Tratamiento de lesiones intraepiteliales escamosas cérvico vaginales

Consideraciones iniciales

Las lesiones intraepiteliales escamosas cervico vaginales presentan una diversa etiología,
presentación, curso y patogenia, criterios que determinan un distinto abordaje de las mismas. Sin
embargo, podemos clasificar de forma general estas lesiones como reversibles y no reversibles.

Las lesiones pre-malignas (carcinoma in situ), las lesiones intraepiteliales de bajo grado, las
ASCUS (Atypical Skamous Cells of Undetermined Significance) y cambios reparativos (por
inflamación e infecciones) figuran en las lesiones reversibles. Cuando la lesión es de tipo
reversible, el tratamiento consta en retirar el estímulo lesivo que afecta a las células escamosas
epiteliales; esto se puede lograr con tratamiento antimicrobiano (para infecciones por Candida
albicans, Gardnerella vaginalis, etc.), preventivos (uso de condón, abstinencia, citologías
exfoliativas, vacunas contra VPH, etc.), quirúrgicos (ablaciones y escisiones) y médicos o
farmacológicos (imiquimod, TCA, podophyllotoxin, etc.). El uso de cada uno de estos tratamientos
tiene un distinto seguimiento, propósito y mecanismo de acción, puntos que se analizarán
posteriormente.

Por otra parte, las lesiones malignas figuran del tipo no reversibles, estas lesiones debido a su alto
potencial de invasión/diseminación por tejidos es imperante tratarlas lo más pronto posible para así
reducir el daño de estas y mejorar el pronóstico a partir de tratamientos quirúrgicos (ablativos o
escisionales) y farmacológicos (quimioterapia y/o radioterapia).

Tratamiento para LSIL y HSIL

En el tratamiento de las lesiones reversibles, principalmente las ocasionadas por los VPH tipos 6 y
11, o principales serotipos benignos/no oncogénicos/de bajo grado, que muchas veces pueden
estar presentes a la par de otro tipo (incluso oncogénica), son tratadas especialmente las verrugas
anogenitales o Condylomata acuminata y adicionalmente los síntomas emergentes de la infección;
pues no existe tratamiento antiviral contra este virus, aunque sí existen varias formas de
prevención y es necesaria la educación de la población para conocer de esto y las consecuencias
y/o síntomas que implica su infección.

Profilaxis

La prevención consiste en el uso de condón, así como reconocer que la infección es de por vida y
la presencia de vacunas contra ciertos tipos como lo son Cervarix bivalente (16, 18), Gardasil
tetravalente (6, 11, 16 y 18) y Gardasil9 nonavalente (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) con
esquemas de vacunación de cada 6 o 12 meses para personas menores de 15 años y 3 dosis para
personas mayores de 15 años o mayores o mujeres inmunocomprometidas. De la misma forma, es
importante recalcar que estas medidas de prevención deben de aplicarse conjuntamente, pues a
pesar de que las vacunas inmunizan frente a los tipos más predominantes de VPH en México, aún
existe el riesgo de contraer la infección pues existen hasta 200 tipos de VPH. Sin embargo, lo más
conveniente es evitar todo factor de riesgo para la infección de VPH como también lo son el inicio
de la vida sexual a edad temprana, la presencia de múltiples parejas sexuales y el número de
gestas. Finalmente, cada uno de estos factores de riesgo en sí implican lesión cervical en general.

Verrugas anogenitales

El tratamiento de las verrugas anogenitales puede ser médico, que a su vez se divide en: terapia
cito-destructiva y terapias inmunomediadas; y quirúrgico, que a su vez se divide en: ablación y
escisión.

La terapia cito-destructiva consiste en las siguientes opciones de tratamiento:

-Podophyllotoxin (podofilox): Contraindicada en embarazo. Con un bastoncillo de algodón se aplica
esta solución o gel al 0.5% sobre las verrugas genitales externas dos veces al día durante tres días
consecutivos. La dosis máxima es de 0.5mL al día. Después se descansa del tratamiento por
cuatro días y se repite el ciclo semanalmente hasta cuatro veces.
-La resina de Podophyllum: Contraindicada en embarazo. Con un bastoncillo de algodón el/la
médico aplica una solución al 25% de esta resina sobre las verrugas. La dosis máxima es de
0.5mL al día. De una a cuatro horas después de la administración se debe de lavar al área de
aplicación, no se debe aplicar directamente en lesiones abiertas. En zonas mayores a 10cm2 se
deben de realizar dos aplicaciones al día. El tratamiento se realiza semanalmente durante cuatro o
seis semanas.
-Ácido tricloroacético o bicloroacético: Son ácidos cáusticos que destruyen el tejido verrugoso a
partir de la coagulación química de proteínas. Puede ser usado en la vulva y la vagina, así como
debe ser aplicado por un(a) médico y es el tratamiento de elección para mujeres embarazadas.
Una solución al 80-90% es aplicada en las verrugas las cuales se tornarán color blanco conforme
la solución se seca. Esta administración se acompaña de un gel como la lidocaína para limitar el
área de aplicación y proteger a los tejidos sanos. La paciente se puede reincorporar una vez el
ácido se haya secado por completo. En caso de un exceso en la aplicación, esto se puede
neutralizar aplicando jabón o solución de bicarbonato de sodio.
-Fluorouracil: Antimetabolito de pirimidina que interfiere con la síntesis de ADN bloqueando la
metilación del desoxiuridilato mandando a la célula a su muerte. Sin embargo, este tratamiento aún
se encuentra en investigación.

La terapia inmunomediada consiste en las siguientes opciones:

-Imiquimod: Agonista del TLR7, estimula localmente la inducción de citocinas que a su vez inducen
una respuesta inmune en la zona de aplicación, disminuyendo así la carga viral de HPV. Se
encuentra en dos presentaciones: Aldara (5%) y Zyclara (3.75%). Se usa aplicándola sobre las
verrugas hasta que esta deje de verse, para así de 6-8 hrs ser lavada el área de aplicación. Para
Aldara, la administración es tres veces por semana hasta por 16 semanas, mientras Zyclara se
administra diariamente por ocho semanas. La presencia de una respuesta inflamatoria en la zona
de aplicación indica el éxito del tratamiento.
-Sinecatecinas: Fármaco botánico con actividad antioxidante e inmunoestimulante. Se aplica este
ungüento en la verruga cubriéndose con el dedo tres veces al día hasta por 16 semanas. Evitar en
pacientes inmunocomprometidas y con lesiones de herpes.
-Interferones: Coadyuvantes en el tratamiento, antivírico, antiproliferativo e inmunoestimulante. Se
administran 0.5 a 1.5 millones de UI en presentación de inyección intralesional tres veces a la
semana hasta tres semanas. Contraindicado en embarazo.

El tratamiento quirúrgico que puede solicitarse como primera opción en casos específicos o que
tengan riesgo invasivo, si no es así el tratamiento de elección será el uso de fármacos tópicos, los
tratamientos quirúrgicos consiste en procesos de escisión y ablación. El fin de realizar este tipo de
tratamiento es evitar que esa lesión de alto grado pueda avanzar y desarrollarse hasta un
carcinoma invasor.

Se debe valorar cuál de las dos opciones (escisión o ablación) es mejor, en países de primer
mundo el uso de la escisión quirúrgica mediante electricidad se ha posicionado como tratamiento
de elección sobre la ablación y determinarlo como adecuado se basa en algunas evidencias
aunque no hay formas directas de relacionarlo ya que son procesos distintos. Una de las formas de
compararlos es a través de la mortalidad a la cuál se relacionan ambos procedimientos, en este
caso se considera que la escisión se asocia a mayor morbilidad y una forma de entenderlo es a
través de las complicaciones durante los procesos, en la escisión se presenta sangrado
intraoperatorio que va de leve a moderado, riesgos de infección además de sangrados
postoperatorios que pueden presentarse hasta dos semanas semanas después, en cuanto a las
infecciones y hemorragias la técnica de ablación coincide solo que en un caso más específico
como la crioterapia puede afectar las características físicas del flujo vaginal.
Otro factor a considerar es el deseo del paciente de un futuro embarazo, en sí la presencia de la
misma lesión puede desencadenar un parto prematuro la técnico elegida puede desencadenar
algunos riesgos, generalmente la ablación se asocia a menores riesgos de tipo obstétricos ya que
en el procedimiento de escisión el cérvix no se encuentra tan preservado como en la ablación por
lo que se asocia a diversos riesgos en un embarazo como un aborto en el cuarto a sexto mes o
una ruptura prematura de membranas por lo que es importante conocer este aspecto de nuestro
paciente.

Sumado a lo previo es importante recalcar que las complicaciones y riesgo no son el único aspecto
a considerar al momento de decidir qué tratamiento es más conveniente para el paciente, otros
factores a tomar en cuenta son los costos, disponibilidad y qué tan conveniente es ya que aunque
se determine cierto procedimiento en algún paciente, el acceso al procedimiento es determinante
ya que son técnicas especializadas que requieren equipos como láser así como médicos
especializados y calificados en el área, lo cual a su vez aumenta el costo del procedimiento.

Una escisión es el proceso quirúrgico por el cual se extirpa un tejido o un órgano para eliminar
algún agente lesivo como un tumor, la cantidad de extracción depende del área y profundidad de la
zona afectada. Para el caso de la escisión se deben seguir una serie de criterios para determinar
en qué criterios se encuentra indicada, inicialmente se emplea en caso de lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado y en casos donde la posibilidad de desarrollar un carcinoma invasor sea
alta en relación a la morfología de la lesión complementando con estudios de biopsia. Un segundo
criterio es que partiendo de la lesión de alto grado el paciente presenta comorbilidades que puedan
exacerbar la lesión e igualmente llevar a un carcinoma invasor, por ejemplo, algún tipo de déficit
inmunológico que pueda facilitar la diseminación.

Después de valorar la posibilidad de desarrollar una invasión neoplásica por la presencia de la

lesión así como determinar clínicamente qué factores relacionados al paciente podrían favorecer
ese desarrollo maligno se toma la decisión de realizar o no una escisión. En caso de que la
decisión sea continuar con este proceso pasamos al siguiente paso que es elegir cuál es el tipo de
escisión adecuado para ese caso particular.

Se cuenta con tres tipos de escisión usados en la práctica: la escisión de una lesión individual
también conocida como local, la extracción del útero que es una opción eficaz pero dependerá de
si se relaciona con alguna invasión o alguna otra enfermedad además de que el deseo y plan del
paciente, así como la escisión de diagnóstico cervical.

La escisión diagnóstica toma mayor repercusión frente a la ablación ya que en el caso de la

segunda no se obtiene ninguna muestra patológica debido a la destrucción del tejido (teniendo
únicamente un fin terapéutico), en este procedimiento se realiza la escisión de una porción en
forma de cono del cérvix específicamente de la zona de transformación que es la zona ubicada
entre la nueva y la antigua unión escamocolumnar a través de un bisturí o un láser permitiendo
determinar el grado de la lesión presente.

A partir del diagnóstico hay algunos factores de mal pronóstico los cuales son: Estado de
margen positivo. Positividad del ADN del virus del papiloma humano (VPH), especialmente con el
VPH 16, seis meses o más después del tratamiento.Gran tamaño de lesión (p. ej., más de dos
tercios de la superficie del cuello uterino). Compromiso de la glándula endocervical. (Wright, 2023)
El método de elección y de mayor uso para lesiones intraepiteliales escamososas de alto grado es
la escisión de una lesión local del cuello uterino, este procedimiento se puede realizar a través de 4
medios: la conización por bisturí frio, conización con laser, conización con micro aguja y finalmente
la escisión electroquirúrgica con asa (LEEP).

El procedimiento LEEP, utiliza como generador de energía, usa una unidad de alto poder y
voltaje que provee una corriente de Radiofrecuencia de alta frecuencia y baja intensidad. La
aplicación de esta corriente eléctrica a través de un electrodo fino, produce vaporización del tejido
con efecto de corte y coagulación simultanea, con mínimo daño térmico. (Perrota, 2013, pp.2). Se
inserta un lazo de alambre através de la vagina para poder alcanzar la zona afectada y a través de
electrocución obtener el tejido en forma de cono.

Después de realizar la escisión o la ablación debe darse seguimiento al paciente a través de un

cotest cada 12 y 24 meses en caso de obtener pruebas negativas podemos comenzar a realizar
cotest en un periodo de tres años, y si finalmente obtener pruebas negativas podemos pasar a un
tamizaje de rutina. En caso de que el cotest de seguimiento a las 12 meses sea positivo se debe
realizar colposcopía para poder determinar nuevamente el abordaje que se requiere para ese caso
particular.

Además de la escisión y ablación otra opción quirúrgica es la histerectomía, este procedimiento

solo se considera en casos especiales ya que es un método invasivo con una mayor mortalidad.
Los pacientes candidatos son pacientes con NIC2 y NIC3 y que debido a la lesión no es factible
realizar una escisión adicional además de los pacientes que no deseen realizar un seguimiento a
largo plazo.

Actualmente existen terapias que se encuentran en investigación como el cidofovir tópico:

Parece tener una eficacia similar a la del imiquimod para eliminar la HSIL vulvar. Un
ensayo aleatorizado multicéntrico de fase II que comparó el gel tópico de cidofovir con imiquimod
para el tratamiento de la VIN en 180 pacientes demostró tasas de respuesta completa del 57 y el
61 por ciento, respectivamente. (Holshcneider, 2023). Así como el la generación de inmunidad
celular mediante vacunas ya que actualmente las presentes en el mercado solo generar inmunidad
humoral.

Tratamiento para carcinoma in situ e invasivo

La presencia de lesiones no reversibles está relacionada con el desarrollo de un proceso

oncológico. Si bien, las pruebas de tamizaje han reducido la prevalencia de cáncer cervico uterino,
además de facilitar la detección temprana de serotipos de VPH relacionados con el cáncer, hoy en
día sigue siendo una gran causa de morbilidad / mortalidad en las mujeres. Por tanto, en este
apartado se comentará cómo debe ser el tratamiento una vez se ha detectado cáncer.

Los cánceres cervicales son nombrados a partir del tipo celular que inició el cáncer. Existen dos
tipos principales: carcinoma de células escamosas (representa el 90% de los casos) y
adenocarcinoma (en conjunto con otro tipo de cánceres menos comunes representan el 10% de los
casos). Sin embargo, una clasificación más propia para proponer un tratamiento es la que divide al
cáncer cervical en estadíos, en orden ascendente según la gravedad.

Estadío I

A su vez, este estadío se divide en IA y IB. El tratamiento para IA consiste en conización con bisturí
frío e histerectomía total acompañada de una salpingo ovariectomía bilateral. En el caso del
tratamiento en estadío IB se modifica la histerectomía para remover además nódulos linfáticos.
Además se indica traquelectomía. En el caso de que el paciente no pudiera resistir la cirugía, se
empezaría una radioterapia.

Estadío II – IV A

En este caso, se indica radioterapia acompañada de quimioterapia, en específico, con el uso de

fármacos como la cisplatina o carboplatina. Por otra parte, la histeroctomía ahora deberá ser
acompañada de la remoción de los nodos linfáticos pélvicos.

Estadío IV – B

El estadío IV – B se define por la presencia de metástasis a zonas extra pélvicas. En este caso, el
tratamiento se limita a ser paliativo y a mejorar la calidad de vida del paciente. La radiación tiene el
enfoque de evitar hemorragias internas del paciente. Existen varios fármacos que pueden ser
utilizados en esta etapa: cisplatina, carboplatina, ifosfamida, irinotecan, gemcitabina, paclitaxel y
topetocan; los cuales son usados en combinación.

Lista de referencias

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%20de%20cuello
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