

2 en el vehículo.)

Manifiesto de carga
3
Revisión técnico mecánica y de gases (Vigente y
4 disponible en el vehículo)

B. DOCUMENTACIÓN DEL CONDUCTOR

5 Licencia de conducción (Vigente) Cat. 5 min.

6 EPS- ARP-AFP

7 Certificado de manejo defensivo (Vigente)

C. ESTADO MECÁNICO
8 Niveles de fluido

9 Estado y tensión de correas

10 Estado y sujeción de las mangueras.

11 Sin fugas de fluidos

12 Estado y sujeción de la batería (bornes y cables)

D. PARTE EXTERNA
13 Estado general de la altonería y pintura

14 Estado de las puertas

15 Espejo retrovisor
Vidrio parabrisas / ventanas (Sin roturas / manchas /
16 distorsiones / No polarizados)

E. CARROCERÍA VOLQUETA

17 Soportes y grapas

18 Estado general del volquete

19 Compuerta
Sistema de levante de volqueta
20
Bastidor
21
Carpa de protección de la carga
22
F. PARTES DE LA VOLQUETA
23 Cinturón de seguridad en todos los asientos.
24 Parasoles sujeción y estado.
25 Luz de techo
Llantas (Sin cortaduras, sin abultamientos)
26
Luces (Frontales - Direccionales - Traseras - De
parqueo - De reversa)
27
Carpa de protección de la carga
28

E. EQUIPO DE PREVENCIÓN
Gato, Cruceta, dos señales de carretera en forma de
29 triángulo, Dos tacos para bloqueo.
Botiquin
30
Extintor
31

LA VOLQUETA ES OPERATIVA
- SI O NO REVISADO POR:

FIRMA CONDUCTOR FIRMA:

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA LA OPERACIÓN CONVENCIONES

FIRMA DE QUIEN AUTORIZA B: Bueno M: Malo NA: No aplica

Con la firma del presente formato, el conductor se hace responsable del cumplimiento de la política de seguridad vial y demás normas de tránsito.