Codigo: F-SST-120

PROCESO: SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 01

Fecha: 05/01/2021
FORMATO: INSPECCION PREOPERACIONAL DE MOTOS
Pagina: 1 de 1

EMPRESA MES
PLACA MODELO MARCA KILOMETRAJE
CONDUCTOR CEDULA CARGO
Utilice un ü si está en buen estado y û en caso contrario
CONCEPTO OBSERVACIONES
ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Licencia del conductor

2 SOAT, Revisión tecno-mecánica vigente
3 Estado de nivel de aceite
4 Estado de líquido de Batería
5 Estado de guaya de freno
6 Estado de freno delantero
7 Estado de freno trasero
8 Estado de llantas - labrado, presión
9 Estado de las manijas
10 Estado de los estribos
11 Estado de luces delanteras Altas -Bajas
12 Estado de luz de freno y de posición
13 Estado de luces direccionales delanteras
14 Estado de luces direccionales traseras
15 Estado de bocina
16 Estado de los espejos retrovisores
17 Estado de carrocería

18 Estado de los (EPP) Elementos de Proteccion

Personal
19 Estado de boton y pedal de encendido
20 Estado de la Cadena
21 Casco con vecera o gafas
22 Chaleco reflectivo

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA

EL VEHICULO ES OPERATIVO SI NO LA OPERACIÓN REVISADO POR

NOMBRE CONDUCTOR
FIRMA DE QUIEN AUTORIZA LA FIRMA
OPERACIÓN
FIRMA CONDUCTOR

Con la firma del presente formato, el conductor se hace responsable del cumplimiento de la politica se Seguridad Vial y demas normas de transito