REPORTE DE ESTUDIO CLNICO (ESPIROMETRA)

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PROFESIONAL QUE REALIZA LA ESPIROMETRA MDICO QUE INTERPRETA


Espirometra No. Fecha: Hora:
Tipo de evaluacin
Lugar del examen:
Datos de la Empresa
Nombre o razn social
Direccin
Filiacin del paciente
Nombre y apellidos:
Edad: aos Sexo: M F Altura: cm Peso: Kg
Origen tnico Hispano Caucsico No caucsico Fumador No
fumador
ltima Espirometra No. Fecha y
hora:

Tipo de prueba: Simple Postbroncodilatador Esfuerzo Reto
directo
Modificada
VALORES OBSERVADOS EN LA ESPIROMETRA
% predicho Edad pulmonar estimada
FVC
FEV-1
PEF
MEF
FEF25
FEF75
Relacin FEV-1/FVC
RESULTADOS DEL ESTUDIO
Normal Obstructivo Restrictivo No aceptable No reproducible
Observaciones:







CUESTIONARIO DE ESPIROMETRA
Registro:____________________________ Fecha: _____________________________
Paciente:_________________________________________ Edad:_________ Sexo:__________
PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRAS (RELACIONADAS A CRITERIOS DE
EXCLUSIN)
1. Tuvo desprendimiento de retina o una operacin ( ciruga)
de los ojos, trax, o abdomen en los ltimos tres meses? SI NO

2. Ha tenido algn ataque cardiaco o infarto al corazn en los
ltimos tres meses? SI NO

3. Ha estado hospitalizado(a) por cualquier otro problema del
corazn en los ltimos tres meses? SI NO

4. Est usando medicamento en este momento para la
Tuberculosis? SI NO


5. En caso de ser mujer, est usted embarazada actualmente? SI NO
PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA
PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTRADOS Y QUE NO TIENEN CRITERIOS DE EXCLUSIN Y
QUE POR LO TANTO PUEDEN HACER EL ESTUDIO DE ESPIROMETRA.
SI NO
1. Tuvo una infeccin respiratoria (resfriado), en las ltimas 3 semanas?
2. Tuvo infeccin en el odo en las ltimas 3 semanas?
3. Uso aerosoles (spray inhalado) o nebulizaciones con broncodilatadores en las
ltimas 3 horas?

4. Ha usado algn medicamento broncodilatador en las ltimas 8 horas?
5. Fum (cualquier tipo de cigarro) en las ltimas dos horas?
6. Realiz algn ejercicio fsico fuerte (gimnasia, caminar, trotar)en la ltima hora?
7. Comi en la ltima hora?
6.HEMOPTISIS SI NO 12. INFARTO RECIENTE SI NO
7.PNEUMOTORAX SI NO 13. INESTABILIDAD V.C SI NO
8.TRAQUEOSTOMA SI NO 14.FIEBRE,NASEA,VMITO SI NO
9.SONDA PLEURAL SI NO 15.EMBARAZO AVANZADO SI NO
10.ANEURISMA CEREBRAL,TRAX O
ABDOMEN
SI NO 16.EMBARAZO COMPLICADO SI NO
11.EMBOLIA PULMONAR SI NO









REPORTE IMPRESO