FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SOAPIE EN PACIENTE CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

Nombre del docente de práctica: Biahayne Belinda Ricse Carlos

Sección: EN4M2

 Nombre del coordinar del grupo: Selene Castro Ortiz

Nombre de los integrantes de grupo:

 Selene Castro Ortiz

NOVIEMBRE
2022
 Asignatura: Cuidado Enfermero al Adulto con
Problemas Quirúrgicos RUBRICA DE
EVALUACION DE SODPIE: Semestre:
2022 II

Docente: ………………………………………………………………………….. Servicio: ………………..………… Fecha: …………………………………Nombre y

apellidos del estudiante……………………………………………………………………

Puntaje total: 22 puntos equivalen a 20 Puntaje total: …………… Nota: ……………..

ASPECTOS A
MUY BUENO (4) Bueno (2) POR MEJORAR (1 )
EVALUAR
Establece interacción empática con la Establece la interacción empática con la No se evidencia empatía con la persona
subjetivo persona usuaria y redacta con claridad, persona usuaria y redacta con claridad y usuaria y redacta sin claridad y no es
exactitud el 100% de los datos subjetivos coherente el 50% de los datos significativos coherente los datos significativos menos
más afectados que reflejan el problema. afectados que reflejan los problemas. afectados según dominios y clases.
Redacta el 100% de los datos objetivos Redacta el 50% de los datos objetivos afectados Redacta los datos objetivos menos
Objetivo más afectados con claridad, exactitud y con claridad y coherente, que reflejan el afectados que no reflejan el problema de
coherente, que reflejan el problema de problema de la persona usuaria la persona usuaria
la persona usuaria
3 2 1
Diagnóstico Redacta correctamente el diagnóstico de Redacta correctamente el diagnóstico de Redacta incorrectamente el diagnóstico de
enfermería por prioridad. enfermería sin prioridad enfermería
3 1 0
Planeamiento Redacta correctamente el criterio de resultado Redacta incorrectamente criterio de No redacta criterio de resultado según NOC
según NOC resultado según NOC
4 2 1
Intervención Redacta las actividades por prioridad y Redacta las actividades sin prioridad y Redacta las actividades sin prioridad no es
oportuno (hora) considerando el riesgo de vida oportuno (hora) considerando el riesgo de oportuna y no considerar el riesgo de vida
vida.
4 2 0
Evaluación Redacta la evaluación que refleja el logro Redacta la evaluación que refleja el 50% Redacta la evaluación no evidencia el logro
alcanzado y la solución al problema del logro alcanzado. alcanzado, ni solución del problema.
identificado
Puntos 22
 CASO CLÍNICO

Paciente varón de iniciales REM de 35 años de edad ingresa al hospital por emergencia traído por
AMBULANCIA por sufrir un accidente automovilístico, con pérdida de conciencia por 3 minutos y
sangrado en cabeza por la contusión. Se encuentra actualmente trauma shock. A la valoración
paciente somnoliento, inquieto, piel pálida y mucosas orales secas. Con una escala de Glasgow 11/15
(O: 4, V:3 y M:4). pupilas isocóricas, con oxígeno por cánula binasal a 3L por minuto, A la valoración
de miembros inferiores y superiores no se puede llevar a cabo, ya que el paciente no colabora. Con
sujeción mecánica parcial. Observándose tiraje costal para respirar. Con FV: T° 38°c, FC 120x’, PA
140/90 mmHg, FR 22x’ Sat 02 94%, Peso 70 kg, Talla 1.75cm, glicemia capilar 200mg/dl

Gases arteriales:

 PH 7.37
 PCO2 34mmHg
 PO2 77mmHg
 HCO3 24mEQ/l
 Na 148 mmol/l
 K 3mmol/l
 Sat O2 94%
 NOTAS DE ENFERMERIA

Nombre y apellidos: REM Edad: 35 años H.C. …………… Fecha ingreso……...

Diagnóstico preoperatorio: Traumatismo encéfalo craneano

Diagnóstico postoperatorio: Fecha de intervención

S Se le observa somnoliento, inquieto

PCO2 34mmHg,

O
Saturación 94%
FC 120

Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilo perfusión e/v PCO2

D 34mmHg, somnolencia, Saturación 94%, FC 120 (AGA)

Dominio 3 Eliminación e intercambio / Clase 4 Función respiratoria

NOC 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso
Indicadores
Presión parcial del dióxido de carbono (PCO2) (2)

P
 Somnolencia (2)
 Saturación de O2 (2)
 Inquietud (2)

Likert Sustancialmente comprometido

DIANA Aumentar el cuidado
NIC 3390 Ayuda en la ventilación
Actividades
 08:00 am Escuchar activamente al paciente
 Medidas de bioseguridad
 08:15 am Mantener en Angulo de 30°

I  8:30 am Brindar apoyo de oxigenoterapia según requerimiento corporal

 9:00 am Verificar la saturación con el pulsioxímetro
 Monitorear la función respiratoria
 10:00 am Monitorear el estado de conciencia
 12:00 am Interpretar los resultados del AGA
 12:30 am Fomentar a descansar al paciente, técnicas de relajación

NOC 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Indicadores
 Presión parcial del dióxido de carbono (PCO2) (3)

E
 Somnolencia (3)
 Saturación de O2 (3)
 Inquietud (3)

Likert Levemente comprometido.

Diana Mantener el cuidado
S Sin datos subjetivos

Piel pálida y mucosas orales secas

O
Na 148 mmol/l

Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquido m/p piel

D pálida y mucosas orales secas, hipernatremia (Na 148 mmol/l)

Dominio 2 Nutrición / Clase 5 Hidratación

NOC 0601 Equilibrio hídrico
Indicadores
 Sequedad de la piel y mucosas (2)

P  Presión arterial (2)

 Frecuencia respiratoria (2)

Likert Sustancialmente comprometido

DIANA Aumentar el cuidado
NIC 4120 Manejo de líquidos
Actividades
 08:00 am Escuchar activamente al paciente y explicar el procedimiento a
realizar.
 Medidas de bioseguridad

I  08:15 am Vigilar el estado de hidratación

 8:30 am Realizar reposición con cristaloides por las perdidas activas
 9:00 am Monitorear la fluido terapia
 10:00 am Evaluar los ingresos y egresos
 12:00 am Educar al paciente y familia las acciones que realiza para mejorar la
perdida de líquidos

NOC Equilibrio hídrico (0601)

 Sequedad de la piel y mucosas (4)

E
 Presión arterial (4)
 Frecuencia respiratoria (4)

Likert Levemente comprometido.

Diana Mantener el cuidado

Selene Castro Ortiz