ÁCIDO HIALURÓNICO

Dra. Daniela Molina Huicochea

Instituto Mexicano de Formación Ejecutiva
Maestría en Medicina Regenerativa, Antienvejecimiento y Estética
INTRODUCCIÓN

La arrugas o líneas de expresión continuan siendo el signo clínico más evidente

del envejecimiento facial; son depresiones dermo-epidérmicas, causada
principalmente por factores intrínsecos e influencia de factores teniendo un efecto
gravitacional acompañado de los movimientos musculares repetidos de la mímica.

Valorando las lineas de expresión con diferentes escalas se determinará si el

área a tratar es una línea, arrugas, pliegues, surcos, flacidez o lesiones mixtas.
Todo tratamiento estético tiene el objetivo de la reestrcturación del rostro,
mejorando los llamados triágulos de juventud

Existen materiales de relleno que se utilizan en la práctica con fines cosméticos y

médicos. Tiene un uso principalmente dermatológico como tratamiento del
rejuvenecimiento facial.

El ácido hialurónico considerado un relleno biológico, reversible, temporal de

reabsorción lenta, actualmente es una herramienta médica que evolucionó el
manejo y manipulación en la armonización facial. Los rellenos faciales se utilizan
para corregir líneas de expresión y rejuvenecimiento. Se considera un
procedimiento seguro sin embargo, el ácido hialuronico debe presentar
características específicas: ser un producto seguro, biocompatible, de facil fijación
al tejido, mantener su volumen, generar mínima reacción infalmatoria, no
terotegénico, no carcinogénico, no alergénico.

La preparación del procedimiento es importante para minimizar los riesgos y los

efectos secundarios indeseables. La realización de una historia clínica completa
que consten los antecedentes de reacción de hipersensibilidad o alergias a
materiales incluido los anestésicos. El procedimiento esta contraindicado en el
embarazo y lactancia, enfermedades autoinmunes, tratamientos con interferon.

Las contraindicaciones en la aplicaciónn de ácido hialurónico son reacciones de

hipersensibilidad, , trastornos hemorrágicos, alergias graves, antecedente de
choque anafiláctico. Las principales complicaciones son directas del procedimiento
y del material inyectado como eritema, hematomas, hipertemia, edema,
hipersensibilidad, nódulos y protuberancias y pueden presentarse hasta cuatro
semanas posteriores.
DESARROLLO

El ácido hialurónico es un polímero no ramificado de monosacáridos que al unirse

forma disacáridos dando como resultado diferentes moléculas. Conformado por D-
glucosamina o D- galactosamina y ácido urónico; se unen a sitios positivos de
proteínas funcionando como activadores, inhibidores o selectores para fomar
complejos en la superficie celular, teniendo un papel regulador. Los
proteoglicamos GAG son moléculas constituidas por una proteína de la superficie
celular o de la matriz extracelular y son utilizados como anticoagulantes,
antitumorales y antiinflamatorios. Además, una de sus aplicaciones se basa en
que son promotores del crecimiento y la diferenciación celular.

En el cuerpo humano se encuentra en diferentes tejidos con mayor depósito en la

piel. Específicamnete se localiza en dermis y menor porcentaje en epidermis; los
encargados de su formación son los fibroblastos por medio de proteínas llamadas
ácidos hialuronico sintasas. La degradación está encargada por medio de enzimas
llamadas hialuronidasas y por medio de una vía oxidativa porla liberación de
radicales libres y fomación ROS.

Las aplicaciones en los servicos de medicina son múltiples y no exclusivos de la

medicina estética, ejemplo; oftalmológica, odontología, artrosis, cáncer.
El cáncer siendo un trastorno con crecimiento y desarrollo descontrolado seguido
por metástasis genera la hipótesis de que los glicosaminoglicanos al ser
señalizadores de membrana y tener un efecto sobre el la adhesión celular , se
unen a diferentes proteínas tiene la posibilidad de ser transportadores de
fármacos antineoplásicos y facilmente degradable por medio de hialuronidasas.
Otras indicaciones menos frecuentes del uso de rellenos son cicatrices,
perfilamiento de mentón, tratamiento en el lóbulo auricular, rejuvenecimiento de
las manos.

La aplicación de rellenos inyectables con fines estéticos es de los procedimientos

más utilizados después de la toxina botulínica. La clasificación de Glogau
continua siendo de gran utilidad para el diagnóstico de envejecimiento. La
rinomodelación es uan técnica utilizada actualmente y una alternativa a un
procedimiento quirúrgico con múltiples beneficios en la armonización facial.

La nariz siendo una estructura tridimensional se compone de 4 tejidos: piel,

cartílago, músculo y hueso con 5 planos anatómicos: piel, tejido subcutáneo,
sistema musculoaponeuróticos (SMAS), tejido alveolar laxo y hueso o cartílago.
Las principales complicaciones que se presentan en la rinomodelación por ácido
hialurónico alérgias, infecciones, granulomas, necrosis cutánea, ceguera por
embolización intraarterial.

Técnicas de inyección de los materiales de relleno.

Lineal o tunelización se refiere a introducir la aguja de forma lineal y a medida que
va retirándose se va depositando el producto. Esta técnica se emplea
principalmente para arrugas o pliegues aislados como el nasolabial.
Punciones seriadas, son múltiples inyecciones a lo largo de la arruga o el pliegue
lo suficientemente cerca entre sí como para evitar irregularidades acompañado de
un masaje para distribuis el producto.

Punción en abanico, se introduce la aguja y se deposita el material como en la

tecnica de tunelización. Antes de sacar la aguja se dirige de forma radial y se
deposita de nuevo el relleno, repitiendo el número de pases necesarios hasta
conseguir el efecto deseado, utilizado en la región malar.

El tratamiento de las complicaciones depende de la gravedad; con frecuencia se

autolimitan y resuelven de forma espontánea en horas o días. Requiriendo de
tratamientos locales o sistémicos. El edema, equimosis y eritema se resuelven
espontáneamente con frío, masaje y antihistamínico;si persisten durante días es
necesario el uso de esteriode y vitamina K.

Actualmente el gold standard para complicaciones por ácido hialurónico es la

hialuronidasa aprobado por la FDA, al fragmentar la molécula por hidrolisis
enlaces B hexosaminídicos. Lo s efectos adversos de la hialuronidasa se
encuentran la hipersensibilidad, eritema, prurito. Se recomienda realizar prueba
intradérmica con 4 – 8 UI de hialuronidasa vigilando al paciente por 30 min. En
área menor de 2.5 mm, se recomienda una inyección simple de 10 a 20 unidades.
En un área de 2.5 mm a 1 cm, de 2 a 4 puntos de inyección con 10 a 20 unidades
por punto de inyección repitiendo diariamente por 4 días. Los componentes del
equipo de manejo de complicaciones de rellenos de ácido hialurónico es
hialuronidasa, esteroides oral o intranasal, antibiótico, antiviral, nitroglicerina tópica
al 1%, antihistaminicos, aspirina 325 mg, compresas calientes.

La arteria oftálmica se asocia significativamente con cegura irreversible, siendo la

ceguera unilateral el evento adverso vascular más frecuente. Practicas adecuadas
de prevención de complicaciones vasculares son aspiración antes de la inyección,
aplicación lenta con presión mínima y el suministrode material en diferentes
puntos y en pequeños volúmenes por vez. Las principales reacciones de
hipersensibilidad se relacionan con la contaminación microbiana; se recomienda
terapia antibioticoterapia de amplio espectro, AINE. La antibioticoterapia empírica
inicial, seguida de una reevaluación con cultivo si no hay mejoría. Se indican 500
mg de claritrimicina más 400 mg de moxifloxacino dos veces al día por 10 días.

Existe una valoración complementaria de gran útilidad parea el manejo de

complicaciones vasculares por medio de ultrasonido para mejorar la seguridad en
la aplicación de rellenos. El examen de ultrasonido puede ser una herramienta
importante para mejorar la seguridad de los tratamientos de relleno con ácido
hialurónico. La cantidad, ubicación y se puede identificar la profundidad de los
rellenos de ácido hialurónico inyectados. Con un poco de práctica, hace una
entrega intralesional precisa de hialuronidasa posible. Como prevención, se puede
utilizar la ecografía dúplex para identificar estructuras vasculares en las áreas de
tratamiento propuestas.
CONCLUSIÓN

El envejecimiento facial alcanza todos los niveles de la anatomía por múltiples

causas. Entre las principales y modificables por el paciente son la exposición
solar, el tabaco y estrés. Aumentando el estrés oxidativo y agotamiento de
antioxidantes. Los factores intrinsecos incluyen cambios hormonales, genéticos
que alteran la calidad celular de la piel.

Las diferencias faciales entre hombres y mujeres han de tenerse muy presentes,
respetando los rasgos propios de cada género en el rostro. Igualmente, se tendrá
la misma consideración cuando tratemos las caras en diferentes etnias.

La aplicación de rellenos biológicos como el ácido hialurónico debe ser una

práctica del área médica que deberá realizarse plenamente conscientes y tener
conocimientos teórico practicos relacionados con las complicaciones que pueden
presentar los pacientes. Conocer la anatomía facial y zonas de alto riesgo
estableciendo protocolos de acción para emergencias con agentes disponibles en
este caso la hialuronidasa reducirá la gravedad de los efectos adversos. Teniendo
experiencia, ralizando la técnica adecuada y seleccionando de forma adecuada de
productos podrían disminuir significativamente las complicaciones.

El tratamiento facial combinado de Ácido Hialurónico y Toxina Botulinica requiere

un profundo conocimiento del proceso de envejecimiento y de la anatomía y
fisiología facial. Su aplicación en el tercio facial inferior desde una perspectiva
tridimensional consigue resultados más naturales y armónicos.
BIBLIOGRAFÍA

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Amolca; 2016. p 1205-1217.
Proceso de envejecemiento:

Cambios estructucturales micr y macro

Intrinsecos, extrrinseco (remodelación y reabsorción ósea redistribución de la grasa,

laxitud ligamentosa, hipertonia ocmpensatoria, disminución de prducción.
Alimentación, sueño, ejercicio, exposisción solar, toxicomanias, suplementación

Capas de envejecimiento COSMECEUTICO

Muscular, oseo, grasa , piel.

Remodelaciòn osea cronologica

Verticalización de la fos temporal
Hundimiento de la fosa temporal
Ampliación de borde ocular

Muscular
Perdida de la masa muscular
Hipertrofia compensatoria, desplazamiento, delizamiento
Piel arrugas
Pliegues

Ligamentos de retensión. Desplazamiento deslizamiento descenci

Son verdaderos y falsos: verdaderos tienen punto de fijación con hueso

Grasa superficila redistribución , acumulación, atrofia.

Irregularidades en el contorno facial
Perdida de las transiciones del rostro
Marcados pliegues y surcos

Grasa profundas
Deslizamiento de perdida de volumen
Mayor elongación de los ligamentos y retención
Mayor profundización de los huecos faciales por la retención muscular

Envejecimiento de la piel

Laproteina mas abundante en mtriz extracelular

30 % de la masa proteica corporal total y 70% del peso de la piel

Componente mas impor de la matriz

Extra celular
29 tipos identificados I Y III
El principal evento de envejecimiento es la perdida de vol facial y la consiguiente
involución y eventual descenso de los tejidos blandos

El objetivos del tratamiento con rellenos de ac hialuronico es reparar las consecuencias

del envejecimiento

COMPENSAR LA PERDIDA DE VOLUMEN

REPOSICIÓN DE GRASA

RELLENOS
PERMANENTES, SEMIPERMANENTE, NO PERMANENTE

1.- POLIMEROS
2.- HIDROXIAPATITA CÁLCICA , ÁC POLILÁCTICO, POLICAPROLACTONA
3.- AC HIALURONICO

Ác Hialurónico

Polisacarido más importante del tejido conectivo.

Hidrfilica
Absorción, eliminación, biodrgradable, biocompatible.

Sistetico de cepa de staph aureus

Existe bifasico montado en matriz exracelular

, monofasico, monodesificado alto factoor de elasticidad
Polidenificado alto grado de condensación

Reticulación punto en la producción de ac hialuronico y se agrega un produto a las

cadenas de ac hialuronico formando un patro homogeneo

Grado de reticulación mayor firmeza duración.

COHESIVIDAD: CAPACIDAD PARA MANTENER SU INTEGRIDAD Y SU FORMA CUANDO ES

SOMETIDO A UNA FUERZA EXTERNA RESISTENCIA FRAGMENTACIÓN.

RESISTENCIA ELASTICA: CAPACIDAD DEL GEL PARA RECUPERAR SU FORMA DESPUES DE

SER SOMETIDO A FUERZA
Elasticidad G recupera su estado inial, resistencia deformidad.
Ajustar la resistencia elastica al gel G ( alto gel duro dificil de inyectar)
Bajo GEL BLANDO FACIL DE INYECTADO NO CAPACIDD DE LIFTING

VISCOSIDAD: RESISTENCIA DE UN LIQUIDO A FLUIR G

VISCOELASTICIDAD TAN DELTA

MALEABILIDAD PROPIEDAD DE PODER DAR LA FORMA QUE SE DESEA

50- 100 HIDRATACIÓN LINEAS GINAS

200 LABIOS PERIORBITARIA
300 DERMIS MEDIA PERFIL DE LABIOS ARRUGAS MEDIAS
400 REPOSICIONMIENTO TEJIDOS GRASOS

Linea de ricketts valora la relacion

Burstone
Steiner

Angulo naso frontal

Angulo nasolabial
Angulo nasomental

COMPARTIMENTOS GRASOS PROFUNDOS

A FACIAL TERMINAL DE CAROIDA EXTERNA

TOXINA
CLOSTRIDIUM BOTULLINUM
A ESTETICO Y PATOLOGICO
B NEUROLOGÍA
ABEFG USO HUMANOS

Toxina A polipeptido 150 kD

Union de disulfuro

Complejo de estructura SNARE ESTRUCTURA Y DA ESTABILIDAD

COMPLEXINA estabilidad
FUSIÓN DE LA MEMEBRANA
SNAP25

PROCESO COMPLEJO MICRO Y MACROSCOPICO

UNION ENDOCITOSIS , ACIDIFICACIÓN , TRASLOCACION DE CADENA LIGERA, ESCISIÓN DE
SNAP 25, INHIBICIÓN DE LA LIBERACIÓN.

ARTERIA CARÓTIDA COMUN IZQUIERDA ARCO AORTICO

ARTERIA CAROTIDA COMUN DERECHA TRONCOBRAQUIOCEFALICO
ARTERIA CAROTIDA INTERNA NACE BORDE SUPERIOR DEL CARTILAGO TIROIDES
ARTERIA CAROTIDA EXTERNAneurotoxina producina clostridium botulinum con un
bloqueo selectivo temporal de receptores