1.

Historia clínica completa:

 Ficha de identificación
Nombre: David Valdez Torres.
Estado Civil: Soltero.
Residente: Guadalajara Jal.
Fecha de interrogatorio: 05 / 06/ 22.
Edad: 38 años.
Ocupación: Comerciante.
Escolaridad: Secundaria.

 Antecedentes
 a) Heredofamiliares:
HTA: Padre.
DM: Abuela materna.
Obesidad: Rama materna.
Demás negados.

 b) Patológicos personales:
-Gastritis y pirosis con el consumo de grasas.
-Cirugías de anginas y amputación y amputación de dedo meñique de la mano
izq.
-Diabetes e hipertensión negados.
-Estreñimiento y ulceras negados.
-Otras: Hepatitis desde los 7 años de edad.

 c) No patológicos personales:
Hacinamiento: Negativo.
Zoonosis: No preguntada.
Actividad Física: negada porque sufre de sofocos fácilmente.
Uso de complementos y multivitamínicos: negados.
Tabaco: si, ocasionalmente, con intento de dejarlo.
Alcohol: si, 1 o 2 cervezas.
Café: 1 taza por la mañana (1/2 litro con leche).
Consumo alimentos fuera de casa: No. Si acaso en el desayuno de 1-2 veces
por semana.
Medicamentos: negados.

 d) Nutricionales:
Tratamientos dietéticos previos: sí.
Motivos de la asesoría nutricional: bajar de peso.
Alergias alimentarias: negadas.

2. Padecimiento actual
a) Diagnóstico de ingreso: obesidad mórbida.
 b) Evolución del padecimiento:
-Aumento de peso desde los 16 años.
-Lleva 10 años con sobrepeso.
Motivo de ingreso: tratamiento nutricional para bajar de peso.
Evolución de la enfermedad:
El aumento de peso en el último año ha sido aproximadamente de 10 kg, lo cual
ha comenzado a interferir con la movilidad del paciente, así como con su respiración.
c) Dx Medico: obesidad mórbida.
d) Plan médico: mandar a consulta a nutrición clínica, y hacer interconsulta con
endocrinología.
e) Indicaciones médicas y dietéticas:
Dieta de 2, 300 kcal / día sin azucares, con una distribución de 55 % para HC, 25 %
para lípidos y 20 % para proteínas. 3 Verduras, 6 Frutas, 8 Cer. y Tub. (SG), 2
Leguminosas, 3 AOA (BAG), 3 AOA (MAG), 4 Leche (E) y 6 Grasas (SP).
3. Exploración física (Enfoque nutricional)
Desgaste Graso Desgaste Muscular
Hundimiento ocular: negativo. Temporales: negativo.
Bíceps: negativo. Deltoides: negativo.
Tríceps: negativo. Trapecio: negativo.
Periocular: negativo. Antebrazo: negativo.
Rosario costal: negativo. Cuádriceps: negativo.
Muslo: negativo.
Pantorrilla: negativo.

 Uñas: pálidas.
 Cabello: opaco y reseco.
 Ojos: icteriricios.
 Labios, encías y lengua: normales.
 Piel: pálida.
 Codos y cuello: negros y resecos.
Interpretación: piel y uñas pálidas debido a problemas hepáticos.
Deficiencia de niacina de acuerdo a la condición capilar. Acantosis nigricans de acuerdo a
la pigmentación del cuello y codos.
4. Evaluación del estado nutricio
 Datos antropométricos:
Peso habitual: 175 kg
Peso actual: 188.4 kg
Peso Ajustado: 97 kg
Talla: 1.72 m
 Perímetro de muñeca: 19.5 cm
CMB: 37.7 cm

 Diagnostico Nutricional:
Complexión: Grande
IMC: 63.6 kg / m = Obesidad III
2

% Peso habitual: 107.6 % = Aumento de peso

5. Datos bioquímicos y su interpretación

BIOMETRÍA HEMÁTICA INTERPRETACIÓN

HEMOGLOBINA 12-18 g/dL Normal

15.7
LEUCOCITOS 4.6 -10.2 k/dL Normal
8700
LINFOCITOS 0.6-3.40% 24 Elevados

NEUTRÓFILOS 2.00-6.90% 67% Elevados

HEMATOCRITO 36.5-53.7% 48.3 Normal

PLAQUETAS 142-424 K/UL 295 Normal

Eritrocitos 5.77 Normal
Eosinófilos 3 Normal

Basófilos 1 Normal

Fibrinógeno 556 Elevado

PERFIL HEPÁTICO

PS. TOTALES 6.7-.2 g/dL 7.3 Normales

ALBÚMINA 3.5- 5.5 g/dL 4.3 Normal

Globulinas 3.0 Normales

QUÍMICA SANGUÍNEA

GLUCOSA 80-110mg/dL 101 Normal

UREA 15-38 mg/dL 30 Normal

CREATININA 0.5-1.2 mg/dL Normal

0.7
BUN Normal
 14
CLORO 100-110 mg/dL ---

3.60-5.00 -----
POTASIO Mmol/L

CALCIO 8.5-10.5 mg/dL -----

FOSFATO 2.5-4.6 mg/dL ----

SODIO 135-145 Mmol/L ------

33 Normal
AST 10-42 IU/L
47 Normal
ALT 10-60 IU/L
Ac. Úrico 4.7 Normal

Bilirrubinas Totales 7.8 Elevadas

BD 5.4 Elevada

BI 2.4 Elevada

DHL 153 Normal

Fosfatasa alcalina 55 Normal

GGT 24 Normal

Colesterol 201 Ligeramente elevado

HDL 36 Bajo

LDL 170 Elevado

VLDL 27 Normal

TG 134 Normal

Lípidos totales 568 Elevados

6. Evaluación dietética
 Hábitos previos a la hospitalización.
Frecuencia de consumo:
Cer. y Tub Diario, pastas y arroz rara vez, de 7 – 8 tortillas en cada
tiempo de comida.
Carne 3 – 5 veces por semana, res o pollo, pescado 1 vez al mes.
 Leguminosas Diario, principalmente frijoles.
Fruta y Verdura Diario
Grasas Diario cocina con aceite
Azucares Diario, refresco 1 – 2 veces por semana (3/4 L), 1 vez al mes
camote, usualmente endulza con miel.
Agua 2 litro al día.
Antojitos 1 – 2 veces por semana birria y gorditas.

 Consumo de charola o nutrición indicada.

 2 huevos enteros.
Desayuno  2 cdas de frijoles fritos.
(8:45 am)  3 tortillas de maíz.
 1 litro de jugo de naranja
2 sándwiches:
 Jamón.
 Pan integral.
Comida
 Lechuga.
(3:00 pm)
 Jitomate.
 Crema.
 Queso amarillo.
Colación
 2 pzas de mango.
Vespertina
 Limón y chile.
(7:00 pm)
Cena (9:00  1 ½ taza de cereal Nestlé con fibra.
pm)  1 ½ taza de leche entera.

7. Con base a los criterios que vienen en la carta descriptiva, deberás contestar lo
siguiente:
a. Diagnóstico Médico – Nutricional:
Problema Etiología Signos / Síntomas
Relacionado a un déficit Evidenciado con una
Ingestas excesiva de
de conocimiento frecuencia de consumo y
energía.
nutricional. un aumento de peso.
Ingesta oral excesiva de Relacionado a un déficit Evidenciado con una
alimentos / bebidas. de conocimiento frecuencia de consumo.
 nutricional.
Relacionado a un déficit
Ingesta excesiva de Evidenciado con una
de conocimiento
carbohidratos frecuencia de consumo.
nutricional.
Evidenciado con
Valores de laboratorio Relacionado a hepatitis,
linfocitos, neutrófilos,
relacionados con la obesidad mórbida, malos
bilirrubina y colesterol
nutrición alterados. hábitos alimenticios.
alterados.
Relacionado a malos Evidenciado con IMC de
Obesidad mórbida. hábitos alimenticios y 63.6 kg / m2 e inactividad
sedentarismo. física.
Evidenciado con datos
Relacionada a sofocos
Inactividad física. no patológicos
frecuentes.
personales.

b. Calculo Energético y Macronutrimental:

GEB (Mifflin-St. Jeor): (10 x 97 kg) + (6.25 x 172 cm) – (5 x 38 años) + 5 = 1,

860 kcal
NEAT y NEPA: 1, 860 kcal x 1.1 = 2, 046 kcal.
ETA: 2, 046 kcal x 1.1 = 2, 250.6 kcal

GET: 2, 250 kcal

Proteína: 1.3 g x 97 kg = 126.1 g

Lípidos: 0.8 g x 97 kg = 77.6 g
Carbohidratos: 2.6 x 97 kg = 252.2 g

2, 250 kcal
Carbohidratos 45 % 1013 kcal 253 g
Lípidos 33 % 743 kcal 83 g
Proteínas 22 % 495 kcal 124 g
TOTAL 100 % 2, 251 kcal

c. Justificar la dietoterapia elegida y elegir las características que tendrá el plan:

La alimentación del paciente se basará en la dieta mediterránea ya que aporte
grandes cantidades de fibra y es rica en ácidos grasos mono y poliinsaturados que
traerán mayor beneficio en corregir lípidos en sangre.

Se deberá enfatizar en cereales integrales y en carnes magras, para evitar el

desarrollo de enfermedades cardiovasculares y diabetes.
 Se ha utilizado Mifflin-St. Jeor como autor para la fórmula del cálculo energético
basal, ya que es una fórmula más precisa al utilizarlo en el adulto con obesidad. Se
ha utilizado el peso ajustado del paciente para obtener un GET con déficit calórico,
ayudándonos así a la pérdida de masa grasa.

El plan alimenticio deberá seguir las 6 reglas de la dieta correcta:

1. Inocua: que no contenga nada que nos enferme o dañe.
2. Suficiente: Para las necesidades de cada persona.
3. Variada: Diferentes alimentos.
4. Equilibrada: Que los nutrientes estén en las cantidades correctas.
5. Completa: que tenga todos los nutrientes.
6. Adecuada: a nuestra situación social, económica, cultural, religiosa, etc.
El alcohol es especialmente perjudicial para el hígado y puede empeorar los síntomas
de la hepatitis. Es importante evitar completamente el consumo de alcohol durante el
período de enfermedad y seguir las recomendaciones médicas sobre el consumo
posterior a la recuperación.
La distribución de los carbohidratos es suficiente, esta adecuada en lípidos para incluir
fuentes de grasas saludables y mantiene un aporte normal de proteínas. Se utilizó peso
ajustado para calcular con mejor precisión los requerimientos de macronutrientes.

d. Cuadro dietosintético teórico y comparativo:

e. Cuadro general de equivalentes: