HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

DATOS PERSONALES Fecha de entrevista:

Nombre:
Edad: Género: Correo:
Religión: Teléfono:

Antecedentes Heredofamiliares Antecedentes Patológicos Personales

DM2 Cx
Obesidad E.C.D.
Cáncer Otros
Hipertension Arterial Ginecológicos
Embarazos
Antecedentes Personales no Patológicos Partos
Fumar Abortos
Alcohol F.U.M.
Drogas
Otros

EVALUACIÓN

Antropométricos Circunferencias
Peso actual C.M.B.
Estatura C.M.
Peso ideal C.P.
Peso max. Edad adulta C.C.
Peso min. Edad adulta C.Ca.
Peso idealizado
Talla

Pliegues Diámetros
P.C.B. Rodilla
P.C.T. Codo
P.C.S.E.
P.C.C.I.
P.C.A.
P.C.P.
P.C.M.
P.C.S.I.
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CLÍNICOS

Parámetro Interpretación
Cabello
Ojos
Cuello
Brazos
Uñas
Tronco - Abdomen
Piernas
Pies

DIETÉTICOS

Parámetro Interpretación
Alergias
Intolerancia
Vía de administración

Frecuencia de alimentos

Frutas / 7 Pollo / 7 Azúcares / 7

Verduras / 7 Huevo / 7 Líquidos / 7
Cereales (tales como) / 7 Pescado / 7 Quesos / 7
Leguminosas / 7 Semillas / 7 Grasas / 7
Carnes (res y cerdo) / 7 Mariscos / 7 Leche o lechada / 7

Recordatorio de 24 Hrs

Desayuno:

Colación:

Comida:

Colación:

Cena:
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BIOQUÍMICOS

Química Sanguínea 6 Elementos

Parámetro Valor actual Valor normal Interpretación
Glucosa 70 - 110 mg/dL
Ácido Úrico Mujeres: 2.5 - 6 mg/ dL
Hombres: 4.5 - 8 mg/ dL
Urea Menor a 40 mg/dL
Colesterol Mujeres: 70 mg/dL
Hombres: 130 mg/dL
Trigliceridos Menor a 100 mg/dL
Creatinina Mujeres: -0.96 mg/dL
Hombres: 1.3 mg/dL

Perfil Hormonal
Parámetro Valor actual Valor normal Interpretación
FSH 3 - 9 mUl /mL
LH 2 - 10 mUl / mL
TSH 0,2 - 4,7 mUl/ mL
Estriadol 27 - 161 pg/mL
Progesterona 5 - 20 ng/mL ( en día 21)
Prolactina 0 - 20 ng/ mL
AMH 0,7 - 3,5 ng/mL

Exámen General de Orina

Parámetro Valor actual Valor normal Interpretación
Densidad 1.010 -1.035 mg/dL
pH 4.5 - 8.0 mg/dL
Proteínas 0
Glucosa 0
Cuerpos cetónicos 0
Bilirrubinas Ausentes
Hemoglobina Ausentes
Nitritos Ausentes
Esterasa Leucocitaria 0 - 10
Leucocitos 0 - 30
Eritrocitos <5
Cel. De Epi. Escamativas <30
Bacterias Ausentes
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Educación

Objetivos

Plan de Alimentación

Tipo de Dieta

Kcal

Recomedaciones
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