HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Ariadna Vázquez Sexo: femenino Ciudad/Estado: León Guanajuato

Edad: 52 años
Motivo de consulta: Restablecer su estado de nutrición

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

 Sobrepeso: mamá, papá, hermano  Hipertensión arterial: mamá, hermana, primo,

 Hipertrigliceridemia: papá abuelo materno y abuela paterna
 Hipercolesterolemia: abuelita materna y mamá  Cardiopatías: abuelos paternos y abuelos
maternos
 Cáncer: Mamá (de mama)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

 Cirugías: resección del ileón debido al cáncer

(hace 1 año)  Padecimiento actual: cáncer en el intestino delgado
 Hipertensión primaria: reciente diagnóstico (1 (ileón), hipertensión
mes)

Síntomas gastrointestinales: diarrea, nauseas, vomito, aversión por los alimentos

Medicamentos actuales (nombres y dosis):

 Hipertensión: Losartan (50 mg/día), Clortalidona (25 mg/día)
 Quimioterapia

Suplementos y complementos alimentarios (nombre y dosis): ninguno

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Lugar de nacimiento: León Guanajuato Lugar de residencia: León Guanajuato

Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casado

EXPLORACION FISICA

SIGNOS CLINICOS

TA: 160/100 mmHg FC: 92 latidos por minuto FR: 18 respiraciones por minuto Temperatura: 36.5°C

 Cabeza: Normocéfalo, sin hundimientos y exostosis. Pupilas isocóricas y normoreflejas. Mucosa oral, deshidratada
 Cuello: No hay ingurgitación yugular, tráquea central móvil, no palpo ganglios, no palpo tiroides
 Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad. Campos pulmonares limpios y bien ventilados
 Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no se palpan crecimientos, la peristalsis es presente y normal, no hay
irritación peritoneal
 Extremidades: Los reflejos osteotendinosos y los pulsos son normales
INDICADORES BIOQUÍMICOS

CITOLOGIA HEMATICA
RESULTADO VALORES INTERPRETACION
NORMALES
HEMOGLOBINA 9 11 a 15
HEMATOCRITO 35 37 a 45
ERITROCITO 3 4.5 a 5.3
C.H.C.M. 30 % 30 a 36 %
V.C.M. 82 u3 82 a 98 u3
H.C.M. 27 ug 27 a 33 ug
A.D.E. 13 11.5 a 14.5
FORMULA
BLANCA:
LEUCOCITOS
MONOCITOS 4000 /ul 4800 a 10500 /ul
LINFOCITOS 4% 4a9%
EOSINOFILOS 24 % 24 a 40 %
BASOFILOS 1% 1a4%
SEGMENTADOS 0% 0a1%
EN BANDA 45 % 45 a 65 %
MIELOCITOS 2% 2a7%
METAMIELOCITOS 0% 0%
NEUTROFILOS 0% 0%
PLAQUETAS 250 mil/ul 140 a 400 mil/ul

QUIMICA CLINICA
RESULTADO VALORES INTERPRETACION
S NORMALES
GLUCOSA 85 mg/dl 60 a 105 mg/dl
UREA 34 mg/dl 10 a 50 mg/dl
CREATININA 1 mg/dl 0.5 a 1.5 mg/d
ACIDO URICO 7 mg/dl 2 a 5 mg/dl
COLESTEROL 278 mg/dl Hasta 200 mg/d
TRIGLICERIDOS 230 mg/dl Hasta 170 mg/dl
INDICADORES ANTROPOMETRICOS

INDICADOR VALOR INTERPRETACION

Talla (cm) 168
Peso (kg) 50
Peso habitual (kg) 78
Circunferencias:
C. Brazo (cm) 24
C. Muñeca (cm) 17
C. Cintura (cm) 60
C. Cadera (cm) 90
Panículos adiposos:
P. Bicipital (mm) 10
P. Tricipital (mm) 11
P. Suprailiaco (mm) 13
P. Subescapular (mm) 22
Perímetro abdominal 65

HABITOS ALIMENTARIOS

 Su apetito es: Regular

 ¿Disfruta el comer? Si
 Alimentos preferidos: pescado, queso,
calabacitas
 Alimentos que le disgustan: habas, embutidos
 ¿Cuántas comidas realiza en un día? 3
comidas
 ¿Usted acostumbra “saltarse” comidas? No
 Acostumbra comer entre comidas: Si
 ¿Qué tipo de alimentos? fruta
 Alimentos que le ocasionan intolerancia o
malestar: leche, leguminosas (en ocasiones)
 Cantidad de agua que consume en un día: 1.5
litro
 ¿Agrega azúcar, sustitutos de azúcar, crema o
leche en sus bebidas? Si, crema y azúcar
 ¿Agrega sal a los alimentos antes de probarlos?
Si, 1 cdita
 ¿Consume alcohol? No ¿Cuándo? XXXX
 ¿Consume café? No
 ¿Fuma? No
Cantidad: XXXX
ACTIVIDAD DIARIA ES:

 Ligera (Ama de casa, actualmente recibe ayuda)

 ¿Practica algún deporte? No

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

A la se m a n a :

C a rn e ro ja (re s): 2 C a rn e d e p o llo : 4 C a rn e d e c e rd o : 0 Vísc e ra s: 0

Hue vo : 4 Em b u tid o s: 0 Pe sc a d o / a tú n : 3 Ma risc o s: 0
Q u e so : 5 Le c h e : 0 Yo g u rt: 1 Pa n in te g ra l: 2
Pa n b la n c o : 0 Bo lillo : 1 To rtilla d e m a íz: 7 To rtilla d e ha rin a : 1
Arro z: 3 Pa sta : 3 Pa n d ulc e : 0 C e re a l c o n a zú c a r: 0
C e re a l sin a zú c a r: 0 Pa p a : 2 Frijo l: 1 Le n te ja s o ha b a s: 0
Fru ta : 5 Ve rd u ra : 5

RECORDATORIO DE 24 HORAS
TIEMPO
DE HORA LUGAR ALIMENTOS CANTIDAD KCAL
COMIDA
Café: 1 taza
Café 2 cditas
Azúcar 2 cditas
DESAYUN
9 am Casa Pan tostado: 2 piezas
O
Pan de caja 4 cditas
Mermelada
Papaya ½ taza

CM --------- --------- --------------------------------------- ------------------ -----------

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Caldo de pollo con verduras:
Arroz ¼ taza
Aceite 1 cda
Pollo 30 g
Calabacita ½ pieza
Chayote ¼ taza
COMIDA 3:30 pm Casa Zanahoria ¼ taza
Tortillas 1 pieza

Agua de Jamaica: 250 ml

Azúcar 1 cda

Gelatina light ½ taza

6: 15 Manzana escolar 1 pieza
CV Trabajo
pm
Taco de nopal:
CENA 9:45 pm Calle Torillas 2 piezas
Nopales ½ taza
TOTAL