FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SOAPIE EN PACIENTE CON QUEMADURA

Nombre del docente de práctica: Biahayne Belinda Ricse Carlos

Sección: EN4M2

 Nombre del coordinar del grupo: Selene Castro Ortiz

Nombre de los integrantes de grupo:

 Selene Castro Ortiz

OCTUBRE
2022
 Asignatura: Cuidado Enfermero al Adulto con
Problemas Quirúrgicos RUBRICA DE
EVALUACION DE SODPIE: Semestre:
2022 II

Docente: ………………………………………………………………………….. Servicio: ………………..………… Fecha: …………………………………Nombre y

apellidos del estudiante……………………………………………………………………

Puntaje total: 22 puntos equivalen a 20 Puntaje total: …………… Nota: ……………..

ASPECTOS A
MUY BUENO (4) Bueno (2) POR MEJORAR (1 )
EVALUAR
Establece interacción empática con la Establece la interacción empática con la No se evidencia empatía con la persona
subjetivo persona usuaria y redacta con claridad, persona usuaria y redacta con claridad y usuaria y redacta sin claridad y no es
exactitud el 100% de los datos subjetivos coherente el 50% de los datos significativos coherente los datos significativos menos
más afectados que reflejan el problema. afectados que reflejan los problemas. afectados según dominios y clases.
Redacta el 100% de los datos objetivos Redacta el 50% de los datos objetivos afectados Redacta los datos objetivos menos
Objetivo más afectados con claridad, exactitud y con claridad y coherente, que reflejan el afectados que no reflejan el problema de
coherente, que reflejan el problema de problema de la persona usuaria la persona usuaria
la persona usuaria
3 2 1
Diagnóstico Redacta correctamente el diagnóstico de Redacta correctamente el diagnóstico de Redacta incorrectamente el diagnóstico de
enfermería por prioridad. enfermería sin prioridad enfermería
3 1 0
Planeamiento Redacta correctamente el criterio de resultado Redacta incorrectamente criterio de No redacta criterio de resultado según NOC
según NOC resultado según NOC
4 2 1
Intervención Redacta las actividades por prioridad y Redacta las actividades sin prioridad y Redacta las actividades sin prioridad no es
oportuno (hora) considerando el riesgo de vida oportuno (hora) considerando el riesgo de oportuna y no considerar el riesgo de vida
vida.
4 2 0
Evaluación Redacta la evaluación que refleja el logro Redacta la evaluación que refleja el 50% Redacta la evaluación no evidencia el logro
alcanzado y la solución al problema del logro alcanzado. alcanzado, ni solución del problema.
identificado
Puntos 22
 CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombres : N.N.N
Edad : 28 años.
Sexo : Femenino.
Estado Civil : Conviviente.
Servicio : Cirugía plástica y Quemados.
Alergia niega.
Diabetes M. Niega.
T.E. = 5 DÍAS.
Signos y Síntomas: Quemadura.

Paciente refiere que sufre quemadura con agua hirviendo mientras cocinaba en casa y se
quema miembro superior derecho, tórax por lo cual acude al hospital.
Experimentando lesiones en brazo y antebrazo.

P.A= 110/60. F.C= 80x. F.R= 20xmin. SAT= 98%.

Cara: no lesiones.
Cuello: no lesiones.
Tórax: Quemadura De aprox.2% en región lateral derecho.
Pulmones: M.V. pasa bien en ambos campos pulmonares; no ruidos agregados.
Abdomen: R.H.A. Presentes B/D. No doloroso.
Miembros Superior: Qx. II Y III Grado aprox. 8% S.C.T.
Miembros Inferiores: no lesiones.
Qx. II III aprox. 10% S.C.T.
Plan Quirúrgico: Limpieza quirúrgica y AIPP

TRATAMIENTO MEDICO
Dieta Hiperproteica +L.A.V.
Cloruro de sodio 9% 1000cc.
Ceftriaxona 2 gr. EV c/24 hrs.
Metamizol 1 gr EV c/8 hrs.
Omeprazol 40 mg. EV. C/24hrs.
VIT. C. 12a.m.
M.M.S.S. elevados a 30° y uso de arco metálico.

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente mujer de 28 años con diagnóstico de quemadura II –III de 10% S.C.T.

(superficie corporal total) en miembro superior derecho cubierto con gasas y vendajes
con exudado de regular cantidad, y el uso del arco metálico; vía periférica pasando
cloruro de sodio 9% 1er frasco. Se le observa tensión facial preocupación, refiere me
duele mucho mi brazo derecho, se me hace difícil comer sola, ahora para lavarme mi
cuerpo no sé cómo lo haré, con una percepción negativa; de la propia valía. Me siento
sola, no puedo dormir bien y me despierto muy temprano. Srta. Y también no puedo
eliminar mis gases, tengo un poco de diarrea y poco dolor de barriga.
 NOTAS DE ENFERMERIA

Nombre y apellidos: NN Edad: 28 años H.C. …………… Fecha ingreso……...

Diagnostico preoperatorio: Quemadura II –III de 10% S.C.T.

Diagnóstico postoperatorio: : Limpieza quirúrgica y AIPP Fecha de intervención

Refiere: me duele mucho mi brazo derecho, se me hace difícil comer sola, ahora para

S lavarme mi cuerpo no sé cómo haré.

Con una percepción negativa de la propia Valia.
Si me siento sola, no puedo dormir bien y me despierto muy temprano

O
Se le observa:
Tensión, facial de preocupación.

Baja autoestima situacional r/c lesión dérmica y cambios físicos e/p percepción negativa de la

D propia Valia.

Dominio 6 Autopercepción Clase 2 Autoestima

NOC Autoestima (1205)
 Sentimientos sobre su propia persona (1)

P  Verbalización de autoaceptación (1)

 Aceptación de las propias limitaciones (1)
Likert Nunca positivo
DIANA Aumentar el cuidado
NIC Potenciación de la autoestima (5400)
Actividades
 08:00 am Escuchar activamente e interactuar con el paciente

I  08:00 am Aplicar medidas de bioseguridad

 08:15 am Observar las afirmaciones del paciente sobre su autovalía.
 08:30 am Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros
 10:00 am Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos
 12:00 am Mostrar confianza al paciente para que afronte la situación actual
NOC Autoestima (1205)
 Sentimientos sobre su propia persona (3)

E
 Verbalización de autoaceptación (3)
 Aceptación de las propias limitaciones (3)

Likert A veces positivo.

DIANA Mantener el cuidado
S Refiere: No puedo eliminar mis gases, tengo un poco de diarrea y un poco de dolor de barriga.

O
No aplica

Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c inmovilidad e/p dolor de barriga, eliminación de gases

D y diarrea

Dominio 3 Principios Vitales Clase 2 Creencias

NOC Función gastrointestinal (1015)
 Dolor abdominal (2)

P  Diarrea (2)

Sustancialmente comprometido
Diana Aumentar el cuidado
NIC Manejo intestinal
Actividades
 08:00 am Escuchar activamente e interactuar con el paciente
 08:00 am Aplicar medidas de bioseguridad
 08:30 am Monitorizar los signos y síntomas de la diarrea

I  08:30 am Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios

 10:00 am Ayudar al paciente en la deambulación inicial
 Monitorizar los sonidos intestinales, informar si hay disminución de los sonidos
intestinales
 12:00 am Enseñar al paciente y/o familiares los alimentos específicos que ayudan a
conseguir un ritmo intestinal adecuado

NOC Función gastrointestinal (1015)
 Dolor abdominal (4)

E  Diarrea (4)

Levemente comprometido
Diana Aumentar el cuidado

Selene Castro Ortiz