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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
~o.a
eaición

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CIRUGIA GENERAL

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Grupo CTO
Editorial
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Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

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CIRUGIA GENERAL

Coordinador
Javier García Septiem
Autores
Javier Carda Septiem
Javier Mínguez Carda
María Rodríguez Ortega
Ainhoa VaLLe Rubio

Ediciones anteriores
Beatriz Merino Rodríguez
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Director de la obra
Juan José Ríos Blanco

Grupo CTO
Editorial
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NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

e CTO EDITORIAL, S.L. 2018

Diseño y maquetación: CTO Editoria l

C! Albarracín, 34; 28037 Madrid


Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctoeditorial.com
Página Web: www.grupocto.es
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ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0


ISBN Cirugía genera l: 978-84-17095-09-3
Depósito legal: M-1939B-2017
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Ice
01. Trastornos esofágicos quirúrgicos 1 05. Cáncer colorrectal . . . . .... ... .... 38
Maria Rodrlguez Ortega Javier Garcfa Septiem

1.1. Introducción. 1 5.1. Diagnóstico, estadificación y pronóstico


1.2. Patología quirúrgica del cáncer colorrectal.. 38
no oncológica del esófago. 1 5.2. Tratamiento del cáncer colorrectal esporádico.. 40
1.3. Patología quirúrgica oncológica 5.3. Tratamiento del cáncer colorrectal hereditario.. 43
del esófago. 8 5.4. Tratamiento del cáncer colorrectal complicado 44
5.5. Tratamiento de las metástasis hepáticas
del cáncer colorrectal . 4S
02. Trastornos del estómago quirúrgicos 15 5.6. Posoperatorio del cáncer colorrectal __ 4S
Marra RtXJrlguez Ortega

2.1. Cirugía de la patología benigna gástrica __ 15


2.2. Cirugía de los tumores gástricos malignos 18
06. patología perianal . . . . . .... ... .... 47
Javier Garcfa Septiem
2.3. Cirugía bariátrica y cirugía metabólica 23
2.4. Complicaciones de la cirugía gástrica 2S 6.1. Recuerdo anatómico _ 47
6.2. Enfermedad hemorroidal 48
6.3. Fístulas y abscesos perianales. so
03. Cirugía en la enfermedad 6.4. Fisura anaL 52

inflamatoria intestinal . . . ... .... ....... 29 6.5. Dolor anal. 53

Javier Garera Septiem 6.6. Incontinencia anal 53

3.1. Tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa __ 29


3.2. Tratamiento quirúrgico 07. patología del apéndice cecal . . . ... .. 55
de la enfermedad de Crohn __ 31
Maria Rodrlguez Ortega

7.1. Apendicitis aguda .. ss


04. Cirugía en la enfermedad diverticular . 34 7.2. Tumores apendiculares 57

Javier Garera Septiem

4.1. Diverticulosis __ 34
4.2. Diverticulitis aguda _
08. Obstrucción intestinal . . . .... .... ... 60
34
Maria Rodrlguez Ortega
4.3. Hemorragia diverticular __ _ 36
4.4. Otros divertículos intestinales __ 36 8.1. Introducción_ 60
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8.2. Obstrucción intestinal


(íleo mecánico u oclusión intestinal). 60
8.3. Pseudoobstrucción intestinal 64

VI
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Indice
CIRUGíA GENERAL

09. patología vascular intestinal . . . . ... 66 14. Trasplante hepático . . . . ....... .... .... 88
Maria Rodrlguez Ortega Javier Mínguez Garc{a

9.1. Isquemia mesentérica 66 14.1. Indicaciones y contraindicaciones


9.2. Colitis isquémica. 68 del trasplante hepático. 88
9.3. Otra patología vascular intestinal 70 14.2. Técnica y complicaciones quirúrgicas
del trasplante hepático. 88

10. Cirugía de la colelitiasis


y sus complicaciones . . . .... .... ... 74 15. Bazo y ganglios linfáticos . . . .... .... 90
Ainhoa valle Rubio
Javier Mínguez García

10.1. Cirugía de la colelitiasis __ 74 15.1. Bazo. Indicaciones y técnica quirúrgica:


esplenectomía .. 90
10.2. Cirugía de las complicaciones de la colelitiasis. 74
15.2. Adenopatías .. 92

11. Tratamiento quirúrgico


16. Metástasis hepáticas
de la pancreatitis .... .... ... .... . 77
Javier Mínguez García
y carcinomatosis peritoneal . . . . ... .. . . 94
Javier Mínguez Garcfa, Ainhoa valle Rubio
11.1. Tratamiento quirúrgico
16.1. Metástasis hepáticas. 94
de la pancreatitis aguda. 77
11.2. Tratamiento quirúrgico 16.2. Carcinomatosis peritoneal. 9S

de la pancreatitis crónica. 78

17. Abdomen agudo . . . .... .... .... ... 98


12. Tumores de la vía biliar . . . .... .... .. 80 Maria Rodrlguez Ortega

Javier Mínguez Garc{a


17.1. Introducción. 98

12.1. Ictericia obstructiva. 80 17.2. Dolor y defensa abdominal. 99

12.2. Tumores periampulares __ 80


17.3. Manejo de pacientes con abdomen agudo.. 99
12.3. Colangiocarcinoma __ 80
12.4. Carcinoma vesicular. 82
12.5. Pólipos vesiculares _ 83 18. Infecciones intraabdominales . ....... 101
Ainhoa valle Rubio
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18.1. Peritonitis ... .... 101


13. Tumores del páncreas exocrino . ....... 84 18.2. Abscesos intraabdominales.
Javier Mínguez García Absceso hepático. ................ 102

13.1. Carcinoma de páncreas __ 84


13.2. Neoplasias quísticas 86

VII
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Indice
CIRUGíA GENERAL

19. Complicaciones posoperatorias 22. Politraumatismos, traumatismos


y cicatrización . . ... .... .... ....... .. . . . 105 abdominales y torácicos . . . . ....... 121
Ainhoa valle Rubio Ainhoa valle Rubio

19.1. Complicaciones posoperatorias 105 22.1. Paciente politraumatizado . 121


19.2. Cicatrización __ _ 108 22.2. Traumatismo abdominal. ____ 123
22.3. Traumatismo torácico __ 127

20. Quemaduras 111


Ainhoa valle Rubio 23. Cirugia mínimamente invasiva . ...... 134
Javier Garera Septiem
20.1. Clasificación y frecuencia __ 111
20.2. Tratamiento __ 113 23.1. Laparoscopia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 134
23.2. NOTES Y laparoscopia por puerto único __ 13S
23.3. Cirugía robótica
21. Pared abdominal y cirugía mayor (Da Vinci- Surgica/5ystem) 135

ambulatoria .... ... .... .... ........ 115


Ainhoa valle Rubio
Bibliografía 137
21.1. Pared abdominal . 115
21.2. Cirugía mayor ambulatoria
y cirugía sin ingreso. ______ 118
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VIII
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Trastornos

la ilCalasia es untemo im¡x>rt.3 nte, pues se Pfl'!l unta reiteradallll'flte. las pregu ntas
se hance!ltrado en la indiGlción de cirugía corno trilta mieoto de deccm.
La ERGEes un tema b.J'ilante preguntado, ~r loque se debe co nocer bien
las indicaciolles quirúrgicas, En el caso del esófago de B.J rrett, las preg untas han
I'efS.ldo fundamentalmente Sú bre el trata mientoquirúrgico oncol6gico sia~ltCe
displa>ia de altogrado.
Delcáncer esofágico conviene centrar)!' en los factores de riesgo.

Introducción
__ TrilnllOOnfann9otJofigi(a,
La cirugía del esófago es compleja y con im par· "",jKuIo (ric:'of, ri"'go:o ((6)
C.......lu l
tante morbil idad debida, entre otros, a factores EH'... ctM(.J
estructurales como la ausencia de serosa, lo que
hace que las anastomosis esofágicas sean unas
de las menos seguras de l tubo digestivo. Toric:k o
111l .up)
r ... bo ",.... noLo.
Anatomía esofágíca ele 25-10<t!'I
TOIick o
A modo de recordatorio, la Figura 1 resume la II/l medio}
anatomía del esófago. Hia:o
__ __ ouoflg ito
Para su estudio, se div id irán las le siones esofág¡·
cas en dos grandes grupos muy heterogéneos, la
patología no oncológica y la pato logía tumora l.
, _ _ ___ Tr¡nskl6nuofolglgÚtrlU
ar~~1 dt'CUI
SUJHi DMS eh! Ii un!6n (. 11....... . el hi.lo "",0,0)
9.1SWflofllglu.1 hl.to
l . "'""brilln. frffiOl'lof4!i1ln
l . M~br.n. lr lffiog btriu
patología quirúrgica
no oncológica del esófago Ana tomía

de repetirla en caso de recidiva (tras dilataciones o tras la cirugía).


Cirugía de la acalasía Inconvenientes: rec id iva, posibilidad de perforación.
Miotomía end05cópica por vía oral (POEM). Procedimiento rea -
La aca lasia es un trastorno motor primario del esófago que consiste en la lizado bajo anestesia gene ral en el que, a t ravés de un abordaje
mala relajac ión del esfínter esofágico infer ior (EEI) condic ionando una obs- endoscópico, se seccionan de forma selectiva fibras musculares de
trucc ión f unciona l. Los aspectos cl ínicos y diagnósticos se especifican en la la unión gastroesofágica.
Sección de Digestivo.
• Tratamiento quirúrgico. Es el de elección si existe riesgo quirúrgico
El tratamiento está orientad o al contro l de los síntom as (disfagia, regurgi- aceptable.
tac ión, pirosis y dolor torácico) y a la prevención de complicaciones, fun- Ventajas: solución definitiva a largo plazo.
damenta lmente mejorando la obstrucción mecánica a nivel de la unión Inconvenientes: m ás invasiva (inconveniente que ha disminuido
gastroesofágica (UGE), pues el mecanismo fisiopatológico (posiblemente con el abordaje laparoscópico). Es menor el riesgo asociado a la
debido a una lesión nerviosa degenerativa) no pu ede co rregirse. miotomía laparoscópica de Heller (MLH) que el que se asocia a dila-
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taciones repetid as (MIR 08· 09, 3).


Los principales tratamientos de esta patología son:
• Tratamientos endoscópicos: Opciones quirúrgicas
Inyecció n de toxina botulínica. Tiene efecto transitorio. Ind ica do en
pacientes que no son candidatos a otros t ratam ientos m ás eficaces. El objetivo de la cirugía es reduc ir la pre sión de reposo del EEI, para favorecer
Dilatación neumática (con balón). De elección en pacientes con el vaciamiento esofágico por gravedad, sin comprom eter completam ente su
elevado r iesgo quirúrgico. Ventajas: menos morbilidad, posibilidad com petencia contra el reflujo gastroesofágico.

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CIRUGÍA GENERAL

• Miotomía laparoscópica de Heller. Es la técnica de elección. Consiste Son ne cesarios más estud ios que compa re n el POEM y MLH con fun·
en la sección controlada de las fibras muscula res longitudinales V cir- duplicatura para determ inar el papel de esta nueva técnica. El princi·
culares (miotomía) de la parte inferior del esófago (6 cm) y de la pared pal problema de este procedimiento endoscópico es que no se crea
gástrica proxim al (2 -2,5 cm). Se recomienda asociar una funduplicatura un método antirreflujo, observándose reflujo en casi la m itad de los
parcial tipo Dar (anterior) o Toupet (posterior) (Figura 2), ya que el casos.
empleo excl usivo de la MLH está asociado con reflujo gastroesofágico
posoperatorio en más de la mitad de los pacie ntes, con riesgo de desa- Aunque e l tratamiento corre cto V precoz de la acalasia parece prevenir la
rrollar esófago de Ba rrett o estenosis. Por otro lado, la funduplicatura degeneración maligna, se han descrito carcinomas en pacientes con MLH,
total aumenta la probabilidad de d isfagia ya que existe además un pro- sobre todo, si la miotom ía es incompleta o se rea liza tras desarrollo de
blema asociado de aperistalsis. megaesófago, lo que justifica su vigilancia prolongada.
Los pacientes previamente tratados con una inye cción intraesfinteriana
de la tox ina botu línica, pueden presentarfibrosis en la unión gastroeso- RECUERDA
fágica, lo que dificulta la disección y aumenta e l riesgo de complicacio- La cirugía en la acalasia se considera el tratamiento más
nes como la perforación. efectivo a largo plazo. La MLH asociada a funduplicatura
Como complicaciones de esta cirugía pue den producirse la perforación pa rcial se considera de elección en pacientes con aceptable
riesgo quirúg ico.
de la mucosa y la lesión vagal (que ocasionaría gastroparesia posopera-
tor ia).
La recurrenc ia de síntomas tras la cirugía es baja; suele apa re cer en los Cirugía en la enfermedad por reflujo
prime ros años y suele ser se cundaria a fibrosis. La mayoría de los casos gastroesofágico y sus complicaciones
pue de ser tratada por endoscopia con dilatación neumática.
• Resección esofágica y sustitución por estómago tubulizado. Perm ite el Se define la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) como la #condi-
tratamiento definitivo de la anomalía esofágica. Se utiliza cuando fraca - ción que aparece cuando e l reflujo de l conten ido gástrico (Figura 3) produce
san las operaciones de acalasia como alternativa a las dilataciones. síntomas molestos (que a lte ran la vida de l paciente) vIo compl icaciones en
el esófago dista l (esofagitis grave, estenosis benigna o BarretW (defin ición
de Montreal) mientras que se considera reflujo no erosivo presentar reflujo
ác ido sin a lterac ión tisul ar. Los aspectos clínicos y diagnósticos se especifican
en la Sección de Digestivo.

Esóf"go

Si P de l EEI < intragástr ica: re flujo

UG'

Mecanismo de producción de la ERGE (EEI: esfínter esoUgico inferior;


UGE: unión gastroesofágica)

El tratamiento de la ERGE busca elim inar los síntomas (pirosis, regurg itacio-
nes de conten ido gástrico, tos irritativa, eructos de repetición ... ) y preve nir
Miotomía de Heller asociada a funduplicatura parcial posterior (Toupet)
las complicaciones (esofagitis, desórden e s motores esofágicos, respirator ios,
an illos ... ).
Cirugía versus tratamiento endoscópico
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El tratamiento inicial ha de ser conservador (Figura 4), pues con é l se contro-


Aunqu e los resultados de la dilatación ne um átic a y MLH parecen ser sim ila- lan los síntomas en la mayor ía de los pacientes (véase Sección de Digestivo).
res a corto plazo, e l segu imiento a largo plazo muestra que se debe conside-
rar la MLH con funduplicatura parcial como procedimiento de elección pa ra La cirugía presenta una eficaci a sim ilar al uso indefinido de los IBP a dosis
la acalasia. La dilatación neumática debe re servarse para los casos de disfag ia a ltas, pero debido a su mayor ag resividad, de be ser ofrecida en situ aciones
recurrente tras la MLH. concret as que se espe cifican a continuación.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastomos esofágicos quirúrgicos

metr ía o la pHmetría, y de imagen como e l videoesofagograma, son recom e n-


Slntomas ·tlpl(o$ de reflujo" Reflujo compUtado dables, pero no obligatorias. Permiten confirmar el diagnóstico, comprobar la
¡ motilidad esofágica, que puede dete rminar un cambio en la técnica quirúrg ica
y ofrecen un patrón con el que comparar los resu ltados postoperato rios.
Tratamiento médico
¡ La funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia (Figura 5) es la técnica de elec-
No respuesta: incrementa r ción para el tratamiento quirúrgico de la ERGE. Se trata de una funduplicatura
tratam iento médico
de 360 grados en la que e l esófago qued a totalmente rodeado por un manguito
¡ de fundus gástrico.
No respuesta _ _ _ _ __ • • Endoscopia digestiva alta
• Esofagograma
• pHmetrla
• Manomelrfa

¡
Cirugla

Algoritmo de manejo de l reftujo gastroesofágico

Cirugía del RGE

Indicaciones quirúrgicas
Funduplicatura de Nissen
La cirugía en la ERGE está indicada en los siguientes casos, debiéndose valo-
rar cada uno de ellos ind ividualmente en función del riesgo quirúrg ico. Las funduplicaturas parcia les (Toupet, Dor) (Figura 6) rodean parcialmente al estó-
• Indicaciones absolutas (MIR 07.Q8, 1). mago. En la actual idad, sólo se rea lizan asociadas a la miotomía en caso de cirugía
Fracaso del tratamiento méd ico correct amente rea lizado: de la acalasia, o si existen trastornos motores esofágicos dado que la fuerza propul-
, Ex istencia de RGE con sintomatologia persistente (fundamen- sora esofágica puede ser insuficiente para franquea r una fundupl icatura completa .
talmente regurgitaciones). Puede recomendarse también si existe aperistalsis como en la esclerodermia.

Compl icaciones del RGE. En concreto la existencia de: En ocasiones es necesario asociar una gastroplastia de Collis. Se realiza cuando
) Hemorragia de repeti ción. Suele ser secundaria a la asoc iación existe un esófago corto (tras una esofagitis de larga evolución o congénita).
de hern ias paraesofágicas. Consiste en ala rgar el esófago dista l a expensas del fundus gástrico mediante
, Compl icaciones resp iratorias de repetición: asp irac ión, neu- la apertura del ángulo de Hiss (Figura 7).
monía, laringitis crónica. Es más frecu e nte en lactantes y pre-
cisa confirmación con pHmetría de 24 horas.

• Indicaciones relativas. La cirugía puede recomendarse, sin ser obl igato-


ria, en los siguientes casos:
Pacientes con RGE de larga evolución en los que la clínica reaparece
al suspender o dism inu ir la medicación.
Pacientes que respondan, pero no toleren el tratamiento con IBP.
Estenosis esofágicas o úlcera péptica de esófago, pues son candida-
tos a tratam iento médico de por vida, debido a que las recurrencias
son fre cuentes.
Pacientes con esófago de Barrett y acept able riesgo quirúrgico
(véase Cirugía de las complicaciones del RGE, más ade lante).

RECUERDA Gastroplastia de Collis


La cirugía anti rreflujo en pacientes con ERGE es una alte r- Funduplicatura de Toupet en caso de esófago corto). Consiste
nativa terapéutica compa rable en eficacia al tratami e nto en una ampliación del ángulo de Hiss
permanente con inhibidore s de la bomba de protone s (IBP).
Respecto a las complicaciones específicas de las fundup licaturas, éstas pue-
RECUERDA den fracasar por ser muy laxas (recidiva del refl ujo) o por estar muy apretadas
El e sófago de Barrett no es una indicación absoluta de ciru - (causando disfagia, complicación posoperatoria más frecuente, y e l síndrome
gía de RGE, aunque debe recomendarse en pacientes con gas-bloat, que consiste en la imposib il idad, genera lmente trans itor ia, para
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aceptab le riesgo quirúrgico. eructar y vom itar). Por este motivo, se recomienda que las funduplicaturas
sean cortas, holgadas (floppy Nissen) y #ca lib ra das#, es decir, real izadas sobre
valoración preoperatoria y opciones quirúrgicas una sonda intraesofág ica de un determ inado calibre.

Se debe real izar una endoscopia en todo paciente que vaya a ser sometido a El fracaso de las fundup licaturas con reaparición de la acidez y disfagia suele
cirugía por ERGE. La realización de otras pruebas funcionales como la mano- ocurrir tras 2 años de la cirugía y puede req uerir reintervención.

3
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CIRUGÍA GENERAL

Novedades: El diagnóstico y el tratamiento de la displasia de alto grado (DAG) y el adenocar-


• Sistema antirreflujo LlNX. Técn ica laparoscópica que refuerza el EEI cinoma precoz en el EB suponen un reto y debe realizarse de form a mu ltidisc i-
mediante ani llo de titanio con núcleos magnéticos (Figura 8). pli nar (vé ase Capitulo 04 en la Sección de Digestivo).

Para abordar su tratamiento quirúrgico se contempla rán dos escenarios:


Refuerzo de la unión 1. Esófago de Barrett sin displasia o con displasia de bajo grado. Son can-
I didatos a segu imientos endoscópicos (véase Capitulo 04 en la Sección de
Digestivo) y a tratamiento del RGE asociado. Este tratamiento pu ede ser
médico (véase Capitulo 04 en la Sección de Digestivo) o quirúrgico, de
forma similar a como se trata la ERGE. Si se opta por el tratamiento qui-
rúrgico, consiste en una técnica antirreflujo tipo f unduplicatura de Nissen.
La cirugía antirreflujo permite el control del reflujo ácido V alcal ino,
ambos respons ables del EB. En este punto existe controversia, pues hay
estudios que demuestran que la cirugía es más eficaz pa ra prevenir la
progresión a displasia y adenocarcinoma que los IBP, pero no alcanzan
Anillo de t itanio
(lINX)
la sufi ciente fuerza estadística como para po der decir que es el trata-
Al ~er distens ible
permite miento de elección en pacientes con EB. Por otra parte, ni la cirugía ni
el paso del bolo el tra tamiento méd ico hacen desaparecer el segm ento metaplásico, por
lo que ninguno evita los controles periód icos para descartar ma lignidad
(MIR 08-09,1).
Por ello, se debe tomar como una indicación relativa, pudiéndose re co-
mendar la cirugía si el paciente presenta un acept able riesgo quirúrgico.

/); RECUERDA
La intención del tratamiento méd ico y quirúrgico del esófa -
An illo lINX go de Barrett es el contro l del reflujo sin eliminar de forma
Sistema LINK (refuerzo de la UGE) realizado por laparoscopia defin itiva el epitelio columnar de origen intestina l, por lo
que son obl igatorios los controles periódicos.

• Técnicas endoluminales (endoscópkas):


Funduplicatura transaral. 2. Cirugía en el esófago de Barrett con displasia de alto grado y adeno·
Procedimiento Stretta. Utiliza la abl ación por radiofrecuencia para carcinoma precoz (intramucoso, si rompe la membrana bas al e infiltra
d isminuir la deformidad (compliance) del EEI y crear un mecanismo la lámina propia; submucoso, si afecta la submucosa).
a ntirreflujo fisiológico. En la actualidad, los resultados de la esofagectom ía en DAG V adeno-
carc inoma precoz de Barrett deben cons iderarse el estánd ar con el que
Son neces ar ios más estud ios comparativos para evaluar la eficacia a largo comparar otras modal idades tera péuticas, debidos a sus excelentes
plazo de estas técnicas, por lo que sólo podrían re comendarse de forma indi- resultados oncológicos en términos de supervivenci a. Sin emb argo, la
v idua li zad a o en seno de ensayos. morbimortal idad que asocia plantea que se usen otros tratamientos
endoscópicos menos invasivos en situaciones ind ividualizadas.
RECUERDA La resección endoscópica de la mucosa (REM) es fund amental en el
La funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia es el trata - diagnóstico, pues mejora la valoración histológica y permite adoptar
miento quirúrgico de elección para el manejo quirúrgico de decisiones adecuadas.
la ERGE. El tratamiento consiste en:
En displasia de alto grado. La ablación con radiofrecu encia puede
Cirugía de las complicaciones del RGE convertirse en el tratamiento de elección siempre que se haya eva -
luado previamente, med iante REM, tod as las lesiones sospechosas
Estenosis péptica de ad enocarcinoma.
En adenocarcinoma intramucoso (que presenta un bajo riesgo de
Consiste en la reducción perm anente de la luz esofágica que no perm ite la afectación ganglionar), la REM puede convertirse en una o pción
deglución norma l producida por esofagitis de repetición. Siempre se han terapéutica de elección, siem pre que la exéresis sea com pleta y se
de tomar biopsias para descarta r malignidad. El tratamiento es la d ilatación asocie a tratamientos complementarios del EB resi dua l con técn i-
endoscópica asociada a algún tratamiento para control ar el reflujo (IBP en cas ablativas, como la radiofrecuencia.
personas con alto riesgo quirúrgico o, de elección, funduplicatura). El uso de En adenocarcinoma submucoso. Es indicación de esofagectomía
terapias endoluminales y prótesis no es recomendab le. Si fracasan las dilata- con linfadenectomía por la elevada tas a de afectación ganglionar
cion es, el paciente debe ser sometido a esofagectomía. que presentan.
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Esófago de Barrett RECUERDA


La esofagectomía es la técnica estándar ante una DAG en
El esófago de Barrett (EB) consiste en la sustitución del epitelio escamoso del esó- esófago de Barrett V adenocarcinoma precoz; es de elección
fago distal por epitelio metaplásico columnar por la acción lesiva del RGE ácido y en adenocarcinoma submucoso. En casos seleccionados y
correctamente estad ificados con RE M, se puede optar por
del conten ido duodenal. Su importancia ra dica en su potencial premaligno para
terapias endoscópicas.
adenocarcinoma de esófago mediante la secuencia metaplasia-displasia-cáncer.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 01 . Trastomos esofágicos quirúrgicos

Hernia de hiato buye a la detección de trastornos de moti lidad asociados ayudando en la


elección del procedimiento quirúrgico a rea lizar.
La hernia de hiato consiste en la herniación de un órgano abdominal, gene-
ralmente el estómago, a través del hiato esofágico. Tratamiento quirúrgico

Existen cuatro tipos (Figura 9): Depende del tipo de hernia:


• Tipo I o por deslizamiento. Las más frecuentes. La unión gastroe- • Tipo 1. Se segu irán los mismos criterios de cirugía que para ERGE.
sofágica (UGE) se desplaza al mediastino por el hiato. No present an • Tipo II-IV:
saco herniario. Son, por lo general asintomáticas . Precisan trata- Asintomáticas. Individua li zar indicación quirúrgica según el riesgo
miento únicamente cuando exist en criterios quirúrgicos de RGE sin- quirúrgico, ya que suele presentarse en edades avanzadas y en
tomático. pacientes pluripatológicos.
• Paraesofágicas. Constituyen una auténtica hern iación del estómago Sintomáticas (saciedad temprana, anemia refractaria, síntomas
(gen eralmentefundus) dentro de un saco herniario en el m ed iastino, obstructivos como vómitos). Cirugía electiva, generalmente por
debido a la deb ilidad de la membrana pleuroperitoneaL Son típicas laparoscopia.
de mujeres mayores. Pueden ser asintomáticas, presentar síntomas Compl icadas con vólvulos (dolor epigástrico y náuseas con imposi-
típ icos de reflujo (p irosis, regurgitación, dolor torácico posprandia l y bi lidad para vomitar). Cirugía urgente para prevenir necrosis y per-
disfagia), o presentar compl icaciones debidas al defecto anatómico foración. Puede ser factible el abordaje laparoscópico, si la situación
que producen síntomas compresivos (saciedad temprana y dolor del paciente lo perm ite y está estable.
torácico). Deben ser operadas debido al riesgo de vólvu lo gástrico,
anemia (por úlceras de Cameron, ero siones lineales en los pl iegues Técnica quirúrgica. Reducción de la hernia, resección del saco y reparación
del estómago herniado) o compl icaciones intratorácicas. Se d istin - del hiato mediante aproximación de los pilares o mal la (recomendada en
guen tres tipos: defectos grandes, superiores a 5 cm, para preven ir la recidiva por cierre a
Tipo 11 o paraesofágícas puras. La UGE permanece en su sitio y el tensión). Se asocia también una técnica antirreflujo (Nissen).
fundus se hernia por el hiato.
Tipo 111 o mixtas (combinan la tipo I y la tipo 11). Son las más comu· Perforación esofágica
nes de las hernias paraesofágicas.
Tipo IV o complejas. Se deben a la migración intratorácica de cual- La perforación esofágica implica una solución de continuidad en la mucosa
qu ier órgano abdom ina l (colon, intestino, bazo ... ). esofágica. Provoca una infección periesofágica virulenta, con una morta lidad
elevada, por lo que es esencial su diagnóstico precoz.

TIpo I
Etiología
Unión
I He rni a
por desliza miento • latrógena. Es la causa m ás frecuente. La endoscopia, sobre todo si es
te rapéu tica (fundamentalmente en d ilataciones), constituye la etiología
m ás frecuente de las perfo rac iones esofágicas. La perforación ocurre,
por lo general, en el tercio d istal supradiafragmático.
• Espontánea (sin manipulaciones ni traumatismos externos). El prototipo
lo constituye el síndrome de Boerhaave, que consiste en una perfora -
ción esofágica espontánea como resultado del aumento de la presión
intraabdominal (b arotrauma) producid a genera lmente por vómitos,
aunque también puede ocurrir durante el parto, convulsiones, tos o risa
prolongada. Suele romper la pared esofágica posterolateral izqu ierda, a
Ti¡x> 11 unos 2-3 cm de la UGE. Es la perforación esofágica de peor pronóstico.
Hern ia
paraesofágica • Cuerpo extraño. Suelen quedarse impactados en las zonas de estrechez
esofágica. La perforación se produce por el propio cuerpo extraño o
durante la man ipulación para la extracción.
• Posquirúrgica. Tras Nissen o miotomías laparoscópicas.
• Otras causas. Carcinoma, úlcera péptica, traumatismo abdomina l o
torácico, ingesta de cáusticos.

Clínica
Unión
esca mosod Ii nd rica
Los síntomas dependen en gran med ida del sitio y de la magn itud de la reac-
ción inflamatoria. La tríada cl ásica consiste en dolor, fiebre y aire subcutáneo
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o mediastín ico.
TIpos de hernias de hiato

El dolor es el síntoma m ás frecuente y suele ser intenso. De loca lización cer-


Diagnóstico. En el estudio de la hernia paraesofágica se recomienda incluir vical y acompañado de od inofagia en perforaciones cervicales y retroesterna l
una evaluación radio lógica contrastada con bario, que confirme el diagnós- en torácicas, que aumenta al tragar o al respirar. En las perforaciones abdo-
tico, dada su alta sensibil idad. La endoscopia digestiva alta perm ite detectar minales aparece epigastralgia que se irrad ia a espalda y al hombro izquie rdo,
posibles lesiones asociadas. La manometría esofágica preoperatoria contri- con signos de irritación perit oneaL

s
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CIRUGÍA GENERAL

La auscultación cardíaca perm ite detectar signos de enfisema mediastínico El tratamiento quirúrgico depende de la región esofágica afectada:
(signo de Hamman). En la rotura del esófago subfrénico es común la insufi- • Cervical. Generalmente con un drenaje del espacio paracervical es sufi-
ciencia cardiorrespiratoria. ciente, asociado o no a sutura primaria.
• Esófago toracoabdominal. Suele conl levar un mayor riesgo de sepsis .
La tríada de Mackler (dolor torácico, vómit os y enfisema subcutáneo) es carac- Las opciones quirúrgicas son (Figura 10):
terística de la rotura espontánea, pero sólo se presenta en la mitad de los casos. Cierre primario del defecto. Es la mejor elección cuando es posi-
ble. Indicado en perforaciones contenidas y paciente estable, con
Diagnóstico buen estado genera l. Aunque los mejores resultados se obtienen en
perforaciones de menos de 24 horas de evolución, puede intentarse
Los estudios radiológicos son de gran util idad. En las proyecciones latera- pasado este tiempo. Se debe asociar d renaje torác ico, antibióticos y
les cervica les pueden observarse datos patognomónicas como e l desp laza- nutr ición pa re nteral.
miento anter ior de la tráquea, el ensancham iento del med iastino superior Resección esofágica. Se usa si el esófago es patológico, como esó-
o espacio retrovisceral y a ire en espacios hísticos. Asimismo, puede existir fago tumoral no paliativo, e l lesionado por cáusticos, estenosis no
neumotórax, derrame pleural y enfisema med iastínico. El estudio rad io lógico d ilatables, dehiscencias graves de cirugía previa o megaesófago. La
puede ser negativo si se realiza muy precozmente. reconstrucción generalmente es difer ida.
Si existe inestabilidad hemodinámica :
Los estudios con contraste son útiles para localizar el punto de rotura. Se uti- > Exclusión esofágica (EE) y derivación esofágica. Esofagostoma
lizan medios hidroso lubles, como e l amidotrizoato sódico (Gastrografín- ) y cervical, cierre de l esófago dista l y gastrostomía de descom-
meglumina. No se debe usar como contraste el bario, pues es irrit ante. La TC presión gástrica junto con una yeyunostomía de alimentación.
con contraste ora l detecta aire extraluminal y, con frecuenc ia, la localización > Fistulización dirigida (FO). Colocación de un tubo T de dre -
de la perforación, así como colecciones susceptib les de ser drenadas. naje, con lo que se consigue la creación de una fístu la esofago-
cutánea controlada.
No se debe realizar endoscopia, pues en general puede aumentar el tamaño
de la perforación, excepto cuando la causa es un cuerpo extraño. Si existe cáncer irresecable: stents intraluminales.

RECUERDA Divertículos esofágicos


Los síntomas más frecuentes tras una perforación esofágica
son: dolor torácico, fiebre, disnea y crepitación. Los divertículos esofágicos son invaginaciones saculares tap izadas por mucosa
que comunican con la luz. Los d ivertículos verdaderos abarcan todas las capas
de la pared esofágica, mientras que los fa lsos (pseudodivertícu los) representan
Tratamiento la hern iación de la mucosa y la submucosa a través de la pared muscular.

Objetivos del tratam iento: En general, los verdaderos se consideran congén itos y los fa lsos adquiridos.
1. Detener la fuga. Para la realización del diagnóstico se emplea la radiología (esofagograma)
2. Controlar la infección. barit ada.
3. Mantener el estado nutricional.
4. Restaurar la integridad y continuidad del
tracto digestivo.
Sospedla de perforadón

Existen dos tipos de tratamiento:


a) Conservador. Mediante antibióticos de Rx tórax, TGI con contraste hidrosoluble, Te con contraste oral
ampl io espectro, reposo digestivo yalimen-
tac ión parentera l. Indicado en:
Perforaciones contenidas.
¡ I
Paciente estable sin signos de sepsis. Perforadón contenida Perforad6n libre
Esófago no patológico (tumora l o este-
nótico).
< 24 horas, no sepsis,
¡ I
No abdominal. Esófago toracoabdominal Esófago cervical
buen estado general

En el caso de las perforaciones endoscópi-


cas detect adas de forma inmed iata, es posi-
¡ 1
Evaluación quirúrgica
ble tratar las endoscópicamente con clip o Tratamiento conservador
sellante de fibrina. • NPT
• AntibiÓticos
, Drenaje de colecciones (fb:)
¡ 1 ¡
Tejidos viab les, Drenaje ± sutura
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b) Quirúrgico. La dec isión de la intervención , Endoprótesisl Esófago


Inestabili dad
se tomará en función de: clips endoscópicos paciente e5table patológico
Localización de la lesión. ¡ ¡ ¡
Presencia de patolog ía esofágica Exclusión
prev ia. Sutura primaria Esofagectomfa y drenaje
Magnitud de la contaminación.
Estado general del paciente. Esquema de tratamiento de la perforación esofágica

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastomos esofágicos quirúrgicos

Divertículo de Zenker Divertículos epifrénicos

Se local iza en la parte posterior de la hipofaringe, por encima del músculo Los divertículos epifrén icos se loca lizan en los últimos 10 cm del esófago.
cricofaríngeo y debajo del músculo constrictor inferior faríngeo (Figura 11). Su prevalencia es desconocida y suelen ser un hallazgo por estud io de otra
patología. Son más frecuentes en varones y en el lado derecho. La mayoría
Se origina por pulsión, debido a una incoordinación de la muscu latura surgen por un mecan ismo de pulsión originado por trastornos funcionales
faríngea (que favorece la herniación de la mucosa a través del triángu lo de que afecta n a la moti lidad esofágica y a la re lajación del esfínter esofágico
Kill ian). inferior. La acalasia de cardias es la patología más frecuentemente re lacio-
nada con ellos.
• Clínica. Disfagia y regurgitaciones son las manifestaciones más frecuen-
Membrana tes y puede originar pérd ida de peso. También pueden aparecer sínto-
tirohioidea - --..¡.
Canilago mas respiratorios y dolor torácico.
tiroides • Indicación quirúrgica. Precisa una correcta determinación de la mag-
nitud y la duración de los síntomas y las correspond ientes pruebas
complementarias, ta les como esofagograma, manometría intralum ina l
esofágica y la videorradiología, que perm itan conocer si la clínica es por
el divertículo o por el trastorno motor asociado.
Músculo constrictor La intervención que más se practica es la d iverticulectomía combinada
-'"f"",d" r. faringe con card iom iotomía y funduplicatura parcial, por vía laparoscópica o
abierta (según experiencia).
Membrana
Diverticulosis difusa intramural

Músculo ___C Realmente es una pseudodiverticu losis que se ocasiona por di latación de
"kotiroideQ las glándu las profundas del esófago. En estas dilataciones puede producirse
una sobreinfección por Candida spp. que puede dar lugar, con el tiempo, a
una estenosis que, cuando ocurre, suele hacerlo en la parte alta del esófago.
Si se produce dicha estenosis y aparece d isfagia, el tratamiento cons iste en
d ilatación.

Otros trastornos esofágicos


<ricofaringco
Tráquea Membranas y anillos
Esófago
El término membrana hace referencia a una fina estructura formada por
Diverticulo de Zenker mucosa y submucosa solamente. Anil lo es una estructura compuesta por
mucosa, submucosa y muscu lar. Sin embargo, en la literatura se utilizan estos
Puede causar halitosis, regurgitación, disfagia orofaríngea, tos, neumonía por términos de forma indistinta. Por ejemplo, el ani llo esofágico más famoso, el
aspiración e incluso una obstrucción comp leta por compresión. Como com- an il lo de Schatzki, es realmente una membrana.
plicaciones, puede ocasionar episod ios de broncoaspiración, formac ión de
fístulas entre el divertícu lo y la tráquea, hemorragia intradiverticu lar (sobre Las membranas que aparecen en la parte superior del esófago son habi-
todo, con el ácido acetilsal icílico [AAS]) y, más raramente, la aparición de un tualmente de origen congénito o inflamatorio. Es posible apreciarlas hasta
carcinoma epidermoide dentro del d ivertículo (0,4%). en un 10% de sujetos sanos. Pueden dar lugar a disfagia intermitente para
sól idos.
La colocación de una sonda nasogástrica o la realización de una endoscopia
en estos pacientes tiene riesgo de perforación del divertículo. Cuando estas membranas, que habitualmente se localizan en la parte anterior
del esófago, se asocian con disfagia en mujeres de edad media con anemia
El tratamiento se indica en los pacientes sintomáticos o con d ivertícu los ferropén ica y glositis, se considera que presenta un síndrome de Plummer-Vin-
grandes. Consiste en miotomía cricofaríngea, bien por vía endoscópica son (Estados Unidos) o síndrome de Paterson-Brown-Kell y (Gran Bretaña).
o quirúrgica, añadiendo la extirpación del divertículo si es de gran tamaño
(excepciona lmente puede degenerar). Si es pequeño, la miotom ía es sufi· La importancia de este síndrome radica en que ha sido asociado con car-
ciente (MIR 07-08, 2). cinoma esofágico poscricoideo, que puede aparecer muchos años después
de la disfagia. El diagnóstico se realiza mediante estudios con bario. El trat a-
Cirugía lIersus tratamiento endo5cópico: miento que se lleva a cabo es la dilatación, si dan lugar a disfagia, y en el caso

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El tratamiento endoluminal mediante endoscopia flexible es, en la de anemia ferropénica, el tratam iento de ésta. Asimismo, se han descrito
actualidad, la línea terapéutica más utilizada, por su mínima invasión, asociaciones de estas membranas del esófago superior con el divertículo de
los buenos resultados cl ínicos, la baja tasa de compl icac iones y el no Zenker en la enfermedad injerto contra huésped, y en algunas enfermedades
requerir ingreso hospitalar io ni anestesia general. cutáneas.
• La cirugía se indica en pacientes jóvenes y/o d ivertícu los de gran
tamaño, y como tratamiento de rescate tras e l fallo de técn icas endo - Las membranas del esófago medio son más infrecuentes, habitualmente de
lum inales. natura leza congénita, y el tratamiento es el mismo.

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CIRUGÍA GENERAL

El anillo esofágico inferior es muy f recuente, localizándose en un 9-10% de la existen tamb ién posibilidades de tratamiento no quirúrgico, como la
población, en series de autopsia y en estudios radiológicos rea lizad os a indi- ablación térmica con láser y la desecac ión del tejido con una inyección
viduos asintomáticos. Habitu almente se acompañan de hernia hiatal. de a lcohol. Aquéllos que son sintomáticos o mayores de S cm se tratan
mediante enucleación por toracotomía.
El anillo esofágico inferior mucoso (anil lo de Schatz ki o an illo B), rea l- • lipomas. Son inusua les en el esófago dado que, aunque pueden presen-
mente es una membrana que se local iza en la unión escamocolumnar. tarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal, su frecuencia se incre-
Aunque generalmente son asintomáticos. Cuando presentan clínica suele menta desde el esófago hacia el colon.
ser en adultos produciendo d isfagia intermitente para sól idos, o pueden • Tumor de células granulares o mioblastoma granular (tumor de
manifestarse súbit amente en forma de impactación del bolo alimenticio. Abrikosov). Se origina a partir de las células de Schwann. Cuando es
Siempre que d isminuya el diámetro esofágico a menos de 13 mm, se pro- sintomático, el tratamiento es quirúrg ico.
ducirá d isfagia, pero es improbable que la persistente esté causada por un • Papiloma de células escamosas. Es habitua lmente asintomático y e l
anil lo esofágico. Cuando se presentan síntomas, e l trat amiento a realizar tratamiento es la resecc ión endoscópica.
es la dilatación.
Tumores esofágicos malignos
El anillo esofágico inferior muscular (an illo contrácti l o anil lo A), es una
estructura que contiene capa muscular y que suele localizarse proximal- El cáncer de esófago es un tumor de mal pronóstico, ya que el esófago
mente a la situación que suele tener el ani llo mucoso; puede producir, asi- presenta una importante red linfática y ausencia de serosa, lo que contri-
mismo, disfagia intermit ente. El método diagnóstico es el esofagograma y, buye a la frecuente afectación ganglionar en el momento del diagnóstico
a veces, es necesario re alizar endoscopia para d iferenciarlo de otras altera- (60-80%).
ciones como estenosis pépticas, acalasia, etc. El tratam iento se realiza sola-
mente cuando ocasiona síntomas, y es la d ilatación. Su supervivencia global a los S años es inferior aI1S%, en estrecha correla-
ción con la afect ación ganglionar. El diagnóstico precoz es difícil pues suele
Hematoma intramural ser asintomático hasta la ap arición de d isfagia lo que supone, en general, la
existencia de un tumor avanzado. Requiere un manejo multidisciplinar en
Se produce habitua lmente en pacientes con trastorno de la coagulación, unidades especializadas.
apareciendo un sangrado entre la capa mucosa y la muscu lar. Se ocasiona en
pacientes con vóm itos, escleroterapia ... Desarrollan disfagia súbita. El diag- Existen dos tipos fundamenta les en los que se centra el estudio:
nóstico se efectúa mediante estudios con contraste o con TC, puesto que la • Carcinoma epidermoide. Se origina en el epite lio pavimentoso polies-
endoscopia tiene riesgos. La mayoría de los hematomas se resuelven espon- tratificado del esófago. Es característica su multicentricidad, afectación
táneamente entre 7-14 días. de otros segmentos del esófago, y la asociación con neoplasias epider-
mo ides (boca, laringe y faringe).
Cuerpos extraños La variedad indiferenciado o anaplásico supone una elevada tasa de
recidiva tras la resección.
Los cuerpos extraños, o incluso e l bolo alimenticio, pueden quedarse atra- • Adenocarcinoma. Se origina, en la mayor ía de los casos, a partir de
pados en zonas de estrechamientos fisiológicos, como son aquéllos que se un epitelio glandu lar met aplás ico (esófago de Barrett). Reproduce un
encuentran por debajo de l esfínter esofágico superior, alrededor de l arco patrón glandu lar.
aórtico, justo por encima de l esfínter esofágico inferior, o en zonas de estre- Su diseminación sigue tres vías:
cham iento patológico, como son zonas de estenosis péptica, cáncer o anil lo a) Directa:
esofágico inferior. , Por contigü idad. Disem ina ráp idamente a estructuras cercanas
por ausenc ia de serosa.
La clínica es de incapacidad para la deglución (afagia), sia lorrea y dolor torá- , Por vía submucosa, por lo que requiere ampl ios márgenes de
cico. El tratamiento consiste en retirar endoscópicamente el cuerpo extraño resección.
o el bolo alimenticio impactado.
b) linfática. Relacionada con el grado de infiltración de la pared.
c) Hemática. Es menos frecuente que la linfática. Metastatiza a
hígado, pulmón, suprarrenales, siste ma esque lético y sistema ner-
vioso central.
Patología quirúrgica oncológica
Otras variedades, mucho menos frecuentes, son el ca rcinosarcoma, carci-
del esófago noma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico, leiom iosarcoma,
melanoma primario, entre otros.

Tumores esofágicos benignos Incidencia y etiología (MIR 09· 10, 26)


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• Leiomioma. Es e l tumo r esofágico ben igno más común, aunque su fre- El carcinoma epidermoide presenta gran variabilidad geográfica; España es
cuencia es menor que la delleiomioma gástrico. La mayoría se localiza una zona de bajo riesgo (el mayo r riesgo lo presentan poblaciones de China
en la mitad inferior del esófago. Es un tumor submucoso, recubierto y África de l Sur).
por epitel io escamoso, que raramente se ulcera. La técnica diagnóstica
de elección (como el de todas las lesiones subepiteliales) es la ecoen- El adenocarcinoma de esófago ha experimentado un incremento en las últi-
doscopia. La mayoría son asintomáticos y no es necesario ningún trata- mas décadas, en Occidente, a expensas de esófago de Barrett mal ign izado y
miento; si producen disfagia o dolor, el tratamiento es la cirugía, aunque representa más de la mit ad de las neoplasias de esófago en algunas series.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastomos esofágicos quirúrgicos

En el mundo occidenta l, el epidermoide es más habitual en varones, en la Se han descrito cuadros paraneoplásicos, como la hiperca lcemia por pro-
sexta década de la vida y se asocia a un estatus socioeconómico bajo. El ducción de PTH-rP o la alcalosis hipopotasémica por producción de ACTH,
adenocarcinoma asociado a Barrett aparece en pacientes más jóvenes y de acantosis nigricans, osteoartropatía hipertrófica ...
raza blanca.
Pueden aparecer físt ulas:
En la Tabla 1 se resumen los factores de riesgo que se asocian al cáncer de o Traqueoesofágicas o bronquioesofágicas: producen crisis de tos tras la
esófago. ingesta e infecciones respiratorias tras la ingesta.
o Aortoesofágicas: hemorragia fu lminante.
Tabla 1
Adl!nocamnGma la enfermedad se extiende a los ganglios linfáticos adyacentes V a los
• Tabaco • Tabaco supraclaviculares, cervica les y axila res, así como al hígado, pulmones y
• A1cGhGI • Esófago de Barret pleura, produciendo organomega lias, dolores óseos, ictericia, ascitis, entre
• Pobreza • Obesidad otros.
• le5ione5 premalignas:
Acalasia Diagnóstico y estadificación
Esofagilis cáustica
Oivl!rtícul05 esofágic05 la estrategia diagnóstica V el estudio de extensión se resumen en la
Tabla 2.
• Factore5 nutridonales:
Oietas pobres en vitamina A, Cy riboflavina
Oietas ricas I!n nitrosaminas
Consumo de aliment05 calientes
Consumo de taninos

• Mociadones nosológicas:
Tilosis
Síndrome de Plummer-Vinson
Cáncer de cabeza y cuello
Cáncer de mama con radioterapia • Cáncer de mama con radioterapia
Factores de riesgo para el cáncer de esófago

Clínica
Aproximadamente, entre el 10-15% se localizan en el esófago cervica l, el
50% en el tercio med io del esófago y el 35% en el tercio inferior. La apari-
ción de disfagia progresivo de características mecánicas (primero a sólidos
y finalmente a líquidos y a la propia sa liva produciendo sia lorrea) y pérdida
de peso son los síntomas más frecuentes.

En la práctica se asume que el comienzo de la disfagia significa que la


enfermedad es ya incurable. Asimismo, puede presentarse odinofagia (por
ulceración del tumor, más frecuente en el adenocarcinoma), dolor torácico
(suele indicar extensión transmural), vóm itos, regurgitación, episodios de Radiologia bariatada diagnóstica de carcinoma epidermoide de tercio
broncoaspiración, hipo V ronquera (infiltración de nervios recurrentes). superior del esófago

Tabla 2
, Estudios radiológicD!; con contraste harttado, con témim de doble contra5te (útiles en el Gibado pero no permiten un diagnóstico definitivo) (Figura 12)
Diagnóstico
• la e5ofagoscopia con toma de biopsias y cepillado es la prueba de elección. Es obligado e5tudiar 1'1 fundus gástrico en el estudio end05cópico

Ertadificaci6n locorregional Ecoendoscopia asociada a PAAF: valora la"'T'y el "N" (Figura 13 y Figura 14)
, TC multidetector toracoabdominal: de elección para dmartar enfermedad ml'la5tá5ica ("M")
, PET, indicaciones:
Obligatoria en paciente5 con enfermedad metastásica potencialmente quirúrgica (Estadio IVa, nódulo pulmonar aparentemente único)
Según 5U disponibilidad: en todos 105 MO por TC (pennite detectar un 20% de enfermedad meta5tásica en los que la TCy la ecoendoscopia dan fals05
negativos)
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• Otros estudios:
laparoscopia diagnóstica: en tumores de la unión gastroesofágica
- Broncoscopia: en tumores por encima de la m ina (descartar afectación traqueal o bronquial)
- PAAF de lesiones SOSpech05aS (adenopatía5 cervicale5, axilares... )
Estrategia diagnóstica y estadificación en el cáncer de esófago

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CIRUGÍA GENERAL

a) De forma absoluta:
, Malnutrición severa irrecuperable.
, VEMS inferior a 1.000 mI/s.
, Insuficiencia hepática vIo hipertensión porta l, insuficiencia
card íaca o ángar inestable.

b) De forma relativa (individual izar). Edad superior a 75 años, pues


aumenta sustancialmente el riesgo de complicac iones quirúrgicas,
sobre todo pulmonares, y la mortal idad.

La radioterap ia aislada ha mostrado ser una alternativa de tratamiento


válida en pacientes con cáncer de esófago no candidatos a cirugía.
2. En función de la resecabilídad (Tabla 4). Los tumores de esófago cervical
no se benefician del tratam iento quirúrgico, por lo que el trat amiento de
elección es la radioqu imioterapia para todos los estad ios. Para el resto
de loca lizaciones:
a) Tumores resecabtes (Figura 15). Son candidatos a tratamiento con
Neoplasia de esófago por ecoendoscopia (1): adenopatía patológica (N)
intención curativa.

lis, Tla Si
(lntramutOSO) • Resección endoscópica

,Cáncer locahzado? Si Cirugia: excepto los tumores cervk<l les


(T1-T2, NO MOl • (sólo quimiorradioterapi<l)

,Cánce r localme nte s,


<lvanzado? • QT-RT neoadyuvante + clrugra
(n-T4<1, Nl · 2 MO)

No
Neoplasia de esófago por ecoendoscopia (11): tumor que invade
la muscular (n) Paciente con cáncer
irresecable ---~._ Tratamiento paliativo
ylo metastásico
La estadificación se expone en la Tabla 3. Permite clasificar a los pacientes en
relac ión a su pronóstico y decidir la mejor estrategia terapéutica. Tratamiento del cáncer de esófago

Tratamiento Estadios precoces (Tl· T2, NO): cirugía inicial: esofagectomía.


Es pre ciso tener en cuenta las siguientes consideraciones:
1. En función de la operabilidad. Se consideran ¡noperables (contraindica - , lis o Tla (que no invaden la submucosa) pueden ser candida -
ción para la cirugía) aquellos pacientes incapaces de asum ir el r iesgo de tos a resecc ión mucosa endoscópica, otras técnicas ablativas o
la intervención quirúrgica: esofagectomía.

Tabla :3

• Tx: no puede ser evaluado • Nx: no puellen ser evaluados • MO: no metástasis a distanda
· ro:no evidencia de tumor primario • NO: no metástasis en ganglios linfáticos • M1 : metástasis a distanda
• Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no invasiva) regionales
• Tl : tumor invade la lámina propia, mu~culafis mu(osae o submucosa • N1 : metástasis en 1-2 ganglios linfáticos
Tla: tumor invade la lámina propia omU5culari~ mu(osae regionales
- Tlb: tumor invade la submucosa • N2: metástasis en 3-6 ganglios linfáticos
regionales
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• T2: tumor invade muscularis propia • Nl: metástasis en 7o más ganglios linfáticos
• Tl: tumor invade adventicia regionales
• T4: tumor invade estructuras adyacentes
T4a: tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
- T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como la aorta,
cuerpo vertebral, tráquea, etc.
Clasificación TNM del cáncer de esófago

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> Adenocarcinoma T2 NO rec ib irán quim ioterapia adyuvante RECUERDA


si pre sentan criter ios "de alto riesgo": tumores pob remente
Pacientes con cáncer de esófago irresecable y/o metastásico
diferenciados, invasión linfovascular o neura l y menores de
que no toleran la quimiorradioterapia o en los que se estima
50 años. una esperanza de vida corta, se aconseja la uti lización de
medidas para paliación de la d isfagia (tratamiento endoscó-
Estadios avanzados {T3, T4a, N+}: neoadyuvancia con quimio pico o braquiterapia).
(QT}· radioterapia (RT) con el objetivo de reduc ir masa tumora l e
inte ntar después una cirugía radical.
La evaluación de la respuesta a este tratamiento se re aliza
med iante PET~TC. En ausencia de progresión (respuesta parcial
o completa), se rea lizará cirugía entre 4-8 semanas después del
último ciclo.
Recibirán tratamiento adyuvante con quimiorradioterapia aque llos
pacientes que no lo pudieron recibir de fo rma preoperatoria y que
presentan resecc iones no oncológicas (Ri o R2).

b) Tumores irresecables (T4b, M1). Son candidatos a tratamiento


con intención paliativa. Los criterios de irresecabilidad se e)(ponen
en la Tabla 4 . La supervivencia global para este tipo de cáncer irre-
secable es menor de l 5% a los 5 años.

Tabla 4

• T4 con inva5ión traqueobronquial, corazón ograndes vasos


(no es irresecable la afectadón pleural, diafragmática o pericárdica)
• Adenopatías celíacas mayores de 1,5 cm
• Adenopatías a distancia (supraclaviculares, axilares...)
• Metástasis a distanda
Criterios de irresecabiLidad en cáncer de esófago

Opciones terapéuticas:
, La asociación de QT a la RT es actualmente el tratamiento
no quirúrgico estándar para pac ientes con cáncer de esófago
no resecable.
, En los ade nocarcinomas dista les se emplean esquemas de qui-
mioterapia de tipo cáncer gástrico.
> Paliación de síntomas: Prótesis intratumoral paliativa para el tratamiento de,.~;;;~¡;;
Para e l control del do lor, la disfagia o el sangrado, en pacientes esofági ca
no cand idatos a qu imiorradioterapia, se usan terapias como
la bra quite rapia, endoscopia, y prótesis (Figura 16) con un Técnica quirúrgica
adecuado soporte nutricional.
Las prótesis eso!ógicas son de elección para pal iar la disfa- La cirugía tiene por objetivo la resecc ión complet a de la enfermedad y
gia e n tumores estenosantes y el tratamiento de las fístulas de los ganglios linfáticos locorregionales y la reconstrucción de la con-
traqueoesofágicas. Se utilizan prótesis metálicas autoexpan- tinu idad digestiva. Los resu ltados son mejo res si se realiza en unidades
dibles que pueden estar o no recubiertas. Las re cubiertas especializadas. Es posible la cirugía mínimamente invasiva en centros de refe -
tienen un meno r riesgo de migración, d ificu ltan e l creci- re ncia.
miento tumora l hac ia su interior y fac il itan el cierre de las
fístulas traqueoesofágicas. Abordajes:
No son úti les en tumores de cardias ni de esfínter esofágico • Esofagectomía por toracotomía:
superior. a) Anastomosis torácica : Ivor Lewis (Figura 17); toracotomía y lapa-
La braquiterapia es la alternativa a las prótesis. rotom ía. Mayor riesgo de mediastinitis.
El tratam iento quirúrg ico sue le estar desestimado y sólo se b) Anastomosis cervical: McKeown; cervicotomía, toracotom ía y
podría plantear para proporcionar confort tras e l fracaso de laparotom ía. Para tumores de tercio superior. Las anastomos is cer-
medidas conservadoras (e)(clusiones, gastrostom ías ... , pero vicales tienen mayor riesgo de estenosis, lo que suele obligar a d ila-
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no resecciones tumorales). taciones de repetición lo que empeora la calidad de vida.

RECUERDA RECUERDA

Tumores de esófago cervical (a menos de 5 cm del músculo La anastomos is intratorácica conlleva menor riesgo de fugas
cricofaríngeo) son candidatos a qu imiorrad ioterapia como que la cervical, pero las consecuencias, generalmente me-
tratamiento definitivo. d iastinitis, suelen ser más graves.

11
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o1 CIRUGÍA GENERAL

Para la reconstrucción del tránsito, se considera de primera elección la plas-


tia gástrica (Figura 19 y Figura 20). El colon debe utilizarse en caso de cirugía
o patología gástrica previa .
...... mon
NftVla ¡arf~a
rtc:urre Mt Ilq ... lcsdo

Anastomosis
esofagogástrica --...~
Vena kigo~

Esofagectom fa

Estómago
tu bulizado

Tubulización gastrica

- G.n!il1io ~nUlic.o

Abordaje transtorácico o de Ivor Lewis

• Esofagectomía transhiatal: Orringer (Figura 18). Cervicotomía y


lapa rotomía. Indicado en tumores precoces y de la unión gastroeso-
fágica o pacientes con morbilidad respirat oria. Se realiza una anas-
tomosis cervical. La ci rug ía transhiatal reduce las complicaciones
pulmonares.

..~

Gastroplastia tubular

Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica


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Este concepto incluye todos los adenocarcinomas que afectan a la unión gas-
troesofágica (UG E), pudiendo ser de origen esofágico o gástrico, lo que en
Abordaje transhiatal ocasiones es difícil de dife renc iar.

La asociación de una linfadenectom ía ampl ia (con al menos 15 ganglios) aso- Los cr iterios de Casson (Tabla SJ permiten distinguir el adenocarcinoma pro-
cia mayor supervivencia. piamente esofágico del que se origina en la porción proximal del estómago.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastomos esofágicos quirúrgicos

Tabla 5
,/ MIR 09-10, 26
• Asociación con esófago de Barren PREGUNTAS · ,/ MIR 08-09, 1, 3


Afectación mayoritaria delesófago (> del 75%) y mínima del estómago
Invasiónde tejidos periesofágicos
MIR ,/ MIR 07-08, 1, 2

• Síntomas de obstrucción esofágica (disfa gia)


Criterios de Casson sugerentes de carcinoma esofágico de la UGE

Siewert clasifica estos tumores en tres grupos por su localización, que se


especifican en la Figura 21: 'cm
• Tipo l. Se localizan 1-5 cm por encima de la UG E. Se trata de un adeno- Tipo I
carcinoma del esófago distal genera lmente relacionado con el esófago
de Barrett.
Tipo 11
• Tipo 11 . Se localiza entre 1 cm por arrib a y 2 cm por debajo de la
- 2 cm
UGE. Sería el verdadero adenocarcinoma de cardias.
Tipo 111
• Tipo 111. Se loca liza más allá de 2 cm por debajo de la UGE. Se trata de un
-5 cm
adenoca rcinoma gástrico que se propagó hasta el esófago.

Es preciso conoce r estos conceptos para conseguir tratam ientos adecu a-


dos (esofagectomías frente a gastrectomías, asociadas a la linfad enectom ía
correspond iente). Clasificación de los tumores de la UGE

,/ El tratamiento qui rúrgico de la acalas ia (miotomía laparoscópica de ,/ El abordaje laparoscópico está recomendado en cirugía del hiato esofágico.
He ller) tien e menos morbi lidad y mejores resultados a largo plazo que
las di lataciones repetidas, por lo que es de elección. Ot ras altern ativas ,/ La causa más frecuente de perforación esofágica es la iatrogén ica . El
a la cirugía pueden plantearse en pacientes de alt o riesgo quirúrgico. síntoma más común tras una perforación es el dolor. Los con trastes hi-
drosolu bles son de elección para el d iagnóstico de rotura esofágica. Los
,/ La cirugía en la ERGE consiste en la re alización de una funduplicatura pacientes estables, con perforación pequ eña reciente y sin signos de
tipo Nissen laparoscóp ica. Aunqu e el tratami ento de la ERGE es médi- sepsis, son candidatos a tratam iento conservador.
co de entrada, el frac aso del mismo, la edad del paciente o la aparición
de complicac iones importantes, hacen ind ica r una cirugía antirre- ,/ El an illo esofágico in ferior mucoso, llam ad o Schatzki o B, produce disfa-
flujo. gia interm itente pa ra sólidos o se manifiesta súbitamente como im pac-
t ación del bolo alimenticio.
,/ En pacientes con esófago de Barrett, la indicación de cirugía del reflujo
debe individualizarse. Si apa rece displasia grave, el tratam iento debe ,/ El divertículo de Zenker se localiza en la pa rte posterior de la hipofaringe.
ser qu irúrg ico con carácter oncológico, aunque pueden plantearse al- El tratamiento es miotomía cricofaríngea.
ternativas de resección endoscópica en función de las características
del paciente y de la biopsia. ,/ El carcinoma epidermoide se localiza predominantemen te en el esófa-
go medio, y se presenta como disfagia progresiva y pérdida de peso. El
,/ Las hernias de hiato por desl izam iento no compl icadas no precisan t ra- diagnóstico se real iza con endoscopia y biopsia, debiendo asociarse la
tamiento qu irúrgico. Las hernias de hiato paraesofágic as tienen riesgo ecoendoscopia para la estadificación local. El est udio de extensión se
de comp licaciones, por lo que suele estar indicado el tratamiento qu i- realiza con Te. La broncoscopia es necesaria en los tumores de esófago
rúrg ico. med io y superior.

Un ho mbre de 50 años acu de a la consulta po r presentar, desde hace 8- 10 2) La esofagectomía puede recomendarse como la opción preventiva más
años, síntoma s de dispepsi a y piro sis. Se le realiza una esofa gos copia que segura.
muestra una hernia de hiato y un t ra mo distal del esófago de unos 8 cm, 3) La mejor prevención del carcinoma invasivo es un seguimiento endos-
de co lor enrojecido. 51' t om an biopsias de esta zona q ue da n como re- cópico periódico, cada 12-18 meses, procediendo a la cirugía cuando se
sultad o epitelio colu mnar glandular con displasia severa. En rel ación con desarrolle un carcinoma.
la est rategia para la prevención del adenocarcinoma esofágico invasi vo, 4) La resección endoscópica de la mucosa sólo tiene un carácter diagnósti-
indique cuál de las si guientes respu estas es la correcta: co no permitiendo tratamientos con intención preventiva.
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1) La funduplicatura esofágica laparoscópica o el tratamiento indefinido RC: 2


con omeprazol, al prevenir el reflujo, previenen el cáncer.

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CIRUGÍA GENERAL

Mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, que refiere intenso do- 1) Se trata de una rotura espontánea de esófago por un aumento de la
lo r epigástrico, retroesternal e interescapular, con dificultad respiratoria . presión abdominal.
Cuenta que aparecieron tras náuseas violentas y vómitos por un mareo en 2) Su localización más frecuente es posterolatera l derecha.
el autobús. A la exploración física impresiona de gravedad, está taquipnei- 3) Presenta buen pronóstico.
ca, sudorosa V mal perfundida, con hipoventilación en el campo pulmonar 4) El tratamiento en la mayoría de los casos es conservador.
izquierdo. En la radiografía de tórax se aprecia un derrame pleural impor-
tante, que es drenado apareciendo contenido purulento. Ante su sospe- Re: !
cha diagnóstica, indique la respuesta correcta:
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Trastornos
del

LaspreguntasMIRdd !ratamif'flto quirúrg ito de la úlcera gastroduodenal


se Cf'fltran tlásicamf'flte en la drLIIJía de sus compl icaciones. Los tumores gás!rio::os
es un tema (re<:iente en cu.Jnto apreguntas, que se ilan centrado en los precursores
yfactores de riesgo, así como en los síntomas M alarma o sospecha. Va rias
preguntas rNentes ava lan la ne<:esidad de conocer los tu mores estromales (GIST) .
La s co mpl icac iones de la ci rugía gástrica es un tema preg untado en ocasiones.
La cirug ía de la obesidad tiene interés ue<iente en la práctica, por lo que es
pre<:iso co nocerlo yentender las dife rentes t& nicas que se oferta n en función
del grado de obesidad.

~1J Perforación (Figura 22)


Esta complicación se obse rva en e l 5- 10% de los pac ientes con úlcera. Se
Cirugía de la patología benigna gástrica perforan con más fre cuenc ia las úlceras de la pa re d anterior del duodeno
(píloro -duodenal), pero la que presenta una mayor mortalidad es la que se
produce en la ú lcera gástrica.
Tratamiento quirúrgico de la úlcera • Factores de riesgo para la perforación:
gastroduodenal y de sus complicaciones Tabaco.
Ingesta de AINE (es el f actor más importante, incrementando el
Existe una evidente reducción de la incidencia de las úlceras pépticas en los r iesgo si se consum e n var ios simultáneamente y si son ancianos)
últimos años, por la dism inución de la prevalencia de la infección por Helico- y AAS (incluso a dosis bajas).
bacter pylori (EP) y la eficacia de su tratam iento erradicador, lo que supone Consumo de coca ína y psicoestimu lantes.
una importante d isminución de la cirugía electiva.
No está claro e l pape l que juega la infección por H. pylori en la perfo -
No obstante, el uso extendido de los AINE y del AAS en una población cada ración.
vez más envejecida, mantiene todavía un número valo rable de complica -
ciones que impl ican un tratamiento quirúrgico, fundamenta lmente la per-
foración.

Indicaciones quirúrgicas

Las indicaciones quirúrgicas en la úlcera gastroduoden al se exponen en la Tabla 6.

Tabla 6
• Úlcera refractaria o persi5tente al tratamiento médico
• Sospe<ha dI' malignidad
• Estl'nosis no dilatable
• Hemorragia que no se resuelve I'ndoscópicamente
Urgentes
• Perforación
Indi caciones quirúrgicas en la úlcera gastroduodenal

Cirugía urgente

El objetivo actual de la cirug ía urgente de la úlcera es solucion ar complica-


ciones agudas y comp lementariamente disminuir la posibilidad de recidivas
u lcerosas con la mejor cal idad de v ida posible.
• Clínica. Se manifiesta por un dolor epigástrico súb ito, intenso, que
La perforación es la indicación más hab itual de cirugía (pese a ser la segunda se extiende a todo el abdomen (peritonitis química por e l ácido) que
compl icación en frecuenc ia), seguida de la hemorragia (la complic ación más se irrad ia a hombros y suele acompañarse de náuseas y vóm itos. A la
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común de la ú lcera gastroduodena l pero que rara vez necesita intervención) exploración aparecen signos de irritación peritoneal, con el caracterís-
y, cada vez más excepc iona lmente, la estenosis p ilórica. tico "abdomen en tabla". En casos evo lucionados aparecen signos de
sepsis, fiebre, taquicardia, ol iguria, pudiendo llegar al shock (hipoten -
RECUERDA sión). La salida de aire (neumoper itoneo) exp lica la pé rd ida de la mati -
dez hepática fis io lóg ica (Figura 23).
La cirugía más frecuente en la úlcera es la de sus complica -
ciones, constituyendo una intervención quirúrgica urgente. En los pacientes mayores, el cuadro puede ser silente y evoluc ionar más
gravemente a la inestabilidad y el shock.

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CIRUGÍA GENERAL

RECUERDA En casos muy seleccionad os, con indicios de perforación sin aire libre, en
Debe sospecharse una úlcera perforada en un paciente con paciente hemodinámicamente normal, sin peritonitis, se podría pl antear un
dolor epigástrico súbito, Habdomen en tabla# y signos de tratamiento no quirúrgico consistente en sonda nas ogástrica (SNG), nutri-
sepsis, que presente antecedentes de úlcera péptica o de ción parenteral total (NPT) y antibióticos. Esta estrategia pre cisa reevalua -
consumo de AINE.
ción constante con ind icación quirúrgica ante cambios del est ado.

Hemorragia
• Clínica. Esta complicación está presente en un 20-25% de las úlceras
pépticas. la úlcera duodenal es la causa más común de hemorragia
digestiva alta (HDA) (generalmente en cara posterior). Las úlceras gás-
tricas sangran con más frecu encia que las duodenales (aunque, al ser
menos prevalentes, son causa de HDA con menor f re cuenc ia). Asim ismo,
la hemorragia gástrica tiene mayor mortalidad. El factor de riesgo m ás
importante para el sangrado es la toma de AINE.
Habitu almente, el sangrado suele ser indoloro, y se m anifiesta med iante
hematemesis, melena, síndrome aném ico o hematoquecia en pacien -
tes con historia de úlcera péptica, siendo la m anifestación inicial más
frecuente la asociación conjunt a de hematemesis y melenas. Si el san-
grado es muy intenso, aparecen signos de descompensación hemo-
dinám ica, comenzando por la taquicard ia, y después hipotensión y
shock.
• Diagnóstico y tratamiento. Tras la estabi lización inicial, los pacientes
deben ser som etidos a una endoscopia, que es el método diagnóstico y
terapéutico de elección en el sangrado por úlcera péptica (véase capí-
tulo correspond iente de la Sección de Digestivo).
Perforación pilórica: neumoperitoneo bajo hemidiafragma derecho Sólo un 5-10% de los pacientes necesitarán cirugía. En ellos, es reco-
mendable localizar el punto de sangrado median te endoscopia en el
• Diagnóstico. El diagnóstico es fundamentalm e nte cl ínico. Ante la sos- propio qu irófano, con el paciente ya anestesiado, o si no es po sible la
pecha de perforación, se debe solicitar una radiografía de tórax en visu alización (por abundante sangrad o intraluminal), mediante arterio-
bipedestaci6n para observar el neumoperitoneo bajo las cúpulas dia- grafía, considerando la posibil idad de embolización.
fragmáticas (véase Figura 23). Las ind icacion es de operar una úlcera sangrante son:
La visual ización del ligamento falc iforme del hígado constituye un signo Fracaso del control endoscópico de la hemorragia.
radiológico de neumoperitoneo. Su presencia debe hacer ind icar la ciru - Repercusión hemodinám ica grave que no se controla conservado-
gía sin otras pruebas. El retraso en el d iagnóstico es determ inante en el ramen te (shock hipovolém ico).
pronóstico. Paciente que precisa más de 6 unidades de concentrado de hema-
Si e)(isten dud as o no se visualiza neumoperiton eo y persiste la alta sos- ties/24 horas.
pecha clínica, se puede administrar contraste o ral hidrosoluble (Gastro- Resangrado tras hemostasia endoscópica inicia l (gen eralmente a
grafín - ) o latera lizar al paciente en la Rx de abdomen. Otras estrategias partir de la tercera recidiva hemorrágica).
clásicas como repetir las rad iografías tras introducir aire intragástrico
por una sonda (neumogastrografía) pueden re alizarse si no hay otros El obj etivo de la cirugía es el control del daño hemorrágico, esto es,
medios disponibles. detener la hemorragia mediante sutura del vaso sangrante, sutura del
La TC se reserva para los casos de fuerte sospecha clínica y radiología nicho ulceroso (median te una duodenotom ía y posterior piloroplastia,
no concluyente. en la úlcera duodena l) o mediante resección de la úlcera (o a veces gas-
• Tratamiento. Es quirúrgico y consta de dos partes: trectomía) en la úlcera gástrica .
a) Control del daño agudo, esto es, cirugía de la perforación. Con - En ocasiones, pu ed e ser necesaria la ligadura vascular (arteria gastro-
siste en el cierre de la perforación asociado generalmente a una duodenal en úlcera duodenal, o arteria gástrica izquierda en úlcera gás-
omentoplastia y el lavado abundante de la cavidad abdominal. Si se trica), o incluso la gastrectomía para conseguir el contro l hemostático.
trata de una úlcera gástrica debe resecarse pa ra estudio anatomo- La enfermedad ulcerosa se tra tará, posteriormente, en la mayoría de los
pato lógico. casos, con farmacoterap ia.
El abordaje puede ser abierto o laparoscópico, sin haberse encon -
trado diferenc ias entre ambos. Cirugía electiva
b) Tratamiento de la úlcera que originó la complicación. En genera l,
este tratam iento se hace en el posoperatorio de forma médica con Se pu ed e plantear tratamiento quirúrgico electivo ante dos situ aciones:
IBP, y se investiga además la necesidad de tratamiento erradicad or • Por una compl icación evolutiva: la estenosis pilórica.

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si es positivo a H. pylori. Las vagotomías de urgencia son e)(cepcio- Ante la fa lta de curación de la úlcera con tratam iento méd ico: situación
nales a día de hoy. excepciona l en la actual idad.

RECUERDA Obstrucción (estenosis pilórica)


El tratamiento quirúrgico de la perforación consiste en el la úlcera duodena l o la úlcera prepilórica pueden desarro llar obstrucción de
cierre de la perforación y lavado de la cavidad abdominal. salida como consecuencia de la inflamación, del espasmo, del edema o de la
fibrosis. Es poco f recuente en la actua lidad.

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02. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición del estómago quirúrgicos

• Clínica y diagnóstico. Los pacientes presentan una historia larga de Tipo l. Son las úlceras gástricas más frecuentes. Se sitúan en la zona
dolor ulceroso y acuden por saciedad temprana, hinchazón, náuseas y de transición antro-cuerpo. En ellas, la producción de ácido es baja,
vómitos, con plenitud epigástrica (se suele pa lpar una masa epigástrica por lo que está indicada la gastrectomía distal o antrectomía, que
que corresponde con la cámara gástrica d ilatada). Muchos asocian pér- incluya la úlcera asociada a reconstrucc ión BI o BI I (no asociar vago-
dida de peso y desnut rición. El diagnóstico definitivo lo aporta la panen - tomía troncu lar [VT]).
doscopia con toma de biopsias, ya que es preciso hacer el diagnóstico Tipo 11 (dobles, que asocian úlcera gástrica junto con úlcera duo-
diferencial con procesos ma lignos, que constituyen la causa más común denal o prepilórica) y tipo 111 (prepilórica) asocian hipersecreción
de obstrucción gástrica. ácida y se deben tratar como las UD.
• Tratamiento:
a) Tratamiento conservador. Reposición hidroelectrolítica y nutri-
cion al con el apoyo de NPT, SNG, antisecretores y erradicación de
H. pylori si es positivo (en ocasiones la errad icación de la infección
produce regresión de la obstrucción en pacientes infectados). El
trat amiento conservador ofrece resultados aceptables en estenosis
aguda s.
b) Si no hay respuesta al tratamiento conservador, está indicada la
cirugía. E)(isten varias opciones: No se ... $OdI n
, Piloroplastia.
, Gastroduodenostomía (Finney).
, Vagotomía troncular asociada a antrectomía.

Si el paciente no es candidato a la cirugía, se puede plantear la dilatación "


endoscópica.

En la Tabla 7 se pueden repasar, a modo de resumen, las comp licaciones de


la úlcera gastroduodena l.

Úlcera refractaria Se asocian


a hipersecrección:
Se consideran pacientes con ú lcera refractaria aquéllos en los que la úlcera antrectomfa + VT
persiste tras 8-12 semanas de tratamiento correcto. Constituye una indica-
ción de tratamiento quirúrgico electivo. Otras indicaciones electivas son:
• Into lerancia a la medicación antiulcerosa o incumplimiento de la Tipo de cirugía programada o electiva en la úlcera gástrica
misma.
• Sospecha de cáncer no confirmada por endoscopia. • Úlcera duodenal refractaria (Figura 25). Ante una UD refractar ia se
• Pacientes con riesgo de complicaciones: deben investigar posibles causas como gastrinoma, enfermedad de
Trasplantados. Crohn, linfoma y carcinoma. Una vez descartados, está indicada la
Consum idores crónicos de AINE o corticoides. cirugía:
Úlceras gástricas o duodenales gigantes. la técnica de elección es la vagotomía supraselectiva (VSS)
abierta o laparoscópica (de elección), ya que denerva parcial -
• Úlcera gástrica refractaria. Si una úlcera gástrica no se ha curado tras mente el estómago (respeta la ram a distal de latarjet) lo que
12 semanas de tratamiento, está ind icada la resección quirúrgica para imp lica menos complicaciones (diarrea y dumping) y sin alterar el
descartar una neoplasia gástrica. Es recomendable intentar llegar a un funcionamiento p ilórico. Sin embargo, la tasa de recidiva ulcerosa
diagnóstico de malign idad previo (biopsias endoscópicas) y hacer un es mayor.
estudio de e)(tensión (TC toracoabdom ina l) de cara a los posibles hallaz- Si el paciente presenta factores de riesgo de recidiva (ingesta cró -
gos intraoperatorios. Habrá que asociar vagotomía en determ inados nica deAINE, consumo de cocaína o tabaco ... ), o si fracasa la VSS, se
casos, en función del tipo y loca li zación de la m isma, ya que puede aso- real izará una VT asociando un proced imiento de drenaje gástrico,
ciar un estado hipersecretor o no (Figura 24). la piloroplastia (PP).

Tabla 7
localización
Complicaciones Clínica Diagnóstico Tratamiento
más frecuente
Más frecuente en UD HDA indolora Endoscópico Esclerosis endoscópica (90% dejan
yen < 60 años de sangrar en 8 h) ± hemoclip
± métodos ténnicos,
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y si fracasa, cirugía
UD en pared anterior del duodeno Dolor epigástrico intenso + "abdomen Radiográfico Cirugía
Perforad6n
en tabla"
UD crónica (90%) Síndrome obstructivo Endoscópico Tratamiento médico y si fracasa, cirugía
Obstrucdón
(obstrucción crónica)
Complicaciones de La úlcera gastroduodenal (UD: úlcera duodenal)

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CIRUGÍA GENERAL

Factores de riesgo genéticos (MIR 12-13, 227)

Se ha observado cierta agregación familiar de la enfermedad:


• Los pacientes con síndrome de Lynch, síndrome de Peutz·Jeghers y poli po-
sis adenomatosa tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer gástrico.
• Los famil iares de primer grado de un paciente con cáncer gástrico tie-
nen 2-3 veces mayor riesgo de contraer la enfermedad.

Estos pacientes deben ser apoyados en un programa de consejo genético.

Nervio vago pCI,terior


Las mutaciones del gen de la cadhe rina E están presentes en el 25% de las
Alternativa y alto riesgo:
fam ilias con cánce r gástrico hereditario, y supone un riesgo en torno a180%
VTy PP
de desarrollar cáncer gástrico. Asimismo, las personas del grupo sanguíneo
A tienen un aumento del riesgo, aunque en este caso es, sobre todo, para
lesiones de tipo difuso.
Elección:VSS
Factores de riesgo ambientales

En general, el riesgo está inversame nte relacionado con el estatus socioeco-


Pata de 9"050
nóm ico. Sin embargo, el de cáncer gástrico proximal y esófago distal es más
Técnicas quirúrgicas para inhibir la secreción ácida (PP: piloroplastia; elevado e n clases socioeconóm icamente más altas.
VSS: vagotomía supraselectiva; VT: vagotomia troncular)
Los antioxidantes (frutas y vegetales) podrían tener un efecto protector; por
lo que deben recomendarse, mientras que las dietas ricas e n nitratos y nitri-
tos presentes en al imentos salados, ah umados o no bien conservados, lo
aumentan. La refrigeración y la mejor preservación de los alimentos parecen
Cirugía de los tumores gástricos disminuir el riesgo de cánce r gástrico y pueden ser un determinante del des-
censo en la incidencia de ade nocarcinoma tipo intestina l. Además existe un
malignos aumento del riesgo en fumadores.

Algunas investigaciones epidemiológicas han demostrado que las personas


Adenocarcinoma gástrico infectadas por H. pylori tienen 2-6 veces más riesgo de padecer cáncer gás-
trico distal, así como los que padecen gastritis atrófica severa, gastritis de
Epidemiología y biología cuerpo gástrico o metaplasia intestina l (MIR 09-10, 226).

El cáncer gástrico es un prob lema de salud grave, que rep resent a la segunda Alteraciones moleculares
causa de muerte por cáncer en el mundo y la cuarta en la Unión Europea.
En los últimos 20 años parece haber disminuido el cáncer gástrico dista l Se han demostrado deleciones de los oncogenes su presores de tumores
(cuerpo y antro), mientras que el proximal (c ardías y unión gastroesofágica) MCC, APC y p53, respectivamente. En los de tipo intestina l existe una sobre-
est á aumentando su incidencia de forma importante. expresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico erb-2 y erb-3.
En los de tipo difuso se han demostrado anomalías en el oncogén K-som.
Existen dos subtipos histológicos de adenocarcinoma gástrico:
• Intestina l. Trastornos precursores (MIR 08-09, 16)
• Difuso.
• Gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal. Es la lesión predis-
Sus características diferencia les se reflejan en la Tabla 8. ponente que más claramente se relaciona con el cáncer gástrico, funda-

Tabla 8
Intestinal (o glandular)

Localización Estómago distal (a menudo después de lesiones precancerosas) Cualquier parte, pero con predile<ción en el cardias

Lesiones precancerosas • Gastritis crónica atrófica (H. pylori) y metaplasia intestinal. No identificadas, salvo el riesgo genético (se debe buscar en familiares
yfactores de riesgo Dietas con nitratos de pacientes jóvenes con cáncer gástrico) ygrupo sanguíne<l A
• Familiares de primer grado
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Paciente tipo Paciente de edad avanzada en zonas de alta incidencia Paciente más joven. En cualquier parte del mundo

Histología Células cohesivas ne<lplásicas que fonnan estructuras tubulares Ausencia de cohesión celular por lo que infiltra y engrosa la pared
semejantes a glándulas. Fonna masa o se ulcera del estómago sin formar una úlcera o masa (1i nitis)

Pronóstico Malo Peor


Diferencias entre los subtipos de adenocarcinoma gastrico

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02. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición del estómago quirúrgicos

mentalmente con e l de tipo intestinal. la gastritis atrófica habitua lmente e l cribado de cáncer gást rico con e ndoscopia ha permitido que el 40-60% de
com ienza como un proceso multifocal en la parte dista l del estómago. los mismos se diagnostiquen e n estadio precoz.
Cuando los focos van confluyendo, puede progresar y desarro llarse la
cadena de transformac iones: metaplasia, displasia y, fi almente, carcinoma. Diagnóstico y estadificación
• Anemia perniciosa. Induce a un riesgo que es 2-3 veces superior que en
la población general para e l cáncer gástrico. Asim ismo, puede presentar la prueba diagnóstica de elección para detectar el cáncer gástrico es la endos-
carcinoides gástricos por la hiperplasia neuroendocr ina. copia con toma de biopsias sob re zonas sospechosas. la cromoendoscopia,
• Gastrectomía distal. Incrementa el riesgo de cáncer gástrico después util izando índigo-carm ín o ácido acético, puede aumentar su sensibilidad.
de 20 años de la resección.
• Enfermedad de Ménétrier o en pólipos adenomatosos gástricos RECUERDA
mayores de 2 cm. Ex iste un ri esgo aumentado. la endoscopia alta flexible con toma de biopsias es e l méto-
• Hipoclorhidria y aclorhidria. do de e lección para el diagnóstico de pacientes con sospe-
cha de cáncer gástrico.
Todas las lesiones pre cursoras descritas previamente lo son de l cáncer gás-
trico intestinal, generalmente de local ización dista l. Existe un aumento en la Debe realizarse una ana lítica completa que incluya, al menos, hemograma,
incidencia de neoplasias proxima les (UGE) y de esófago distal que parece cla- función ren a l y hepática, proteínas totales y a lbúm ina, iones, antígeno carci-
ramente relacionado con el aumento de la incidencia de esófago de Barrett. noembrionar io (CEA) y CA 19-9.
Sin embargo, el cáncer de cardias debe considerarse una entidad indepen-
diente al adenocarcinoma esofágico distal. Estudio de extensión. Debe perseguir no someter a ningún paciente a laparoto-
mía innecesaria (para e ll o debe centrarse en buscar enfermedad metastásica).
RECUERDA • Debe re alizarse una ecoendoscopia (ultrasonido endoscópico, o USE)
la úlcera gástrica no maligniza, pero puede enmascarar un que determ ina el T (profundidad ) y e l N (gangl ios locales). Puede detec-
cáncer gástrico ulcerado. t ar incluso gangl ios mediastínicos con posibilidad de aspirar ascitis para
su anál isis patológico.
• Para la afectación metastásica del cánce r gástrico se em plea:
Clínica TCtoracoabdominal con contraste intravenoso: se debe haceren todos.
PET: si existen dudas diagnósticas.
Cuando es superficia l y se puede curar con cirugía, es habitualmente as intomá- laparoscopia diagnóstica: si se sospecha enfermedad metast ásica,
tico. Sin e mbargo, cuando produce síntomas, generalmente se trata ya de una y previo a cualquier cirugía con intención curativa. Evita laparoto-
enfermedad avanzada (60% en estadios 111 o IV). Por ello, su pronóstico resulta mías innecesarias y ayuda a plan ificar un tratamiento de inducción
globalmente pobre, con supervivencias del 10-30% a los S años de la cirugía. antes de la gastrectomía. Es especia lmente útil en tumores de la
los indicios de presentación más frecuentes son dispepsia, dolor epigást rico y UGE, pobremente diferenciados o que afectan a todo el estómago,
la pérdida de peso. En los distales son frecuentes los vómitos por afectación de l así como en lesiones T4 o N(+).
píloro, y en los proximales, la disfagia. No es hab itua l la hemorragia aguda.
RECUERDA
la afectación metastás ica del cáncer gástrico es muy variada. Se extiende la TC toracoabdominal permite la detecc ión de metástasis y
por vía linfática a ganglios intraabdom inales (N) y a lejados del estómago (M) carcinomatosis en pacientes con cáncer gástrico, formando
como el supraclavicular (ganglio de Virchow). Si se d isemina por la superfi- parte fundamental del estudio de extensión.
cie peritoneal, puede originar adenopatías periumbilicales (nódulo de la her-
mana Mar ía José), afectación ovárica (tumo r de Krukenbe rg), una masa en En tumores avanzados, la sobreexpresión de cie rtos factores mo leculares o
el Nfondo de sacaN (escudo de Blumer), o una carcinomatosis peritonea l con biológicos como el HER2 perm ite identificar a aque llos pacie ntes que se pue-
ascitis maligna. El hígado es el sitio más frecuente de diseminación hemató- den beneficiar de trata miento dirigido con trastuzumab.
gena, aunque también puede afectar a l pu lmón.
En la Tabla 9 se indica la estadificación del cáncer gástrico según el sistema TNM.
RECUERDA
Son síntomas de a larma o sospecha la dispepsia asociada a Tabla 9
pérdida de peso, masa palpable, disfag ia, hemorragia d iges-
tiva a lta o anem ia y vómitos persistentes, sobre todo en un
varón mayor de 55 años.

11.
Raramente puede debuta r como un cuadro paraneoplás ico. los más frecuen - (lámina propia
lA 18 IIA
tes son anemia hemolítica microangiopática, nefropatía membranosa, aparición
súbita de queratosis seborreicas (signo de leser-Trélat), apa ric ión de lesiones pig-
o mUJcu!aris murosae)
Tlb (submucosa)
"'
mentadas fi liformes y papulares en los pliegues cutáneos y mucosos (acantosis
T2 (m u5Cular propia) 18 IIA
"' lil A IV
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nigricans), coagulación intravasc ular crónica, que puede llevar a trombos is arterial
y venosa (s índrome de Trousseau) y, en casos excepcionales, a de rmatom iositis. T3 (subserosa) IIA
T4a (serosa) "' lilA 1118

Cribado
14b "'
1118
lilA

111 B
1118

Actua lmente no se considera justificado en España, aunque puede estarlo en


(estructuras adyacentes) lile
zonas donde la prevalencia de la enfermedad es alta, como en Japón, donde Clasificación TNM del cáncer gástrico

19
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CIRUGÍA GENERAL

Tratamiento (Figura 26) Tratamiento adyuvante (Figura 27). Se propo rc ionará tratam iento
oncológico tras la cirugía, en algunos pacie ntes, para erradicar la
enfermedad residual y las m icrometástasis, d isminuir la tasa de
Anastomosis recid ivas locorregiona les y sistémicas y aumentar la supervivencia
I
globa l. Las opciones adyuvantes en e l cáncer gástrico son:
A
, Quimioterapia. Útil en el cáncer gástrico avanzado (n, T4 ylo
, N+) mejorando la sobrevida global. Se adm inistrará en función
,,
,
del tratam iento previo recibido (véase Figura 27).
Enóm<lgo
> Radioterapia. Esta opción se reserva para aque llos tumores
f>áncre;,,,', .._ en los que no pueda garantizarse una resección RO, general-
: Tumor mente por no presentar márge nes de resecc ión qui rúrgicos
adecuados.

El tipo histo lógico difuso es una variable independiente que predice


Duooeno un menor beneficio con la radioquimio terap ia adyuvante.

Pie d" ..Cc~


Tratamiento adyuvante: quimioterapia: 6 ciclos (nfT4. N+. MO)

¿Newdyuvancia? ~ administraron 3 ciclo~ de QT y despué~ cirugía


yeyul'loyeyunal

Tratamiento quirúrgico del cancer gástrico. Gastrectomia subtatal con


reconstrucción en "yN de Roux

s, No
El tratam iento por estadios es e l siguiente:
• Estadios iniciales:
Carcinoma in situ (Tis) e intramucoso (Ha). Resecc ión endoscó-
¡ ¡
Completar con 3 ciclos 6 ciclos trM cirugía
pica de la mucosa. posoperatorios '" RT asociado ~ RT
Cáncer gástrico precoz (Tlbl. Resección gástrica. Valorar la necesi- si enfermedad residual
dad del ganglio centinela si es ulcerado o deprimido.
Esquema del tratamiento adyuvante en el cancer gastrico
• Cáncer gástrico avanzado. Opciones terapéuticas:
Cirugía inicial (véase Figura 26). Se operarán de entrada los tumo- • Cáncer gástrico metastásico e irresecable. Tratamiento paliativo. Op-
res localizados (12, NO, MOl en los que es posible conseguir una ciones:
resección RO inicia l (márgenes macroscópicos libres, lavado peri- Quimioterapia paliativa, de elección. Aumenta la supervivencia
tonea l negativo). La técn ica consiste e n gastrectom ía amplia (gas- V disminuye los síntomas. Los esquemas terapéuticos en los que
trectomía tota l o subtotal) y linfadenectomía con más de un nive l se comb inan varios fármacos son más efectivos que la monote-
del necesario. rap ia, V su uso dependerá del estado general del paciente. En e l
Neoadyuvancia. Se dará quim ioterapia y posteriormente se ope- 15-25% de los adenocarcinomas gástricos se sobreexpresa vIo
rará (gastrectomía amp lia y linfadenectomía) en: ampl ifica el HER2 , lo que se asocia a peor pronóstico. En estos
> Tumores localmente avanzados reseca bies (T3, T4, N+, MO). pacientes, la adm inistración del anticuerpo monoclon al trastuzu-
> T2 que necesit an ampliar los márgenes. mab, asociado a la quimioterapia convencional, mejora la tasa de
> Li nitis plástica . respuestas V la supervivencia sin aumentar significativamente la
> Tumores localmente avanzados irresecables (T3, T4, N+, MO) toxic idad.
como opción de rescate. El tratamiento de la carcinomatosis es objeto de otro capítu lo de
este manual.
La quim ioterapia neoadyuvante permite : Tratamiento paliativo de las complicaciones:
> La oportunidad de descender de estad io (downstaged) mejo- , Stents o endopr6tesis (Figura 28 V Figura 29) (de elección para
rando los márgenes o haciendo resecables pacientes que no reso lver cuadros obstructivos) por vía endoscópica o por radio-
lo eran. logía intervencionist a, láser, radioterapia ...
> Ofrece e nsayo terapéutico tratando precozmente la enferme- > Cirugía paliativa de última elección (resecciones lim itadas sin
dad metastásica. linfade nectomía ).

Como inconve nien tes se presenta la posibilidad de progresión Los criterios de irresecabilidad (no posibilidad de extirpación qu irúrgica cura-
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m ie ntras el paciente recibe el tratamiento, aunque varios estudios tiva) en estos tumores son:
avalan su seguridad. • Afect ación gangl ionar a dist ancia (no de los gangl ios cercanos a l estó-
mago que se extirpan junto con é l).
RECUERDA • Enfermedad metastásica.
Se denomina t ratam iento neoadyuvante al tratamiento ini- • Carcinomatosis peritonea l, incluida ascitis positiva.
cial de tumores local izados, por tanto re seca bies, con la in- • Afect ación de estructuras irresecables (cabeza del páncreas, vasos prin-
tención de mejorar su resecabi lidad. cipales).

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02. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición del estómago quirúrgicos

RECUERDA
Los tumores gástricos localizados o localmente avanzados
son susceptib les de tratamiento quirúrgico con intención
curativa. En el caso de tumores localmente avanzados, se
recom ienda quimioterapia neoadyuvante antes de la ciru -
gía para mejorar la calidad de la resecc ión. La enfermedad
diseminada (metástasis a distancia o carcinomatosis peri -
toneal) sólo es susceptible de tratamientos pa liativos.

RECUERDA
La quimioterapia es útil en el cáncer gástrico metastásico,
aumentando la supervivenci a V mejorando la calidad de
vida, aunque no perm ite la curac ión. Es el mejor tratamien·
to que se puede of recer de forma pal iativa.

El manejo de los pacientes con adenocarcinoma gástrico se resume en el


algorit mo de la Figura 30.

Linfoma no Hodgkin gástrico


Cáncer gástrico obstructiv o e irresecable
Es el segundo tumor gástrico mal igno en orden de f recuencia. El estómago
es la loca lización extranodal más habitual de los linfomas. Los primarios, aun-
que son submucosos y producen una infiltración difusa, macroscópicamente
pueden ser ind istinguibles de un adenocarcinomas. Son prácticamente siem-
pre linfomas no Hodgkin de estirpe B.

Se consideran factores de riesgo para padecer linfoma gástrico la infección


por H. pylori, la inmunosupresión tras trasp lante de órgano sól ido, la enfer-
medad inflamatoria intestinal y celíaca y la infección por el VIH. La mayoría
se originan sobre lesiones de gastritis crónica V, con frecuencia, sobre zonas
de metaplasia intestinal.

Su clínica es inespecífica, V son excepcionales los síntomas B (fiebre y sudo-


ración nocturna). El diagnóstico se realiza por biopsia endoscópica y la TC de
tórax, abdomen y pelvis, biopsia de médula ósea V analítica completa (nive-
les de LDH) se utilizan para el estud io de extensión. Estad ios:
• Estadio l. Confinado al estómago.
Stent colocad o por radiologia intervencionista como tratamiento paliativo
• Estadio 11. Afectación de los ganglios perigástricos .

Resección oncológica
rG
"" + tratamiento adyuvante
Sintomático:
-~.. Laparoscopia Dx
sangrado u obstrucción
Resección paliativa
Biopsia adenocardnoma

¡ T2 NO MO -~.. Resección oncológica

Asintomático
Estudio extensión
• EUs
• Te toracoabdom inal
TIIT4/N+MO • QT Neoadyuvante

• ± laparoscopia diagnóstica (Dx) ¡


Irresecable • TC control

¡G
Resección oncológica
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Metástasis Afectación local


¡
¡ de estructuras irresecables
QT adyuvante ± RT
Tratamiento
paliativo • • ¿Rescate con QTI

Manejo de los pacientes con adenocarcinoma gástrico

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CIRUGÍA GENERAL

• Estadio 111. Afectación de otros ganglios intraabdominales y otros órga- Tabla 10


nos.
• Estadio IV. Enfermedad extraabdominal. • Tis Carcinoma in ~itu • NO No metástasis • MO No metástasis
• T1 Tumor < 2 cm ganglionare5 a distancia
Tratamiento • T2 Tumor 2-S cm • Nl Metástasis • M1 Metástasis
• T3 Tumor 5-10 cm ganglionare5 regionale5 a distancia
La mayoría de los linfamas están e n estadios precoces cuando se d iagnos- • T4 Tumor >10cm

tican. Los de bajo grado se relacionan con in fección crónica por H. pylori, y Clasificación TNM de los tumores GIST
pueden remitir con tratam iento errad icador e IBP, obteniéndose remisiones
completas en gran parte de los casos (MIR 10-11, 39). En los casos refracta- Tratamiento
rios o más avanzados se re alizan comb inaciones de errad icac ión de H. pylori
con rad iación V/o quim ioterapia. El tratam iento depende de las características del tumor:
• GIST probablemente benigno. Tratamiento quirúrgico inicial. Resección
Los linfamas de alto grado a menudo se tratan con quimioterapia, genera l- del tumor con márgenes sin necesidad de linfadenectomía, permiti endo
mente con terap ia CHOP (ciclofosfamida -doxorrubicina -vincristina (Onco- resecciones atípicas salvo en la proxim idad al píloro (antrectomía) o en
vin e)-predn isolon a) o con el anticuerpo anti -CD20 rituximab. La cirugía se la UGE (gastrectomía total). En tumores grandes resecables puede valo-
emplea en pacientes con complicaciones que apa recen durante la terap ia rarse el tratamiento neoadyuvante con imatinib para minim izar el riesgo
(sangrado o perforación). de rotura -diseminación durante la cirugía.
• GIST metastásico y localmente avanzado (no se puede realizar resec-
Tumores estromales gástricos (GIST) ción RO). Se debe llevar a cabo terapia molecular dirigida, esto es, trata-
(MIR 14-15, 40; MIR 13-14, SS; MIR 12-13, 3; MIR 12-13, 4; MIR 07-oS, 233) m iento preoperatorio de inducción o rescate con imatinib mesilato y, en
función de la respuesta, evaluad a con PET, re alizar cirugía.
Aun que pueden aparecen en cualquie r parte del tubo d igestivo, la loca li-
zación gástrica es la más frecu ente (60-70%) segu ida del intestino delgado Tras la cirugía debe determinarse la necesidad de tratamiento adyuvante con
(25%), el recto (5%) y el esófago (2%). imatinib, según los factores de riesgo asociados al estudio anatomopatógico
(Tabla 11).
Se originan a partir de las células intersticiales de Cajal del plexo m ientérico
de todo el aparato d igestivo, por mutación del gen e -KIT que produce la
sobreexpresión del receptor de la tirosina -cinasa (KIT) (M IR 12-13, 3). Esto < 2 cm+ 1M < S por campo
es de especial relevancia por la existencia de un fármaco que inhibe dicho El resto
receptor (imatinib mesi lato) (MIR 12·13, 4), cuya aplicación ha supu esto
• > 10 cm de diám etro
un camb io en el tratamiento y en el pronóstico de estos tumo res, sobre
• 1M > 10/50 por campo
todo en est adios avanzados, en los que se utiliza como terapia neoadyu - • >Scm+ IM >Sporcampo
vante (previo a la cirug ía) para disminu ir su t amaño y minimiza r el riesgo • Rotura del tu mor
de rotura. Riesgo en tumores GIST. índice mitótico (1M)

Se diagnóstica por biopsia y tinción inmunoh istoquímica, demostrando el En la Figura 31 se resume el manejo de los tumores GIST.
receptor de tirosina -cinasa KIT (CD117) que evi-
dencia la presencia de células intersticiales de
Cajal. Dos te rcios de los GIST expresan además
Sospecha GIST
el CD34.

Clínica y diagnóstico ¡ ¡
Tu mo •• e secable Tumor m esecable
Muchos GIST se descubren incidentalmente y ¡
otros presentan síntomas por el efecto masa
(obstrucción, dolor abdomina l o sacie dad
¡ ¡ Biopsia por punci6n

temprana), por sangrado (melena o anemia o


<: 2cm >2cm
¡ ¡
hemorragia) o incluso peritonitis por rotura del
tumor.
¡ ¡ Si muy grande. valorM
imatinib neoadyuvante
Imatlnib

¡
EUS-Siopsia Resección • I
PETfTC
El estudio de un GIST incluye endoscopia con
I
biopsia (i EUS) y técn icas de imagen (TC o
RM).
¡ndke mit61ko
,
¡ndice mil6tko _ _ _ _ __
¡ ¡
Rese.::ab le Irresecable
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< S/campo > S/campo


El riesgo de malignidad está determ inado por
el índ ice mitótico y el tamaño. La local ización ¡ ¡Adyuvancia1

Según la AP definitiva:
j
tamb ién es relevante; los gást ricos son de mejor
Valorar resecci6n • Riesgo bajo -4 nada Mantener
pronóstico que los intestinales. En la Tabla 10 se endoscópica • Riesgo intermedio y allo -4 imatinib imatinib
describe la estadificación TNM de los tumores
GIST. Esquema de manejo de los tumores GIST

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02. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición del estómago quirúrgicos

Tabla 13
Procedimiento Padentes a los que se oferta, por sus mejores resultados
Cirugía bariátrica y cirugía metabólica Banda gástrica Mujer joven, IMe < SO, con predisposición al cambio conductual

Gastrectomía • OMen pacientes con alto riesgo cardiop ulmona r


Se define obesidad mórbida {OM} u obesidad grado III a la presencia de un tubular (paso previo a técnica mixta)
índice de masa corporal (IMe) igualo superior a 40 kg/m' (Tabla 12). Es una • Edades extremas
enfermedad crónica y multifa ctorial que constit uye un problema de salud , Sometidos a tratamientos fa rmacológicos crónicos
pública con importante impacto socioeconóm ico, pues se asocia a mortalidad (no toleran térnica malabsortiva, p. ej., trasplantados)
prematura y morbilidad crónica (diabetes, HTA, d islipidemia, artritis y cáncer). • EIi
• Síndrome metabólico
Tabla 12 Pacientes candidatos a técnicas restrictivas
Grados
Bajo ¡Jeso < 18,5
Normopeso 18,5-24,9 A

Sobrepeso grado I 25-26,9


Banda gástrica ajustable
Sobrepeso grado 11 27-29,9
Obesidad grado I 30-34,9
Obesidad grado 11 35-39,9
Obesidad grado 111 o mórbida 40-49,9
Obesidad supermórbida 50-59,9
Su¡Jersu ¡Jerobesidad 60-64 •9
Obesidad tri ple > 65
Grados de obesidad

Dispositivo extem o
La cirugía bariátrica se ofe rta a los pacientes con obesidad mó rbida (grado
111) y permite la pérdida de peso mantenida y la corrección de trastornos
metabólicos y funciona les asociados a la obesidad.

Indicaciones de cirugía en la obesidad mórbida


(MIR 13-14, 230-ED)

La cirugía bariátrica es e l procedimiento idóneo pa ra el tratamien to de la B


Rem¡men te
o besidad mórbida. Gastrectom ía
gást rico

Son candidatos pacie ntes con IMe;>: 40 kg/mIo con IMe ent re 35-40 kg/m'aso-
ciado a comorbilidad debida a la obesidad (HTA, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), - - ,,
dislipide mia, a pnea del sueño y enfermedad articular... ). Además, e n un con-
texto de "cirugía metabólica", se están aplicando técnicas quirúrgicas bariátri·
,,
cas sobre los pacientes con DM2 cuyo IMe es < 35 kg/m'. I
I
I
Se conside ra q ue un pacie nte presenta síndrome metabólico cuando suma I
I
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y DM2, fundamentalmente I
HTA, d islipidemia, intolerancia a la glucosa y obe sidad centrípeta, lo que supone I
I
una mayor mortalidad, siendo la pérdida de peso eficaz para disminu irla. I
I
/
Cirugía en la obesidad mórbida
-
/
/
/

Opciones quirúrgicas
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• Procedimientos restrictivos (Tabla 13). Limitan la capacidad de ingesta


de sól idos me diante la creación de un reservorio gástrico. Suelen Procedimientos restrictivos en la cirugia de la obesidad mórbida.
em plearse en pacie ntes con IMe de 35 y q ue asocian comorbilidad por (A) Banda gástrica ajustable; (8) Gastrectomía tubular
la obesidad o en pacientes de elevado riesgo quirúrgico. De ellos, los
más e mpleados son: • Procedimientos malabsortivos. Li mitan la absorción a través de la crea-
Ba nda gástrica ajustable (BGA) (Figura 32A). ción de un bypass intestinal. Estos proced imientos de forma "pura" no
Gastrectomía tub ula r o "en manga" (sleeve) (Figura 328). se usan en la actualidad.

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CIRUGÍA GENERAL

• Procedimientos mixtos (Figura 33, Tabla 14). Combinan la creación de


un reservarío gástrico (restrictivo), separado de l resto del estómago, Cruce duodenal
con un bypass intestinal en "Y" de Roux (malabsortivo), con tres asas:
una "bil iod igestiva", una "alimentaria" V una "común" (entre la unión
de ambas y la válvula ileoceca l, donde se real iza la absorc ión y que es
muy corta). Son de elección en pacientes que presentan OM (IMe > 40),
Y perm iten una mayor pérdida de peso y reducción de comorbil idades
con respecto a las técnicas restr ictivas puras. Los tipos fundamentales
son:
Bypass gástrico laparoscópico: gold standard.
Derivación biliopancreática (Scopinaro).
Cruce duodenal.

Remicción

Bypass versus cruce duodenal

El abordaje laparoscópico es de elección.

En cuanto a la colecistectomía, no existe consenso sobre su real ización sis-


temática en todos los procedimientos de cirugía bariátrica, aunque se suele
recomendar en la derivación biliopancreática (por su riesgo litogénico).

RECUERDA
MalabsOfción
El bypass gástrico laparoscópico es la técnica qu irúrgica de
elección en pacientes que presentan obesidad mórbida.

Complicaciones quirúrgicas

Asa común=---___ -----.J


La presencia de taquicard ia, fiebre o dolor periumbil ica l grave en el posope-
ratorio inmed iato obl iga a descartar una compl icación intraabdom ina l. Para
ello, la prueba de elección es la TC abdominal o pélvica.
Esquema de los procedimientos mi)(tos (restrictivo-malabsortivo)
Las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes son las respiratorias gra-
RECUERDA ves, que aparecen hasta en e15% de los pacientes intervenidos por OM. Entre
No hay una ún ica técnica para el bypass gástrico: el tipo de ellas, destaca la neumonía, la atelectasia, el tromboembolismo pu lmonar y la
anastomosis gastroyeyunal y la longitud de asas pueden va- insuficiencia respiratoria. Otras complicaciones derivadas de la cirugía son:
riar según el paciente. • Fuga, sangrado, estenosis de la anastomosis que se trata con dilataciones.
• Rabdomiólisis (CPK > 1.050 Ufl) e infección.
Las diferencias técnicas entre los principales proced imientos mixtos se espe- • Formación de hernia interna, que debe ser descartada en todo paciente
cifican en el Vídeo 1 y en la Figura 34. con un cuadro obstructivo en el posoperatorio. Se suele acompañar de

Tabla 14
Procedimiento Técnica Caracterfrticas
BYfxm gá5trico • Remvorio pequeño « 30 mi) en curvatura menor, manteniendo De elección en OM por SU5 buenos resultados
el remanente gástrico
• Anastomosis: gastroyeyunal, yeyunoyeyunal
Derivación • Gastrectomía di5tal (generalmente con preservación gástrica) • Es la técnica más malabsortiva, por lo que e5tá indicada en superobes05 (lMC > 60)
biliopancrl'ática • Anastomosis: gastroileal, lIeoileal con tra5tomos de la alimentación M
que no tienen intención de cambiar·
(Scopinaro) • ASA COMÚN MUY CORTA
Cruce duodenal • Gastrectomía vertical (resección remanente gástrico) • Mantiene el pnoro y no produce dumping
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(COI • Anastomosis: duodenoileal, ile<lileal • El ag común e5 más larga que en el Scopinaro con menos malabsorción
• Indicada en superobesos (lMC > SO) M colaboradores·
• Muy efectivo en el síndrome metabólico
• Pennite la cirugía en dos tiempos en pacientes de alto nesgo (1.0 gastroplastia vertical)
• Se plantea como la alternativa al bypl)li por SU5 buenos resultad05 pero presenta mayor
alteración nutricional
Resumen de las principales técnicas mi)(tas

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02. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición del estómago quirúrgicos

En la derivación biliopancreática la ingesta


Bypass Cruce duode nal proteica debe ser mayor que en el bypass
Reservorio pero no son necesarios los suplementos salvo
tubular que se detecten défic its (MIR 16-17, 93).
Estómago
Gastroyeyu nostomfa excluido Duodenoileostomfa
(no resecado) RECUERDA
, Para que se considere exito-
sa una cirugía bariátrica, debe
conseguirse al menos una pé r-
Asa alimentaria d ida y mantenim iento del 50%
del exceso de peso.

A"
biliopa ncreática

Yeyu noyeyu nostomfa


Complicaciones
de la cirugía gástrica
lleoileostomfa
Reconstrucción
Diferencias técnicas entre los principales procedimientos qu irúrgicos miKtos de la obesidad mórbida
la reconstrucc ión tras la gast re ctomía se puede
dolor pe riumbilical de características cólicas. las he rn ias inte rnas apare- rea lizar de varias formas, como se espe cifica en la Figura 35.
ce n en los lugares donde se crea n los defectos mesentéricos y a través
del defecto de Peterse n (loca lizado posterior al asa e n "Y" de Roux entre
el mesenterio del asa y el mesoco lon transverso). la cirugía lapa roscó -
Antr«l omi.l
pica, aunqu e es menos adhesiogénica, favorece la formación de hernias
internas. Debe preven irse cerrando los defe ctos mesentéricos durante
la cirugía. Precisan un elevado índice de sospecha ya que son d ifíciles
de observar con las pruebas de imagen (Te abdominal), por lo qu e si
en el posoperatorio aparece un cuadro compatible, suele revisarse por
laparoscopia buscando defe ct os mese ntéricos causantes de la sintoma-
to logía obstructiva. ~uq"'ur9iu

De forma t ardía, se pueden presentar las siguientes complicaciones:


• Úlce ras en la anastomos is.
• Dumping o vaciado rápido.
• l itias is bil iar.

RECUERDA

las complicaciones más frecuentes tras la cirugía de la obe-


sidad mórb ida son las respiratorias.

Seguimiento
El manejo multidisciplinar de los pacientes intervenidos de OM precisa un
seguimie nto posoperatorio a medio y la rgo plazo en e l que se debe comprobar:
o Pérdida adecuada de peso y su mantenimiento. la valoración en peso
del éxito quirúrgico tras una cirugía bariát rica se mide med iante el por-
centaje de pérdida de exceso de peso con respecto al pe so de origen.
Para que se considere exitosa, debe consegu irse a l menos una pérdida y
mantenimiento del 50% del exceso de pe so.
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o Mejo ría en las comorbilidades asociadas a QM, fundamenta lmente


HTA, diabetes, síndrome de obesidad -hi poventilación y dis lipidemias.
o EKistencia de complicaciones graves en relación a la absorción que
pue dan conducir a estados de ma lnutr ición.
Tras la cirugía, todos los pacie ntes deben recibir complejos multivitamí·
kKo.ulnKti'n lill.. 1h 11
nicos, hie rro e lemental (muje res férti le s o con pérdidas) y suplementos
de ca lcio Vvitamina D. Reconstrucció n posterior a gastrecto mia

2S
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CIRUGÍA GENERAL

• Gastroduodenostomía tipo Billroth I {BI}. Es la anastomosis más fisio ló- Tabla 15


gica y la más deseable, aunque ún icamente es factible si existe un buen • Hemorragia intragástrica (línea de sutura)
remane nte gástrico. • Síndromes obstructivos
• Gastroyeyunostomía tipo Billroth 11 (BII). Es una técnica que cada vez Obstrucdón de la boca anastomótica
se utiliza menos, por ser la que más comp licaciones origina a medio - Obstrucdón aguda de asa aferente
y largo plazo, pero necesaria si la cantidad de estómago resecada es
importante, situación en la que también se puede optar por una "Y" de • Fístulas
Roux. Del muñón duodenal
• Gastroyeyunostomía en "Y" de Roux. Es de elección en la mayoría de - De la anastomosis
los casos.
• Otros: neaosis del remanente gástrico, pancreatitis
RECUERDA aguda poso~ratoria . ..
La reconstrucción tipo Billroth I es la más fis io lógica y la que
se debe real izar siempre que se disponga de suficiente estó - • Obstrucción mecánica
mago remanente. La reconstrucción de Billroth 1I es la que Síndromes de asa aferente
más complicaciones tiene a medio y largo plazo. Gastrit is por reflujo biliar
Síndrome del asa eferente

Complicaciones (T.bI.15) • Recidiva ulcerosa


- Síndrome del antro retenido
• Síndromes obstructivos:
Síndrome de asa aferente (genera lmente por BII) (Figura 36 V
• Síndromes metabólicos posprandiales
Vídeo 2). Se produce una dificultad a l vaciamiento de las secrecio-
- Síndrome del dumping
nes bi liopancreáticas que quedan retenid as deb ido a la obstrucción
del asa aferente por adherencias, hern ias internas ... • Nutricionales: complicaciones sistémicas
Con e l tiempo puede ocasionar sobrecrecimiento bacteriano en e l Anemia ferropénica
asa aferente (MIR 15·16, 2). Genera dolor por distensión. Si no se - Osteomalacia y osteoporosis
resuelve puede explotar e l muñón duodena l. Si la obstrucción no
es completa, a l cabo de un tiempo se produce el vaciado de la bilis • (omplicaciones de la vagotomía
al estómago, que genera un vóm ito bilioso que calma e l do lor. El Diarrea posvagotomía
tratamiento generalmente es quirúrgico. Se emplean dos técnicas, (ole litiasis
la de Braun (enteroanastomosis laterolateral al pie de asa ), o con- Otros: atonía gástrica, gastroparesia
versión a "Y" de Roux.
Gastritis por reflujo biliar (frecuente). Es la causa más susceptible • Otros
de precisar tratamiento qu irúrg ico, en general, más efectivo que Cáncer gástrico
e l médico. Surge más frecuentemente tras gastroyeyunostomía Bezoar
tipo Bil lroth 11, especialmente si el asa aferente es corta. En refe- Síndrome de remanente gástrico pequeño
rencia a su d iagnóstico, habría que descarta r otras causas posibles
Complicaciones de la cirugía gástrica
(síndrome de asa aferente, úlcera recidivante) mediante tránsito/
TC y endoscopia. Clínicamente se man ifiesta por dolor epigástrico
leve y constante, que puede ag ravarse con las com idas, náuseas y
vómitos biliares esporádicos con restos alimentarios (que no a livian
e l dolor). Es común que presenten anemia microcítica . No existe
relación entre la gravedad cl ínica y las lesiones histopatológicas. El
tratamiento méd ico, por lo general, es ineficaz. La técnica quirúr-
gica de elección es la conversión a una gastroyeyunostomía en "Y"
de Roux.
Síndrome de asa eferente (véase Figura 36 V Vídeo 2). Existe una
dificultad al drenaje del asa eferente. Clínicamente, presenta vómi-
tos bi liosos que pueden ir mezclados con a limentos (con asa afe-
rente libre demostrado mediante tránsito de bario, endoscopia,
Te). El trata mie nto es qu irúrg ico (l isis de adherencias o gastroyeyu-
nostomía en "Y" de Rou x).

• Recidiva ulcerosa. Ocurre clásicamente e n el lado yeyuna l (úlcera de


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boca anastomótica). Las causas son mú ltiples e incluyen:


Cirugía inadecuada.
Estado hipersecretor (síndrome de Zoll inger-Ellison).
Síndrome del antro reten ido (véase más adelante).
Uti lización de fármacos ulcerogénicos.
Aferente Eferente
Cáncer del muñón (si la recidiva tiene lugar en el remanente gás-
trico). Sindrome del asa aferente y eferente

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02. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición del estómago quirúrgicos

motor (el más frecuente) produce sínt omas abdominales pasados


Sd . asa eferente 10-30 minutos tras la ingesta, como son dolo r y diarrea. Los sínto-
mas s istémicos, como debilidad, sudoración, f1ushing, taquicardia y
s..
....pI_.
",oodU<ewómito
biNo..,
_ allYl. 01 dolor
palp itaciones, se deben a la hipovolemia y vasodilatación periférica
producida por sust ancias vasoactivas. Los síntomas d isminuyen con
el tiempo.
•• ,..,.r.
_ _ ión bil;",
El síndrome de l dumping tardío presenta entre 2-4 horas tras la
(l .....'-...... t. ingesta síntomas vasomoto res sin síntom as gastrointestina les. Se debe
q ... po",'"

--
........ "" bóli. . n..t<>nlOOl. pero
_nom ... .. queda .... tenld.
a la hipoglucemia secundaria a un aumento brusco de la glucemia tras
un vaciamiento gástrico rápido de comida rica en h idratos de carbono.
Tratam iento de los síndromes de dumping (MIR 13-14, 91):
1. Dieta. Elim inar de ella los hidratos de ca rbono. No toma r muchos
líqu idos en las comidas. Comidas pequeñas y frecuentes, ricas en
proteínas. Reposo pospandrial (30 minI.
2. Si fracasa, tratamiento médico: anticolinérgicos (somatostatina y
octreótida).
Sindrome de asa aferente y sindrome de asa eferente 3. Si fracasa, tratamiento qu irúrgico: colocación de un asa en sentido
antiperistá ltico o "Y" de Roux.
El método diagnóstico de elección es la endoscopia. Se debe medir la
gastrina sérica (Tabla 16). RECUERDA
Si no existe una causa que tratar quirúrgicamente (gastrinoma, antro La gastritis biliar es la complicación tard ía que precisa más
reten ido) se debe intentar e l trata miento antisecretor, y sólo si falla, reintervenciones.
recurrir a la cirugía.

Tabla 16 • Nutricionales : complicaciones sistémicas.


Gastrlna I Inyecci6n Infusl6n
Alimento
Anemia ferropénica.
basal secretlna I.v. de caldo Osteomalacia y osteoporosis.
Úlcera duodenal ligero ligero
Normal No varia • Complicaciones de la vagotomía:
aumento aumento
Diarrea posvagotomía. Es una dia rrea explosiva, sin aviso. Se debe
Zollinger·Ellison tttt t ttt tttt No varia a una alterac ión en la motilidad gástrica, gastroparesia, y a la
Antro retenido tt t No varia disminución del ác ido. El tratamiento médico, por lo general, es
efectivo y consiste en recomendaciones dietéticas (comidas fre-
Hiperplasia
células G
tt No varia No varia tttt cuentes y pequeñas, con mucha fibra) y la restricc ión de carbohi-
dratos, lácteos y líquidos en la dieta. Excepciona lmente se requiere
Diagnóstico diferencia l de la úlcera recurrente cirugía.

RECUERDA • Otros:
Ante un paciente con úlceras recidivantes en loca lizacio - Cáncer gástrico.
nes poco frecuentes, hay que pensar en un síndrome de Bezoar.
Zollinger-Ell ison, sobre todo si se asoc ian a diarrea. Síndrome del remanente gástrico pequeño.

Síndrome del antro retenido. Hace referencia a la presencia de


úlcera recurrente tras cirugía en un pequeño grupo de pacientes ./ MIR 16-17, 93
con una intervención tipo Billroth 11, en los que permanece una ./ MIR 15-16, 2
parte del antro (no resecado completamente) en contacto con el ./ MIR 14-15, 40
yeyuno. Al no estar en contacto con el ácido gástrico, las célul as G ./ MIR 13-14, 85, 91, 230-EO
de dicho segmento del antro libe ran gastrina. El tratamiento será ./ MIR 12-13, 3, 4, 227
qu irúrgico si no responde a los IBP. ./ MIR 10-n , 39
./ MIR 09-10, 226
./ MIR 08-09, 16
• Síndro mes metabólico s posprandíales. Síndrome del dumping:
./ MIR 07-08, 233
evacuación gástrica rápída. El síndrome del dumping precoz o vaso-
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CIRUGÍA GENERAL

,/ Las indicaciones más ha bituales de cirugía e n la úlce ra péptica son las ,/ Es preciso con oce r la est adificación y el abordaje mu ltimo dal del cánce r
de sus complicaciones. De éstas, la que más frecuente mente necesita gástrico.
ci rugía es la pe rforación.
,/ La cir ugía bariátrica es el tratamiento de elección para los pacie ntes
,/ La mayoría de los sa ngrados ulce rosos pueden cont ro larse endoscó pi- con OM (IM C > 40). Las técnicas que se emplean pued en ser restrictivas
camente. o mixtas. El bypass gástrico en Ny" de Roux es el patrón de refe re ncia o
gold stondord en el tratamiento q uirúrgico de la ~M . El abordaje la pa-
,/ La cirugía programada en la úlcera suele ind icarse e n casos de refracta- roscópico es de elecció n en centros especializados. El tratamiento de
riedad al tratam ie nto; es de e le cción la vagotom ía supraselectiva en la esta enfe rmedad debe ser multi disciplinar y en unidades especializa -
úlcera duod enal. Una úlcera gástrica refractaria al tratamiento médico das. Es preciso tener en cuenta la ci rugía m eta ból ica como alternativa
de be hacer sospe char malignidad. de tratamiento en la diabetes tip o 2.

,/ Hay dos ti pos de ade nocarcinoma gástrico: intestinal y d ifuso. El intes- ,/ La reconstrucción tipo Billroth 11 es la que más morbilidad presenta en
tinal está más asociado a lesiones preca ncerosas. El ad enocarci noma el posoperatorio. La mayoría de las complicacion es de est e tip o de re-
gástrico disemina vía hemática, linfática o periton eal (nódulo de la her- construcc ión se tratan transfo rmándolo en una Ny" de Roux. Ante un
mana María José) . paciente con un Billroth 11, con dolor ab domin al po spra ndrial y vómi-
tos biliosos q ue al ivian el dolor, se debe sospechar un sínd ro me de asa
,/ Los linfomas gástricos son LNH de esti rpe B. En los linfomas de bajo aferente. La presencia de úlceras recurrentes t ras un Bil lroth II obliga a
grado asociados a infección por H. pylori loca lizados está indicado el desca rta r un antro retenido.
trat amiento errad icador inicialmente.

Casosclínicos
Varón de 58 años con IMC de 42 que es intervenido, realizándose un Mujer de 60 años que es sometida a una endoscopia digestiva tras trata -
bypass gástrico laparoscópico. Acude a Urgencias 10 meses más tarde por miento de una gastritis. Como hallazgo patológico se localiza una masa
dolor periumbilical cólico de 3 días de evolución, asociado a náusea s y de 3 cm, subepitelial, en la curvatura menor gástrica. La paciente niega
vómitos que comenzaron tras una ingesta copiosa. Se realizó una radiogra - síntomas, salvo acidez. Se realiza TC abdomina l y esofagogastroscopia con
fía de abdomen, que fue informada como distensión de asas de intestino ecografía endoscópica (EE) y biopsia. la EE reveló una masa de 30 x 24
delgado con niveles hidroaéreos. Se completó el estudio con una TC abdo- mm, hipoecoica, de forma ovalada irregular, encapsulada, que parte de la
minal, que confirmó el cuadro obstructivo, mostrando signos compatibles muscularis propia de la pared gástrica contigua al hígado, sin invasión. La
con hernia interna de Petersen. Indique la opción INCORRECTA: TC mostró una masa homogénea de 3,6x 2, 7 cm en la curvatura menor sin
linfadenopatias (paraaórtica, mesentérica o perigástrica) . La inmunohisto-
1) Una TC abdominal cuyos resu ltados son normales no excluye el d iagnós- química reveló que el tumor era C-KIT positivo. Según los hallazgos, usted
tico de hernia interna. considera que el tratamiento adecuado es:
2) Se trata de una hern ia interna situada posterior al asa en Ny" de Roux.
3) Las técn icas bariátricas rea lizadas por laparoscopia generan esta com- 1) Resección endoscópica.
plicación con menos frecuencia que las efectuadas mediante abordaje 2) Laparotomía, resección del tumor y disección de ganglios linfáticos de
convenc iona l. las regiones perigástricas.
4) El tratam iento suele ser quirúrgico. 3) Resección en cuña del tumor mediante abordaje laparoscópico.
4) Tratamiento de inducción con imatin ib.
RC:3
RC:3
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Cirugía en la enfermedad
inflamatoria intestinal

Tema muy im ~ nll' en el examen MIR. s.. dID- conocer lilS indica<iones de cirugía
ur<¡e!lte y electivay la témica de elt'{ciónen Glda GlSO. Dentro del tr,¡tlmiento
ur<¡e!lte delacolitisulcerosa dest<lGl en el MIRla indicación de cirugía por megacoIon
tóxko.

Este capítulo se aborda, desde un punto de vist a médico, en el capítulo esperable y se está sometiendo al paciente a terapia inmunosupresora,
correspond iente de la Sección de Digestivo. con lo que una periton itis implicaría elevada mortalidad (puede superar
el 20%). Debe indicarse la cirugía en los pacientes con perforación (neu -
moperitoneo o peritonitis difusa) o shock séptico. En ocasiones puede ser
complejo detectar la perforación por el enmascaramiento de los sínto-
mas que provocan los esteroides e inmunosupresores. Por esta razón se
Tratamiento quirúrgico requ iere una estrecha vigilancia, tanto en la exploración física como en las
pruebas de laboratorio y la rad iología. Si existe sospecha de comp licación,
de la colitis ulcerosa está indicada la realización de una TC abdomina l para descartar perfora -
ción o datos de isquemia del colon. Ante un deterioro clínico progresivo o
ausencia de respuesta al tratamiento médico en 48-72 horas, estará indi-
Los pacientes con colitis ulcerosa (CU) pueden presentar afectación del colon cado el tratamiento quirúrgico (MIR 11-12, 226).
y del recto, con lo que la extirpación de todo el colon y recto hace al paciente • Hemorragia masiva. Es una complicación poco f re cuente. Inicialmente
candidato a ci rugía susceptible de curación (MIR 10-11, 33). Hoy en d ía, las se intenta controlar con tratam iento médico intensivo y transfusiones
indicaciones de cirugía en la CU son muy restrictivas, debido a la alta tasa de sanguíneas, endoscopia o embolización por arteriografía. La hemorra-
respuesta que consiguen los tratamientos médicos. Por esta razón la cirugía en gia incontrolable con inestabilidad hemodinámica o persistente (más de
la CU sólo será necesaria en alrededor del 2S% de los pacientes. 6-8 un idades de concentrados de hematíes en las primeras 24-48 h) se
considera indicación quirúrgica.
RECUERDA
La técn ica de elección en cirugía urgente es la colectomía total asociada a
La cirugía en la CU, cuando está ind icada, es CUrativa. ileostomía terminal de Brooke (Figura 37).

Indjcaciones d~1 tratamiento quirúrgico


y tecnlcas qUlrurglcas
La ind icación adecuada, así como el momento idóneo del tratam iento quirúr-
gico, sin duda requiere una cooperac ión entre gastroenterólogos y cirujanos.
A continuación, se exponen cuáles son las indicaciones de tratamiento quirúr-
gico de esta enfermedad tanto de forma urgente como electiva. Lógicamente,
la situación general del paciente y el estado local de los tejidos en la cirugía
urgente obligará a realizar técnicas quirúrgicas diferentes que en cirugía electiva.

Cirugía urgente

Estará indicado realizar cirugía urgente en los pacientes con CU que presenten:
• Colitis tóxica o colitis fulminante sin respuesta a tratamiento médico
(MIR 13-14, 82-0G). Se debe mantener una estrecha vigilancia clínica,
analítica y rad iológica de estos pacientes e indicar la cirugía si surgen
complicaciones (generalmente perforación o hemorragia masiva).
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• Megacolon tóxico sin respuesta a tratamiento médico. Se trata de una


colitis aguda fulm inante o tóxica asociada a dilatación (> 6 cm) no obs- Ileostomia

tructiva. Es una complicac ión muy grave, produciéndose una dilatación


del colon asociada con un aumento de dolor abdominal, distensión con o Hay que tener en cuenta que, aunque para curar la enfermedad es preciso la
sin síntomas de peritonitis, fiebre, taquicard ia, deshidratación y una dis- extirpación de todo el colon y el recto, en estos casos de urgencia se trata de
minución de los ruidos intestina les. El tratamiento es el de un brote pero un paciente grave y frecuentemente inestable e inmunodeprimido. Por eso, en
implica estrecha monitorización, pues la perforación es una compl icación un primer tiempo se debe optar por cirugía para resolver la complicación. Se

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CIRUGÍA GENERAL

realiza una colectomía total sin anastomosis, con ileostomía term inal, dejando La comp licación tardía más f recuente es la reservor itis, una inflamación aguda
un muñón rectal cerrado y habitualmente fijado a nivel subcutáneo o abocado a inespecífica del reservorio que se diagnostica clínica, endoscópica e histoló-
piel en forma de fístula mucosa. En un segundo tiempo, de forma programada, gicamente V cuya etiopatogenia se desconoce. Habitualmente responde al
con el paciente estable y en buenas condiciones, se comp letará el procedimiento tratam iento méd ico con antibióticos aunque en ocasiones es necesario trata -
mediante la realización de la proctectomía (extirpación del recto) y se restable- miento antiinflamatorio o inmunosupresor específico (MIR 09· 10, 29).
cerá el tráns ito mediante una anastomosis ileoanal, generalmente con reserva río.

RECUERDA
En un paciente con CU en el que durante el seguimiento se
detecte displasia severa o carcinoma de colon o recto, debe
practicarse una panproctocolectomía restauradora con re-
-,•
servaría ileoanal en ''r, de fo rm a programada. •••
••• •• Intestino

RECUERDA ••• •••


delgado

En los procedim ientos urgentes en eu se debe realizar un es-


••• •
••
toma, evitando las anastomosis, ya que las condiciones del •• ••
•• ••
paciente ponen en riesgo una posible anastomosis primaria.
·· ..

,•
'.' ," •
•• ••
• •
• ••
Cirugía electiva o programada
ReservOriO
ileo"",,1 -
-
••

Estará indicado realizar cirugía electiva o programada en los pacientes con Colon y recto
extirp<ldos
eu que presenten :
• Resistencia o refractariedad al tratamiento médico. ProctocoLectomía restauradora con reservorio en "l" iLeal
(anastomosis ileoanaL)
• Complicaciones directamente derivadas del tratamiento médico con
inmunosupresores (pancreatitis, mielosupresión, hepatitis tóxica) y cor-
ticoides de forma prolongada (perforación intestina l, enfermedades
metabólicas óseas, osteonecrosis y retraso del crecimiento en niños). Cirugía de ulcero sa
• Manifestaciones extra intestinales refractarias al tratamiento médico Cirugía
(excepto la co langitis esclerosante y la espond ilitis o sacroileítis). u rgente
• Carcinoma colorrectal o displasia de alto grado. Son ind icaciones abso-
lutas de cirugía. Existe un aumento del riesgo de cáncer colorrectal en los
pacientes con EII con afectación colónica. Los facto res de riesgo son la dura-
ción prolongada de la enfermedad, la presencia de una afectación infla-
matoria extensa (especialmente en la pancoli tis), la asociación a colangitis
esclerosante primaria y si existen antecedentes de cáncer colorrecta l en la Cirugía
fam ilia. El cribado mediante endoscopia convencional permite la detección programada
precoz de la displasia y/o del carcinoma color rectal (eeR) . La proctitis no
requ iere segu imiento, ya que no incrementa el riesgo de carcinoma.
En los pacientes en los que se detecta carcinoma o d isplasia grave de cual-
quier loca li zación, se debe practicar panproctocolectomía restauradora
(MIR 14-15, 38-OG¡ MIR 08-09, 10).
Cirugía de la colitis uLcerosa

La técnica de elección en cirugía electiva o programada es la panproctocolec·


tomía restauradora con reservorío en "J" ileal (anastomosis ileoanal) (Figura Otras técnicas posibles pero de segunda elección son:
38, y Video 3), generalmente asociada a ileostomia de protección temporal. • Colectomía total con anastomosis ileorrectal. Puede ser una alt ernativa
en pacientes jóvenes sin afectación inflamator ia rectal, para evitar las dis-
Obviamente, la función de este reservorio o Nneorrecto~ que se ha creado funciones sexuales y la infertilidad.
no tendrá la misma func iona lidad que el recto. Se conside ra un reservorio • Panproctocolectomía e ileostomía terminal, que puede ir asociada a
funcionalmente normal cuando present a las sigu ientes características: un reservorío de Koch (ileostomía continente de heces). Habitualmente
• Permite defecación espontánea. no se utiliza salvo para pacientes con incontinencia fecal, cáncer recta l
• Permite diferir la defecación al menos 15 m inutos. con infiltración esfinteriana o pacientes que no asumen los riesgos de
• Buena continencia. un reservorio.
• Frecuencia defecatoria de 6 deposiciones al día y una deposición nocturna.
RECUERDA
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Esta técnica quirúrgica es compleja ycon lleva complicaciones posoperatorias, El tratamiento qu irúrgico de la eu se limita al tratamien -
la más importante de ellas es la sepsis pélvica posoperatoria, que además de to de las comp licaciones y es potencialmente curativo. La
proctocolectomía restauradora (con reservorio ileal anas -
que puede comprometer la vida del paciente, es una factor independiente tomosado al ano) es el tratamiento de elección en situa -
en el fracaso del reservorio. Es la comp licación precoz más frecuente. Para ción programada. Si se requiere cirugía urgente, habitual-
minimizar la repercusión de un fallo anastomótico o del reservor io, y evitar la mente se realiza co lectomía total con ileostomía, dejando
sepsis pélvica posoperatoria, se recomienda rea li zar una ileostomía de pro- la extirpación del recto y la reconstrucción para un segun -
do tiempo.
tección en estos pacientes.

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03 . Cirugía en la enfermedad
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición inflamatoria intestinal

RECUERDA Cirugía electiva o programada


En la CU la cirugía es curativa, por lo que las resecciones de
colon son muy amplias o completas (PAN" TODO). Las indicaciones de cirugía electiva o programada en la enfermedad de
Crohn son las sigu ientes:
• Resistencia o refractariedad a tratamiento médico (incluyendo la obs-
trucción intestinal recurrente).
• Efectos secundarios (retraso de crecimiento en niños).
• Manifestaciones extraintestinales no controlables médicamente.
Tratamiento quirúrgico • Aparición de neoplasias.

de la enfermedad de Crohn La técnica de elección en cirugía electiva o programada es la resección intes·


tinallimitada al segmento problema (puede ser laparoscópica) hasta donde
macroscópicamente el cirujano interprete como libre de enfermedad (no es
El patrón evolutivo y la loca lización de la enfermedad condicionarán la agre- preciso la comprobación histológica intraoperatoria).
sividad y las complicaciones que pueden con llevar la necesidad de trata-
miento quirúrgico. RECUERDA

La técnica qu irúrgica varía en la ECsegún el tramode intestino


En la enfermedad de Crohn (EC) se necesita tratamiento quirúrgico con a l que afecta la enfermedad.
mayor frecuencia que en la colitis ulcerosa.

Aunque la necesidad de cirugía está disminuyendo en los últimos años gra- RECUERDA
cias a la terapia inmunosupresora, aproximadamente entre el 50-70% de los La técn ica quirúrgica en la EC consiste en la resección in-
pacientes con enfermedad de Crohn precisan algún tipo de cirugía a lo largo testinallimitada a borde macroscópica mente sano, con/sin
de su vida (sobre todo la localización ileocecal), y es frecuente que requieran anastomosis en función de la situación de l paciente.
cirugía en más de una ocasión.
La recurrencia de la enfermedad tras una resección intestina l sólo se ha visto
No se puede perder de vista que, en la enfermedad de Crohn, la cirugía no relacionada con el consumo de tabaco. Las recurrencias aparecen habitua l-
va a ser curativa, como ocurría con la colitis ulcerosa. Por e llo, hay que ser mente proximales a la anastomosis y son más frecuentes en EC fistulizante
"conservador en la indicación y en la intervención", de lo contrario, las resec- que en EC estenosante.
ciones amplias repetidas pueden ocasionar un síndrome de intestino corto
(MIR 10-11, 33). En la Tabla 17 se resumen las principales opciones terapéuticas según la sin-
tomatología de l paciente. Es de elección manejar estos pacientes en un ida-
La cirugía en estos pacientes tiene tres objetivos: des específicas multidisciplinares.
• Mejorar la sintomatología.
• Tratar las compl icaciones. Dentro de ellas, en los niños se debe prevenir Tabla 17
el retraso en el crecim iento. Sintomatología del padente Opdón terapéutica más aceptada
• Prevenir o tratar el cáncer. Controlada médica mente Seguir tratamiento médico
RECUERDA Fracaso tratamiento médico Ci rugía (valnración multidiKiplinar)
• La cirugía en la EC es "Crohnservadora". Obstrucción intestinal aguda Tratamiento médico
• El tratamiento quirúrgico de la EC no es curativo, Vsólo está
ind icado en el caso de existir complicaciones o refractarie- Obstrucción intestinal recurrente Ci rugía electiva: resl'cción o estricturoplastia
dad al tratamiento médico, siendo lo más conservador pa- Absceso Drenaje Rx:
sible en caso de que sea necesaria la resección intestinal. • Curación --+ continuar tratamiento médico
• No mejoría --+ cirugía urgente
Indjcaciones d~1 tratamiento quirúrgico • Mejoría --+ cirugía programada para
y tecnlcas qUlrurglcas reparar la fístu la
Fístula entérica Enteroentérica:
Cirugía urgente • Asintomática --+ tratamiento conservador
• Sintomática --+ cirugía ele<tiva
Las indicaciones de cirugía urgente en enfermedad de Crohn son las siguientes:
• Hemorragia masiva que no se consigue controlar con métodos endoscó- Entero urológ ica!enterogi necol óg ica!
picos o embolización. enterocutánea (debe tener un ade<uado
• Perforación. estado nutricional):
• Ci rug ía electiva
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• Drenajes de abscesos periana les.


Perforación libre Ci rugía urgente
La técnica de elección en cirugía urgente es generalmente la resección intes- Hemorragia masiva
tinallimitada al problema que origina la complicación. Es preciso tener en
cuenta que si existe mucha contaminación (perforaciones colónicas, mega- Carcinoma Ci rugía electiva == resección oncológica
colon tóxico), estado de shock, inmunosupresión o desnutrición grave, se Resumen de las princi pates propuestas terapéuticas en funci ó n
de la sintomatologia predominante en la enfermedad de Crohn
debe evitar la anastomosis med iante la creación de estomas.

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CIRUGÍA GENERAL

Complicaciones específicas
de la enfermedad de Crohn Estricturoplastia

Obstrucción: tratamiento de la
enfermedad
de Crohn estenosante

La inflamación transmural que caracteriza a la


EC puede causar cuadros obstructivos. Ante esos
casos, e l tratamiento sería el siguiente:
• Médico. El manejo inicial de los cuadros Sutura transversal
oclusivos debe ser conservador (SNG, suero V
EstricturopLastia versus resección intestinaL asociada a anastomosis
tratam iento médico de la enfermedad) pues,
en ocasiones, al disminuir la inflamación del
intestino, se resuelven. • Fístulas enterocutáneas. Se tratarán quirúrgic ame nte de forma e lec-
• Quirúrgico. Si el cuadro produce brotes de suboclusi6n recurrente tiva, tras una correcta nutric ión y reparac ión del pacie nte, aunque en
(dos brotes de suboclusión con ingreso en un año) o la obstrucción a lgunos casos sele ccionados (pe queñas, bajo débito ... ) pueden tratarse
es debida a fibrosis o cicatriz, en cuyo caso no remite con tratamiento con éxito con infliximab. El tratam ie nto quirúrgico de estas fistu las con-
m édico, e l tratamiento debe ser quirúrgico. Dicha indicación es elec- siste en resecar el tramo in testin al afecto, el trayecto fistuloso y cerrar
tiva, y permite llevar al paciente a quirófano en las mejores condicio- el orificio secundario.
nes posibles.
RECUERDA
Se han desarrollado técnicas conservadoras que se emplean para intentar
evitar la resecc ión en pacie ntes con EC estenosantes, como es el caso de las La fístula más frecuente en la EC es la enteroentérica.
estricturoplastias (Figura 39 V Figura 40).

Enfermedad perianal

La enfermedad pe riana l de l Crohn abarca toda la patología anal (hemo rro ides,
colgajos, fisuras ... ) pero se caracteriza específicamente por la presencia de fístu-
• las simples o complejas que requie ren un manejo med icoquirúrgico específico .

Si se dem uestra que el paciente presenta actividad inflamatoria en e l recto


(MIR 07-08, 7) (proctitis) asociada a la patología anal, ésta debe ser atribuida a
la inflamación y tratarse médicamente.

• En general, no se debe interven ir quirúrgicamente el ano de un paciente con


Finney Crohn que presenta proctitis, a excepción del drenaje quirúrgico de abscesos
periana les.

La fistu la compleja de la enfermedad de Crohn requiere un drenaje ade-


Distintos tipos de estricturopLastias cuado de la sepsis perianal existente (drenaje de abscesos que, en ocasiones,
son ocu ltos y canalización con sedales laxos de las fístulas) y la instauración
Fístulas: tratamiento de la enfermedad de tratamiento médico conservador (medidas higiénicas asociadas a metro-
de Crohn fistulizante nidazo l, junto con inmunosupresores). Si el tratam iento médico fracasa,
en algunos casos puede requ erir la rea lización de una colostom ía o incluso
La afect ac ión transmural de la EC es la responsable de que en ocasiones se excepcionalmente la amputación abdominoperinea l.
produzca la penetrac ión desde el asa inflamada a estructuras vecinas. La más
frecuente es la fístula enteroentérica, pero también puede existir penetra-
ción a órganos vecinos (enterovaginal, enterovesical) o a la piel (enterocutá- .1 MIR 14-15, 38· DG
neas) (véase Tabla 17). .1 MIR 13-14, 82-DG
• Fístulas enteroentéricas. Se tratarán de forma conservadora (trata- .1 MIR 11-12, 226
m iento de la EC) siempre que sean as intomáticas. En caso de producir .1 MIR 10-11, 33
sintomas, se programará cirugía para su re paración. .1 MIR 09-10, 29
.1 MIR 08-09, 10
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• Fístulas enterourológicas, enterogineco lógicas. Se tratarán quirúrgica-


.1 MIR 07-08, 7
mente.

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03 . Cirugía en la enfe rmedad
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición inflamatoria intestinal

,/ La cirugía en la col itis ulcerosa (CU), cuando est á indicada, es curativa. ,/ En la enferm edad de Crohn (EC) la cirugía no es cu rativa.

,/ En los procedimientos urgentes en CU, como el caso del megacolon tó- ,/ La cirugía en la EC debe esta r limit ada al problema, y se indica general-
xico, se debe real izar un est oma y evit ar las anastomosis (colectomía ment e ante el f racaso del tratamiento médico o la aparición de comp li-
t ota l con ileostom ía terminal). caciones.

,/ La panproctocolectom ía restaurad o ra con reservori o ileoa na l en "J" es ,/ La s est rict uro plastias deben te nerse en cuenta como t ratamiento qui-
el t ra tamiento de elección en la cir ugía electiva de la CU. rúrg ico en estenosis intestinales de la EC ref ra cta ria al tratamiento mé-
dico.
,/ La reservoritis es una complicación tardía q ue pued e esperarse tras la
realización de un reservo rio en un paciente con CU. Su t ratami ento ini- ,/ Un paci ente con EC perianal debe ser t ratado m édicamente, a excepción
cia l es médico. de los abscesos perianales, q ue precisan d re naje quirú rgico urgente.

Casosclínicos
Una mujer de 62 años, diagnosticada de colitis ulcerosa de 25 años de evo- 1) Tratamiento con un ciclo corto de corticoides y valorar respuesta a los
lución, se rea liza una revisión por t rastornos del ritmo intestinal que le re- 3 meses.
cuerdan a brotes previos. En la co lonoscopia se observa un patrón mucoso 2) Tratamiento con inmunosupresores e infl iximab, y repetir biopsia al mes.
normal en colon ascendente y transverso. En colon descendente se aprecian 3) Hemicolectom ía izquierda.
algunos pseudopólipos y tres áreas de estenosis cortas que se biopsian. El 4) Proctocolectomía con anastomosis ileoanal con reservorio.
estudio histológico de estos segmentos estenóticos muestra displasia de alto
grado. Indique cuál de las siguientes respuestas es la actitud más adecuada: RC: 4
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Cirugía en la enfermedad
diverticular

Es untema b.Jstmte lIfl'9untldo yserxillo, ro el que los aportados más importlntes


son el diag nóstico yel tr.ltlmieoto.

pequeño absceso intramura l o pericólico hasta una perit onitis generalizada.


Es más frecuente en varones y se produce, sobre todo, en sigma y en co lon
Diverticulosis descendente.

Clínica
El térm ino diverticulosis describe la presencia de pseudod ivertículos (for-
mados por mucosa y submucosa). Se producen como consecuencia de la El cuadro cl ínico típico consiste en fiebre, dolor en hipogastrio o en fosa ilíaca
herniación de la mucosa y submucosa en las ten ias mesentérica y latera l izqu ierda y signos de irritación peritoneal (Napendicitis izquierda N ). Algunos
debido a la hiperpresi6n que soportan las áreas más déb iles de la pared pacientes present an clínica micciona l, por la irritación producida por proxi-
(zonas de penetración vascu lar). Este trastorno es muy frecuente, detect án- midad en la cúpula ves ica l. Es frecuente t anto el estreñimiento como la
dose en hasta el 65-80% de las personas de más de 65 años. Es más común d iarrea en la fase aguda, y en un 25% hay hemorragia, genera lmente micros-
en pa íses industrializados, probablemente en re lación con las dietas pobres cópica (MIR 07-08, 20). En los estudios analíticos se encuentra leucocitosis
en fibra. De ellos, entre un 10-25% se complicarán en forma de diverticulitis. con desviación izquie rda.
En el 95% de los casos se loca lizan en el sigma, en el 35% afectan a varios
segmentos del colon y es muy rara la afectación rectal. Diagnóstico
Suelen ser asintomáticos. En ocasiones pueden presentar dolor recurrente La sospecha diagnóstica en la fase aguda es clínica. Se debe suponer ante un
(malestar en el cuadrante inferior izquierdo), generalmente en un periodo paciente, generalmente a partir de la sexta década de vida y varón, con dolor en
de estreñimiento y meteorismo. Casi siempre, las características sugie re n un la fosa ilíaca izquierda, irritación peritoneal y fieb re . La analítica suele confirmar
síndrome del intestino irritable. leucocitosis con desviación izquierda. La prueba de imagen más precisa y de pri-
mera elección en esta fase es la Te. Si no se dispone de ella, la ecografía puede
El diagnóstico se hace genera lmente de forma casual, en un enema opaco ser útil aunque tiene menor sensibilidad. El enema opaco o la colonoscopia no
o colonoscopia que se real iza por otra sospecha d iagnóstica; si se trata de se deben rea lizar en este momento, dado que presentan riesgo de perforación.
investigar est a enfermedad, el enema opaco es la prueba de elección. Pue-
den compl icarse con hemorragia o inflamación. Si no hay compl icaciones, no RECUERDA
requieren ningún tratam iento. La TC de abdomen y pelvis es el método más preciso y de
primera elección para el diagnóstico de diverticul itis aguda.
Si los divertículos se hacen sintomáticos o se complican, aparece lo que se
conoce como enfermedad diverticular.
En función de la Te, las diverticulitis agudas se d ividen según la clasificac ión
de Hinchey (Tabla 18) que permite determ inar los pacientes candidatos a
tratamiento quirúrgico V predice el riesgo de complicaciones posteriores al
tratamiento conservador en función de la extensión de la enfermedad.
Diverticulitis aguda
Tabla 18
• la. Flemón pericólico
Grado I
La d iverticul itis aguda es una complicación de la d iverticulosis que se debe a • lb. Absceso pericólico o mesentérico
la inflamación de un divertículo. Con frecuencia, la inflamación progresa y se
Absceso iH'lvico, retroperttoneal o a distancia
compl ica, afectando por contigü idad a la zona perid iverticular. Ocurre entre
eI1O- 2S% de los pacientes que tienen diverticu losis. Peritonitis difusa purulenta
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Grado IV Peritonitis difusa feca loidea


Se produce por obstrucción de la luz del divertículo con un material co lónico
(fecalito). La obstrucción facilita la proliferación bacteriana y, a su vez, el feca- Clasificación de Hinchey modificada de la diverticulitis aguda

li to d ificulta la irrigación, por lo que el divertícu lo inflamado es susceptible


de perforación. La diverticu li tis comienza, por tanto, con una Nm icroperfora- Por otra parte, aunque la clasificación de Hinchey mod ificada sigue
ción N (que no debe confundirse con la perforación libre a cavidad peritoneal, ten iendo interés a la hora de decid ir el tratam iento agudo de los pacientes
que condiciona una peritonitis grave). El proceso inflamatorio varía desde un con diverticulitis, más rec ientemente se ha descrito la siguiente clasifica -

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Cirugía en la enfermedad diverticular

ción, que ayuda a decid ir el tratam iento electivo y a agrupar a los pacientes • Rifaximina (antibiótico de acción intraluminal, no absorbible).
según su pronóstico: • Mesalazina (antiinflamatorio de acción intraluminal a nivel colónico).
1. Diverticulitis aguda no complicada. La que no tiene absceso, peritonitis • Suplementos de fibra como Plantago ovato (7 g al día).
ni ninguna otra complicación (Figura 41A).
2. Diverticulitis aguda complicada. La que presenta absceso o peritonitis Estos fármacos han demostrado mayor eficacia asociados entre sí. La pauta
en fase aguda. También incluye las complicaciones tardías como la fís- cíclica de 7 días al mes es la más utilizada. Los probióticos pueden contribuir
tula con otro órgano y la estenosis postinflamatoria. a la mejora de los síntomas en estos pacientes.

Tratamiento Diverticulitis complicada: tratamiento urgente


según la clasificación de Hinchey
Tratamiento urgente
• Hinchey 1· 11:
Diverticulitis no complicada: 80% Si presenta un absceso pequeño y poco sintomático, se puede man-
tener el mismo tratamiento médico conservador. Sin embargo, en
El tratamiento clásico consiste en reposo intestinal, líquidos intravenosos y estos casos no estará indicado el tratamiento ambulatorio sino el
antibióticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En gran parte de estos ingreso hospitalario con antibióticos por vía intravenosa.
pacientes se puede optar por régimen ambulatorio con antibioterapia ora l En abscesos de más de 5 cm, o cuando el paciente tiene afecta-
(amoxicil ina-ácido clavulánico y ciprofloxacino asociado a metronidazol en ción del estado general, se recom ienda la punción y drenaje guiada
alérgicos a beta lactámicos, son las pautas más util izadas), dieta pobre en por TC del absceso, junto con tratamiento antibiótico intravenoso
residuos y segu imiento estrecho en consu lta. (Figura 418) (MIR 13· 14, 93).

RECUERDA • Hinchey III-IV. Si se presenta una peritonitis purulenta o fecalo idea está
Pacientes sin enfermedades de base, que presentan d iverti- indicada la cirugía urgente, y son posibles varias alternativas técnicas según
cu litis no comp licada y to leran la vía oral, pueden ser trata- la situación general del paciente y la situación local de los tejidos afectados.
dos de forma ambulatoria. Resección del segmento
afectado asociada a co-
Los antibióticos más empleados, si precisa ingreso, son la combinación de lostomía de colon des-
cefalosporinas o quinolonas (contra los gramnegativos) asociadas a metro- cendente y cierre del
nidazol (contra anaerobios) (MIR 07· 08, 22) o monoterapia con amoxicili - muñón rectal (interven -
na-ácido clavu lán ico o carbapenémicos (en pacientes con factores de riesgo). ción de Hartmann)
La duración del tratam iento se ajust a a la respuesta clínica y ana lítica, gene- (Figura 42). En estos pa-
ra lmente durante un periodo de 5-7 días. cientes es posible, en
el futuro, la reconstruc-
En la prevención de la recurrenc ia de nuevos episodios debe recomendarse ción del tránsito. Se re-
el aumento del consumo de fibra prolongado. comienda en peritonitis
fecal, alto riesgo quirúr-
Existen algunas recomendaciones que ayudan al contro l de los síntomas en gico (ASA IV), inmunode-
pacientes con diverticulosis sintomática, o que pueden hacer evitar o retra- primidos, inestabilidad
sar la aparición de complicaciones, aunque hay poca evidencia al respecto. hemodinámica, insufi-
Entre ellas, destacan las siguientes: ciencia rena l u otros fac-
• Dietas ricas en fibra vegeta l (20 -35 g/día). tores de riesgo de fraca-
Intervención de Hartmann
• Dietas bajas en grasa y carne roja. so anastomótico.
• Control y prevención de la obesidad. Resección del segmen -
to afectado asociada a anastomosis primaria. De elección en perito-
Con el objetivo de reduc ir el riesgo de nuevos episodios y de contro lar los nitis purulenta local izada en paciente estable, es decir, en aquél los
síntomas entre ellos, se ha propuesto la utilización de: seleccionados con buena situación genera l y local de los tej idos.
En ocasiones, se puede acompañar de un
estoma lateral de protección. En estos casos
Inflamación de la pared del sigma también presenta ventajas frente a la opera -
secund,,,ia a d iverculitis no ",,,,,,",,,, ción de Hartmann, porque facilita la recons -
trucción del tránsito posteriormente.
Lavado laparoscópico y colocación de dre-
najes sin resección. Se ha propuesto como
tratamiento en la diverticul itis Hinchey 11 1
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para evitar la intervención de Hartmann. Se


beneficia de las ventajas de la laparoscopia
y perm ite demorar la decisión de necesidad
de resección a una cirugía programada. Sus
resultados aún son controvertidos, aunque
(A) Te de diverticulitis no complicada; (B) TC de diverticulitis complicada (Hinchey 11) tratada mediante puede ser una alternativa menos agresiva
drenaje percutáneo para pacientes seleccionados.

3S
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CIRUGÍA GENERAL

RECUERDA Por todo ello, el manejo del paciente con hemorragia d igestiva baja por
El tratamiento habitua l de la periton itis en la diverticulitis diverticu los debe ser:
perforada es la resecc ión con colostomía (Hartmann). En • Durante el sangrado:
casos seleccionados de peritonitis localizada y paciente es- Paciente estable. Se realizará colonoscopia diagnóstica y terapéu-
table, se puede real izar anastomosis primaria.
tica (MIR 08-09, 8). En sangrados poco cuantiosos, reci divantes o
intermitentes no local izados, se utilizarán técnicas isotó picas para
Seguimiento y tratamiento programado la local ización .
Paciente inest able. Arteriografía y embolización (de elección). En
Los pacientes que han tenido un episodio de diverticu li tis aguda deben ser caso de fracaso o imposibilidad de real izarla, estará indicada la ciru-
seguidos en consulta para prevenir recurrencias, valorar complicaciones, gía urgente.
descartar carcinoma y determinar la necesidad de cirugía electiva. Tras la
rem isión de l proceso agudo, debe indicarse una colonoscopia. • Tras el sangrado. Si se producen más de dos episod ios de hemorragia
m asiva por d ivertículos, se rea lizará colectomía programada del seg-
La tendencia actua l es la de individualizar el tratamiento qu irúrgico elec- mento donde se haya loca lizado la hemorragia diverticu lar.
tivo de la diverticu li tis aguda no compl icada de repetic ión, depend iendo del
número de episod ios, la edad y comorbi lidad, el tiempo transcurrido entre RECUERDA
los episodios y la gravedad y secuelas de los mismos. Los divertículos que sangran suelen ser los de co lon derecho
y es habitua l que la hemorragia cese espontáneamente.
Sin embargo, se considera indicada la cirugía electiva tras un episodio de
d iverticulitis complicada en form a de:
• Absceso que se trató conservadora mente con drenajes y antibióticos.
• Estenosis fibrosa, secundaria a episod ios de inflamac ión repetidos en el
m ismo segmento colónico.
• Fístu la con otro órgano. La diverticul itis es la causa más común de fís- Otros divertículos intestinales
tu la co lón ica seguida del cáncer de colon comp licado. La fístu la más
frecuente es la colovesical (MIR 11-12, 41), sobre todo en varones. Se
manifiesta con feca luria, neumatur ia, e infecciones recur re ntes de orina. Divertículos del intestino delgado
Las pruebas de imagen con contraste hidrosoluble y la co lonoscopia son
necesarias para su estudio previo a la reparac ión qu irúrg ica. Pueden ser congén itos (d ivertículo de Meckel) o adquiridos (divertículos
duodena les y diverticulosis yeyunoilea l adquirida).
La técnica consiste en la resecc ión del intestino afectado y no necesaria-
mente de todo el intestino con d ivertícu los, con anastomosis primaria. El El divertículo de Meckel es la malformación gastrointestina l congénita más
abordaje laparoscópico se recomienda en centros familiar izados con esta prevalente, local izado en el íleon distal. Es frecuente que contenga tejido
técnica. ectópico gástrico, que puede originar sangrado crónico o agudo, general-
mente en paciente joven (se diagnostican con gammagrafía con Tc -99 tras
RECUERDA haber agotado otras opciones diagnósticas). Otras complicaciones son la

El tratamiento quirúrgico programado debe individua lizarse; obstrucción intestinal, a veces por una hernia (de Littre), diverticu li tis (cl í-
la sigmoidectomía es la técn ica de elección. nicamente igual que apendicitis) y neoplasias (carcinoide). El diagnóstico
preoperatorio es difícil; la Te es la técnica de elección ante la sospecha de
compl icaciones.

El tratamiento del divertícu lo de Meckel complicado es la cirugía, med iante


d iverticulectomía o resecc ión en cuña. No hay evidencia para resecar profi-
Hemorragia diverticular lácticamente un divertículo de Meckel asintomático salvo sospecha de ma lig-
nidad.

La hemorragia por enfermedad diverticular es la causa más frecuente de Los divertículos ad quiridos se localizan con m ás frecuencia en duodeno y
hemorragia digestiva baja masiva (dista l al ángulo de Treitz) en pacientes yeyuno-íleon. Suelen ser asintomáticos y raramente provocan d iverticulitis,
ancianos. Ocurre sobre todo en mayores de 60 años. Se produce en un 30% hemorragia o perforación. El divertícu lo duodenal suele ser ún ico y tiende a
de los pacientes con diverticulosis, aunque sólo en un 5% es grave. localizarse en la segunda porción del duodeno, con lo que puede ser causa de
colestasis. Su perforación es grave, pu es es retroperitoneal y puede pasar inad-
En el 70% de los casos, el sangrado proviene de un divertículo del co lon vertida. Los d ivertículos yeyunoileales suelen ser múltiples y pueden faci litar
derecho que no está inflamado pudiendo ser el sangrado m asivo la pri- el sobrecrecimiento bacteriano. Un hallazgo característico de ellos es el "neu-
mera manifestación clínica. La exploración in icial a realiza r, tras excluir el moperitoneo espontáneo~ sin perforación ni periton itis (por fuga transmura l).
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sangrado alto, para establecer el diagnóstico y la localización, es una co lo-


noscopia urgente si el paciente está estable. Aporta además la posibil idad
terapéutica (esclerosis, hemocl ips, bandas, electrocoagu lación y lasertera - .1 MIR 13-14, 93
.1 MIR 11-12, 41
pia en angiod isplasia). PREGUNTAS .1 MIR 08-09, 8
En la mayoría de los casos (80%), la hemorragia cesa espontáneamente y no MIR .1 MIR 07-08, 20, 22

suele recurrir. En éstos no se necesita tratamiento ad icional.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Cirugía en la enfermedad diverticular

,/ La diverticulosis es una patología frecuente en pacientes de edad avan - ca urgente. Para el diagnóstico, la técnica de imagen idónea es la Te. La
zada V genera lmente es asintomática. colonoscopia está contraindicada en fase aguda pero es ind ispensable
su realización una vez se resuelva. Cuando existen brotes repetidos de
,/ Si el paciente presenta síntomas atribuibles a d iverticulosis, puede ser diverticul itis, o existe alguna complicación, está aconsejada la cirugía
subsid iario de tratamiento médico con rifaximina, mesalazina V probió- programada.
ticos.
,/ En pacientes ancianos, el sangrado por divertículos es la causa más fre -
,/ La d iverticulitis aguda se presenta habitu almente en sigma V se trata cuente de hemorragia digestiva baja masiva. La co lonoscopia es diag-
med iante antibióticos. Cuando presenta absceso, requiere d renaje per- nóstica y terapéutica. En pacientes inestables está indicada la arterio-
l--"c"~"~'"~'~O::'!'.:"'''':'''-'~~~~~:::':''.~é,:, q~"~;~,~,,:;,;~~""~;~',-,,~~~__~~~~o~""-':~~~ ""'::_________________

Casosclínicos
Una paciente de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial, es 1) Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral (ciprofloxacino
diagnosticada en el servicio de Urgencias de un primer episodio de diver- V metron idazol).
ticulitis aguda, sin síntomas ni signos de peritonitis generalizada, V con un 2) Ingreso para drenaje percutáneo y tratam iento antibiótico intravenoso.
estudio de imagen que demuestra la presencia de un absceso en la pelvis, 3) Ingreso, d ieta absoluta, líquidos intravenosos, cefa losporina de tercera
en con tacto con la pared abdominal, de 5 cm de diámetro. la mejor acti- generación intravenosa.
tud ante esta paciente será: 4) Ingreso, colostomía de descarga y drenaje quirúrgico de l absceso.

RC: 2
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Cáncer colorrectal

Es untema im ~ nte. tlnto ~su rell'Varxia dínj{¡¡ real (001() por


la ll.'pefCusión qlll' tiene en el ex.Jffiffi. (as¡ todos los años apa rece algurIiI pregu nta.
Soo im ~ta ntes, en cuanto a ¡weguntas teóriGIS, los aspt'dos dI'! diagoóstÍ(o
yestJdiooción y. ¡Klr supuesto, es fimdamental tener claro I'! tratamiento c!eI cáncer
coIooectJl, ~Imente I'! de recto, de granilCtualidad en la ~Iidad
y muy ¡weguntldo en los últimos años. Este subtema se IIfl'Sta mása pregu ntas
en form¡¡ de caso dín Í(o.

El cáncer co lorrecta l (CCR) es una de las neoplasias más habit uales en nues- evaluar la presencia de pó lipos o tumores rectales y su relación con e l apa -
tro medio; ocupa el tercer lugar en orden de frecuencia en los varones (tras rato esfinteriano.
el de pulmón y próstata) y el segundo en las mujeres (tras el de mama).
Como todo proceso oncológico, precisa ser abordado de form a integral, con RECUERDA
un enfoque multidisciplinar. La sintomatología de cáncer de co lon depende generalmen-
te de la loca lización.
Se entiende por CCR el que se localiza en el intestino grueso (ciego, ascen- • Colon derecho: hemorragia ocu lta (anemia) + síndrome
dente, transverso, descendente, sigma y recto) sin incluir el ano. Un 75% constituciona 1.
• Colon izquierdo: estreñim iento y hematoquecia.
de los CCR aparecen en colon descendente, sigma y recto. Sin embargo, en
• Recto: tenesmo y rectorrag ia.
las últimas décadas se ha detectado una disminución del número de cán-
ceres de recto, aumentando la proporción de los tumo res más proximales
en el colon descendente. La migración proximal del CCR está en relación al No se debe o lvidar, por otro lado, que hasta el 25-30% de los CCR debutan
aumento de edad de la población. Se asume que, aproximadamente, el 50% compl icados en forma de:
de los CCR están al alcance del sigmoidoscopio. • Obstrucción. Es la complicación más frecuente del CCR. Las localizacio-
nes que más se obstruyen son las de ángulo esplén ico y colon trans~
verso, seguido de colon izqu ierdo (especialmente el sigma), siendo
menos habitual en los tumores de colon derecho.
• Perforación co lón ica. Es otra comp licación a tener en cuenta (consti -
Diagnóstico, estadificación y pronóstico tuye la segunda causa de periton itis tras la d iverticul itis aguda). La per-
foración puede ocurrir en dos localizaciones fundamentalmente:
del cáncer colorrectal En el propio tumor (por necrosis). Los tumores que invaden toda la
pared co lón ica pueden presentar perforación del mismo. La util i ~
zación de algunos fármacos qu imioterápicos, como bevacizumab y
Clínica cetuximab aumentan el riesgo de perforación del tumor primario.
En el ciego, por distensión secundaria a obstrucción distal, en
En general, los signos clínicos de sospecha son dolor abdominal, cambio pacientes con vá lvu la ileocecal competente. Es la localización más
del hábito intestina l, pérdida de peso, sangrado rectal y anemia sin causa frecuente.
conocida (MIR 11-12, 36).
• Hemorragia. La hemorragia tumoral suele ser leve y autol imitada, aun -
Los síntomas clínicos dependen en parte de la loca lización y del tamaño que recurrente, y generalmente no requ iere tratamiento específico.
del tumor. Los tumores del ciego y colon ascendente se presentan con Raramente provocan una hemorragia masiva.
más frecuenc ia como síntomas derivados del sangrado (anemia microcitica
hipocroma) y es más raro que den síntomas obstructivos (MIR 07-08, 134). Por último, se debe record ar que el 20-25% de los pacientes que se d iagnos-
En el colon transverso es más común que se desarrollen síntomas obstruc- tican de un CCR presentan metástasis al diagnóstico.
tivos, incluso perforación, mientras que en los tumores del colon izqui erdo
presentan con m ás frecuencia hematoquecia y estreñimiento. Los tumo- Diagnóstico
res rectales se suelen p resentar con rectorragia franca, tenesmo rectal y
d iarrea, incluso con incontinencia fecal, siendo raramente obstructivos Pruebas diagnósticas
en esta localización. Por ello es importante recordar que ante la sospe-
cha clín ica de CCR es necesario realizar una completa anamnesis dirigid a, • Test de hemorragias ocultas. Se usa como método de cribado del cán -
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interrogando al paciente sob re sus antecedentes familia res y persona les, cer de colon en mayores de 50 años, sintomáticos, sin otros factores de
especialmente oncológicos, así como de los signos o síntomas de alarma riesgo. Si es positiva se re aliza colonoscopia.
que puedan presentarse. Del m ismo modo, y antes de llevar a cabo cua l- • Colonoscopia. En pacientes sintomáticos, la colonoscopia (M IR 10-11, 4)
quier prueba comp lementaria, es imperativo realizar la exploración física con toma de biopsia es el método de diagnóstico más sensible ysiemp re
para descartar la presencia de masas palpables, hepatomegalia o signos de debe hacerse ante sospecha de un cáncer de colon y en pacientes de
compl icación tumoral (obstrucción o perforación). Asim ismo, debe real i- alto riesgo. Si se detecta un cáncer de colon mediante una rectosigmoi -
zarse siempre el tacto rectal en la exploración de estos pacientes. Perm ite doscopia, es obligado siempre re alizar una colonoscopi a completa, y si

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Cáncer colorrecfal

no se puede rea lizar antes de la cirugía (porque exista una obstrucción), tamaño, la EER aporta datos complementarios importantes para selec-
debe hacerse después. cionar pacientes para resección loca l.
• Enema opaco. Puede ser útil en el diagnóstico de CCR cuando la colo -
noscopia previa ha sido incompleta, pues permite explorar hast a el La tomografía por emisión de positrones (PET) no suele formar parte del
ciego y descartar neoplasias sincrónicas. estud io de extensión inicial del CCR. Se utiliza fundamentalmente para carac-
• Colonoscopia virtual (TC). Es el estudio del colon y del recto med iante terizar el origen tumoral de lesiones visibles en otras pruebas de imagen (en
la real ización de finas secciones de corte en tomografía computarizada el diagnóstico o en el seguimiento) o para descartar recidiva en pacientes
y el estudio de estos datos med iante imágenes en 2 y 3 d imensiones. con elevación de marcadores (CEA) durante el seguimiento sin lesiones sos-
Resulta de utilidad para localizar la neoplasia antes de la cirugía y tam- pechosas en las pruebas habituales. Se ha propuesto también recientemente
bién para descartar lesiones sincrónicas cuando la colonoscopia fue su uti lización para determinar la respuest a a la neoadyuvancia en los pacien -
incompleta. No obstante, si se sospecha alguna lesión en esta explora- tes con cáncer de recto, localmente avanzados, sometidos a tratamiento
ción, es necesario confirmar lo con colonoscopia convenc iona l y toma neoadyuvante.
de biopsias.
• Marcadores tumorales. En el momento actual, el marcador tumoral de La sistemática de exploraciones para realizar un correcto diagnóstico y esta-
referencia para el CCR es el antígeno carcinoembrionario (CEA) (MIR dificación del cáncer de co lon y recto se resume en la Tabla 19.
09-10, 233). Se desaconseja su uso para el cr ibado y únicamente juega
un discreto papel de apoyo en el d iagnóstico en casos en los que ya se Tabla 19
ha establecido éste por otros métodos. El papel más importante del CEA Cáncer de cohm
es en lo re lativo al pronóstico durante el diagnóstico y, sobre todo, para • Calanoscopia completa; en su defecto, enema opaco de doble contraste o colonascopia
el seguimiento clínico tras el tratamiento: virtual porTe. En los casos en que no ha sido posible hacer ninguna de estos estudias,
En cuanto al pronóstico, su concentración se relaciona con la carga SI' debe realizar una colonoscopia a los 3-6 meses de la intervendón para evaluar
tumoral. CEA muy elevado en el preoperatorio es indicador de mal la posibilidad de tumores sincrónicos
pronóstico. Identifica un subgrupo de pacientes que pueden bene - • TCtoracoabdominal
fic iarse de tratam iento adyuvante. • Marcadores: CEA
En el seguim iento, en pacientes tratados con intención curativa,
Cáncerderecto
el CEA permit e en ocasiones detectar precozmente recidiva de la
enfermedad, incluso antes de que aparezcan los síntomas. Los nive- • Calonoscopia completa; en su defecto, enema opaco de doble contraste o colonascopia
les de CEA se normalizan tras 1-4 meses de la intervención. Si esta virtual por Te. En caso de no haberse realizada ninguno de estos estudios, se debe
normalización no sucede, puede ser cons iderado como un indica-
realizar una colonoscopia a los 3-6 meSl's de la intervención para evaluar la pasibilidad
dor indirect o de resecc ión incompleta o recurrenc ia.
de tumares sincrónicos
• TCtoracoabdominal
• Marcadores: CEA
Estudio de extensión • RM pélvica siempre
• Ecografía rectal
Es fundamenta l real izar un estudio de extensión adecuado en los tumores
Diagnóstico y estadificación del CCR
co lorrectales para poder planificar el tratam iento más adecuado. En el caso
del cáncer de colon, una vez rea lizado el diagnóstico, la estadificación se
completa med iante: Estadificación y pronóstico
• TC toracoabdominal (M IR 10-11, 3). La TC es necesaria en el estudio
de la invasión locorregional y a distancia. Se realiza en todos los cán- La estadifkación de la enfermedad durante años se ha realizado med iante
ceres de colon y recto. Permite la valoración del número y tamaño de la clasificac ión de Dukes, y su mod ificación de Astler y Coller (Tabla 20). En
las lesiones en los casos de enfermedad metastásica candidatos a tra- la act ualidad, estas clasificaciones han sido sustituidas en la mayoría de los
tamiento quirúrgico. Para el segu imiento, la TC es una técnica útil en la centros por la clasificación TNM (Tabla 21). Esta clasificación present a actua-
detección de metástasis hepáticas, afectación ganglionar y de rec idivas lizaciones periódicas en función del pronóstico de cada tumor, de manera
locales. que se agrupan los tumores según su pronóstico. La TNM es útil, por tanto,
para determ inar el pronóstico de la enfermedad pero no es lo único a tener
Además, específicamente en los cánceres rectales es necesario un estud io en cuenta, como se verá a continuación.
de extensión locorregional específico que permita una estadificación deta-
llada de la T y la N, que será fundamenta l para determinar el tratamiento Tabla 20
en cada paciente, como se verá más adelante. Este estudio se realizará Mucosa-submucosa Tl NO
med iante:
No más allá de muscular propia (ganglios-) 12 NO
• Ecografía endorrectal (EER). Permite definir el grado de invasión de la
pared rectal (T) así como la afectación gangl ionar del mesorrecto (N) Más allá de muscular propia (ganglias-) B-T4a NO
y la relación con órganos adyacentes (próstata, vag ina, útero) y con el Invasión de órganos vecinos (ganglios-) T4b NO
aparato esfinteriano. Tiene mejor precisión diagnóstica para los tumo-
limitado a pared de colon (hasta serosa)(ganglios +) Tl-12 N+
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res localizados en las primeras capas del recto (mucosa y submucosa).


• Resonancia magnética rectal. Permit e la estadificación local (T, N) del Transmural (pasa serosa)(ganglios +) B-T4a N+
cáncer de recto. Tiene mejor precisión diagnóstica para eva luar los Invasión de órganos vecinos (ganglios +) T4b N+
tumores localmente avanzados, con infiltración de la grasa del meso-
rrecto, de órganos adyacentes y las adenopatías mesorrecta les. Metástasis CualquierT-N M+
La RM estará indicada en todos los cánceres rectales. Sin embargo, Clasificación de Astler-Coller (Dukes modificado) y su correlación
en algunos tumo res, especialmente en los local izados y de pequeño esquemática con la TNM

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CIRUGÍA GENERAL

Tabla 21
(alegaría T(tumor primario)

No se puede valorar el tumor primario


Tratamiento del cáncer colorrectal
10 No hay evidencia de turnar primario esporádico
lis Carcinoma in situ intraepitelial o invasión de la lámina propia
11 Tumor que invade la submucosa Cáncer de colon
12 Tumor que invade la capa muscular propia
Tratamiento quirúrgico
13 Tumor que invaM la subserosa otejidos pelÍ(ólicos-perirre(ta l~
La mayoría de los tumores de colon son reseca bies de entrada. Si presen-
T4.1 Turnar que perfora el peritoneo visreral
tan metástas is, carcinomatos is o enfermedad irre secable, debe abordarse
T4b Tumor que invaM directamente otros órganos oestructuras de fo rma multidisciplinar con los servicios de Oncología médica y rad iote-
ráp ica.
(alegaría N(ganglioslinfáticos)

N. No se pueden valorar 11M ganglios regionales En los casos de enfermedad metastásica irresecable con tu mor primario no
compl icado, e l pronóstico viene determ inado por la enfermedad sistémica,
NO Sin metástasis ganglionares regionales
por lo que se prefiere el inicio de la quimioterapia (QT) lo antes posible, pres-
N1 Metástasis en ' -3 ganglios regionales cindiendo de la resección de l primario, que podría demorar el in icio de la OT.
Nla: 1 ganglio afectado Si de e ntrada la enfermedad es resecable, el tratamiento debe ser de inicio
Nl b: 2-3 ganglios afectadM la resección qu irúrgica.

Nl e depósito tumoral en la subserosa, mesenterio otejidos


preparación preoperatoria
pericolónicos sin otras metástasis ganglionares regionales
Nl Metástasis en 4 CI más gangliCls regionales La prepa rac ió n mecánica del colon sistemática med ia nte la admin istración
N2a: 4-6 ganglios afectados de solución evacuante preoperatoriamente, no ha demostrado mejorar
N2b: 7 o más ganglios afectados los resu lta dos de infección de la her id a quirúrgica . Sin embargo, y au nque
durante años ha sido controvertida su utilización, rec ientes estud ios han
Cat~Clría M(metástasis) demostrado que la administración de profilaxis antibiótica oral (pantom i-
M. No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia cina y neomicina) asociada a preparación mecán ica para facil itar su acción
descontam inante, re duce el riesgo de infección de herida en cirugía co lo-
MO No se detectan metástasis a distancia rrectal.
M1 Metástasis a distancia (órga nos, peritoneales o ganglios no regionales)
Está recomendada siempre la administración de profilaxis antibiótica intrave-
Mla: metástasis confinadas a un órgano o localización
nosa en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía colorrectal.
M1b: metástasis en más de un órgana o localización
Además, los pacientes sometidos a cirugía colorrecta l tienen un riesgo con-
Clasificación TNM 7 de cáncer colorrectal siderable de desarro llar complicaciones vascu lares, como trombos is venosa
o embolismo pulmonar. Se ha demostrado que esta morbimo rta lidad se
El pronóstico de l CCR se correlaciona, por tanto, con el grado de afectación red uce considerablemente aplicando medidas de profi laxis antitrombótica
de la pared (T), la afectación de los ganglios linfáticos reg iona les (N) y la pre- (medias de compresión interm itente de los miembros inferiores V heparina
sencia de metást asis (M) en el resultado anatomopatológico tras la extirpa- de bajo peso molecular).
ción qu irúrg ica completa. Pero existen otros facto res pronósticos en el CCR
que se enumeran en la Tabla 22. Del mismo modo, es re comendable la visit a del estomaterapeuta en e l
periodo preoperatorio para minim izar las complicaciones derivadas de la
Tabla 22 ma la elección de l lugar de la ostom ía, así como del manejo inadecuado de l
Factores de mal pronóstico estoma por parte del paciente y, por supuesto, para mitigar el impacto psico-
lógico que genera la rea lización de un estoma.
• Obstrucción o ~rfuración intestinal al diagnóstico
• CEA pre<lperatorio elevado (> 5 ng/ml)
Resección quirúrgica
• < 12 gangliCls linfáticos l'Xaminados (excepto cáncer rectal )KIstradioterapial
• Invasión de órganos adyacentes (T 4)
En la cirugía con intención curativa, e l tipo de resección depende de la loca-
• Histología de riesgo:
lización (Figura 43, Figura 44 y Figura 45).
Tumor poco diferenciado
Coloide
La piedra angu la r del tratamiento es, por tanto, la escisión de l tumor prima-
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Células en anillo de sello


rio con márgenes adecuados de intestino (al menos 5 cm excepto en recto
SO% com)KInente mucinoso
d istal) y la inclusión de los ganglios linfáticos de d re naje de la zona, realizando
Aneuploidía celular
una resección segmentaria anatómica en func ión de la vascularización.
Invasión vasculolinfática: embCIlización linfática, em bolización vascula r,
em bolización perineural
Las opciones de resección dependen de la localización del tumor primar io
Factores pronósticos en cáncer colorrectal más que del est adio en el que se encuentre.

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local y a distancia. Los fármacos más util izados son el5-fluorouracilo (S -FU) y
la capecitabina (fluoropiridina que se ad ministra por vía oral) habitua lmente
asociado a leucovorin u oxa liplatino. También se están util izando fármacos
Arteria cólica derecha antiangiogénicos como el bevacizumab y anticuerpos monoclonales como
~
cetuximab con buenos resu ltados.

Arteria ileocólica _=~ ~:- RECUERDA


Arteria mesentérica superior
El trat amiento adyuvante disminuye el riesgo de muerte por
metástasis, complementando a la cirugía en casos seleccio·
nadas.

Tratamiento quirúrgico del cáncer de ciego, colon ascendente y ángulo


hepático. Hemicolectomia derecha para tumores de colon ascendente La recomendac ión es la sigu iente:
y ciego. (A) Ligadura de arteria ileocólica o cólica derecha sobre borde • Estadio O(ns NO MO) y I(n NO · T2 NO): seguim iento sin quimioterapia.
derecho de arteria mesentérica superior. (B) En ángulo hepático: extender • Estadio Ita (T3, NO): no se ind ica sistemáticamente la adm inistración
la resección hasta transverso, ligando también la cólica media de qu imioterapia porque el riesgo de rec id iva de estos tumores es bajo.
Sin embargo, algunos pacientes con tumores T3 NO con factores de mal
pronóstico y buen a situ ación func iona l pueden ser candidatos a trata -
miento adyuvante con quimioterapia de forma individual izada (véase
Tabla 22).
Arteria mesentérica inferior • Estadio Itb (T4a NO), lIc (T4b NO) Y 111 (N+): la qu imioterapia aumenta la
supervivencia, por lo que debe administrarse en todos, salvo mal estado
funcional.
• Estadio IV (M+): la quimioterapi a mejora la supervivencia y la cal idad
de vida de los pacientes con CCR metast ásico en comparac ión con el
t ra tam iento sintom ático. Por tanto, se recomienda su admin istración en
Arteria cólica izquierda
todos los casos cuyo est ado general lo perm ita.

RECUERDA
Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon transverso y ángulo esplénico.
(A y B). Hemicolectomía derecha ampliada hasta el colon descendente, En el tratamiento adyuvante del cánce r de colon:
ligando también la arteria cólica izquierda (rama de arteria mesentérica • No se suele adm inistrar radioterapia.
inferior). Desde el punto de vista oncológico también es correcto realizar • La quimioterap ia está ind icada en estadios Ilb o supe·
la resección aislada del colon transverso en A y la resección segmentaria rior y en aquellos Ita (T3 NO) con fact ores de ma l pro·
del asa esplénica en B. Sin embargo, se prefiere la hemicolectomía derecha nóstico.
extendida por menor riesgo de fallo anastomótico y mejor vascularización

Cáncer de recto
Se considera tumor rectal e l que se encuentra por debajo de 15 cm desde
Arteria el margen anal, medidos por rectoscopia rígida, o bien por debaj o de
mesentérica ___
una línea que une el promontorio sacro con el pubis en un corte sagita l
inferior
Arterias de RM.
"'~ sigmoideas

El tratam iento del cáncer de recto debe realizarse en el seno de grupos mul-
tidisc iplinares formados, además de por cirujanos, por gastroenter610gos,
patólogos, especialista en estomaterapia, rad iólogos especializados en su
est adifícación y oncólogos médicos y radioterápicos. El objetivo del trata-
Tratamiento quirúrgico del cáncer de colon descendente y sigma. miento del cáncer de recto es el control de la enfermedad, disminuyendo el
Hemicolectomía izquierda y sigmoidectomia. Ligadura de arteria índ ice de recidivas locales.
mesentérica inferior (A) o selectiva de las arterias sigmoideas (B)

La d istancia del tumor al margen an al debe medirse con rectoscopia rígida.


RECUERDA Las med idas por colonos copi a flexible y pruebas de imagen pueden discrepar
y son menos precisas. El tacto rectal en manos expertas aporta gran informa-
Objetivo del tratam iento qu irúrgico en el cáncer de colon:
resecc ión del colon y todo el territorio ganglionar, con liga· ción sobre la relación del tumor con el aparato esfínteriano y la decisión de
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dura del origen de los vasos. si se podrá o no preservar el esfínter anal.

El tratam iento del cáncer rectal es complejo por tres razones fundamentales
Tratamiento adyuvante que lo diferencian de l cáncer de colon:
• En primer lugar, porque se trata de un órgano con unas características
El tratam iento adyuvante en cáncer de colon es la qu imioterapia. Ésta muy especia les, que cuando se extirpa, condiciona secuelas importan-
mejora las posibilidades de curac ión, reduc iendo la incidencia de rec id iva tes en la cal idad de vida de los pacientes. De hecho, puede ocasionar

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05 CIRUGÍA GENERAL

a lteraciones de la función defecatoria, sexual y urinaria, además de la


necesidad de portar un estoma temporal o definitivo. Por ello, se inten-
tarán se leccionar aquellos pacientes con tumores suficientemente loca-
lizados para beneficiarse de una resección loca l del tumor preservando
el resto del órgano.
• En segundo lugar, porque los tumores recta les tienen mayor posibili-
dad que los tumores colónicos de recidivar localmente. Se ha demos-
trado que la afectación del mesorrecto (fascia propia del recto o fascia
mesorrecta l), tanto por el tumor como por una resección inadecuada,
influye directamente sobre la recidiva loca l de la enfermedad V sobre
el pronóstico a largo plazo. De hecho, el factor pronóstico más impor- Roa. RKtO
Inre,jar In(eríar
tante en la recidiva local del cáncer de recto es el margen rad ial o mar-
ClfICG del lno
gen circunferencial. Es por eso que en la estadificación locorregional es
muy importante conocer el estado del mesorrecto para determinar los
pacientes con tumores localmente avanzados que se beneficiarán de un
tratamiento neoadyuvante.
• En tercer lugar, porque la evaluación de la afectación esfinteriana es fun -
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto
damenta l para definir el tipo de resección quirúrgica.

Tratamiento por estadios Generalmente, las lesiones


situadas en el tercio supe-
La realización de la RM rectal (siempre) y la EER (en ocasiones), aportará rior del recto, por encima
unos resultados que se consideran como estadificación preoperatoria y en de la reflex ión peritoneal
referencia a la cual se decidirá el tratamiento de los pacientes. (a 10-12 cm del ano) se ex-
1. Tumores TO-Tl NO. Resección local por vía anal de los tumores rec· tirpan mediante una resec-
tales. Se trat a de resecar un fragmento de pared rectal completa que ción anterior de recto (sec-
incluya el tumor con márgenes libres. Dicha resecc ión puede hacerse cionando el mesorrecto
de dos formas: S cm por debajo del tumor)
Transanal convencional. La exposición e iluminación del campo (Fígura 46).
quirúrgico es muy lim itada, sólo permite resecar tumores del recto Los tumores de tercio
dista l cercanos al ano. med io de recto (entre los
TEM (microcirugía transanal endoscópica) (MIR 14-15, 37; MIR 6 y los 12 cm del ano),
08-09, 18). Es una cirugía mínimamente invasiva que se real iza generalmente pueden ser
a través de un rectoscop io especialmente d iseñado que permite sometidos a una EMRT
mantener un neumorrecto const ante, distensión del recto e ilumi- (extirpación mesorrectal
nación que hacen la resección de mejor calidad. Además, permite total) mediante una resec - Tratamiento quirúrgico del cáncer
resecar tumores más altos, del rect o med io. Tiene mejores resulta - ción anterior baja (RAS) de recto de tercio superior (> 12 cm):
dos oncológicos y menos rec id ivas que la resección transanal con- con anastomosis co lorrec - resección anterior con sección
del mesorrecto
vencionaL En la actualidad, se han diseñado plataformas flexibles tal baja o co loanal, con -
más económicas para realizar esta resección (TAMIS: TransAnal servando de esta forma el
Minimally Invasive Surgery), lo que ha supuesto mayor d ifus ión de aparato esfinteriano del paciente (Figura 47). Aquellos tumores que
la técnica. se loca lizan en el tercio distal del recto (a menos de 6 cm del margen
Es una resección completa, con todas las capas del recto hasta la grasa anal) son los que mayores dificultades entrañan para conservar los
del mesorrecto (a diferencia de una resección endoscópica, aqu í se esfínteres.
habla de una resección oncológica, con
márgenes libres). Los t umores que reúnen
estas características tienen una incidencia
de adenopatías afectas del 3-11%. Cada Mesorrecto - _
caso debe ser evaluado individualmente.

2. Tumores T2 NO. Cirugía con resección radical


directamente (Vídeo 4). El tratamiento qui-
rú rgico depende de la localización del tumor
respecto al margen anal (medido por rectos-
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cop ia y tacto rectal) y de la afectación del apa -


rato esfinteriano (evaluado con tacto recta l,
RM y EER).
Se cons idera recto inferior al recto compren - Unea de escisión
(incluye mesorreclo)
dido entre el ano y 6 cm, recto med io de 6 a
10-12 cm del ma rgen ana l, y recto superior,
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto medio e inferior mediante escisión total del mesorrecto
por encima de los 12 cm.

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Tabla 23
El tratam iento quirúrgico consiste en: elru fa ron resec:d6n radical (TI NO Tla NO)
Resecc iones anteriores ultrabajas con EMRT y anastomosis coloa - · > 12 cm: recto superior o intraperitoneal-+ Resección anterior
nal, siempre que sea técnicamente posible y se pueda conseguir
- Sección del mesorrecto con Scm de margen
- No neoadyuvancia ni re5l'{ción local
unos márgenes adecuados.
• 6-12 cm: recto medio -+ RAB con EMRT
La AAP o amputación abdominoperineal (operación de Miles) es una
- Reseccián completa del merorrecto
técnica que se utiliza poco en la actualidad, gracias a los tratamientos
· < 6 cm: recto inferior
oncológicos y a las resecciones ultrabajas. Se realizará en:
RAB con EMRT
> Tumores que infiltran el esfínter ana l o están tan cercanos a él que AAP si:
no permita dejar un margen adecuado de tejido sano. > Margen sano insuficiente
> En aquellos casos en los que un gran tamaño tumoral o una pelvis > Infiltradán del esfínter anal
estrecha impidan la progresión de la disección por la vía abdominal.
> Imposibilidad técnica
Tratamiento quirúrgico radicat deL recto según su localizac i ón

La AAP combina el abordaje abdomina l para la resección completa del


mesorrecto con el abordaje perineal, para comp letar la disección esfin - RECUERDA
teriana.lmp lica la realizac ión de una co lostomía definitiva (Figura 48). En el cáncer de recto, el tratam iento neoadyuvante con qui-
miorrad ioterapia se indica cu ando es un tumor T3 o T4, o
RECUERDA hay ganglios en el mesorrecto afectados (N+).
Tratam iento neoadyuvante: aquel tratamiento oncológico
preoperatorio que se proporciona en tumores resecables Tratamiento adyuvante
para mejorar las características de la resección.

En func ión de la estadificac ión preoperatoria, se administrará quimioterapia adyu-


Las anastomosis colorrectales bajas, co loanales y todas las que llevan aso- vante con las mismas indicac iones que en el cáncer de colon (véanse apartados
ciada la reconstrucción con un reservorio tienen un riesgo elevado de fís- previos). Si no es posible administrar radioterapia preoperatoria en tumores local-
tu la o fuga anastomótica, por lo que se recomienda la rea lización de una mente avanzados (estadios II y 111), se hará de forma adyuvante en el posoperatorio.
ileostomía en asa (ileostomía de derivación o de descarga), para desfun-
ciona lizar la anastomosis tempora lmente. El cierre de ileostomía se realiza seguimiento
en un segundo tiempo, habit ualmente 6-8 semanas después de la primera
intervención. El seguimiento estricto de los pacientes con CCR en estadios 11 y 111 tras la cirug ía,
La Tabla 23 resume las opciones quirúrgicas en el cáncer de recto según su durante los 2-3 primeros años, mejora su supervivencia con respecto a un segui-
localización. miento más laxo. No está recomendado un seguimiento estricto de aquéllos con
3. Estadio 11 y 111 (T3·T4 NO o Tl·T4 N+). Tratamiento neoadyuvante estadio 1, ya que el r iesgo de recurrencia es muy bajo. En la Tabla 24 se exponen
(MIR 09-10, 38). Radioterapia + quimioterapia preoperatoria "sensibi- recomendaciones de segu imiento en el CCR aunque pueden var iar según los
lizadora N (habitualmente capecitabina) seguida de cirugía radical (8-10 comités de tumores de cada hospital.
semanas después) tras la evaluación de la respuesta locorregional (RM)
y exclusión de progresión metastásica (TC). Tabla 24
Se consideran efectos beneficiosos de esta estrategia: • Exploración clínica con CEA cada 3 meses el primer año
Disminuye la tasa de recidiva local. Alto riesgo y luego cada 6 meses
Hace posible el tratamiento quirúrgico RO de los tumores no reseca-
(ertadio 11-111) • Eco!TC abdomen (± tórax y pelvis en recto) cada año hasta 5 años
• Colonoscopia anual durante 5 años y después cada S años
bies de entrada (inmóviles al tacto recta l, que sobrepasan la fascia
propia del recto por RM). Bajo riesgo • Exploración clínica y CEA anual durante Saños
En algunos estudios se ha demostrado aumento de supervivencia libre
(estadio 0-1) • Colonoscopia cada S años
de enfermedad (sobre todo si existe respuesta patológica completa). Recomendacio nes de seguimiento en el CCR

Tratamiento del cáncer


colorrectal hereditario

RECUERDA
Se debe sospechar CCR hereditario

o
en pacientes que presentan CCR a
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edades temp ranas o con tumores


extracolónicos asociados al CCR.

Cabe destacar la poli posis colónica familiar y el


Tratamiento quirúrgico de cancer de recto de tercio i nferior « 6 cm) con afectación esñnteriana: AAP CCR heredit ario no asociado a poliposis o sín -
con abordaje abdominaL para la resecció n del mesorrecto (A) y abordaj e perineal (B) drome de Lynch.

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CIRUGÍA GENERAL

Poliposis colónica familiar La histere ctomía y la ooforectomía profiláctica pueden ser una o pción razo-
nable en pacientes con síndrome de Lynch que hayan cumpl ido su deseo de
Tratamiento maternid ad, discutiendo los riesgos, beneficios y limitaciones del procedi·
miento.
El tratamiento quirúrgico con extirpación del co lon es necesario para pre-
venir el CCR (MIR 10-11, 45). El tipo de cirugía y el momento de rea liza- Tratamiento quirúrgico
ción deben ser individual izados. En general, se recomienda la aplicación de
tratamiento qu irúrgico después de la pubertad, pero antes de los 25 años. En la actua lidad, se recomienda individua lizar la indicación y se suele seguir
La cirugía profiláctica suele programarse tras la adolescencia para tratar de los siguientes criter ios en función de la edad, en pacientes con síndrome de
minimizar el impacto psico lógico que ésta tien e. la presencia de adenomas Lynch que han desa rrollado CCR:
mayores de 1 cm o con un alto grado de d isplasia, indica el momento de la • En pacientes jóvenes se recomiend a la colectomía total (existe un incre-
cirugía. mento en la expectativa de vida en rel ación con la resecc ión segmentaria).
• En pacientes mayores de 60 años se recomienda la resecc ión segm en-
Existen dos ti pos de cirugía para prevenir el CCR: taria, pu es el tiempo re lativo de desarrollar un tumor metacrónico es
• Colectomía total con anastomosis ileorrectal (reservada para pacien- superior a la esperanza de vi da.
tes con form as atenu ada s que no present an pól ipos rectales o con un
número de pólipos en recto que puedan manejarse endoscópicam ente). A los pacientes con resecciones limitadas se les deberá realizar un segui-
Esta cirugía re quiere una vigi lancia estre cha del recto con rectoscop ia miento estrecho med iante co lonoscopias. Aqué llos con resecc iones exten-
de control cada 6-12 meses. Es una técnica aceptable en pacientes jóve- sas (colectomías subtotales), deberán re alizarse proctoscopias seriadas, que
nes sin afectación rect al, que pue dan hacer un seguim iento estricto de l son menos invasivas.
recto (MIR 11·12, 35).
• Proctocolectomia total con anastomosis ileoanal y construcción de RECUERDA
reservorio ileal en UJ" (técn ica quirúrgica de elección para eliminar to do No está recomendada la colectomía profi láctica en el sín -
el m áximo riesgo). En estos pacientes el reservorio debe ser adecuad a- drome de Lynch. Puede precisar cirugías amplias por el ries -
mente vigilado, ya que se ha descrit o la aparición de adenom as a este go de tumores metacrón icos en pacientes diagnosticados
de CCR a edades tempranas.
nivel (Figura 49).

Reservorio ileonal

Tratamiento del cáncer colorrectal


, complicado
,,,- - .,
,
,

__
,,, ,, +~-;'
.,
, I
Intestino
delgado Un tercio de los pacientes con cáncer de colon se presentará de manera urgente

, ,, , con un tumor complicado, generalmente en estad io avanzado. Esta situación es


, de alta mortalidad e implica, además, un peor pronóstico a largo pl azo.
,, ,, ,,
, , ,, Tratamiento de la obstrucción
.
, '., , del cáncer colorrectal
" . , -, , ,,
,,
Reservor io ________--'
ileoanal
-- El CCR se presenta aproximadamente en un 15-20% de los pacien tes en
forma de oclusión intestinal, situación considerada una urgencia quirú rgica
de elevada morbimortalidad, dada la ma la situ ación del paciente y la ma la
pre paración del colon.

Panproctocolectomia profiláctica en poliposis adenomatosa familiar


El tratam iento de las lesiones obstructivas del colon es el sigu iente:
• Colon derecho y transverso: resección y anastomosis primaria. Es una
Cáncer colorrecta I hered itario sit uación infrecuente, porque el cánce r de colon derecho es raramen te
no asociado a poliposis o síndrome de Lynch obstructivo. Se debe extirpar todo el colon proximal a la lesión, rea lizán-
dose anastomosis entre íleon terminal V co lon d istal a la lesión (hemico-
Es la forma más frecuente de CCR hereditario, constituyendo un 2-5% de lectomía derecha o derecha ampliada).
los CCR. • Colon izquierdo y recto. Present a vari as opciones de tratam iento
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urgente. La actitud inicial depende de las condic iones gene rales del
Profilaxis quirúrgica paciente V la sit uación loca l del colon obstruido.
Colocación de endoprótesis (con guía radiológica o endoscópica)
No est á recomendada la colectomía profi láctica, aunque puede real izarse que descompriman el colon y permita n programar una cirugía
cirugía ampliada para evitar tumores metacrónicos una vez diagnosticad o reglada (con una mejor estadificación y optimización preoperato-
un primer tumor. En pacien tes en los que el segu imiento no pueda real izarse ria V menor morbil idad). Aunque ha sido cuestionada como trata-
adecuadam ente, t ambién puede ser una opción. m iento con intención cu rativa, por la posible diseminación t umora l

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Cáncer colorrecfal

que pudiera ocasionar, no se ha demostrado que la colocación de Colectom ía subtota l con ileosigmoidostomía o ileoproctostomía
stents se relacione con un peor pronóstico oncológico. cuando exista una dilatación muy importante del colon proximal a
Las dos principales ind icaciones de las prótesis en el CCR son la la obstrucción, con datos de isquem ia o perforación del ciego.
descompresión cólica como puente a cirugía electiva y la descom-
presión permanente como tratamiento paliativo de neoplasias Tratamiento de la perforación
estenosantes irresecables. Aunque técn icamente es posible su del cáncer colorrectal
co locación en co lon transverso dist al y ángulo esplénico (Figura
50), no suelen util izarse a este nivel, siendo la localización más fre - En caso de neoplasia de colon perforada, el tratamiento quirúrgico deberá
cuente de instalación de stents y donde más ventajas aporta en el hacerse con intención curativa, realizándose la misma resección que se haría
co lon descendente y sigma. en cirugía electiva.
Resección primaria sin anastomosis (operación de Hartmann).
Resección primaria con anastomosis en pacientes seleccionados La reconstrucción del tránsit o puede llevarse a cabo en el mismo momento
con bajo riesgo de fallo anastomótico. A veces se real iza estoma de de la cirugía urgente en pacientes seleccionados con buen estado general,
protección para desfuncionalizar la anastomosis temporalmente. sin factores de riesgo y con los tejidos a anastomosar en buen estado en
ausencia de peritonitis fecaloidea. En caso contrario, se puede rea lizar un
estoma para evitar el fa llo anastomótico y reconstrucción en un segundo
tiempo.

Tratamiento de las metástasis hepáticas


del cáncer colorrectal

El 50% de los pacientes con CCR desarrolla metástasis hepáticas, tanto al d iag-
nóstico (sincrón icas) como en el seguimiento (metacrónicas), siendo sólo el
10% resecables.

La ún ica posibilidad de curación del CCR cuando presenta metástasis hepá-


ticas (MH), es la resección completa del tumor primario y de las metástasis.
Los pacientes que se pueden beneficiar de la resecc ión de estas metásta-
sis, presentan un aumento cons iderable en la supervivencia (20-40% a los 5
años) (MIR 15-16, 177).

El d iagnóstico y tratam iento de las metástasis hepáticas se desarrollan con


más detalle en el Capítulo 16.

posoperatorio del cáncer colorrectal

Los cuidados posoperatorios de la cirugía colorrectal han cambiado en los


últimos tiempos con la introducción del concepto de Nrehabil itación multi-
moda lN, Nrehabilitación intensificada" ofast-track.

Consisten en la creación de vías clín icas cuyo objetivo es mejorar todo el tra -
tam iento perioperatorio para conseguir la recuperación precoz del paciente
(med iante una disminución de la respuesta fis iológica al estrés quirúrgico) y
de esta forma reduc ir la morbilidad posoperatoria.
• Preoperatorio: no hay necesidad de ayuno preoperatorio ni preparación
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mecán ica del co lon.


• Intraoperatorio: restricción de fluidos.
• Posoperatorio: analgesia potente con catéter epidural, inicio precoz de
la al imentación oral, deambulación precoz, fisioterapia respirator ia y
Tumor obstructivo de colon transverso tratado con endoprótesis uso selectivo de drenajes. Hay que evitar la SNG de forma sistemática
bajo control radiológico en el posoperatorio.

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CIRUGÍA GENERAL

RECUERDA ,/ MIR 15·16, 177


,/ MIR 14-15, 37
Los programas fast-track tienen como finalidad disminuir el
,/ MIR 11·12, 35, 36
estrés perioperatorio, la afectación orgánica producida por
,/ MIR 10-11, 3, 4, 45
el traumatismo qu irúrg ico y acelerar la recuperación general
,/ MIR 09-10, 38, 233
del paciente, con menos complicaciones.
,/ MIR 08-09, 18
,/ MIR OJ.{18, 134

Ideaselave
,/ La colonoscopia es el método diagnóstico de e lección e n todo pacie nte colectom ía t ot al con anastomosis ileoana l y construcción de reservorio
con sospe cha de neoplasia de colon, debie ndo hacerse completa para ileal en "J", es la técnica qu irúrgica de elección para disminuir al máximo
desca rtar neoplasias sincrónicas o pólipos en e l resto de l colon. el r iesgo de cáncer en est os pacient es, aunque ot ras alternativas pu e-
den ser ace ptables en pacient es jóvenes.
,/ El t ratamiento quirúrgico es la resección de l segmento anatómico con
su dre naje linfático. En los tumores de recto se puede hace r rese cción ,/ No está recomenda da la co lectomía profi láctica en el síndrome de lynch.
anterior (por vía ab domin al) o amputación abdominoperinea l, depen-
diendo de la d ista ncia al ano y su relación con el ap arato esfinteriano. ,/ La oclusión y la perforación son las formas más frecuentes de compli-
cación de CCR.
,/ En lesiones del lado derecho que re quie ran cirugía urgente (obstruc-
ción -perforación -hemorragia), se suele realizar hem ico lectomía dere- ,/ Las prótesis endoluminales pueden resolver temporalmente las obs -
cha y anastomosis primari a, mientras que en el lado izquierdo se suele trucciones por CCR permitiendo la realización de cirugía electiva.
realizar re sección y colost omía (Hartmann) para evit ar la morbil idad
asociada a la anastomosis, sa lvo que las condiciones sean favora bles. ,/ La resección completa del tumor primario y de sus metástasis puede ser
curativa en el CCR. la volumetría hepática permite ca lcu lar el vo lumen
,/ Los tumores que ti enen ganglios linfáticos afectados y algunos de los que del futuro rem anente hepático. Los pacientes con volum en residua l he-
tienen ganglios negativos, si infiltran toda la pared colónica, pueden re- pático suficiente, son candidatos a la resección de la metástasis hepáti-
querir t ratamiento adyuvante con quim ioterapia. la radioterapia queda ca de entrada. Los pacientes con volumen residual hepático insuficiente
limita da para los tumores de recto medio y bajo localmente avanzados. son candidatos, en ocasiones, a estrat egias para aum entar la re secabili·
dad de las metástasis: quimioterapia de inducción, embolización portal,
,/ En el seguimiento, es útil la dete rminac ión del CEA. la real ización de resecc ión en dos tiem pos programada, y ablación local (rad iofrecuen-
una co lonoscopia al año puede detectar re cidivas y crecimiento de nue- cia) combin ada con la resección, entre otras.
vos pólipo s o tumores.
,/ Elfast-track es un protocolo que cons iste en la creación de vías clín icas
,/ El tra tamiento qu irúrg ico con exti rpación del colon es necesario para cuyo objetivo es mejorar el trata miento perioperatorio pa ra conseguir
prevenir el CCR en pacientes con poli posis co lón ica fam iliar. El tipo de ci - una recuperac ión precoz del paciente. la cirugía del CCR es subsidiaria
rug ía y el momento de realización deben ser individual izados. La procto- de seguir prot ocolos defast-track.

Casase Inieos
¿Cuál es la cirugía de elección en el tratam iento del cáncer de recto situado bóveda y tubos de órgan o con extre ma di latación (haustra s) en colon de-
a 2-3 cm de margen anal, con infiltración de la totalidad de la pared rectal? recho y t ran sve rso, si n evidenc ia de gas en col on descend ente ni recto.
¿Cuál de los propuesto s será el diagnóstico y, en caso de confir marse, el
1) Hemicolectomía izquierda. tratamiento más correcto ?
2) Amputación abdominoperineal con co lostomía il íaca.
3) Resección endoscópica. 1) Perforación de divertículo sigmoideo con absceso paracólico. Resección
4) Resección recta l con conservac ión del esfínter. sigmoidea y co lostomía.
2) Neoplasia de ángulo colohepático. Resección segmentaria y anastomo-
RC: 2 sis colocólica.
3) Carcinoma de ángulo esplénico. Colectomía subtotal y anastomosis ileo-
Un enfermo de 60 años, con antecedentes de tra stornos del hábito intes- cólica (sobre colon descendente).
tinal en los ú ltimos 3 meses, ingre sa por di sten si ón abdominal, sensación 4) Carcinoma de ángulo coloesplénico. Cecostomía de descarga.
nauseosa y vóm itos de ca rácter entér ico. la rad iología abdominal (simple,
bipedestación) demuestra abundantes imágen es hidroaéreas en arcos de RC: 3
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Tema de cierta relevarlCi.l !Wa su frecueoci.l ro la consulta de Cirugía.
COIl una preguntl C.J~ COIlstlnll' en los últimos años. Es p!l'<M conocer el diagOOstio::O
diferencial del dolor anal. así como el tratamiento de las ¡Jindpa les patologías
de la región analy perianal.

• Fibras musculares estria das que forman el esfínter externo del ano; es
vo luntario. Rodea en toda su longit ud al cond ucto anal y tiene tres por-
Recuerdo anatómico ciones: subcutánea, superfícia l y profunda.
• Otros músculos, como el puborrecta l (por delante) y el elevador del ano
(ilicoccígeo y pubococcígeo).
Proctología
Mecanismo del esfínter anal
El recto, porción dista l del intestino grueso, mide entre 12-15 cm, an atómi-
camente desde la 3." vértebra sacra hasta el canal anal. Su te rcio supe rior Se puede asimilar a t res asas en forma de V, de manera que dos tiran en un
est á cubierto por peritoneo en su parte anterior y a los lados; el terc io m ed io sentido V la otra en sentido contrario (Figura 52).
s610 en la parte anter ior; y el terc io inferior no tiene periton eo. La reflex ión • Asa superior. Porc ión profunda del esfínter externo V músculo puborrectal.
peritoneal se sit úa en e l hombre a 7,5-8,5 cm de l borde anal, y a 5-7 cm en • Asa intermedia. Porción superfici al del esfínter externo.
la mujer. El conducto ana l es una continuación del recto inferior (Figura 51). • Asa de la base. Esfínter externo subcut áneo.

Durante la contracción volunt aria del esfínter, las tres asas se contraen en
I dirección a su origen. La superior y la de la base lleva n la pared posterior del
ano hacia adelante, mientras el asa intermedia lleva el conducto anal hacia
atrás, asegurando la continencia.
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Anatomía del canal anal

Existe un conducto anal anatómico, que se extiende desde la línea pectí-


nea hasta el margen anal (zona perineal donde la piel pie rde bruscamente
r:..JfinlH etl tmO útln!1'f nll'fTlO Ano
sus pelos y glándu las sebáceas alrededor del orificio anal) y mide aproxi- lu~1 . ulKul tMo
madamente 3 cm. Por otro lado, el conducto ana l quirúrgico se extiende
Mecanismo del esfinter anal
por encima de l anatómico hasta el plano del an illo anorrect al (zona de con-
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fl uencia de los haces musculares pertenecientes al músculo elevador con los


bordes superiores del esfínter externo e inte rno), teniendo hasta el margen Vascularización
ana l una longitud de aproximadamente 7 cm. El conducto ana l quirúrgico se
encuentra rodeado de un si stema valvu lar esfinteriano que r ige la continen- La vascularización arterial consta de tres sistemas (Figura 53):
cia del mismo. El aparato muscu lar est á fo rmado por: • Hemorroidal superior. Continuación de la arteria mesentérica inferior,
• Fibras lisas circu lares del recto que forman el esfínter interno del ano; por detrás del re cto, hasta la parte más alta del conducto anal (MIR
es involuntario. 08-09, 223).

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CIRUGÍA GENERAL

• Hemorroidales medias. A los lados de las ilíacas internas y entran en la gresivamente y favorecido por algunos factores que a continuación se trata·
porción más baja del recto por la región anterolateral. rán, puedan prolapsarse, di latarse y producir complicaciones.
• Hemorroidales inferiores. A los lados de la arteria pudenda interna,
para irrigar los músculos del esfínter anal. Las hemorroides se cl asifican en:
• Hemorroides externas. Loca lizadas en el tercio inferior del canal anal,
El drenaje venoso del tercio superior drena al sistema porta l, mientras que por debajo de la línea dentada (anocutánea) y cubiertas de piel. Son
la porción restante drena a la circulación sistém ica (vasos hipogástricos que las más frecuentes. Sin embargo, raramente producen sintomatología.
drenan a los ilíacos internos). Habitualmente no requieren tratam iento alguno, sa lvo cuando se com·
plican con una trombosis hemorroidal externa.
• Hemorroides internas. Localizadas proxima les a la línea dentada,
cubiertas de epitelio columnar o de tran sición. Éstas pueden permane-
cer en el interior del ano V ocasionar molestias o sangrado, pero tam -
_ _ _ Arte,l .. mesentérica bién pueden producir prolapso de distintos grados.
. inferior

Clínica
A pesar de la creenc ia popular, las hemorroides no son causa habitual de
Arteria
hemorroidal dolor anal intenso salvo que estén comp licadas, como puede ocurrir en uno
superior de los siguientes cuadros:
• Trombosis hemorroida l externa (hemorroide externa complicada).
• Crisis hemorroida l aguda (hemorroide interna compl icada).

Arteria
• Prolapso hemorroida l trombosado (hemorroide interna complicada).
hemorroidal
media Las hemorroides sin complicación pueden producir otros síntomas:

Músculo elevador
• Rectorragia. Es el síntoma m ás f recuente, trat ándose habitualmente de
del ano una rectorrag ia franca, con la defecación, no mezclada con las heces, de
sangre roja brillante. Es periód ica y progresiva. Cuando la hemorragia es
Arteria
Arteria pudenda constante, con cada evacuación y no se aprecia claramente el sangrado
hemorroida l
interna
inferior hemorroida l en la exploración, debe hacerse el diagnóstico diferencia l
con un CCR, mediante una colonoscopia.
• Prurito, por secreción debida a la irrit ación de la mucosa.
• Prolapso (véase m ás adelante).
• Anem ia. Es un signo poco frecuente, que implica la presencia de un san-
grado constante e intenso.

Vena
• Masa palpable, por el desarrollo de los plexos hemorroidales. Diferen-
ciar de los colgajos cutáneos que sólo incl uyen la piel.
Inferior • Tenesmo.

Venas hemorroidales
RECUERDA
superiores El sangrado transana l esporádico y progresivo es el síntoma
más frecuente de las hemorroides. Si es continuo, se tiene
VenilS hipogástricas que descartar un CCR mediante co lonoscopia.

Venas
hemorroidales
medí"s
Factores predisponentes
Venas
,.----- pudendas Se cons idera que los sigu ientes factores pueden influ ir, en mayor o menor
Venas internas
hemorroida les grado, en el desarrollo V evolución de la enfermedad hemorroidal.
inferioles • Herencia.
• Anatomía del canal anal.
Vascularización del recto y del ano
• Esfuerzo defecatorio.
• Partos.
• Algunas profesiones que implican estar mucho tiempo sentado o mucho
tiempo de pie.
• Diarrea.
Enfermedad hemorroidal •
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Estreñimiento.

Diagnóstico y clasificación
Las hemorroides son estructuras anatómicas norma les, compuestas de
tejido vascular y conjuntivo, que se local izan en el canal anal. La enfermedad Se real iza mediante historia clínica V exploración. En la historia se deben
hemorroida l se produce por el prolapso o congestión de dichas estructuras. detectar los factores pred isponentes ya mencionados. Las hemorroides
El deterioro de los mecan ismos de fijación de las hemorroides hace que pro- externas no se clasifican.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Patología perianal

La clasificación que se expone a continuación (Tabla 25) permite clasificar quirúrgicas como la esclerosis, las ligaduras con bandas e lásticas y
exclusivamente el grado de prolapso de las hemorroides internas según la la fotocoagulación con láser.
anamnesis y los síntomas que relata el paciente (Figura 54). Por tanto, esta En los grados 11 1(prolapso reductible manualmente) o IV (prolapso
clasificación no valora síntomas tan importantes y frecuentes como el san- irreductible) predom inan los síntomas como el prurito y malestar
grado ni se correlaciona directamente con el tamaño, las complicaciones ni secundario al prolapso y son más frecuentes las crisis hemorroida-
las molestias del paciente con enfermedad hemorroida l. les y las trombosis. En casos de grupos aislados, prolapso mode-
rado y de pequeño tamaño, se puede intentar rea lizar ligadura con
Tabla 02 5',-- banda elástica, aunque si esto fracasa o se trata de un grado IV o 11 1
Grado Prolapso (lrnica Tratamiento de varios grupos, estará indicada la hemorroidectomía.
No Re<tarragia • (an5l>rvador
Tabla 26
• Esclerosis (si sangrado)
Tratamiento conservador
Al defecar; reducdón Prolapso, rectorragia, • Ligadu ra con bandas
" espantánea malestar maderada • Esclerosis • Evitar sedentarismo
• Dieta rica en fibra y líquidos
111 Al defecar Prolapso, rectorragia, Ci rugía a ligadu ra
• Baños de asienta con agua templada
yespantáneamente; malestar, con banda elástica
• Laxantes (evitar esfuerza defecatorio)
reducción manual ensuciamienta, prurito (si sangrada)
• Tratamiento médico tópico can carticoides (limitado a fase ag uda 5-7 días máXimo)
IV Persistente, no se puede Prolapso, dolar, Ci rugía: y anestésicos
reducir rectorragia, trombosis hem olTIlidectamía • Flebotónicos (poca evidenda de su eficaCia)
Clasificación, síntomas y tratamiento de las hemorroides internas Tratamiento médico de las hemorroides

• Crisis hemorroidal aguda. Se trata de una inflamación de las hemorroi-


des internas prolapsadas. Se produce edema e inflamación que dificulta
la reducción al interior del canal ana l. Se recom ienda tratamiento médico
con antiinflamatorios orales o tóp icos y laxantes. La aplicación de azúcar
o soluciones ricas en glucosa reducen el edema y ayudan a realizar la
reducción de l prolapso. Si no cede el cuadro, permanecen prolapsadas y
aumenta la presión del esfínter, puede progresar hacia trombosis. Produce
intenso do lor y es claramente visible en la exploración (véase Figura 54).
• Prolapso hemorroidal agudo trombosado. Se produce cuando la hemo-
rroide prolapsada es presionada por la musculatura anal, dificultando
el retorno venoso y dando lugar a una trombosis. Es muy doloroso y
claramente visible en la exploración. El tratam iento es conservador, con
reposo en cama, analgésicos y ablandado res de heces, resolv iéndose en
2-3 d ías. La hemorroidectom ía (extirpación del tejido trombosado) se
realizará si existe necrosis.
Prolapso hemorroidal de grado IV en crisis aguda
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Prolapso rectal
• Hemorroides externas. Distales a la línea dentada, cubie rtas por ano-
dermo o piel. Tratamiento conservador (Tabla 26). Las hemorroides exter- Descenso circunferencia l del recto a través de l ano (Figura 55). Es más fre-
nas no suelen producir sintomatología alguna salvo una complicación: cuente en mujeres de 60-70 años. Hay que realizar colonoscopia y enema
Trombosis hemorroidal externa. El paciente presenta un nódulo vio- opaco para desca rtar posibles patologías asociadas. En cuanto a las técnicas
láceo-negruzco bajo la piel del anodermo. Aparece bruscamente y es quirúrgicas empleadas en esta patología, se pueden observar en la Tabla 27.
muy do loroso. Suele deberse a un traumatismo perianal (esfuerzo
defecatorio, d iarrea, ciclistas, corredores ... ). En fase aguda se puede
realizar trombectom ía o hemorroidectom ía urgente para tratar el
do lor. Pasadas las primeras 72 horas, el dolor dism inuye. Si el diag-
nóstico se realiza en esta fase, se recom ienda mantener tratamiento
conservador (anti inflamatorios ora les o tópicos) hasta su reso lución.

• Hemorroides internas. Proximales a la línea dentada, cubiertas por epi-


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telio columnar o de transición. Se tratan según el grado de prolapso y los


síntomas que produzcan:
Las hemorroides grado I (no prolapsadas) y grado 11 (prolapso con
reducción espontánea) habitualmente se manifiestan como san-
grado ana l. Habitualmente se puede controlar con tratamiento
méd ico (Tabla 26) con flebotónicos y ablandadores de las heces. Si
e l sangrado persiste, se pueden uti lizar técnicas instrumentales no Prolapso rectal

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CIRUGÍA GENERAL

La diferencia fundamenta l en la exploración fís ica se basa en que los pliegues


mucosos del prolapso recta l son circunfe re nciales a diferencia de los plie-
gues hemorroida les q ue son rad iales hacia el ano. Recto _ ::-_ _ _~

Perineal

Indicaciones Buen estado general, mujeres Alto nesgo quirúrgico, varones


Técnicas Re<tllpexia anterior laparosc6pica • Delorme: para prolapsos
(técnica de elección) ± pequeños
sigmoidectomía (Frykman- • Altemeier:
G(}ld~rg) rectosigmoide<tnmía
perineal
Resultados • Menor recidiva • Mayor re<idiviI (Delorme)
• Mejor resultado funcional • Másincontinencia
• Mayar morbimortalidad (Attemeier)
Técnicas quirúrgicas en el prolapso rectal

Fístulas y abscesos perianales


Absceso Aoo Fístula períaf\a l

Fístula perianal Esquema de fistula (comunicación del recto con la piel) y absceso
(colección de pus) perianal
Se puede definir como el trayecto inflamatorio form ado por la comun icación
en tre la mucosa del recto y la piel (Figura 56). Existen, por tanto, dos orificios: Clasificación
• Interno o primario: en la mucosa ana l a nivel de la lín ea pectínea.
• Externo: en la piel perianaL Las fístu las se clasifi can por su localización en relación al aparat o esfinteriano
(Figura 57). También pueden clasificarse como:
La mayoría de las fístulas periana les son de origen cr iptoglandular, es decir, • Simples. No implica n riesgo sobre el aparat o esfinteriano. El tipo más f re-
q ue se originan en las criptas gland ulares del can al ana l, a nivel de la línea cuente es la fístula int eresfinteriana, seguida de la transesfi nteriana baja.
pectínea y llegan a la piel. La m ayo ría de los pacientes tienen un anteceden te • Complejas. Las q ue su trat amiento con lleva mayor recidiva o inconti-
de absceso anorrecta l, cuya he rida de drenaje no cie rra complet amente per- nencia (pueden ser va lorad os con pruebas comp lementaria s como la
sistiendo supuración interm itente a través de l orificio fistuloso externo. ecografía endoanal con insti lación de agu a oxigenada por el orific io
externo, RM).
Otras fístu las como las de la en fermedad perian al de Crohn, las secundarias Transesfinteri anas med ias o altas y suprae sfinterianas, y de origen
a proceso s infl amatorios o tumorales que fist ul izan en el periné, o las pro- no cript oglandul ar.
d ucidas por radioterapia, es evidente que tienen otra naturaleza, evolución Localización an terior en la mujer o pacien tes con alteración de la
y tratamiento diferent e. continencia.
Recidivadas, con múltiples t rayectos, o
tras cirugía de esfínteres.
En VIH.

Los sínt omas característicos son:


Elevador ----''<, • Supu ración crónica de material purulent o
y manchado de la ropa interior.
Esfínter ~ __C---- Esf{nt~ r int~rno • Dolor por el acúmulo dentro de l trayecto
externo - - - - fist uloso. Si se produce la obst rucción de l
orificio interno, se origina un absceso pe-
rianaL
Transesfinte"ria~o~.~_C'
==••~=,

----------
alta .:..:
RECUERDA
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Supraesfinteriana
En la actualidad, la fístula com-
,,
media
-
~~----- - Interesfinteriana pleja es aquélla en cuyo trata-
miento quirúrgico se requiera
la sección del apa rato esfinte-
Subcutánea
riano y pueda comprometer la
Fistulas perianales: trayectos continencia feca l.

so
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Patología perianal

Diagnóstico Clínica

• Historia clínica. Es muy importante pregunta r y eva luar el estado de la Los síntomas característicos son (MIR 08-09, 22):
continencia fecal del paciente. • Dolor intenso.
• Exploración física. Perm ite en la m ayoría de los casos detectar el orifi - • Tumefacción eritematosa, caliente, en ocasiones fluctuante.
cio externo y, en ocasiones, mediante el tacto rectal se puede palpar el • Signos de infección: fiebre, esca lofríos ...
interno.
• Pruebas complementarias: Diagnóstico
Anuscop ia y proctoscopia.
Estudios de imagen: Es clín ico. La exploración y la anamnesis son suficientes en la mayoría de
, Ecografía endoana l (MIR 08· 09, ll). los casos pa ra llegar al diagnóstico. Es precisa una analítica donde se obje-
, RM de pelvis. tiva leucocitosis, generalmente, con desviación izquierda y en la que se
, Te. debe solicitar un estudio de coagu lación, pues el t ratamiento siempre es
, Fistulografía. quirúrgico.La TC se rese rva para cuando se sospechan abscesos supraesfin -
terianos o pélvicos.
RECUERDA

La ecografía endoanal permite la evaluación de los esfínte-


Tratamiento
res, ayudando a la planificación quirúrgica de fístulas com-
plejas. El tratamiento es el drenaje quirúrgico bajo anestesia, dejando la herida
abierta para su cic atrización por segunda intenc ión (Figura 58 V Figura 59).

Tratamiento Se deben prescribir antibióticos únicamente en ind ividuos inmunodeprimi-


dos, d iabéticos, card iópatas con prótesis va lvulares y pacientes con sepsis.
El tratam iento tiene un doble objetivo:
• Eliminar el trayecto y la infección.
• Sin limit ación de la función esfinteriana.

El tratamiento quirúrgico depende de la comp lej idad de la fístula, de la


presencia de incontinencia previa o enfermedades asociadas, así como del
riesgo asum ido por el paciente y la experiencia del cirujano.
• En las fístul as simples, la técn ica m ás empleada y con mejores result a-
dos es la fistulotomía con puest a a plano del trayecto fistuloso. En fístu-
las interesfintéricas o transesfintéricas bajas el ri esgo de incontinencia
es bajo y la mayoría se pueden curar con est a técnica.
• Sin embargo, en fístulas complejas, por la cantidad de esfínter com-
prometido o por las características de l paciente, la fistulotom ía puede
generar incontinencia, por lo que se han descrit o multitud de técnicas
más conservadoras.

Los resultados con todas ellas son mediocres, por lo que no existe ninguna
de elección y se deben ind ividualizar los tratamientos. Por esta razón, es un
problema en permanente investigación: Incisión para drenaje de absceso isquiorrectal
• Sellado con cola de fibrina o tapones biológicos o sintéticos.
• Fistulectom ía + co lgajo de avance. Figur.ll 59
• Fistulotomía + esfinterorrafia.
• Células madre (en investigación).
• Sedal laxo definitivo.
• Ligadura inte resfinte riana del trayecto fistuloso (LlFT).
• FILAC (cauterización-destrucción del epitelio del trayecto med iante
LASER).

Absceso perianal
La m ayoría tienen su origen en la infección de una cripta anal (criptitis). Se
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clasifican según sea su loca lización, en función de la afectación del aparato


esfinteriano. Las local izaciones más frecuentes son periana l, isqu iorrectal,
interesfinteriano y suprae levador o pelvi rrectal (véase Figura 57).

Los microorganismos m ás frecu entemente aislados son: E. co/¡~ Bacteroides


spp., peptostreptococos, estreptococos, Clostridium spp., peptococos y esta-
Salida de pus tras incisión para drenaje de absceso isquiorrectal
fi lococos. Suelen ser una mezcla de la flora fecal y cutánea.

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CIRUGÍA GENERAL

Pliegue cutáneo

Fisura anal edematmo


(hemorroide centinela)

La fisura ana l es un desgarro de la mucosa anal que puede afectar desde la


línea pectínea o dentada hasta el borde del anodermo. En su mecan ismo de
producción se ha impl icado el traumatismo que producen las heces sobre e l
canal ana l.

Clasificación
Por su cronología, se clasifican en:
• Agudas. Desgarro superficial, generalmente de menos de un mes de
evolución.
• Crónicas. Desgarro profundo, ulcerado, que expone el esfínter ana l
interno. Habitualmente llevan más de un mes de evolución. General-
mente asocia un pliegue ¡ndurado (hemorroide centinela) y una papi la FiSUra con el esflnter
interno en el fondo
hipertrófica (pól ipo de Lane).

Localización y epidemiología E)(ploración de fisura anal

Las fisuras son igual de frecuentes en ambos sexos, con una mayor incidencia RECUERDA
en la edad media de la vida. Por su localización, las fisuras anales son:
• Origen probablemente isquémico: El tratamiento de la fisura ana l aguda es médico.
Posterior: son las más frecuentes (90-98%), tanto en hombres como
en mujeres, y suelen estar ocasionadas por estreñimiento.
Anterior: más comunes en mujeres, y muchas veces asoc iadas a En la fisura crónica se recomienda:
traumatismos obstétricos. • Pomadas de nitratos tópicos (la más utilizada tr initrato de glicerol).
Anterior y posterior. • Otra opción conservadora es la to)(ina botu línica.

• laterales. Son múltiples y suelen ser menos dolorosas. Sugieren pato- La cirugía se reserva para los casos crónicos o tras el fracaso de tratamiento
logía asociada: enfermedad de Crohn, SIDA, sífilis, tuberculosis y carci- médico, intentando romper el círculo patogénico en la hiperton ía esfinte-
noma anal. riana. El tratamiento quirúrgico consiste en rea lizar una esfinterotomía
interna lateral (EU) abierta o cerrada (Figura 61).
Clínica
RECUERDA
Se manifiesta por intenso dolor lacerante, durante y tras la defecación, acom- La esfinterotomía debe reservarse para pacientes en los que
pañado de rectorragia. El do lor causa espasmo reflejo del esfínter interno falla el tratam iento méd ico.
(hipertonía), que condiciona mayor dolor y ma la irrigación de los bordes de
la fisura, lo que impide su correct a cicatrización y com ienza un círculo vicioso
de herida-dolor-h ipertonía-isq uemia-herida.

Diagnóstico A"o

Es clínico. la historia de do lor durante la depos ición y tras ella, acompañado 1I


de sangrado rojo bril lante orienta hac ia el diagnóstico, que se confirma con
la e)(ploración. En ésta se suele observar la herida en e l borde anal (Figura
60). En las fisuras crónicas se aprecia e l esfínter anal interno y, en ocasiones,
un pólipo centinela y un esfínter anal hipertón ico.

El tacto rectal o la endoscopia deben e lud irse en la primera consu lta para
evitar e l dolor.

Tratamiento
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El tratamiento es inicia lmente conservador, y consiste en:


• Baños de asiento con agua templada. Fisura ana l
• LalGlntes, que reblandezcan el bolo fecal.
• Lubricantes.
Esfinterotomia lateral interna
• Analgésicos.

52
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Patología perianal

• Defecto esfinteriano. La causa más frecuente es obstétrica, seguida de


la iatrogenia quirúrgica.
Dolor anal • Alteración nerviosa de los esfínteres anales. La causa más común es
la neuropatía pudenda debida a traumatismos re iterados por esfuerzos
defecatorios o partos comp lejos.
La presencia de dolor anal constituye un motivo f recuente de consulta. La
Figura 62 resume el diagnóstico d iferencial de aquellos pacientes que acu- Diagnóstico
den por dolor anal a la consu lta o a urgencias, a través de los síntomas prin-
cipales que se asocien al mismo. 1. Anamnesis y exploración fís ica.
2. Valoración de la gravedad de la incontinencia mediante esca las (Tabla 28)
como la de Wexner.
Dolor anal 3. Técnicas diagnósticas:
Ecografía endoanal. Valora el defecto esfinteriano (MIR 08-09, 11)

¡ j I Y la separación de los bordes.


Manometría ano rrectal. Valora la alt eración nerviosa. Su mayor
Tumoración anal + fiebre Tumoración dolorosa utilidad es la de permitir la rehabilitación med iante la biorregula-
Sangrado defecatorio
y leucocitosis violácea en el ano
ción (biofeedback).

¡ ¡ ¡ Tratamiento
Fl$ura anal Absceso perianal Trombosis hemorroidal

¡ ¡ ¡ • Médico . Consiste en modificar el hábito intestina l o la cons istencia de


las heces.
Astr ingentes: loperamida, fen ilefrina, am itriptilina.
Tratamiento médico y si Tratamiento m@dico
Drenaje quirúrgico Biofeedback: es el tratamiento previo a la cirugía, cuando no han
fracaso o recurrencia, EU 1'5. hemorroidectomfa

funcionado las medidas conservadoras. Permite el reaprendizaje


Esquema del diagnóstico diferencial deL dolor anal del mecanismo de la continencia.

• Quirúrgico:
Si existe un defecto esfinteriano: esfinteroplastia en defectos infe-
riores a 180" (M IR 11-12, 42); transposic iones musculares frente a
Incontinencia anal estimulación en defectos grandes.
Sin defecto esfinteriano: neuromodulación de las raíces sacras o
neuromodulación del nervio tibial posterior.
Es la pérdida de la capacidad de controlar voluntariamente la evacuación del
conten ido intestina l, ya sean heces o gases.

Etiopatogenia ./ MIR 11-12, 42


./ MIR 08-09, 11, 22, 223
El origen de la incontinencia es múltiple, pero se puede resum ir en dos cau-
sas fundamentales:

Tabla 28
Freruenda
Nunca Rara vez Ave<es Habitualmente Siempre
SólidlM o 1 1 3 4
líquidos O 1 1 3 4

G" O 1 1 3 4
Predsa (ompresa O 1 1 3 4
Afe<lación vida social O 1 1 3 4
La punluadón se abtiene mediante la suma de las diferentes cuestiones, desde Opuntos (perfecto), hasta un m~ximo de 20 puntos (incontinenda completa)
Rara vez: < 1 vez/mes; a ve<es: > 1vez/mes y< 1vez/semana; habitualmente: > 1vt'z/semana y < 1vez/día; siempre: > 1vez/día
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Valoración de la gravedad de la incontinencia según la escala de WeKner

S3
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CIRUGÍA GENERAL

Ideasclave
,/ El esfinter externo es el responsable de la contracción voluntaria y de (fisura ana l crónica), se recurre a la e sfinte rotom ía lateral interna qu i-
la mayor parte de la continencia ana l, mientras que el esfinter interno rúrgica.
mantiene el ano cerrado, siendo responsable de la continenc ia pasiva o
de re poso. ,/ El tra tamiento de la trombosis hemorroidal externa es conse rvador, o la
hemorro ide ctomía urge nte.
,/ Los abscesos de ano tienen su origen en la infección de una cr ipta ana l.
El tratamiento es siempre el drenaje quirúrgico. ./ las hemorroides internas se clasifican en grados, depe ndiendo de l pro-
lapso, siendo candidatas a tratamiento médico las de grado 1-11 y a trat a-
,/ La fístula se caracteriza por supuración crónica perianal por un OrI- miento quirúrgico las de grado III-IV.
ficio fistulaso externo, y el t ratamiento es la fistulotomía o fistulec-
tamía . La compl icación más grave es la incontinencia por lesión es- ./ El dolor anal prese nta unos patrones básicos característicos que ayud an
finteriana. a enfocar el diagnóstico dife re ncial. Si se asocia a re ctorragia, suele de -
berse a una fisura anal. Si se asocia a fiebre y bulto, se debe sospechar
.1 La fisura de ano produce h ipertonía con do lor intenso y sangrado absceso perianal. Si sólo tiene bulto sin fiebre, se suele deber a una
oc asional. Cuando el tratamiento higiénico-dietético no da resu lt ado trombosis hemorroidal.

Casosclínicos
Mujer de 35 años con háb ito intestina l estre ñido . Acude a Urgencias por- 1) Es probable que se asocie cierto grado de hipertonía esfinteriana.
q ue desde ha ce 48 ho ra s presenta un dolor inte nso e n el ano, especial- 2) Es aconsejable utilizar corticoides tóp icos.
me nte al fina li za r la defecación. Además, refiere q ue ma ncha de sangre 3) Es aconsejable realizar baños de as iento con agua templada.
roja bri llant e el papel hig ié nico. Re specto a la patología más probable de 4) Es aconsejable evitar e l estreñim iento.
e sta paciente, todas las siguientes son ciertas, except o:
RC: 2
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Patología
del apéndice cecal

Este es LlIl temo im¡x>rtonte, tlnto¡x>r su re!l."Io!lCia dínica "'01como


¡x>r la !tpefcLlSÍÓn que tiene ro el examen. (as¡ todos los ilños ilporl'{e algulIiI
pR'9unta. Lo más im¡x>rtante y controvertido, pues se puede prestlr más
aUIIiI ¡m¡unta MIR, es el diognóstico, asi com<l algu no¡m¡untl ro forrrn de caso
dínico. L1s indicaciones del aOOrdaje lapor()S{ópicotlmbién deben conocerse.

Tabla 29
Catarral o mucosa Inflamación 5ubmucosa. Macrmcópicamente nOl1l1al
Apend icitis aguda Ulceración mucosa
Exudado purulento (luz y periapendicular)
Definición. Epidemiología Ne<rosi5 y perforación
• Peritonitis localizada/circunscrita: absceso/pla5trón
Se define la apend icitis aguda como la inflamación del apéndice cecal o ver-
• Peritonitis difusa
miforme. Constituye la urgencia qu irúrgica abdomina l más común.
Tipos de apendicitis aguda

El apéndice se encuentra en el ciego, con la base donde convergen las tenias


có licas, y rec ibe su irrigación a través de la arteria apendicular, rama de la
arteria ileocólica que deriva de la arteria mesentérica superior.

Se presenta en todas las edades, pero es más frecuente en la segunda y ter-


cera décadas de la vida. Es relativamente rara en grupos de edad extre ma,
aunque más complicada. Afect a por igua l a ambos sexos, sa lvo en el periodo
comprendido entre la pubertad V los 2S años, en que es más frecuente en
varones. La morta lidad en los casos no complicados es muy baja incremen-
tándose notablemente en caso de perforación, que es más frecuente en los
ancia nos y lactantes. La morbilidad es alta, sobre todo en las perforadas, la
compl icación más común tras la cirugía es la infección de la herida quirúrgica.

Etiopatogenia y clínica
Apendicitis aguda fLemonosa

Clásicamente, se afirma que la apendicitis aguda se debe a infección ori-


ginada por un problema obstructivo debido a una hiperplasia de folículos RECUERDA
Iinfoides submuCDSOS, fecal itas (que se asocian con una más frecuente pro- Los signos que tienen más valo r predictivo en una apendi -
gresión hacia apendicitis gangrenosa) o apendicolitos (raramente vis ible en citis son:
la radiología) y cuerpos extraños. Excepcionalmente es la forma de presen- • Dolor en fosa ilíaca derecha.
tac ión de tumores apendiculares (ca rcinoides fundamenta lmente) que en su • Signos de irritación peritonea l.
• M igración del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilíaca
crecimiento obstruyen la luz, e incluso puede ser debido a una ulcerac ión de
derecha.
la mucosa de causa viral o bacteriana (Yersinia spp.).

Independ ientemente de la causa, la obstrucción de la luz, provoca un acú- Diagnóstico


mu lo de secreción mucosa, distensión del apéndice, compromiso del d re naje
venoso y linfático y sobrecrecimiento bacteriano (apendicitis foca l aguda), lo El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos ante
que es percibido por el paciente como dolor v isceral mal loca lizado (MIR un paciente con dolor en fosa ilíaca derecha (FID), fiebre y alteraciones ana-
10· n , 38) (el dolor es el primer síntoma de una apendicitis), periumbil ica l líticas.
o epigástrico. Posteriormente aparecen signos de irritación peritonea l y
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cuando la invasión bacteriana se extiende a la pared (fase supurativa aguda), Son signos exploratorios característicos los siguientes:
se genera el clásico desplazamiento del dolor a la fosa ilíaca derecha. Final- • Signos de irritación peritoneal:
mente se produce una obstrucción del flujo vascular (apend icitis gangre- Blumberg. Dolor a la descompresión en la fosa ilíaca derecha.
nosa) que puede acabar en perforación. Rovsing (MIR 13-14, 83). Dolor en la fosa ilíaca derecha al percutir
la fosa ilíaca izquierda (FII). Contractura abdominal.
En la Tabla 29 se resumen las características evolutivas de la apendicitis Psoas. Dolor a la elevación de la pierna derecha, que orient a hacia
aguda. una apend icitis retrocecal.

ss
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CIRUGÍA GENERAL

Obturador. Dolor a la rotación interna del muslo derecho, que sobre todo si se infecta. Ante la sospecha, se debe realizar ecografía de
orienta hacia una apendicitis pélvica. pared abdominal o Te. Presentan buena evolución con tratamiento conser-
Tacto rectal doloroso. vador y reposo, consiguiéndose la reabsorción progresiva del hematoma.
Si se sobreinfecta se recomienda el drenaje percutáneo. En los raros casos
En el estudio analítico destaca la existencia de leucocitosis con neutrofi lia en que e l hematoma presenta sangrado persistente, es necesaria la cirugía
y desviación izquierda, así como el aumento de proteína e reactiva (esta para drenar V realizar hemostasia o incluso embolización.
última aumenta progresivamente con la inflamación). Si existe ictericia y
sepsis hay que descartar una pileflebitis. En los casos dudosos (sobre todo Tratamiento
niños, ancianos y mujeres en edad fértil), se recurre a técnicas de imagen: la
TC (mayor sensibilidad) o la ecografía (preferible en niños y mujeres jóvenes El tratam iento de elección es la apend icectomía bajo anestesia general, pre-
IMIR 08-09, 4]). La ecografía Doppler ayuda al diagnóstico de pileflebitis, por via administración de antibióticos de forma profiláctica, durante la inducción
una mejor va loración vascu lar. anestésica, y reposición hidroelectrolítica. En las form as complicadas con
perforación se debe mantener el antibiótico, como tratam iento, durante 3-7
Diagnóstico diferencial (T.bI. 3D) d ías, según el grado de contaminación.

Determ inados cuadros clínicos simu lan una apendicitis aguda que deben La alternativa al tratam iento qu irúrgico en apendicitis oguda no complicada
descartarse para evitar cirugías innecesarias: es el trat amiento conservador con antibióticos. Aunque con buenos resulta-
• Adenitis mesentérica. Suele estar precedida de una infección de las dos en estudios comparativos, son precisos más trabajos antes de cons ide-
vías respiratorias altas; el dolor es más dif uso y puede haber linfade- rarlo como la mejor opción terapéutica.
nopatía generalizada. Un signo característico es el desplazamiento del
dolor desde la FID a la línea media cuando el paciente se pone en decú- RECUERDA
bito lateral izquierdo, por desplazamiento de los ganglios mesentéricos Los pacientes con sospecha de apend icitis aguda precisan
(signo de Klein). La analítica suele mostrar linfocitosis. El tratamiento es de profilaxis antibiótica quirúrgica.
la observación, pues cede de forma espont ánea. La infección por Yersi-
nia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis produce adenitis mesentérica,
ileítis, colitis y apendicitis aguda. Apendicectomía. Abordaje quirúrgico
• Gastroenteritis aguda. Puede haber calambres abdom ina les. En la gas-
troenteritis por Salmonel/o spp., el dolor es intenso, con rebote, escalo- No existen d iferencias significativas entre el abordaje abierto yel laparoscó-
fríos y fiebre. En la gastroenteritis por fiebre tifoidea puede perforarse el pico de forma genera lizada, aunque hay determinados subgrupos de pacien-
íleon dista l, lo que requiere intervención quirúrgica inmediata. tes como obesos, mujeres en edad fértil o con dudas diagnósticas, que sí
• Apendicitis epiploica. Se debe al infarto de algún apéndice epiploico se benefician de un abordaje laparoscópico. Además, si existen signos de
por defecto de riego tras tors ión. periton itis aguda difusa, el abordaje laparoscópico perm ite un mejor lavado
• Enfermedad inflamatoria pélvica . El dolor y la hipersensibi lidad son de de toda la cavidad abdominal (difícil desde la incisión habitual de McBurney)
loca li zación pélvica y el tacto vaginal es imprescindible, ya que el dolor a (MIR 08-09, 12) (Figura 64).
la movil ización del cue llo es muy intenso.
• Rotura de un folículo de De Graaf. Ocurre en la mitad del ciclo mens- La cirugía trans luminal a través de orificios naturales (NOTES), permite la
trual y el dolor se produce por derrame de sangre y líquido folicular a la entrada de elementos flexib les (fibroendoscopio) por orificios natura les (boca,
cavidad abdominal. vagina, recto, vejiga urinaria), que atraviesan la pared del órgano hueco para
acceder a la cavidad peritoneal. Permite realizar apendicectomías, colecistec-
Tabla 30 tomías, ligaduras de trompas, entre otras.
• Apendicitis
• Obstrucción del intestino delgado Más d ifusión han adqu irido abordajes a través de incisión (puerto) única,
• Gastroenteritis tipo SI LS, que permiten un resultado estético excelente.
• Isquemia me~ntérica
• Causas gastrointe5tinales
• Apendicitis , _D
• Enteropatía inflamatoria _- \ - 30
• Diverticulitis del lado derecho \,_- 213
1\ 1/3
• Gastroenteritis \ ~

• Hernia inguinal ---In(i$ión


• Causas ginecológicas: tumor/torsión del ovario, enfermedad
inflamatoria pélvica
• Causas renales: pielonefritis, absceso perinefritico, nefrolitiasis
Origen anatómico deL dolor en et diagnóstico diferenciaL
de La apendicitis
/
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Incisión de McBurney: en eL tercio lateral de una linea que une La espina


ilíaca anterosuperior y eL ombligo
• Hematoma de la vaina de los rectos. Se produce de forma espontánea o
tras un esfuerzo (toser, estornudar, hacer deporte). Es más frecuente en Complicaciones evolutivas
anticoagulados y mujeres (especialmente embarazadas y puérperas). Puede
causar signos de irritación peritonea l y reproducir perfectamente un cua- • Perforación. Caracterizada por dolor más intenso y fiebre de más de 38 oc.
dro de apendicitis (en el lado derecho) o diverticu li tis (en el lado izquierdo), Requiere cirugía urgente.

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• Absceso apendicular. Cuando la perforación es local izada por adheren - mente de la edad gestaciona l. La laparoscopia es factible (permite una
cias del epiplón, se forma un absceso periapendicu lar localizado que rá pida recuperac ión y menor dolor posoperatorio), y es segura en todos
debe ser drenado. los trimestres en equipos con experiencia.
• Peritonitis. Si la contam inación se extiende, dif unde por gravedad hacia
el fondo de saco de Douglas o por la gotiera cól ica derecha, produciendo
una peritonitis difusa. Aumenta la hipersensibil idad y la rigidez abdomi -
nal, junto con íleo adinámico y fiebre elevada.
• Pileflebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal Tumores apendiculares
genera lmente por E. coli, en procesos que drenan por vía portal (típi -
camente en apendicitis perfo rada o gangrenada y diverticulitis). Puede
aparecer preoperatoriamente o posoperatoriamente. Se acompaña de Los tumores apend icu lares suelen descubrirse incidenta lmente (aparecen
fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente, abscesos hepáticos. en el 1-5% de las apendicectomías) y la mayoría son benignos.
La TC es el mejor medio para descubrir la trombosis y el gas en la vena
porta. Precisa cirugía urgente para contro lar el foco séptico. La TC es el método de imagen de elección ante la sospecha de un tumor
• Plastrón apendicular. El proceso inflamatorio no tratado produce un apend icular y para la estadificación. Confirma el diagnóstico y puede sugerir
plastrón (masa palpable). Se diagnostica mediante Te. Debe instaurarse etiología concreta.
tratamiento conservador con antibiótico intravenoso y drenaje de colec-
ciones, sa lvo deterioro del paciente. Si éste continúa con molestias en la Tipología:
zona, tra s un perio do de seguimiento, se recom ienda la cirugía electiva • Primarios:
(apendicectom ía "de demora" o "de interva lo") tras 10-1 2 semanas del 1. Neoplasias epiteliales:
episodio agudo (MIR 16-17, 71). a) Mucinosos.
Ben ignos: adenomas, cistoadenomas, mucoceles.
Complicaciones posquirúrgicas Malignos: adenocarcinomas mucinosos.

• Infección de la herida. Es la complicación más frecue nte. Ocurre b) No mucinosos o co lón icos: adenocarcinoma (igua l que cáncer
a los 4-7 días de la intervenc ión. Se caracteriza por la aparición de colorrectal).
dolor y signos locales, calor, supuración, eritema ... El tratamiento es
la apertura de la herida y el lavado, dejando que cierre por segunda 2. Tumor carcinoide (más frecuente). Tipos:
intención . a) Clásico.
• Abscesos intraabdominales. Generalmente t ras apend icitis perfo - b) Tubular.
radas. Se manifiesta n por fieb re en agujas alre dedor de l 6."_10." día e) Células ca liciformes (goblet cell).
posoperatorio. Se d iagnostica con TC y el tratamiento consiste, gene-
ralmente, en drenaje radiológico percutáneo y antibióticos por vía 3. Linfoma.
intravenosa. 4. Otros (muy raros): ganglioneuromas y paragangl iomas, tumores del
• fleo paralítico. Se ocasiona, sobre todo, t ras apend icitis perforadas. Se estroma gastrointestinal (GIST), neurofibromas y schwannomas,
trata conservadora mente. Kapo si.

Situaciones especiales • Secundarios: implantes perit onea les de tumores de ovario, co lon o me-
la noma.
• Apendicectomía " en blanco". Si existen signos clínicos de apendicitis
yen la cirugía, aparentemente el apénd ice es normal, en ausencia de Es necesario rea lizar siempre cribado de cáncer de colon tras detectar un
otra causa del do lor, se recomiend a la apendicectomía "en b lanco" tumor apend icular, ya que asocian riesgo de CCR sincrón ico o metacrón ico.
pues el estudio anatomopato lógico suele revela r datos incipientes de
inflamación. Los tumores apendicu lares epitel iales productores de moco (igua l que en el
• Apendicitis en niños. El riesgo de perforación es mucho más alto en ovario) pueden desarrollar pseudomixoma peritoneal (ascitis mucinosa o
lactantes y niños, llegando al 30%. Es más frecuente la fiebre alta y los depósitos de mucina en el peritoneo) generalmente, si el tumor se rompe.
vómitos. El tratam iento es la apend icectom ía. Si aparece, su tratamiento consiste en citorreducción qu irúrg ica con apen-
• Apendicitis en ancianos. Ocurre como en los niños, un riesgo muy alto d icectomía, omentectomía, y si la paciente es mujer, ooforectom ía bilatera l.
de perforación y sintomatología inespecífica. En ocasiones se present a
como un cuadro obstructivo indolente. La actitud quirúrgica ante estos tumores depende del momento y del tipo
• Apendicitis en el embarazo. La apendicitis es la causa m ás f recuente de histológico:
abdomen agudo no obstétrico en la embarazada. La mayoría se present a • Tumor apendicular: hallazgo intraoperatorio (Fígura 6S). Actitud ante
en el segundo trimestre de gestación. El embarazo no es un factor de la sospecha clín ica de mucocele:
riesgo para la apendicitis. No obstante, está asociado a una mayor tasa Inferior a 2 cm, sin afectación en la base ni mesoa pénd ice: apendi-
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de perforación apendicular. El diagnóstico es difícil, pues síntomas como cectomía.


el dolor y las náuseas son típicos del embarazo, y según progresa éste, Superior a 2 cm, en la base o ganglios sospechosos en mesoapén-
el apéndice se localiza en una posición más alta y latera l. El diagnóstico dice: hem ico lectomía derecha.
es clínico, ana lítico y debe apoyarse en pruebas de imagen: ecografía Roto, ascitis mucosa: apendicectomía y cito logía del líquido peri-
en primer lugar y en caso de que no sea concluyente, se puede rea lizar tonea l; si es positivo (se cons idera pseudom ixoma perito neal), se
una RM o incluso una TC si fuese necesario, sin demorar el diagnóstico. practicará cirugía en un segundo tiempo: cit orreducción y qu imio-
Tras el d iagnóstico, debe operarse de forma inmed iata, independ iente- terapia intrape ritoneal hipertérm ica (H IPEC).

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CIRUGÍA GENERAL

) Tumores m ayo res de 2 cm, con ma rge n afecta do o invasión


Tumor apendicular del m esoa péndice: hemicolectomía derecha (seguimiento con
Est udiO de colon
(hallazgo operatorio)
cromogra nina A).
> Tumores menores de 2 cm: sólo apendicectomía, salvo si pre-
;>2c m senta facto res de riesgo (invasión del mesoapéndice, margen
Perfo ración
<2cm Margen de sección (+ ) incorrecto o positivo, invasión vascu lar, alto índice mitótico,
Ascit is mucinosa

¡
Invasió n d el mesoapé nd ice
histologías mi xtas: goblet cellfadenoca rcin om a).
, Si aparecen metástasis hepáticas resecables, está ind icada la
Apend ice<:tomia re sección.
Citologia , La variante de tumor carc inoide de células ca liciformes (goblet
Apendicectomia Hemico lectomia derecha Estudio extensión ce //) es infrecuente pero exclus iva del apéndice.
Remisión centro
I'spedatizado Se piensa que es int ermed ia ent re ad eno carcinoma y el car-
cinoide clá sico (antiguam ent e se d enomina ba ad enocarci-
Tratamiento del tumor apendicular detectado intraoperatoriamente
noid e).
Es f recuente la degene ración a adenocarcinoma, por lo q ue
• Tumor apendicular: diagnóstico definitivo anatomopatológico tras la deben tratarse con hem icolectom ía derecha + ooforectom ía
apendicectomía (Figura 66). (si posmenopáu sica) ± quimioterapia adyuva nte.
Careinoide. El apéndice es la local ización más frecue nte de los
tumores careinoid es gastrointestinales. Aunq ue to dos los carei noi - Adenoc.arcinoma. Se realiza hemicolectom ía derecha y t ratami ento
des deben consi derarse potencialmente ma lignos, los apendicula- adyuvante si precisa.
res raramente metast atizan o producen el síndrom e ca rei noid e. El Cistoadenoc.arcinoma mucinoso (pseudomixom a periton eal). Citorre-
ta ma ño se correlaciona muy bien con el pronóstico. Actitu d: ducción e HI PEC (véase Capítulo 16).

RECUERDA
Tumor apendicu lar La quimioterapia hipertérmica +
Est udio de colon
(anatomla patoló iea) peritonectomía (H I PEC) es el tra -
tam iento de elección para la
ca rcinomatosis peritoneal en
el pseudomixoma, cáncer de
Tumor benigno Adenoea¡einoid e Ci~toade noea reinoma
Carcinoide ovario y colon, y en el caso del
(ad enoma-mu coce le) Ade nocarcinoma mucinoso
I mesotelioma.
¡
,,2cm
Ma rgen de ~e<:ción (+ ) ---~.. Hemkoleclomia derec ha ./ MIR 16-17, 71
Invasión del mesoapéndiee
./ MIR 13-14, 83
Citorreducción PREGUNTAS, J ./ MIR 10-11, 38
HIPEC
MIRA ./ MIR OS-09, 4, 12
Tratamiento del tumor apendicular confirmado histológicamente
-- "

Ideasclave
,/ La apend icitis consti tuye la urgencia q uirúrgica más habitu al en la po- ,/ Los tumores apend iculares suelen descubrirse de forma incidental t ras
blación general y tambi én en el embarazo. Puede aparecer en todas las apendicectomías, sien do neces ario el conocimiento de su manejo en
edades, y es m ás frec uente en jóvenes y co n present aciones más com - f unción de los subtipos. El carcinoide es el más frecu ente y la vari ante
plicadas en niños y ancia nos. globet cell es la q ue más probabilidades de degeneració n presenta. Los
mucinosos pu ed en prod uci r pseudomixoma per iton eal si se romp en.

Casosclínicos
M ujer de 35 años que ingresó con un cuadro: clínica, analítica y ecogra - 3) Hemicolectomía derecha.
fía compatibles con apend icitis aguda . Fue sometida a apend icectomía 4) Citorreducción e HIPEC.
mediante un abordaje de McBurney, encontrándose una apendicitis lo-
calizada, por lo que se efectuaron apendicectomía y lavado. El infor me RC: 3
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anatomopatológico reveló el diagnóstico de un tumor carcinoide de apén -


dice tipo goblet cell de 2,8 cm de d iámetro. El estudio de extensión fue Varón de 40 años, sin antecedentes, que consu lta en atención primar ia
negativo. Su actit ud será: por un cuadro de dolor abdominal leve en abdomen infer ior de 5 días de
evolución, que es tra tado con analgésicos y dieta. Acude a Urgencias por·
1) Quimioterapia adyuvante. que el dolor se hace más intenso y se localiza en FID, apareciendo fiebre
2) Seguim iento con controles endoscópicos periódicos. y vómitos. En el examen fís ico de ingreso presentaba frecuencia cardíaca

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Patología del apéndice cecal

de 112 Ipm, temperatura de 37,3 ·C, en abdomen dolor más marcado en 1) Cirugía urgente laparoscóplca.
FID, sin signos de Irritación perltoneal pero con palpación de masa a dicho 2) Antib loterapla y reposo Intestinal. Programar apendlcectom ía tras unas
nivel. En la analítica destaca leucocltosls (19.000fmm'), con neutrofilla 6 semanas.
(83%). La Te urgente revela una masa Inflamatoria englobando el apén - 3) Endopr6tesls gUiada por rad io logía.
dice V la base del ciego, con dilatación de asas Intestinales sugerentes de 4) Colonoscopia urgente.
cuadro obstructivo. Su actitud será:
RC:2
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Obstrucción intestinal

Se trata de una de las wgerxias quirúrgiGIs m.ls fre<uentes. Es un tem.l imJlOl1ante


que se dru- {0!l00'I bien, sobre todo en lo que respectaa identiliGII ~ 1.'1 de intestioo
delgado (ID) o intl.'luoo grueso (Ki), las {ausas más freruentl.'l de cada una,
la JIfl'Se!ltación típiCa y el tratamiento.


• mecánica porque existe una
verdadera barrera fís ica que
Introducción obstruye la luz intestinal (Fi-
gura 67). La localización más
frecuente es el intestino del-
Se conoce con el nombre genérico de íleo a la detención del tránsito diges- gado.
tivo independientemente de su causa.
Se dice que hay una obstruc~
Se clas ifican en: ción en asa cerrada cuando se
• Paralítico o adinámico. Existe una causa funcional que altera el peristal- tiene obstrucción de los extre-
tismo, sin existir una causa obstructiva al paso del contenido endolum inal. mos aferente y eferente de un
La causa más frecuente es la cirugía abdominal (íleo reflejo posquirúrgico). asa intestina l. La estrangulación
Tras la cirugía, el intestino delgado es el primero en recuperar la movilidad ocurre cuando un asa obstruida
a las 24 h, seguido del estómago (24-48 h), siendo más lento en el colon presenta además oclusión de la
(entre 3-5 días). Se ha demostrado que la SNG no aporta ningún beneficio irrigación.
en su prevención, Vsí lo hacen la analgesia eficaz posoperatoria y la intro-
ducción precoz de la alimentación ora l (ambos incluidos en los programas La obstrucción colón ica nomal-
defast-track o de recuperación rápida tras determinadas cirugías). mente se presenta menos dra- Niveles hidroaéreos: obstrucción
Otras causas son las lesiones que afectan al retroperitoneo, lesiones máticamente, con menor pro- de intestino delgado
torácicas (neumon ía basal, fractura costal), causas sistémicas (hipopo- pensión a la estrangulación, ex-
tasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia, anem ia aguda cepto en el vólvulo; se puede presentar distensión masiva cuando existe una
o septicemia), medicamentos (morfina y derivados, anticoagulantes, válvula ileocecal competente; entonces se produce una obstrucción en asa
fenotiacinas) V estados que producen una hiperactividad del sistema cerrada.
nervioso simpático.
El tratamiento es aspiración gástrica por sonda, hidratación o nutrición En la Tabla 31 se resumen las principa les diferencias entre obstrucción de
intravenosa Vcorrección de trastornos hidroelectrolíticos. La reso lución intestino delgado e intestino grueso.
viene marcada por la emisión de gases y deposiciones. Si no responde a
este tratam iento conservador, debe replantearse el diagnóstico y puede Tabla 31
requerir intervención qu irúrg ica. Intestino delgado Colon
• Obstructivo o mecánico. Existe una causa orgánica que lo produce. Se
va a desarrol lar más detenidamente a lo largo de este capítulo. Frecuencia 70% 30%
• Espástico. Es una hiperactividad descoordinada del intestino que se Rx abdomen No aire en colon y puede haber Aire en colon. Ausencia aire
observa en la intoxicación por metales pesados, porfiria y uremia. Se aire rectal rectal
debe tratar la enfermedad sistémica.
• fleo de la oclusión vascular. Movilidad descoordinada del intestino Etiología Adherencias y hernias Tumores colorrectales
Isquémlco. más fre<uente (en no operados) (recto ysigma)

Otras causas Tumores (inmnsecos Vólvulos, EII, colitis actínica,


yextríme<os), intususcepcián, diverticulitis
válvulo, EII, estenosis ylibrosis
quística
Obstrucción intestinal
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Lugar El asa atrapada Ciego (por distensión)


(íleo mecánico u oclusión intestinal) de perforación
más fre<uente

Tratamiento Generalmente conservador Generalmente quirúrgico


Se produce obstrucción intestinal cuando hayinterferencia en la progresión
normal de l contenido intestinal total o parcial. Se denomina obstrucción Diferencias entre obstrucción de intestino delgado y de colon

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Obstrucción intestinal

Obstrucción del intestino delgado , En las obstrucciones de ID son característicos los nive les hidroaé-
reos (véase Figura 67) y la imagen "en pila de moned as" en locali-
Frecuencia y etiología zación mesogástrica (MIR 10-11, 1¡ MIR 09-10, 3). El colon suele
estar desprovisto de gas (no hay aire d istal a la obstrucción).
Las obst rucciones de intestino delgado son las más frecuentes; la causa más , Se debe buscar aire en la vía bil iar y cálculos biliares opacos de
habitual es el síndrome adherencial (MIR 07-08, 21) seguido de las her- forma sistemática (hay que descartar íleo biliar).
nias (primera causa en pacientes sin cirugía previa) y tumo re s (intrínsecos y
extrínsecos). ( I 1 \ 1 1
Rx en obstrucción intestinal
La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía abdominal generan adhe-
rencias (brid as). De ellos, en torno al 5% desarrollarán complicaciones tales
como dolor abdominal o pélvico, u oclusión, entre otros. Las cirugías más
relac ionadas con la producción de adherencias son la apendicectomía, la
cirugía pélvica y la ginecológica, aunque cualqu ier laparotomía es suscepti-
ble de crearlas.

Existen además adherencias primarias, en pacientes sin cirugías previas,


del

cuyo origen es variable: desde idiopáticas a inf ecciones previas (el síndrome
de Fítz- Hugh-Curtis [SFHC] es una perihepatitis asociada a enfermedad TC con contraste. Si la causa no está identificada, no hay cirugías pre-
pélvica inflamatoria [EP I], que afecta a la cápsula hepática y al peritoneo vias, ni hernias a la exploración, la Te abdom inal permite realizar una
adyacente, desencadenados por Chlamydia trachomatis o Neisseria gono- aproximación diagnóstica y el grado de repercusión visceral (isque-
rrhoeae, pudiendo gene rar cuadros suboclusivos adherencia les en mujeres mia). Son signos de sufrimiento el edema/engrosamiento de la pared
jóvenes). intestinal, neumatosis intestinal o gas a nivel portal, entre otras.

RECUERDA Tratamiento
Las adherencias son la causa más frecuente de obstrucción
intestinal de ID; la mayoría de las obstrucciones de ID se re - El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven de fo rma conservadora. El
suelven de forma conservadora. tratamiento inicial se real iza con SNG y repos ición hidroelectrolítica (sueros
intravenosos) (MIR 10-11, 2). Se plantean los sigu ientes escenarios:
Clínica y diagnóstico • Si se identifica una laparotomía previa. La mayoría de los p acientes
en los que la obstrucción se atribuye a bridas, se resuelven tras el trata-
• Clínica . Una obstrucción intestinal simple se caracteriza por dolor abdo- miento conservador. En la actualidad, existen protocolos p ara determinar
minal leve, vómitos (fecaloideos, si es distal), d istensión abdominal la necesidad de cirugía que permiten una menor estancia hospitalaria en
(mayor cuanto m ás distal sea la obstrucción), hiperperistaltismo con rui - caso de sospecha de obstrucción por bridas o adherencias (Figura 68).
dos metál icos o silencio intestina l [MIR 12-13, 47). Los signos de alarma
deben hacer sospechar obstrucción compl icada con sufrim iento de asas
por estrangulación y se resumen en la Tabla 32. Oclusión de intestmo delgado

Tabla 32 1
An tecedente de laparotomía
Signos de alarma de estrangulad6n

• Dolor continuo o inlenso ,



Si No
• Fiebre
Sospe<ha
• Taquicardia de sufrimiento inte$tinal Sospech~
• leucocitosis oclusión por bridas
• Acidosis metabólica
• lniladón peritoneal
¡
• Rx: asa fija, pérdida de patrón mucoso, neumatosis, neumoperitoneo Gamografín· : 100 mi v.oJSNG Valorar posibl e
Rx simple en 24 h di~gnóstico

Signos de alarma en un paciente obstruido que hacen sospechar etiológico


sufrimiento intestinal
¡ ¡
Contraste: Contraste:
• Exploración. Abdomen distend ido, timpánico, con ausencia de ru idos en colon no pasa de ID
hidroaéreos. Se debe investigar la presencia de cicatr ices abdominales y
masas. Es necesario descartar que el paciente tenga una hernia incarcerada.
¡ ¡
Iniciar Valorar IntelVención
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• Pruebas co mplementarias:
diet~ oral inl elVención quirúrgica
Analítica . Entre los datos de laboratorio existe hemoconcentra- quirúrgica urgente
ción, alterac iones hidroelectrolíticas y la am ilasa sérica puede estar
aumentada. La leucocitosis o la acidosis metabólica deben hacer
, urgente según etiología

l aparotomía
sospechar estrangulación.
Radiografía de abdomen. Los hallazgos radiológicos son determi- Esquema de tratamiento con Gastrografin- de la oclusión de intestino
nantes. delgado por bridas

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CIRUGÍA GENERAL

Se usan contrastes hidroso lubles como e l am idotrilOato sódico (Gastro- La distensión cólica es mayor si se produce en asa cerrada o si la válvu la ileo-
grafín') que of recen un efecto diagnóstico y terapéutico. En las oclusiones cecal es competente, lo que aumenta el riesgo de isquemia y perforación.
completas, el contraste no pasa a colon y precisan tratamiento quirúrgico Puede acompañarse de deshidratación, septicemia, alteración de los ruidos
(que podría llevarse a cabo por laparoscopia). Si el contraste pasa a colon, intestinales con ruidos metál icos, masa abdominal pa lpable y peritonitis.
predice oclusiones que se resolverán sin cirugía, a la vez que al estimu lar
el peristaltismo ayuda a reso lver oclusiones incompletas. En un paciente con obstrucción de intestino grueso en el que aparece fiebre,
• Si se trata de una hernia inguinal incarcerada. Puede intentarse su taquicardia o signos de irritación peritonea l, se debe sospechar estrangula -
reducc ión tras la administración de relajantes musculares (diazepam) ción o perforación, lo que requiere cirugía urgente.
siempre que no haya sospecha de sufrimiento de asas. Dicha manio-
bra está contraindicada en las hernias crurales incarceradas que deben Tratamiento
interven irse de urgencia.
• Otras causas menos comunes: Depende de la causa; en genera l se tratan de forma conservadora (dieta
Obstrucción por enfermedad de Crohn estenosante (véase el capí· absoluta y sueros o nutrición) hasta llegar al diagnóstico etiológico, sa lvo que
tulo correspondiente). aparezcan signos de isquem ia o perforación (irritación peritoneal, fiebre, aci-
Obstrucción por carcinomatosis intestinal. El tratam iento debe dosis metabólica), donde está ind icada la intervención quirúrgica urgente.
plantearse desde una estrategia paliativa pues refleja una enferme-
dad oncológica avanzada. El objetivo del tratamiento debe ser el ali· Tumores de colon obstructivos
vio sintomático med iante SNG, sueros, antieméticos y corticoides.
En ocasiones, se usa octreótida asociado a anticolinérgicos como Véase Capitula 5. Apartado 5.4.
la escopolamina para el control de náuseas, vómitos y dolor abdo-
minal. En general, no se utilizan tratamientos qu irúrg icos por sus Vólvulos colónicos
pobres resultados, aunque es preciso la individualización de cada
caso. Un vólvu lo es la torsión axial de un segmento intestina l alrededor de su
mesenterio (produce una obstrucción en asa cerrada y comprom iso vascu-
Independientemente de la causa, es necesaria la intervención quirúrgica lar) (Figura 69).
cuando se sospecha estrangulación (véase Tabla 32), y si la obstrucción no
resuelve en un plazo de 3-S días. La local ización más f recuente es el sigma, segu ida del ciego, y la menos habi-
tual es el colon transverso y ángulo esplénico.
Obstrucción del intestino grueso
Vólvulo de sigma
Etiología y fisiopatología
Es la loca li zación más frecuente. La torsión se produce en sentido antihora-
La obstrucción del colon suele estar causada principa lmente por cáncer rio. Presenta una elevada mortal idad quirúrgica, que depende fundamental-
colorrectal (más frecuente en recto y sigma) (M IR 16· 17, 111; también la mente de la existencia o no de necrosis intestinal, de ah í la importancia de
pueden ocasionar vó lvulos, d iverticulitis, enfermedad inflamatoria intestina l un d iagnóstico precoz (Vídeo SI.
y colitis actínica o rádica. • Factores de riesgo . Sexo mascul ino, dieta rica en fibra vegetal (pa íses
pobres), ancianos con encarnamiento prolongado y pluripatología o
El lugar más frecuente de perforación es el ciego porque tiene un diáme- res identes de instituciones geriátricas o mentales. Además, constituye
tro mayor, y según la Ley de Laplace, soporta una mayor tens ión de pared. la oclusión más frecuente durante el embarazo.
También se perfora el lugar de la tumoración primaria por adelgazamiento y • Clínica. Se man ifiesta por un cuadro de obstrucción intestinal con dolor
d istorsión de las capas normales del intestino. abdominal y distensión ráp ida (asa cerrada). Cuando progresa aparece
fiebre, leucocitosis y expulsión de líquido feca l teñ ido de sangre, que
El defecto de riego sangu íneo produce una traslocación bacteriana hacia los sugieren isquemia, necrosis o perforación.
vasos y linfáticos mesentéricos, lo que multiplica las posibil idades de com- • Diagnóstico. Debe orientarse desde la clínica, buscando en la exploración:
plicación séptica en el posoperatorio; si se perfora, la mortalidad es muy Signos de sepsis: fiebre, t aquicardia, taqu ipnea e hipotensión (en
elevada. casos graves).
Tacto recta l: ausencia de heces en la ampolla.
RECUERDA
La causa más frecuente de obs-
trucc ión de co lon es el cáncer,
sobre todo localizado en recto
y sigma.

Clínica
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Los síntomas de la obstrucción de colon son


dolor y distensión abdominal, vómitos y estre -
ñimiento, con incapacidad para expu lsar gases
y heces. La obstrucción debida a CCR suele ins-
taurarse de forma lenta, mientras que la ocasio -
nada por un vólvulo se produce de forma súbita. Mecanismo de producción de un vólvulo de sigma

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 08 . Obstrucción intestinal

Signos abdominales: d istensión, timpanismo, ruidos de lucha ... maria), si el riesgo quirúrgico es aceptable, frente a otras opciones
Aparecerá irritación peritoneal si progresa hacia gangrena. menos agresivas (véase Figura 71).
Si no se logra la descompresión por medios no quirúrgicos o en
la colonoscopia, o se evidencia gangrena, debe interven irse. Las
vólvulo de sigma opciones quirúrgicas en este caso son:
, Si existe gangrena o inestabilidad: resección del segmento no
viable y colostom ía terminal (Hartmann).
, Si no existen signos de gangrena: resección y anastomosis pri-
maria.
, Si existe megacolon: se debe real izar una co lectomía subtotal
con anastomosis ileorrecta l.

La mesosigmoidoplastia o sutura del meso redundante, o las pexias (fija-


ciones) para evitar la torsión, se puede plantear como tratamiento del
vólvulo en pacientes de alto riesgo qu irúrgico, evitando la resecc ión V
La torsión del intestino se anastomosis.
produce en sentido contrario
a las agujas del reloj
Vólvulo de sigma: ¿sospecha de isquemia?
Fisio patologia del vólvulo de sigma
No s,
RECUERDA
Colono~opia ,
La presencia de dolor abdom inal intenso con irrit ación pe -
ritonea l unida a signos de sepsis sugieren complicaciones
descompre~iva ¡ r C"ugfa urgente

(isquemia o perforación).
¡ fraca~o

J
Exitosa: Dependiendo del estildo
Se debe realizar una analítica completa con coagulac ión. La aparición
Bajo rie~go quirúrgico: del p<ldente
de leucocitosis con desviación izqu ierda sugiere isquem ia intestina l. En resección y anastomosis
la radiografía de abdomen (Figura 70) se aprecia importante dilatación Alto riesgo quifljrgico:
colónica con una imagen de "asa en omega" o "en grano de café". Observación + control d ietético
Fijación colónic.. endoscópica (PEC)
¡ ¡
Si esto no es concluyente, el enema con contraste hidrosoluble muestra la Fijación colónica quirúrgica Re~ec(ión Resección y e~tomil~
falta de progresión en el lugar de la torsión (imagen "en pico de pájaro"), Resf!«ión + oea(ión de estomas y anMtomosi~ (Hartmann)
que lo diferencia de una neoplasia. En ausencia de peritonismo y neumo-
peritoneo, la co lonoscopia confirma el diagnóstico y además es terapéu - Manejo terapéutico del vólvu lo de sigma
tica. Si persisten dudas diagnósticas, se debe realizar una TC abdominal.
• Tratamiento (Figura 71). La prioridad inicial es la resucitación del vólvulo de ciego
paciente que se hará durante el proceso diagnóstico con SNG y sueros.
El tratamiento inicial, si el paciente está estable V sin sospecha de Es la segunda localización más frecuente de vólvu lo. Es más común en muje-
gangrena, es intentar la devolvulación mediante colonoscopia (MIR res de edad media.
16-17,72) (que a su vez permite visual izar el aspecto de la mucosa) • Clínica. El cuadro clín ico es el de una obstrucción de intestino delgado
y la colocación posterior de una sonda rectal durante 2-3 d ías. Esta caracterizado por vóm itos y distensión abdominal. Es típico el dolor
estrategia tiene una tasa de éxito alta, sin embargo, debido a su agudo cólico (síntoma más frecuente). Si aparecen signos de sepsis
alta recurrencia (aproximadamente la mitad de los casos) debe (fiebre, taqu icard ia o hipotensión) y/o irritación intestina l, debe sospe-
realizarse resección electiva (sigmoidectom ía con anastomosis pri - charse sufrimiento intestina l.
• Diagnóstico. Se debe solicitar una radiografía
de abdomen como primera prueba de ima-
gen. Rad iológicamente se encuentra un ciego
ovoide muy d ilatado en epigastrio o hipocon-
drio izquierdo, con ausencia de aire en el colon
y recto distal.
• Tratamiento (Figura 72). La descompre-
sión no quirúrgica es poco út il, por lo que
e l tratamiento de e lección es la cirugía de
entrada.
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Cuando se presenta gangrena, es obligada


la resección, rea lizando exéresis del tejido
gangrenado asociada a ileostomía proximal V
fístula mucosa (de co lon ascendente o trans-
verso), sin hacer anastomosis.
Si no existe gangrena, hay más opciones tera-
Vólvu lo de sigma. Imagen caracteristica "en grano de café"
péuticas:

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CIRUGÍA GENERAL

Hemicolectom ía derecha. nómico, que se corrobora por el alivio de los síntomas ante bloqueo adre-
Devolvulación y cecopex ia (fijación al parietocól ico derecho). nérgico (neostigm ina). la sintomatología es intermitente, y es característica
En pacientes extremadamente graves, cecostom ía. la distensión abdominal sin dolor en las fases tempranas, que típ icamente
afecta al colon derecho y transverso. El d iagnóstico se confirma mediante
radiografía de abdomen, donde se observa una d ilatación colónica en ausen-
Vólvul o de cIeg o: ci rugía u rgente cia de causa mecánica, siendo raros los niveles hidroaéreos. Existe un ele -
vado riesgo de perforación cuando el d iámetro cecal es mayor de 12 cm.
¡ t
Con gangrena Sin gangrena
El tratamiento debe ser escalonado y se resume en la Figura 73. Debe
t t
Rese<ción Bajo riesgo quirúrgico: comenzarse de forma conservadora con ayuno, sonda recta l, enemas de lim-
+ resección y anastomosis primaria pieza y corrección hidroelectrolítica, en ausencia de signos de sufrim iento. Si
estomas Alto riesgo quirúrgico: fracasan las medidas iniciales o ante diámetros ceca les superiores a 10 cm,
Cec:opexia
se comienza con neostigm ina por vía intravenosa, agente inhibidor de la ace-
Cecostomia
tilcol inesterasa que estimula el sistema nervioso autónomo parasimpático
Manejo terapéutico del vóLvulo de ciego restab leciendo el peristaltismo.

A modo de resumen, se puede revisar las d iferencias entre el v61vulo de


sigma y vólvu lo de ciego en la Tabla 33.
Dilatació n aguda de colon (Rxl sin causa mecá nica

Se debe distingu ir de la báscula ceca1, que es un trastorno producido por ¡


un pliegue anteromedial del ciego, de tal forma que éste se mueve hacia
¿Signos de isquemia o sufrimiento intest inal?
delante y arriba. Debido a que no ocurre torsión axia l, no hay compromiso
vascular. Se confirma med iante enema con contraste.

Tabla 33
Tratamien to conservador Cirug la
Vólvulo de sigma Vólvulo de dego
Paciente típico Anciano con medicación Mujeresde edad media
¡
p5icotropa, e5treñimiento grave Plime,as 48 h: dieta absoluta. sueros,
_ Re,o lución
corrección ele<:tro lítica y enemas
Radiología • Dilatación de todo el colon
• Imagen "en grano de café"
Dilatación de intestino delgado,
con asa "en grano de café" ¡
hacia cuadrante superior hacia cuadrante superior Si no respuesta: neostigmina i.v. -~.. Resolución
derecho del abdomen izquierdo del abdomen ¡
Tratamiento 1.· Colonoscopia descompresiva Cirugía urgente de entrada Si no respuesta
y cirugía electiva o diámetro cecal > 10 cm: -~.. Resolución
2.· Si falla ogangrena: cirugía descompresión endo$cóp ica
urgente ¡
Diferencias entre vólvulo de sigma y vólvulo de ciego
SI no respuesta: cecostomla
pe'culánea o cirugla

Manejo de los pacientes con síndrome de Ogilvie

Pseudoobstrucción intestinal Otros fá rmacos empleados en el síndrome de Ogilvie, como la cisaprida o la


eritomicina, no presentan ensayos que ava len su eficacia. la co lonoscopia
descompresiva está indicada si no hay respuest a o se produce la recidiva tras
Es un trastorno crónico en el que existen signos y síntomas de obstrucción sin la neostigmina.
lesión obstructiva. Puede asociarse a escleroderm ia, mixedema, lupus erite-
matoso, amiloidosis, esclerosis sistémica, lesiones por irradiación, abuso de Excepcionalmente, hay que practicar una resección si existe perforación o
fármacos (fenotiacinas), m iopatía o neuropatia visceral. los pacientes tienen cuando fracasa la colonoscopia, por el r iesgo de perforación. Se realizará una
episodios recurrentes de vóm itos, dolor y d istensión abdominal de forma co lectomía ± colostom ía o cecostom ía según el estado del paciente.
característica. El trat amiento es el de la enfermedad de base y de apoyo.

El síndrome de Ogilvie (MIR 15·16, 13) es la pseudoobstrucción aguda de ,/ MIR 16--17, 11, 72
colon, segmentaria o tota l, en ausencia de obstrucción mecán ica. Ocurre en ,/ MIR 15· 16, 13
,/ MIR 12· 13, 47
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pacientes ancianos, encamados, con enfermedades crónicas (card io lógicas)


,/ MIR 1()"11, 1, 2
o tras traumatismos (fractura vertebral) o cirugía. Muchos presentan trastor-
,/ MIR 09· 10, 3
nos hidroelectrolíticos o toman opiáceos. la causa que origina el cuadro no
,/ MIR 07· 08, 21
est á clara. Se atribuye a una dilatación co lón ica por un desequil ibrio auto-

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Obstrucción intestinal

Ideasclave
./ El cua dro clínico de la obstrucción intestinal se caracteriza por dolor sin irrita - ./ El más frec uente es el vólvulo de sigma, que produ ce la imagen radio-
ción peritoneal y distensión abdominal, vómitos y ausencia de deposiciones. lógica típica de NomegaN o "grano de café N. El tratam iento es la devolvu-
lación endos cópica, salvo en casos en los que haya datos de isquemia
./ La rad iografía simple de abdomen demostrará dilatación de asas de ID establecida, en los que el trat amiento es q uirúrgico.
en caso de obstrucciones de ID, co n niveles hidroaéreos si la Rx es en bi-
pedesta ción. Si la obstrucción es de IG, se apreciará dilatación del marco ./ Los vólvulos de ciego son más f rec uentes en las mujeres. El tratamient o
cólico sin aire distal, salvo en caso de válvula ileocecal incom petente, en de elección es la cir ugía con re sección y anastomosis, salvo si el pacien -
que se dilata también el ID. t e es de alto riesgo q uirúrgico .

./ El tratamiento médico (re poso digestivo, SNG y reposición hidroelectrolíti- ./ Debe sospech arse síndrome de Ogilvie en dilat aciones de co lon en au-
ca) es efectivo en muchos ca sos, dejando el t ratamiento quirúrgico para los sencia de causa mecán ica. Su tratamient o suele ser conservad or; es útil
casos en que se sospecha estrangulación o isquemia. el em pleo de neostigmina.

./ El vó lvulo es una obstrucción en asa cerra da, por lo que progresa más rápi-
damente a isqu em ia y necrosis.

Casosclínicos
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo cólico, vómitos, 3) Laparotomía urgente.
disten sión abdomina l e incapacidad para evacuar gases y heces, hay que 4) Colonoscopia descompresiva.
pensar como primer d iagnóstico en:
RC: 3
1) Pancreatitis aguda.
2) Obstrucción intestinal. Paciente varó n de 86 años con antecedente s de EPOe, hipercolesterolemia,
3) Colecistitis aguda. hiperuricemia e hipertensión arterial. Seguía tratamiento oral ambulatorio
4 ) Apendic itis aguda. con torasemida, enalapril y pentoxifi lina, así como broncodilatadores por vía
inhalatoria. Ingresa por aumento de su disnea habitual, sin fiebre . La analíti -
RC: 2 ca es normal. La rad iografía de tó rax muestra signos de EPOC sin otros datos
patológicos. La radiografía simple de abdomen revela gran dilatación de asas
Paciente de 50 años que acude al servicio de Urgencias por dolor abdo- del intestino grueso (má s de 6-7 cm de diámetro) sin niveles hid roaéreos. La
minal difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vóm itos ocasionales Te de abdomen y enema opaco con contraste hidrosoluble recta l mostraban
en las ú ltimas 48 horas. Apendicectomía a los 14 años. En la exp loración un transverso, co lon ascendente y ciego dilatados, pero descartaban causa
presenta fieb re (38,5 "C), distensión abdom inal con ru idos intestinales au - obstructiva mecánica. Ante su sospecha clínica indique la incorrecta:
mentados y ocasionalmente Nen espitaN, sensibilidad a la palpitac ión ab -
dominal sin defensa ni signo del rebote. En la analítica hay leucocitosis con 1) Existen signos clínicos y radiológicos de que se trata de una suboclusión
neutrofilia; Na 133 mEq!l; eO,H 14 mEq!1. En la placa simple de abdomen colónica o síndrome de Ogilvie.
hecha en bipedestación, hay dilatación de las asas del intestino del gado 2) El tratam iento inicial debe ser la descompresión endoscópica.
con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en el colon, ¿cuál 3) El tratamiento de la insuficiencia respiratoria, el ayuno, la sonda rectal, ene-
sería la conducta a seguir? mas de limpieza y reposición hidroelectrolítica pueden reso lve r el cuadro.
4) La neostigmina ha demostrado utilidad en este tipo de pacientes.
1) Asp iración nasogástrica más antibióticos de amplio espectro.
2) Enema opaco para descartar vó lvulo de sigma. RC: 2
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Patología
vasc ular intestinal

Tema de cierta im ~rxi.J del que se ~ conocer los diferentes tipOS de isquemia
que pueden prOOlJ(ir5e, >uSGl usas rrns/ie(uentl'l ysu diagnóstKO ytrata miento.
Es ¡¡rob.Jble que se p;egu nll' en forrn.l de GlSO dínio::o, ¡x>r lo que es nt'{esari<l fijar5e
en los casos clínicos de los De5g1osei Conviene tlmbién repasar la anolOOlÍil de la
vasrulorizaciórJ intestinol p!II"i hosido objeto de p;eguntl.

• Sin causa oclusiva (isquemia mesentérica no oclusiva, IMNO). Se pro-


duce por espasmo arteria l, en pacientes graves (shock) o bajo efecto de
Isquemia mesentérica vasoconstrictores.

Fases. De forma general se pueden distingu ir dos etapas:


Se define isquemia mesentérica (1M) como la disminución del flujo sanguíneo 1. Inicia l: previa a la necrosis intestina l, potencialmente recuperable. Se
esplácnico. Aunque cualquier vaso que irrigue al tubo digestivo (tronco ce líaco, caracteriza por hiperperistaltismo y dolor cólico con posterior ileo para-
arteria mesentérica superior [AMS] o arteria mesentérica inferior [AMI]) (Figura lítico. Puede durar desde pocos minutos hasta 24 horas. Es muy inespe-
74) puede sufrir fenómenos de tipo isquémico, la afectación más frecuente es cífka y difícil de d iagnosticar.
de la AMS, por lo que la 1M aguda se refiere a la afectación de ese vaso. 2. Posteriormente se produce el infarto mesentérico con necrosis irrever-
sible. Aparece dolor intenso y continuo, signos de irritación peritoneal,
Según la evolución puede ser: alteraciones bioquím icas V radio lógicas específicas (neumatosis, neu-
• De instauración rápida: isquemia mesentérica agud a (IMA). moperitoneo).
• De instauración lenta: isquem ia mesentérica crónica (IMe).
Tabla 34
Enfermedade5 embolígenas: arritmias (FA, valvulopatía ... ),
ArlHi. postinfartoventricular izquierdo
Ntt"ria rNrgln;W
t ól" l
media • Por bajo gasto: IDock hipovolémico
• Fallo cardíaco grave
• Tóxicos: ergotamina, cocaína, digoxina
Artff1 1 • Síndrome poscoarte<tomía. Tras circulación extracorpórea
Art~,,~
mntfl{irita
cólin Jup.ñ g· • Hemodiálisis
d~ec ha
• Enfermedad coronaria
• Enfermedad arterial periférica

I Artrril
iloto<óliu t óliu • Primaria
Ilqulerdl • Se<undaria a hipercoagulabilidad:
Co.lgulopatías
Procesos tumorale5, polidtemia
Artlffll
M otrli , igmo:c!u Deshidratadón, procesos infecciosos-inflamatorilM
mtstflt~r¡u
lnr,rioo-
abdominales
• Hipertensión portal, síndrome de Budd-Chiari
Anatomía de La vascuLarizacíón deL íntestíno grueso (MIR 14-15, 203) • Insufidencia cardíaca congestiva
Isquemía mesentéríca agua: frecuencia y factores de riesgo
Isquemia mesentérica aguda
RECUERDA
La afectación de la AMS en la isquemia m esentérica aguda puede ser Un dolor desproporcionado a la exploración física y la d is-
(Tabla 34) : tensión abdominal en un paciente con factores de riesgo
card iovascular, deben hacer sospechar una isquemia me-
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• De origen oclusivo:
De causa arterial embólica (la más f recuente). Aparece en pacien - sentérica aguda.
tes con patología embolígena o tras un infarto izqu ierdo.
De causa trombótica arterial. Típica de pacientes con arter iosclerosis. RECUERDA
De causa trombótica venosa (eje mesentérico-portal). Poco f re-
Es importante la sospecha clínica precoz y la arteriografía
cuente; aparece en pacientes con trastornos de la coagu lación o
precoz, o en su defecto, la angio -Te.
hipertensión portal.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 09. Patología vascular intestinal

Manejo diagnóstico (isquem ia incipiente). Permite comprobar el diagnóstico e iniciar estra -


tegias terapéuticas:
Debe sospecharse una IMA ante cuatro escenarios típicos: Inyección intraarterial de sustancias vasod ilatadoras para tratar la
• Dolor brusco desproporcionado y distensión sin apenas irritac ión peri- vasoconstricción en la IMNO (contraindicado si hay shock, bloqueo
toneal (puede haber un periodo sin dolor de hasta 12 h tras el inicio), AV completo o hipotensión brusca) y en vasoespasmo asociado a
en paciente con arritmia, fibrilación auricular (FA) o con valvulopatía: las isquem ias oclusivas.
sospecha de embolia arterial. Suele conducir a la gangrena intestinal Ang ioplastia con balón y/o stent: útil en algunas trombos is arteria-
de forma rápida. les tras cirugía aórtica.
• Dolor de comienzo insidioso en paciente con "miedo a comer pér-
ff
, TIPS: usados en las trombosis venosas.
dida de peso (suele tener antecedent es de isquem ia intestinal cró-
nica y aterosclerosis) asociado a hipovolem ia y desh idratación, con
diarrea sanguinolenta, náuseas y vómitos: sospecha de trombosis
arterial.
• Dolor abdominal (genera lmente en pacientes críticos, d ifíc il exploración
física) y distensión con fiebre y leucocitosis, en paciente con fa llo car-
díaco o shock: sospecha de isquemia no oclusiva.
• Dolor có lico inespecífico asociado a distensión sin irritación peritoneal
inicia l en paciente con hipercoagulabilidad: sospecha de trombosis
venosa.

Las pruebas diagnósticas de sospecha iniciales son:


• Pruebas de laboratorio:
Leucocitosis, hemoconcentración, acidosis metabólica con aumento
de lactato y dímero D.
Otros marcadores bioqu ímicos (no se piden de rutina):
, Alfa -GST (alfa-glutation S-transferasa sérica) no d istingue isque-
mia de infarto.
, I-FABP (proteína de unión de ácidos grasos intestinales): se
eleva en sangre y orina ante un infarto mesentérico.

Gas portal en una isquemia mesentérica insta urada


• Radiografía de abdomen :
Inicial: íleo (dilatación de asas) (MIR 09-10, 1; MIR 09-10, 2).
En fase de infarto/necrosis/perforación: adelgazam iento de asas, • Tratamiento quirúrgico. Indicaciones:
neumatosis, gas portal y neumoperitoneo. Oclusión arterial completa en angio -Te o arteriografía.
Infarto transmural (peritonismo, neumatosis, neumoperitoneo).
• Angiografía. Prueba de referenc ia para la IMA. Permite d iagnosticar Oclusiones parciales o trombosis venosas con evolución insatisfac-
(origen embólico o trombótico) y loca lizar la isquem ia y, a su vez, ofrece toria tras tratamiento médico.
posibi lidades terapéuticas (p. ej., inyección de vasodilatadores).
• Angio-TC multidetector. Es la alternativa a la angiografía. La cirugía de la IMA comprende dos tiempos (en el mismo acto qui-
rúrg ico):
Manejo terapéutico l. Revascularización: reparación de la obstrucción del vaso:
, Embolia arterial: embolectomía.
El tratam iento va encaminado hacia dos puntos: , Trombosis arteria l: trombectomía o derivación/bypass.
• Prevenir la progresión de la isquem ia, tras un diagnóstico precoz. , Trombosis venosa: trombectom ía sólo si existen trombos is
• Tratar la causa obstructiva y las secuelas (necrosis intestina l) si se han comp letas y extensas.
producido.
2. Valoración de la viabilidad de las asas intestinales y resección
Tras la realizac ión de una angio. TC o arteriografía urgente (Figura 75) en la de las asas infartadas (Figura 76). La valorac ión de la viab ilidad es
que se detecta la oclusión (trombótica o embólica) de la arteria mesentérica, comp leja y, en muchos casos, determinante de la cal idad de vida
signos de trombosis venosa o signos ind irectos sin causa oclusiva, en una del paciente (resecciones masivas generan un intestino corto). Exis-
IMNO, las opciones terapéuticas son: ten varias opciones:
• Tratamiento médico: , Inspección visual. Planificación de una cirugía de second
Reposo intestina l, sueros, SNG (si íleo). look.
Antibióticos de amplio espectro si hay signos de sepsis o pileflebitis. , Eco-Doppler intraoperatoria.
,
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Si existe trombosis venosa : anticoagu lación intravenosa precoz. Oximetría.


El tratam iento de la cond ición desencadenante que genera la IMNO , Fluoresceína intravenosa.
(generalmente un bajo gasto) es determinante para la detención de
su progresión. RECUERDA

La t rombosis mesentérica venosa requiere anticoagulación


• Tratamiento percutáneo (cateterismo). Es de elección en paciente de por vida.
estable, con elevado riesgo quirúrgico y que no presenta peritonitis

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CIRUGÍA GENERAL

Arteria
mesentéri<:a
inferior

Arteria
mesentérl<:a
Infarto mesentérico: intestino inviable

Isquemia mesentérica crónica o angina intestinal


La isquemia mesentérica arterial crónica es un trastorno poco frecuente en
el que es importante el diagnóstico precoz para prevenir el infarto.

Es más frecuente en mujeres V en fumadores. Se asocia a hipertensión arte-


rial, coronariopatía o enfermedad vascu lar cerebra l. Afect a generalmente
;;;;;;;¡;;; ~;¡¡;d. una isquemia mesentérica crónica
a pacientes mayores con antecedentes de arteriosclerosis en otras arterias
principales (carótidas, coronarias ... ). La trombosis venosa mesentérica crónica es asintomática o produce dolor
abdomina l vago V distensión. La Te con contraste intravenoso (angio-Te) es la
Ocurre por arteriosclerosis de las arterias mesentéricas. Genera lmente pre- prueba más sensible. En la mayor parte de los casos, la circulac ión colatera l
sent a, a l menos, obstrucción de dos de los tres troncos principales a nive l es suficiente para el drenaje del intestino afectado y no precisan tratamiento.
pro)(imal. La mayoría tiene afectados el tronco celíaco y la arteria mesenté-
rica superior.
-",,,
Suele desarrollar una ampl ia red de colatera les. Se man ifiesta en circunstan-
cias de elevada demanda de flujo sanguíneo esplácnico, por lo que también Colitis isquémica
recibe el nombre de angina intestinal.

Clínica, diagnóstico y tratamiento Es la forma más frecuente de isquemia intestinal. Se caracteriza por la insuficien-
cia circulatoria del co lon por interrupción transitoria del flujo sanguíneo debida
Se caracteriza por dolor sordo, cól ico, periumbilical o hipogástrico, que surge a causa local o func ional. Según su localización puede existir (véase Figura 74):
15-30 minut os después de las comidas (angina intestina l) V persiste varias • Colitis con afectación de colon derecho. A expensas de la arteria mesen-
horas. Es tan típico el dolor posprandia l que se considera patognomónica. El térica superior (AMS): arterias ileocólica, có lica derecha, cólica media o de
signo físico más común es la importante pérdida de peso por dism inución de sus arcadas marginales. Se asocia con mayor tasa de cirugía y mortalidad.
la ingesta ("miedo a la com ida"). • Colitis con afectación de colon izquierdo. A expensas de la arteria
mesentérica inferior (AM I): arterias cólica izquierda, sigmoidea, rectal
En la mitad de los casos se ausculta un soplo abdom ina l sistólico. No suele superior V marginales.
haber anomalías bioquímicas, salvo las propias de la desnutrición.
Su presentación puede variar desde formas leves (las más frecuentes) con
El método diagnóstico de elección es la arteriografía (Figura 77). afectación mucosa V submucosa transitoria que se recuperan con trata -
miento conservador, y que en muchos casos pasan desapercibidas o se con -
RECUERDA funden con otra entidad (cuadros infecciosos o inflamatorios) hasta formas
Un dolor desproporcionado a la exploración física V la disten- graves o transmurales con necrosis-perforación -periton itis (Tabla 35).
sión abdominal en un paciente con antecedente de "miedo
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a comer" y pérdida de peso, hace sospechar una isquemia Al igua l que la IMA, su etiología puede ser:
mesentérica crónica reagud izada.
• Oclusiva:
Por émbolos, trombos o traumatismos (como ocurre tras la recons-
El único tratamiento definitivo es la revascularización qu irúrgica mediante trucción de aorta).
bypass con injerto de Dacron- o vena safena, o endarterectomía. Las técni- Más frecuentemente por alteraciones microvasculares locales (en
cas endovasculares ofrecen menor durabi lidad a largo plazo. pacientes con vasculopatía periférica, hipercoagulabilidad o vascu li tis).

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• No oclusiva : RECUERDA
Por bajo flujo de cualquier origen: La colitis isquémica suele afectar a l colon izquierdo, sobre
, Shock, insufic ienc ia cardíaca congestiva, hemorrag ia, sepsis... todo a la zona del ángulo esplénico.
, Corredores de largas dist ancias: la vasodilatación y desh idrata -
ción asociada a l ejercicio intenso produce una desviación del
flujo sanguíneo hacia órganos vitales (e l colon no lo es). RECUERDA
Mientras que en la isquem ia mesentérica aguda, la conduc-
Por vasoconstricción: ta quirúrgica es imperiosa, en la colitis isquém ica, la primera
> Fármacos: cocaína, digitálicos, anticonceptivos orales, descon - actuación es la expect ación (medidas conservadoras), dado
el carácter trans itorio en la mayoría de los casos.
gestivos nasa les y algunos AINE y psicotropos, entre otros.

Otros: Clínica
> Estas is venosa: e n obstrucción intestina l (cáncer, impactación
fecal. .. ). La sintomatología típ ica incluye la tríada:
> Parasitosis y otras infecciones vír icas y bacterianas. • Dolor abdom inal.
> EII. • Diarrea.
• Rectorragia.
Sin embargo, en la mayoría de las colitis isquémicas no existe un factor
etiológico claro, siendo más frecuente entre los ancianos con diabetes, Estos signos aparecen de forma muy variada (y semejante a muchos cuadros
hipertensión o sometidos a diálisis. colón icos) según el patrón que adopta la enfermedad:
• Sin gangrena (colopatía reversible o transitoria). Es la forma más fre·
Puntos de riesgo vascular del colon. El flujo sanguíneo del colon es infer ior cuente. Present an dolor cólico, generalmente izquierdo, de intensidad
al resto del tubo digestivo, por lo que todo él puede afectarse en la colitis moderada, sin periton ismo y de inicio súbit o. Se acompaña de urgenc ia
isquémica, fundamentalmente en los an cianos (con mayor tortuosidad vas- defecatoria y diarrea sanguinolenta que no llega a anemizar.
cular). Sin embargo, los puntos más vulnerables son: La mayoría evolucionan a la curación (restituto ad integrum).
• Colon derecho. En la m itad de la población la arteria marginal de Un porcentaje pequeño evoluciona a la ulceración-cronificación.
Drummond (que une las tres ramas de la AMS) está poco desarro -
llada, dejando en riesgo esta zona, sobre todo en situaciones de bajo • Con gangrena (co litis gangrenosa). Prese ntan íleo para lítico, fieb re,
gasto. le ucocitosis, irritación peritoneal e hipotensión. La evolución es hac ia
• Ángulo esplénico (punto de Griffith). Su aporte vascular se produce a la perforación y periton itis. Es más frecuente en la col itis isquémica de
expensas de la arter ia marginal de Drummond (que también conecta colon derecho. Se requiere a lto índice de sospecha porque no es tan ev i-
AMS y AMI) Y del arco de Riolano (que conecta AMS y AMI a través de dente la tríada típica. La rectorragia aparece en un terc io de los casos y
la unión de cólica med ia y cólica izquierda). Gran parte de la población es intensa (anem ización aguda). Suele existir diarrea con pérdida de pro-
no presenta buena conexión entre estas arcadas arteria les, siendo este teínas. Puede ser fulminante si e l cuadro se desarro lla en pocas horas.
punto muy vu lnerable. • La colitis ulcerativa crónica puede ser primera manifestac ión de una
• Unión rectosigmoidea (punto de Sudeck). Las conexiones vasculares colitis isquémica (tras episodios indolentes previos) o presentarse tras
están d isminuidas en la zona de unión entre la arteria sigmoidea y la cuadros claros de colitis sin gangrena, típ icamente e n pacie ntes con
recta l su pe rior. arteriosclerois. Se caracteriza por:
Aunque e l recto puede afectarse (hay casos documentados), típ icame nte Diarrea con sangre y moco.
esta e nfermedad no suele afectarlo dada su buena vascular ización. Ep isodios recurrentes de fiebre y leucocitosis por traslocac ión bac-
teriana e n los segmentos ulcerados.
Tabla 35 Posibles cuadros oclusivos (estenosis cicatricial).
Hallazgos Evoluc6n
Diagnóstico
Reversi ble • Edema Resaludón en días a pragresa
• Hemarragia submuCllsa a transitaria
• Laboratorio:
Transitaria Erosión/ulcerad ón, Resaludón en semanas (a veces Leucocitosis, anemizac ión, e levación de urea, signos de deshidra -
(más frecuente) síntamas leves asintamática, persiste durante meses) tación ...
yautalimitadas La ac idosis metaból ica, elevación de CPK, FA y LDH suele n ind icar
gangrena.
Segmentaria Ulceración aislada Varias patrones evalutivas:
Otros: D- Iactato, d ímero D, a lbúm ina ...
crónica 1. Diarrea, sangre y pus
(semejante a una El!)
• Radiografía simple y enema opaco. Apa rece el dato clásico de las Nimpre_
2. Sepsis recurrente
siones d igitales" (thumbprinting) po r edema y nódu los hemorrág icos
(por traslacadón bacteriana)
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mucosos/submucosos en la pa red, o pueden revela r datos de estenosis.


3. Estenasisparfibrasis
(cuadras aclusivas) • Colonoscopia. Es la pru eba de elección pe rmitiendo el diagnóstico defi -
nitivo mediante biopsia. Precauciones:
Gangrenasa Infarta intestina l (transmura l) Peritanitis Debe hacerse sin preparación y con baja insuflac ión.
Es más rentable en las primeras 48 horas: visua lización de nódulos
Fulminante Pancalitis (transmural) Peritanitis y shock
rojo-violáceos característicos (posteriormente puede haber resolución).
Fo rmas clinicas de colitis isquémica Contraindicado si existe sospecha de gangrena.

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CIRUGÍA GENERAL

La colonoscop ia "típica" se caracteriza por: La mayoría de los pacientes con colitis isquém ica presentan una evolución
Recto indemne (aunque puede estar dañado, la afectación rectal favorable resolviendo su clín ica en 48-72 horas, dependiendo fundamental·
no es típica). mente del tipo del que se trate.
Afectación segmentaría (zonas de colitis isquém ica flanqueada por
mucosa sana). Se han encontrado como factores de evolución desfavorable y necesidad de
Nódulos hemorrágicos. cirugía la afect ación del colon derecho, signos peritonea les, dolor abdominal
Otros hallazgos menos frecuentes: sin rectorragia, diarrea no sanguinolenta y niveles de Hb < 12 g/d i.
> Línea de eritema, erosión o ulceración orient ada a lo largo del
eje longit udinal del colon (Uco/an single-stripe s¡gn~) menos La colitis ulcerativa (segmentaria) crónica suele evolucionar hacia la cura -
grave que si es circunferencial. ción. Deben recibir tratam iento:
> Edema, ulceraciones, estenosis, gangrena ... • Los pacientes con picos febr iles recurrentes (traslocación bacteriana):
resecc ión co lónica.
La biopsia orienta V confirma en un contexto clínico compatible, siendo • Estenosis que generan cuadros obstructivos (no tratar las asintomáti-
la presencia de infarto de la mucosa y de ghost cells (membrana cit o- cas): prótesis autoexpansible f rente a cirugía.
plasmática sin contenido en su interior) los únicos signos patognomóni -
cas y que sugieren isquemia. La col itis isquémica tras la cirugía de aorta abdominal es una complicación
• Te abdominal. Se realiza si la colonoscopia está contraind icada (signos frecuente (sobre todo tras rotura de aneurisma) que incrementa la mortali·
de peritonitis), o de entrada en casos seleccionados. Hallazgos: dad por esta cirugía. La determ inación del pH intramura l del sigma antes y
Engrosamiento de pared (leve < 6 mm; grave> 12 mm). después del clampaje aórtico perm ite predecir los pacientes que desarrolla-
Signos de gravedad: rán una colitis isquémica tras la aneurismectomía.
> Anillos concéntricos o "doble halo~.

G'2-~===========
> Neumatosis y gas portal.
> Neumoperitoneo o líquido libre.

• Eco· Doppler de la pared colónica. La ausencia de flujo es signo de mal Otra patología vascular intestinal
pronóstico.
• Arteriografía. No está ind icada pues, generalmente, no demuestra ano -
malías vascu lares (la mayoría se debe a una afectación microvascu lar) Aneurismas de las arterias esplácnicas
salvo si existe afectación del colon derecho y no existe d iferencia clara (viscerales)
entre IMA y col itis isquémica.
Es una enfermedad vascular poco habit ual, pero grave por su alto riesgo
RECUERDA de mortalidad. La localización más frecuente es la de la arteria esplénica,
La colitis isquém ica es, en la
mayoría de los casos, una en -
ferm edad de la microvascu lari -
zación colónica. El diagnóstico Sospecha: anCiano con dolor abdommal + diarrea + rectorragia
se real iza por co lonoscopia.

Tratamiento (Figura 78) ¿Existen signos de shock, pe ritonit is o hemorragia masiva?

En la colitis isquémica transitoria o no trans-


mural (la más frecuente), los síntomas son leves
y se controlan bien con medidas conservadoras, Si No
con reposo ali mentario, fluidos y antibióticos de
amplio espectro. Puede ser recomendable repe -
¡
tir una colonsocopia a partir de la semana para Col onoKopi~ + biopsi3s
ver la evolución hacia la curac ión (la mayoría) o US- DopplerfTC _ ¡
hacia la ulceración o estenosis. Existen signos de nfi rosisll angre na ?

En la colitis transmural estenosante y gangre- ¡ I


nosa está indicada la cirugía, con resección seg- Laparotomia • Si No

mentaria, con o sin anastomosis (en la mayoría ¡


de los casos), en f unción de la afectación infla-
Trata miento médko:
matoria, la peritonitis existente en el cuadro y °
1. Reposo intest ina l y sueroterapi3 NPT
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el estado genera l del paciente. A diferencia de 2. Sonda rect31(si distensión colónica)


3. Antibióticos de 3mplio espectro
la isquemia de intestino delgado, las áreas de
M31a evolución (leucocitosis.
dudosa v iabilidad en el co lon son habitualmente acidosis, hipotensión ... ) o sepsis • I
extirpadas, salvo que exist a tamb ién afectación persistente Buena
concomitante del intestino delgado (IMA) en las evolución
que se respetan las áreas de dudosa viabil idad,
Algoritmo de manejo de la colitis isquémica
que se reevalúan mediante un second look.

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seguida de la arteria hepática, arter ia mesentérica superior, tronco celíaco, Aneurismas de la arteria hepática
arterias gástricas y gastroepiploicas; son los menos frecuentes los de la arte-
ria mesentérica inferior (Figura 79). Existe un aumento en la incidencia de estos aneurismas debido al incre-
mento de los proced imientos d iagnósticos y terapéuticos de las vías biliares,
y al aumento en el uso de la TC (que hace que se diagnostiquen con más
Tronco celiaco (4%) frecuencia).

Arteria hepática Arteria esplénica (60%)


La mayoría son asintomáticos. Los sintomáticos producen dolor abdom inal,
(20%)
hemorragia gastrointestinal o hemobilia e ictericia por compresión extrínseca.
Arteria Puede pa lparse una tumoración pu lsátil y auscu ltarse soplo. Los extrahepá-
gastroouodenaIO.5%)
ticos (80%) pueden producir shock hipovolémico por rotura hacia la cavidad
---> Arterias gástrica abdominal. Los intrahepáticos producen la tríada clásica de cólico biliar, hemo-
Arterias y gast'oepiploica (4%)
pancreatoduodenal bilia e ictericia obstructiva. El diagnóstico de localización es la arteriografía.
y pancreática (2%)

Por su alto riesgo de rotura y mortal idad asociada a la misma, deben tratarse
Arteria mesentérica de forma enérgica (a d iferencia de los de la esplén ica). Se necesita conocer el
superior (5.5%) Arteria mesentérica flujo arter ial hepático V su localización para rea lizar el tratamiento correcto.
inferior « 1%)

Actualmente, los procedimientos de emboli zación percutánea están amplia-


Arterias yuyenal, mente aceptados reservando la cirugía para cuando no es posible su realización.
ilea l y cólicas (3%1

Angiodisplasia intestinal
Las angiodisplasias o ectasias vasculares son una de las causas más frecuen-
Frecuencia de aneurismas arteriales esplácnicos tes de hemorragia digestiva baja (Tabla 36), la más habitua l después de los
60 años en los casos de sangrado recurrente. En general, el sangrado suele
Aneurismas de la arteria esplénica ceder de forma espont ánea y raramente es "cat astrófico".

Tabla 36
La mayoría se localizan en el tercio medial o distal de la arteria. Es más fre-
cuente en mujeres. La presencia de un aneurisma esplénico en una mujer Alta Baja
en edad fértil o embarazada es una situación grave y potencialmente mortal, Úlcera péptica • Cáncer colorrectal
tanto para el feto como para la futura madre. • Divertículos
• Angiodisplasia
La mayoría son asintomáticos y se descubren casua lmente en una radiografía
Endo5Copia • Tacto rectal
de abdomen como una calcificac ión curvilínea o en Nanil lo de sel lo" en el (olonoscopia

hipocondrio izqu ierdo. La técn ica definitiva de d iagnóstico es la arteriografía.
Cuando son sintomáticos, producen dolor epigástrico o en el hipocondrio
, Angiografia: diagnóstico anatómico. Puei:le ser terapéutica
(embolizadón)
izqu ierdo.
, Gammagrafía con hematíes marcados con Te-99: diagnóstico
topográfico (más sensible, pero menos específica que la anterior)
La rotura produce dos cuadros:
Causas y diagnóstico de hemorragia digestiva
• Hemorragia intraperitoneal masiva. Con dolor intenso y shock hipovo-
lémico.
• Rot ura a la cavidad de los epiplones. Son lesiones de tipo degenerativo, con dilatación, tortuosidad de vénu las V
cap ilares, y en fases avanzadas, fístulas arteriovenosas que facil itan el sangrado.
Requ ieren tratamiento qu irúrg ico:
• Roturas: cirugía urgente. Se asocian con edad avanzada, y dos te rcios de el las aparecen en personas
• Pacientes sintomáticos. de más de 70 años.
• Mujeres embarazadas, preferiblemente antes de l tercer trimestre.
• Mujeres en edad fértil. Generalmente son múltiples, menores de S mm de diámetro y se local izan
• Pseudoaneurismas de los procesos inflamatorios. con más frecuencia en ciego y colon derecho. En algunos casos se asocia a
• Aneurismas asintomáticos de más de 2 cm o en crecimiento. estenosis de la vá lvula aórtica, en cuyo caso se suele producir regresión con
el tratamiento de la valvulopatía.
La técnica quirúrgica es aneurismectomía con ligadura de la arteria esplénica
y reseccción del aneurisma y, en ocasiones, la esplenect omía. Clínicamente se manifiesta por rectorrag ia, generalmente autoli mit ada, en
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pacientes ancianos. Debe hacerse diagnóstico d iferencial con otras causas


La embolización arteria l se suele emplear en pacientes de alto riesgo qui- de sangrado d igestivo (véase Tabla 36).
rúrgico o en casos muy favorables (local izaciones en tercio medio y proxima l
de la arteria). Es frecuente la aparición de un síndrome postembolectom ía El método diagnóstico de elección es la co lonoscopia (Figura 50), que perm ite
que consiste en fiebre, dolor abdominal, inflam ación pancreática e íleo, que además electrocauterización, lasertera pi a o esclerosis de la lesión. La angio-
se resuelve en los días sigu ientes. Los stents de bajo cal ibre pu eden ser una grafía también puede loca lizar las lesiones muy bien y es útil en casos de san-
alternativa a la embolización. grado activo para administrar vasopres ina intraarterial o embol izar el vaso.

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CIRUGÍA GENERAL

Si persistiera la hemorragia, o no fuera posible el tratamient o endoscópico,


debido a que las lesiones sangrantes fuesen grandes y múltiples, se indicaría
tratamient o quirúrgico med iante hem ico lectomía (generalmente derech a,
que es su asie nto más frecuente) o colectomía subtotal si no se loca liza e l
sa ngrado, para lo que se sue le usar colonoscopia intraoperatoria. En ocasio-
nes, ha sido útil el tratamiento con estrógenos y progestágenos.

RECUERDA

El método diagnóstico y tera péutico de elección en un pa - •


ciente e stable con angiodisplasia es la colonoscopia .

./ MIR 14· 15, 203


./ MIR 09-10, 1, 2

Angiodisplasia

Ideasclave
,/ La isquemia mesentérica aguda m ás frecuente es la de caus a embólica, diarrea sanguinolenta . El t ratam ient o es médico, con repo so d igesti-
ocasionada habitu almente por fi brilación auricular. El dolor intenso di- vo, suero terapia y profi laxis antibiótica, re servando sólo el tratamien -
f uso no se correspon de en fases inicia les con la exploración, siendo f un- to qu irú rgico para los raros casos de evolución a estenosis o necrosis
dament alla sospecha cl ínica y la real ización de la arteriografía urgente. tran smural.
Si se confirma, el tratam iento es la embolectom ía quirúrg ica.
,/ La loca lización más frecuent e de los aneurismas v isceral es es la ar-
,/ Si la causa es t rombótica, suele tener angor intestin al previo y factore s teria esplén ica. En muj eres embarazad as es una pato logía poten-
de riesgo cardiovasc ular asociados, así como arteriopatía a otros nivele s cialem e nte grave. Requ ieren tratami ent o qu irúrgico los pacient es
(coronaria o miembros inferio res). El trat amiento es la revascularización sintomáticos, muj eres em baraza d as V en edad férti l, los pseudoa-
med iante bypass. neurism as de los proceso s inflamato rios V los asintomáticos grandes
(> 2 cm) .
,/ En ambo s ca sos, si existe necrosis intestinal esta blecida, se debe hacer
resección . ,/ Las angiodisplasi as colónicas son más frecuent es en ciego V co lon de-
recho. Las angiodispl asias de colon se pueden asocia r a estenosis de
,/ La colitis isquémica es m ás frecuent e en ancianos, diabéticos y con válvu la aórtica .
factores de riesgo cardiovasc ular, que presenta n dolor abdominal y

Casosclínicos
Una mujer de 85 años ingresó con insuficiencia cardíaca y diarrea san - ciego, con estenosi s de la luz en el colon ascendente, que dificulta el paso
guinolenta. La exploración abdominal no mostra ba signos de irritación del colonoscopio pero que permite observar úlcera s, fib rina V zonas de
peritoneal y había ruidos. Un enema opaco most ró imágenes N en huella necrosis. Usted indicaría:
d igita l" y la co lonoscopia, colitis en co lon izquierdo respetando la mucosa
rectal. ¿Cuál sería, entre las siguientes, la actuación correcta? 1) Reposo digestivo, antibioterapia y observación.
2 ) Realizar una arteriografía urgente.
1) Realizar arteriografía. 3) Laparotomía urgente: hem ico lectomía derecha.
2) Practicar hem ico lectomía izquierda. 4) In iciar tratamiento con corticoides i.v.
3) Prescribir dieta absoluta, antibióticos, tratamiento de insuficiencia car-
díaca y observación. RC: 3
4) Instaurar anticoagu lación con heparina.
Varón de 72 años con antecedentes de cardiopatía hipertensi va, diabetes
RC: 3 mellitus tipo 2, hipertensión arterial, f1utter auricula r y episodio de pan -
creatitis aguda de o rigen biliar. Acude a Urgencias por episodio de dolor
Mujer de 69 años, con antece dentes de cirugía de cadera y toma crón ica abdominal intenso en epigast rio, irradiado a hipocond ri os, acompañado
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de AINE. Ac ude a Urgencias por dolo r abdom inal tipo cólico intenso en de náuseas, vóm itos y distens ión abdominal. La analítica muestra leucoci-
cuadrante inferior derecho, hematoquecia, sangrado y coágu los. No pre- tosis (18,68 x 10-3/111) con predominio de neutrófilos (92,8% N), así como
senta signos de irritac ión peritoneal. La analítica evidenció leucocitos is de un aumento marcado de LDH (1082 U/I). La gasometría venosa, los pa -
17.000/ 111y neutrofilia de 85%. Se realizó una co lonoscop ia que f ue infor- rámetros bioqu ímicos de perfil hepático, biliar y amilasa, se encuentran
mada como co loración vio lácea desde el ángulo hepático del co lon hasta dentro de los límites normales. La Rx de abdomen muestra dilatación de

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 09. Patología vascular intestinal

Casase Inieos
asas del intestino delgado, con presencia de gas distal, sugiriendo subo- 2) Si se confirma, la causa más probable de este cuadro es una trombosis
clusión intestinal. Dados los antecedentes, el médico de guardia piensa en arterial.
una posible isquemia mesentérica aguda V solicita una angio-TC. Indique 3) Si se confirma, el paciente está en una fase tardía de isquem ia.
la respuesta correcta: 4) Debe iniciarse tratam iento con sonda nasogástrica, sueros V reposo in-
testinal hast a que se llegue al d iagnóstico.
1) La demostración de una oclusión en la arteria mesentérica superior o en
sus ramas, haría indicar la necesidad de anticoagulación. RC: 4
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Cirugía de la colelitiasis
y sus complicaciones

Hay qLlf tener claras las ildkaciooes quirúrgkas, tmto de la tolelitlasis como
desus complkaciones. Asu vez, se deben cooocer los ventajas de la m1('(is!('(tomía
laparosc~GI COlllO tffnka de clección parael trJtlmiffito definitivú de la c~ditiasis,

litiasis o barro biliar que impactan en el conducto cístico. Excepcionalmente


ninguna de estas cond iciones está presente. La obstrucción del conducto cís-
Cirugía de la colelitiasis tico condiciona isquemia y necrosis de la pared vesicular. Si se comp lica con
una infección por un microorganismo formador de gas, se habla de colec isti-
tis aguda enfisematosa.
La ind icac ión de colec istectomía viene determinada por la aparición de sín-
tomas en relac ión a la litiasis. La seguridad y la eficacia de la colec istectom ía El paciente presenta dolor en hipocond rio derecho, náuseas, vómitos y fie -
laparosc6pica han re legado el tratamiento no quirúrgico para pacientes con bre. Es característica la hipersensibil idad en hipocondrio derecho con la pal-
un riesgo anestésico demasiado alto. En general, los pacie ntes asintomáti- pación que impide la inspiración profunda (signo de Murphy positivo). Como
cos no se deben tratar. Sin e mbargo, se ha recomendado colecistectomía en el co lédoco no está obstru ido, la ictericia es infrecuente, aunque sí puede
a lgunas situaciones, aunque sean asintomáticos: haber ligeras elevaciones de los niveles de fosfatasa alcal ina, bilirrubina y
• Mayor riesgo de desarrollar complicaciones: transaminasas, además de leucocitosis.
Cá lcu los mayores de 2,5 cm o microlitiasis (se asocian con más fre-
cuenc ia a colecistitis aguda). La ecografía es la técnica más uti lizada (aporta signos indirectos), sin
Jóvenes o niños, con larga esperanza de vida. embargo, en casos atípicos la técnica más específica es la gammagrafía
Anemia hemolítica (anemia falciforme). (HIDA); está indicada tras una ecografía no concluyente (MIR 16-17, 13-0G).
Cirugía bariátrica. Ambas tienen una sensibilidad similar.
Pacientes inmunodeprimidos (trasplante hepático).
RECUERDA
• Posibilidad de presentar cambios neoplásicos:
En caso de sospecha de colec istitis aguda, la ecografía es la
Pólipos, vesícula no funcionante. prueba de elección y será positiva si objetiva líquido perive -
Vesícul a en porcelana o calcificación vesicu lar. sicular; engrosamiento de la pared y Murphy ecográfico +.

En la actualid ad, el proced imiento quirúrgico de elección es la colecis,


tectomía laparoscópica. Tiene una morbimortalidad casi nula cuando se Tratamiento quirúrgico
realiza de forma electiva, obteniendo mejores resu ltados que ningún otro
tratamiento. La co lecistect omía, ya sea abierta o laparoscópica, es el trat amiento de elec-
ción en los casos de colecistitis aguda, sobre todo si existe peritonitis difusa o
La co lecistectomía laparoscópic a frente a la abierta present a: empiema vesicular. Únicamente se planteará rea lizar tratam iento médico en
• Menos mortalidad. aquellos pacientes con alto riesgo qu irúrgico, duración del cuadro superior a
• Menos complicac iones. 72 horas o ictericia.
• Menos estancia hospitalaria (MIR 09, 10, 40).
• Incorporación más rápida a la vid a laboral. RECUERDA

En los pacientes diagnosticados de colec istitis aguda, la co-


lecistectomía temprana es el tratam iento de elección.

Cirugía de las complicaciones En caso de que fracase el tratam iento médico o si la evolución es crítica, la
colecistostomía percutánea es una opción menos agresiva, que debe plan -
de la colelitiasis tearse para estabilizar al paciente (MIR 10-11, 36).
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Hay que tener en cuenta dos entidades poco f re cuentes de colec istitis que
Colecistitis aguda precisan de intervención quirúrgica urgente:
• Colecistitis enfisematosa por Clostridium. La vesícula se llena de aire. Se
La colec istitis aguda es el síndrome clínico caracterizado por la inflamación asocia a un componente séptico más fulminante.
de la pared ves icular que se man ifiesta por dolor abdominal en el hipocon- • Colecistitis alitiásica. Es característica de pacientes críticos y grandes que-
drio derecho, fiebre y leucocitosis. Generalmente se debe a la presencia de m ados, o durante la administración de nutrición parenteral.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 O. Cirugía de la colelifiasis y sus complicaciones

Tratamiento médico El síndrome de Mirizzi es una fístula colecistocoledocal que se produce por la
compresión extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el infundí-
Consiste en aporte de líquidos intravenosos, analgésicos y el reposo diges- bulo o el cístico. El tratamiento es la colec istectomía y coledocoplastia sobre
tivo. Dado que los microorganismos más frecuentes son los aerobios gram- tubo de Kehr. Si esto no es posible, la derivación bilioentérica es la siguiente
negativos, los anaerobios y los aerobios grampositivos, debe administrarse opción.
antibióticos de amplio espectro. Si se el ige el tratam iento méd ico de entrada,
se debe programar la colec istectomía electiva tras 8-12 semanas. Coledocolitiasis
Fístulas colecístodigestivas Los cálculos de co lédoco pueden cursar asintomáticos o producir cól ico biliar,
y colecistobiliares IF;g"~ 81) icte r icia obstructiva, colangitis ascendente o pancreatitis. Otra comp licación
menos común es la cirrosis bil iar secundaria.

Ante un cuadro de colangitis o ictericia en un paciente colec istectomizado,


hay que pensar siempre en coledocolitiasis residual.

RECUERDA

La colangio -RM ofrece imágenes diagnósticas tan buenas


como la CPRE, y aunque no es terapéutic a, se debe realizar
cuando existan dudas del diagnóstico por ecografía.

Si el diagnóstico ecográfico es de certeza, la colangiografía retrógrada endos-


cópica (CPRE) perm itirá extraer los cálcu los y realizar una esfinterotomía
endoscópica. La colangiografía percutánea transhepática (CPTH) es una
alternativa si fracasa la CPRE.
Tipos de fístula s desde la vesícula

Ante un paciente con co le litias is y coledocolitiasis, la opción más aceptada


Se producen por decúbito de un gran cálcu lo o por la inflamación de una es la realización de una CPRE preoperatoria y colecistect om ía posterior.
colec istitis aguda, se puede establecer una fístula con el duodeno o el colon.
Es característica la presencia de aerobilia. Si asocia paso del cálculo al tubo Si la CPRE no logra solucionar el problema, se debe realizar la extracción
d igestivo, puede provocar obstrucción por impactación del mismo en el duo- de cálculos durante la colecistectomía, bien sea a través del císt ico, del
deno (síndrome de Bouveret) o en el íleon terminal (íleo biliar) (Figura 82). El colédoco, o de forma excepcional, mediante una derivación b ilioenté-
tratamiento cons iste en la extracción del cálcu lo mediante una enterotomía, rica.
salvo que sea posible empujarlo d istal mente. La cirugía definitiva se realizará
semanas más tarde mediante colecistectomía y cierre del orificio fistu loso.

./ MIR 16-17, 13·DG

Vf~ bili~t ::===:._______~


Vesícula biliar
./ MIR 10-11, 36
./ MIR 09-10, 40

__ _ Físt ula
formada
Ideasclave
./ La ind icación de cirugía en la cole litiasis la proporciona la aparición de
síntomas .

./ La co lecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la


cole litiasis.

./ La co lecistitis aguda debe sospecharse ante un paciente con fiebre,


leucocitosis y Murphy positivo .

./ La ecografía es la prueba que se indicará en primer lugar ante la sos~


pecha de colecistitis aguda. El tratam iento será habitualmente quirúr-
gico, aunque puede ser méd ico en función de las características del
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paciente y del tiempo de evolución del cuadro .

./ La coledocolitiasis debe tratarse con CPRE, reservándose la cirugía


Ciego !leon dist~ 1 para los casos en que ésta falle.
Patogenia del íleo biliar

7S
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CIRUGÍA GENERAL

Casase Inieos
Paciente varón de 74 años, diabético con mal control, acude a Urgencias 1) Se debe instaurar tratamiento médico V programar la realización de una
por dolor abdominal en hipocondrio derecho de 48 horas de evolución . colangiorresonancia para estud io de la ictericia.
Además, refiere sensación distérmica V en la exploración destaca un 2) No está indicado el tratamiento quirúrgico porque se trata de un pacien-
Murphy positivo. En la analítica que usted solicita se objetiva elevación te mayor y de alto riesgo.
de los parámetros inflamatorios así como una bilirrubina total de 1,3 . 3) Debe ser sometido a una colecistectom ía laparosc6pica o abierta, de
Se realiza ecografía abdominal que descarta dilatación de la vía biliar, y urgencia.
que confirma la presencia de litiasis. De las siguientes opciones, señale 4) La tríada de Charcot en este paciente orienta al diagnóstico de colangitis.
la más correcta:
RC: 3
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Tratamiento quirúrgico
de la pancreatitis

Es untema muy Pfl'luntldo. Es lIfl'{iso conocer ti mo~ de lo piHl(leatitis ogirlo


glill'l' Yde sus complica(iooes. ~ualmffile es necesaoo cooocer las ind icaoones
dedrugí.J. Con respecto ola panaeat~is UÓI1iG1, es ¡xx:o Il'i 1'V0nll' paroti MlR,
no obstmll', conviene leffio.

vos, por lo que si la sospecha cl ínica de infección persiste, debe repetirse


(MIR 12-13, 44; MIR 07-08, 16).
Tratamiento quirúrgico Pancreatitis necrática infectada confirmada tras punción V cultivo
con mala evolución clínica vIo hemodinámicamente inestable. Desbri-
de la pancreatitis aguda dam iento quirúrgico con necrosectomía, irrigación cerrada continua V
la colocación de compresas dej ando la herida abierta, muchas veces
asociado a cierre temporal (MIR 07..()8, 19), junto con tratam iento
Es recomendable rev isar este tema en el Capítulo 28 de la Sección de Digestivo. antibiótico (carbapenémicos) (Figura 83). Con intención de d isminu ir
la mo rbimortalidad perioperatoria, cada vez se util izan más como pri-
En las pancreatitis leves el tratamiento es meramente de soporte ycomprende mera med ida las técnicas mín imamente invasivas (d renaje laparoscó-
dieta absoluta, aporte de líquidos intravenosos, oxigenoterapia y ana lgesia. El pico, endoscópico transgástrico o percutáneo retroperitonea l).
dolor desaparece en 2-4 días, y entonces se reinicia la alimentación. No está
justificada la util ización de antibióticos si no hay evidencia de infección.

La colecistectomía es e l tratam iento definitivo de las pancreatitis litiásicas


agudas. En las pancreatitis leves se recom ienda practicar la colecistectom ía
tan pronto como el paciente se haya recuperado de la inflamación, preferen-
temente durante el ingreso hospital ario.
n aruu "ld6CI
En las pancreatitis graves, o potencialmente graves (moderadas), el paciente dt los
t plpl_s
debe ser ingresado en la UCI. El tratamiento de la pancreatitis aguda grave
du rante las primeras fases de la enfermedad es únicamente médico, con e l
objeto de mantener la estabi lidad hemodinámica V cardiovascu lar. El desa-
rrol lo de la infección en la necros is pancreática es el principal determ inante
de la morbimortalidad . Los pi lares del tratamiento son:
• Tratamiento del dolor.
• Nutrición, preferiblemente enteral.
• Antibioterapia en casos seleccionados. l , ,,,do
• CPRE en la pancreatitis aguda grave, si asocia colangitis o coledocolitiasis. p.ri"t _ ..'
• Control de la presión intraabdominal (síndrome compartimental abdo- ","'-
minal):
Terapias no quirúrgicas. Aspiración del conten ido intestinal (sonda
nasogástr ica vIo rectal); administración de procinéticos (metoclo-
pramida); sedación, relajac ión Vdism inuc ión del tercer espacio con
diuréticos vIo técnicas de reemplazo renal.
Terapias quirúrgicas. Drenaje percutáneo vIo laparostomía tempo- Necrosectomía y lavado continuo de la cavidad abdominal
ral. Sólo se real izará necrosectomía de la reg ión pancreática si se
confirma la existencia de infección. RECUERDA
Ante un paciente con necrosis infectada V fracaso orgán ico,
• Tratamiento quirúrgico. la necrosis pancreática es la presencia de la indicación actual es la necrosectomía, pero se debe co-
menzar con la técnica menos agresiva, Va sea drenaje radio-
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parénquima pancreático o grasa peripancreática no viables. la principal


lógico o endoscópico. Si e l curso no es favorable, se recurr irá
complicación de la necros is pancreática es la infección. Cuando existe
a la necrosectomía quirúrgica.
sospecha de infección de la necrosis pancreática vIo de las colecciones
peripancreáticas (fiebre, leucocitosis, elevación persistente de la PCR,
presencia de fallo orgánico o síndrome de respuesta inflamatoria sisté- las indicaciones de tratamiento quirúrgico se resumen en la Tabla 37, y en
mica [SIRS]) se debe rea lizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF) V la Figura 84 se puede observar e l algor itmo diagnóstico y terapéutico de la
solicit ar un examen de Gram Vcultivo. Hasta un 10% serán falsos negati- pancreatitis aguda grave.

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CIRUGÍA GENERAL

Tabla 37 Características
Tratamiento quinírgico
El 85% se localizan en e l cuerpo y cola del páncreas, y sólo e l 15% en la
Indicaciones de PAAF • Fiebre cabeza. Presentan concentraciones altas de amilasa, y bajas de mucina y CEA
en la necrmis pancrl'ática • > 50% de necrosis
• leucocitosis, elevadón de PCR (> 150)
Tratamiento
• Fallo orgánico, SRIS
Necrosis pancreática infectada • Mala evolución clínica Los pseudoquistes asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora
• Hemodinámicamenle inestable med iante vig ilancia, por tener un riesgo muy bajo de complicaciones. Se ha regis·
trado la regres ión espontánea hasta en el 70% de los casos (MIR 08-09, 20-DG).
Necrosis pancreática no infectada • Síndrome compartimental
· Sos~(ha de: RECUERDA
Isquemia intestinal El tratamiento invasivo está indicado sólo en los pacientes
Perforadón de víscera hueca sintomáticos o cuando no es posible diferenc iarlo de una
Obstrucción intestinal neoplasia quística, y deben haber transcurr ido a l menos 6
Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda grave semanas desde e l episodio agudo de pancreatitis.

Si se decide una actuación terapéutica, se debe optar por una técn ica deriva-
Trata miento panc reatni s agu da g rave en UCI tiva o de drenaje hacia el tubo digestivo, bien por vía endoscópica o qu irúrgica.

¡ ¡ En caso de compl icaciones, se actuará de forma urgente, según las caracte-


Buena resp uest a en UCI M ala respuesta en UCI
con Iratamiento m!!dlCo y deSil t rollo de SRIS rísticas de las mismas:
¡ ¡ • Se realizará drenaje percutáneo guiado por radiología en caso de sobre-
infección y absceso, y posteriorme nte, tratam ie nto definitivo.
~guir igual Te 11 las 72 horas
• Si hay hemorragia, se intentará la embolización y si frac asa, la cirugía.
• Si existe rotura, se ha rá laparotomía urgente.
f +
Sin nenosis Con necrosis
RECUERDA
I I Cuando los pseudoquistes precisan cirugía, se rea liza drena -
. Tratamiento de SRIS · Si> 50% je interno, reservando la resección para los loca lizados en la
. Si PIA elevada · peR t cola del páncreas.
· Mantiene $RIS
¡ ¡
Laparostomía Punción necrosis

¡ ¡
Estéril Infectada Tratamiento quirúrgico
I
Mala evoluciÓn cl ínica de la pancreatitis crónica
I
Necrosectomia
'1 an tibiÓticos Etiología, clínica y diagnóstico
Esquema diagnóstico y terapéutico de la pancreatitis aguda La pancreatitis crón ica es un proceso inflamatorio crón ico del páncreas que
conduce al desarrollo de lesiones fibróticas permanentes y a la pérd ida pro-
Complicaciones de la pancreatitis aguda gresiva del parénquima exocrina y endocrino. Puede aparecer tras brotes
repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de daño crón ico. No
Se rem ite a l lector a l Capítulo 28 de la Sección de Digestivo. se conoce con certeza la fis iopatología del trastorno. Se piensa que se debe a
la precipitación de proteínas en los duetos o bien a daño directo del alcoho l
Tratamiento quirúrgico del pseudoquiste sobre el páncreas.

El pseudoquiste es la complicación más habitua l de la pancreatitis aguda, si La causa más frecuente es e l alcoholismo crónico; menos hab ituales son las
bien su causa más fre cuente es la pancreatitis crónica. hered itarias, autoinmunitarias, trop ica les, obstructivas o el hiperparatiroi-
d ismo. Un 25% son idiopáticas.
La mayoría de los pseudoquistes se deben a una disrupción del dueto pan-
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creático, bien sea por el proceso inflamatorio de la pancreatitis, tanto aguda Para la ampliación y desarrollo de estos apartados se rem ite al lector al Capí-
como crónica, como por un traumatismo. tulo 29 de la Sección de Digestivo.

RECUERDA Tratamiento quirúrgico


A diferencia de las colecciones pancreáticas, los pseudo-
quistes suelen presentar comunicación con el ducto pan- El tratam ie nto de la pancreatitis crón ica es básicamente médico. Para su
creático. est udio, se remite al lector a l Capítulo 29 de la Sección de Digestivo.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 11 . Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis

Las principales indicaciones de tratamiento qu irúrgico son las siguientes: queo o neurólisis de l plexo ce líaco por ecoendoscopia y esplenectomía
• Dolor persistente e incontrolable con mórficos, frecuentemente rela - toracoscópica.
cionado con mal drenaje del conducto de Wirsung (por obstrucción o
estenosis). Es la indicación más común. Tabla 38
• Ictericia obstructiva. Té01icas IndicadonM
• Imposibilidad para descar-
Derivativas Puestow Dilatación del conducto pancreático
tar un cáncer subyacente.
(pancreaticoyeyunostomía lateral)
• Complicaciones.
Resectivas • Pancreate<tomía distal • En pancreatitis localizadas
Los objetivos primordiales de • DPC clásica (Whipple) en cuerpo ycola
la cirugía de la pancreatitis o resección cabeza • Afectación de la cabeza
crónica son al iviar el dolor y con preservación duodenal sin dilatación del Wirsung
preservar la función endo-
(Begero Berna)
crina y exocrina. Previamente Mixtas Resección limitada cabeza Afectación de la cabeza con
a la cirugía, debe real izarse yderivación pancreática: Frey dilatación del Wirsung de forma
una TC y CPRE. La elección de difusa (Si la estenosis es corta
la técnica depende de la loca- y proximal, se prefiere colocar
lización del foco de pancrea- stentporCPRE)
titis y de l tamaño del conduc-
Otras Panaeatectomía total Pancreatitis extensas sin dilatación
to pancreático y bil iar.
o del 90% con preservación del conducto pancreático
duodenaly esplénica,
Las d istintas técnicas quirúrgi-
yautotrasplante de islotes
cas se resumen en la Tabla 38
Técnicas quirúrgicas en la pancreatitis crónica
y la Figura 85.

Ablación de la transmisión
neuronal. En general, los resul-
,/ MIR 12-13, 44
tados son satisfactorios en los ,/ MIR 08-09, 20· 06
primeros 6 meses, pero su efec- ,/ MIR 07-08,16, 19
tividad disminuye con el tiem- Pancreaticoyeyunostomía
po. Hay dos modalidades: blo- de Partington-Rochelle

Ideasclave
,/ Con respecto a la pancreatitis aguda, es preciso la identificación precoz ,/ La causa más frecuente de pancreatitis crónica es el a lcohol ismo, aun-
de los pacientes graves o potencia lmente graves para instaurar un tra - que un 25% son idiopáticas.
tamiento intensivo y reducir la mo rbimortalidad.
,/ El tratamiento es sintomático: del dolor con analgesia y de la ma la di-
,/ La cirugía en la pancreatitis aguda grave se reserva fundamenta lmente gestión con suplementos pancreáticos.
a los casos donde se demuestra infección de la necrosis y existe mala
evolución clínica, o en la necros is no infectada si existe un síndrome ,/ El tratamiento quirúrgico se reserva para casos int ratables o bien para
compartimental abdominal. cuando no puede descartarse malignidad.

,/ Tras la resolución de la inflamación, está ind icada la colecistectomía en


las pancreatitis agudas de origen liti ás ico.
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Tumores de la vía biliar

Tema que IIfl"SI'nta lIfl.'9 untasaisladas en el MIR, limitldils al tumor de Kliltskin.


Su lectura [OOlprensiva puede ayudor a la rMlICOO de lIfl.'9untas ti¡x¡ GIS() dínim

deno periampular. Son más frecuentes en la séptima década de la vida. En


pacientes más jóvenes ocurren especia lmente en asociación con poliposis
Ictericia obstructiva colónica fam iliar.

Característicamente se manifiestan por ictericia obstructiva progresiva ini-


La ictericia es el camb io de colorac ión de piel y mucosas por la elevación cialmente indolora. En el carcinoma duodenal, lo más frecuente es la pér-
de la bilirrubina en sangre. Para poder detectarla es necesario que existan dida de peso y hemorragia digestiva alta, aunque tamb ién puede provocar
concentraciones de bilirrubina sérica por encima de 5 mg/dl y 2,5 mg/dl, un cuadro de obstrucción duodenal similar a la estenosis pi lórica. En estos
respectiva mente. tumores es más rara la ictericia.

La correcta exploración V anamnesis y la analítica donde destaca una eleva - En el ampuloma suele existir sangre oculta en heces positiva y la ictericia
ción de la fosfatasa alcalina V la GGT perm iten diferenciar las ictericias obs- predom ina sobre la pérdida ponderal.
tructivas de las enfermedades hepáticas colestásicas.
La duodenopancreatectom ía cefálica u operación de Whipple es el tratamiento
En este punto, la ecografía permite diferenciar tres escenarios cl ínicos: curativo de estos tumo res, pero pocos son candidatos a ella, por lo avanzad o
• Dilatación de la vía biliar intrahepática V extrahepática en pacientes de la enfermedad. El pronóstico es mejor cuando el origen no es pancreático.
con ictericia, dolor abdominal agudo V litiasis vesicular. Probablemente
presenten una obstrucción biliar por coledoco litiasis. Si la ecografía no RECUERDA
logra identificarla, la colangio-RM será la prueba diagnóstica de confir-
La operación de Whipple es el tratamiento de elección
mación. El tratam iento defin itivo es la CPRE con colecistectomía progra- de los tumores de cabeza de páncreas y ampulomas re-
mada. seca bies.
• Dilatación de la vía biliar intrahepática y extrahepática en pacientes
con ictericia indolora. Probablemente se trate de un adenocarcinoma
de páncreas o un tumor periampular. La prueba de imagen que debe
continuar el estudio es la TC helicoidal con contraste. Si detecta una
masa en la cabeza del páncreas, es d iagnóstica de neoplasia pancreá-
tica, perm itiendo a la vez el estudio de extensión; si no se ve imagen de Colangiocarcinoma
masa, probablemente se trate de un ampu loma (tumores pequeños que
no suelen apreciarse en la Te), debiendo realizar una ecoendoscopia o
CPRE para su diagnóstico. El colangiocarcinoma se origina a partir de las cé lulas epiteliales de los con-
• Dilatación de la vía biliar intrahepática con la vía extrahepática nor· ductos biliares intrahepáticos (colangiocarcinoma intrahepático) o extra-
mal en pacientes con ictericia indolora . El diagnóstico más probable es hepáticos (colangiocarcinoma extrahepático). Son tumores esclerosantes
colangiocarc inoma hil iar (Klatskin) o tumor de vesícula. La TC hel ico ida l (patrón infiltrativo) bien diferenciados, la mayoría son adenocarcinomas.
suele result ar útil para diferenciarlos.
Más de dos terc ios del total de co langiocarcinomas afectan al árbol bilia r en
El m anejo de la coledoco li tias is y los tumores de páncreas se ha desarrollado proxim idad de la bifurcación, en lo que se conoce como tumores de Klatskin.
en los temas previos, por lo que en éste se van a especificar algunas caracte- Presentan ma l pronóstico, siendo la cirugía con márgenes negativos la única
rísticas del manejo del resto de tumores. opción terapéutica con intención curativa.

RECUERDA
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La mayoría de los colangiocarc inomas son adenocarcinomas


hiliares.
Tumores periampulares
Su clasificación es la siguiente (Figura 86):
Se incluyen, por orden de frecuencia, tumor de cabeza de páncreas (comen- 1. Intrahepáticos. Son semejantes a tumores hepáticos pero sin elevación
tado previamente), ampuloma, tumor del colédoco d istal y tumor del duo- de alfafetoproteína.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 2 . Tumores de la vía biliar

2. Hiliares o de Klatskin. Aparecen en el hepático común, cerca de la bifur- Diagnóstico


cación, por lo que clínicamente suelen ser más precoces:
Tipo 1: conducto hepático común. Ante la sospecha de un cáncer de vías biliares se debe sol icitar las siguientes
Tipo 11: confluencia de los hepáticos. pruebas:
Tipos lila y Illb: ocluyen los conductos hepáticos derecho e izquierdo, • Ecografía de hígado V vías biliares.
respectivamente. • Pruebas de función hepática. Suelen mostrar un patrón de colestasis
Tipo IV: ocluyen ambos conductos hepáticos y la confluencia o son con elevación de la bil irrub ina total (generalmente> 10 mg/dl), GGT y
multicéntricos. fosfatasa alca li na.
• Marcadores tumorales. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antí-
3. Extrahepáticos. Son los más frecuentes (80 -90%) y se subdividen en: geno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) no son fiables ni específicos, pero
Distal (ampuloma). pueden ser de uti lidad en el contexto de un diagnóstico de sospecha
Difuso a lo largo de toda la vía bi liar. aumentando la sensibilidad y especific idad de otras pruebas diagnós-
ticas.

Los pacientes candidatos a cirugía no requieren d iagnóstico histológico pre-


vio. La citologia negativa en un cepillado biliar no descarta neoplasia maligna,
Imrahepátko
debido a la alta tasa de falsos negativos. Por ello, el diagnóstico tisular sólo es
necesario cuando el paciente es candidato a tratamiento paliativo.
Hiliar
Estudio de extensión IF;g"~ 87)

htrahepátlco
Pérdld~ de pe~o, kterÍ(ia y prurito
+/ - fijttore~ de riesgo pijrij colan9iOCijrti nomij

Clasificación de los colangiocarcinomas por su localización


I
Perfil hepátIco, CA 19-9, CEA, US (ecoendoscopia) y TC
Factores de riesgo
I
Eliminar la obesidad podría modificar el factor de riesgo de la propia histo- RM Y cr RE p<lfa definir anatómicamente y estildificilf
ria natural de la enfermedad. El riesgo de padecer un colangiocarcinoma se
incrementa con el sexo masculino y con la edad (pico máximo a los 70 años). I
Otros facto res de riesgo se resumen en la Tabla 39. Ecoendoscopia con toma de biopsia con aguja fina
y/o cepillado y/o biopsia directa y/o realización de FISH
Tabla 39
Algoritmo diagnóstico en el colangiocarcinoma
Factores de riesgo
• Cirro5is
La evaluación radiológica de
• Colangitis esdero5ante primaria (CEP) a50ciada o no a colitis ulcero5a
la ictericia impl ica:
• Hepatolitiasis, exposidón a radionúdidos y nitrosaminas (Ihorotrast)
• Ecoendoscopia. Dilata-
• Coledocolitiasiscrónica
ción de la vía biliar; op-
• Adenoma del conduelo bilia r
ción de tomar biopsia.
• Quistes del colédoco y enfermei:lad de (aroli (dilaladón quística del conducto biliar)
• Te abdominal. Enferme-
• Papilomatosis biliar
dad metastásica y opción
• Infección parasitaria (C/onorchis sinensis yOpisthorchis viverrini) ytifoidea
de resecabilidad.
• Tabaquismo (sobre todo si se asocia a CEP)
o Colangiorresonancia
• Olros: colelitiasi5, diabetes, tirotoxicosis, pancreatitis crónica, infección VHB
(CRM) y colangiografía
Factores de riesgo para desarrollar colangiocarcinoma transparietohepática
(CTPH). Alcance proximal
RECUERDA de la resección.
La CEp' la coledocolitiasis crón ica y los qu istes en el colédo- o CPRE. Aunqueútil,sobre
co son los principa les factores de riesgo para desarrollar un todo si precisa endo-
cola ngiocarcinoma. prótesis bi liar paliativa,
tiene riesgo de colan-
Clínica gitis por traslocación de
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bacterias entéricas a
Los colangiocarcinomas perihiliares y extrahepáticos se man ifiestan con icte- una porción de l árbol
ric ia, prurito, coluria y acolia. bil iar no drenada (Figura
88).
En fases precoces suelen ser asintomáticos. El síndrome constit uciona l con o Cepillado de estenosis Colangiocarcinoma en tercio medio
fatiga, astenia y pérdida de peso, apa rece en fases avanzadas de la enfermedad. de la vía biliar aislado. de colédoco (CPRE)

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CIRUGÍA GENERAL

No es rentable. Aumenta la sensibilidad de la prueba si se aplican dos


técnicas: Colanglocar(lnoma ColangiO«lr( lnoma
OlA: aná lisis por imagen digita l. resecable itresecable
FISH: hibridación fluorescente in situ. ¡ ¡
Corugia Paliación
RECUERDA
¡ ¡
La CRM y la Te son de elección para el d iagnóstico de colan - RO: vigilancia Buen estado general:
gioca rcinoma. No RO: quimiorradiolerapia
Quimioterapia (gemcitabina. S·FU) MEG: control sintomático
• Radioterapia
Manejo de los srntomas
La CRM y la Te son las técnicas diagnósticas más apropiadas. La estad ifi -
Obstruc(ión biliar. prótesis "l.
cación de los co langiocarcinomas se realiza con la clasificación TNM (AlCe/ deriva(ión bilioentéric(I (2." elección)
UICe).
Algoritmo terapéutico en el colangiocarcinoma

Existen pequeñas diferencias entre la estadificaci6n del cáncer de vía bi liar


intrahepático, perihi liar y dista l (Tabla 40). Trasplante hepático
Tabla 40 Dada la importancia de los márgenes negativos como factor pronóstico, algunos
Estadios TNM (A.J(C) cirujanos defienden la hepatectomía total con trasplante de hígado como pauta
de tratamiento. Las altas tasas de mortalidad precoz y rec idiva, así como la no
o lis NO MO
mejoría en supervivencia, hace que en la actualidad el papel desempeñado por
T1 NOMO el trasplante en el tratam iento del colangiocarc inoma está, si no contraind icado,

T2a-b NO MO al menos controvertido y ha de limitarse a los protocolos de investigación.

"
lilA 13 NOMO Tratamientos paliativos
1118 Tl-3 Nl MO
Los tratamientos pa Iiativos deben orienta rse al control de los síntomas y a aque-
IV Cualquier TNI MO (IVa) 1/ Cualquier Ty NMO (lVb)
ll as terapias que perm itan aumentar la supervivencia en tumores irresecables.
Clasificación de los tumores de la vía biliar perihiliar en estadios Para el tratamiento de la ictericia por obstrucción biliar son recomendables las
(AlCe Caneer 5taging Manuat 7th. New York. Springer, 2010)
prótesis biliares. La quimioterapia (gemcitabina, S- FU) y la radioterap ia mejo-
ran el control local y pueden ofrecerse como terap ia en pacientes irresecables.
Tratamiento (Figura 89) La colocación de una endoprót esis metálica es definitiva. Cuando son de plás-
tico, a veces precisan manipulación o recambio. Para los colangiocarcinomas
Cirugía distales, la CPRE es la técnica de drenaje preferida, mientras que para lesiones
proximales la CTPH es más adecuada. El manejo de los síntomas en pacientes
Los dos f actores pat ológicos que determ inan el pronóstico del colangio- irresecables debe realizarse en unidades de cuidados paliativos.
carcinoma son la resección complet a (RO) con márgenes negativos y la
ausencia de metástasis en ganglios linf áticos.
RECUERDA
Los colangiocarcinomas irresecables, tanto intrahepáticos
La cirugía es el único t ratamiento curativo en el colang iocarcinoma rese- como extra hepáticos, se pueden trat ar mediante endopró-
tes is paliativas.
cab le (sin afectación metastásica y con buena función hepática). Según la
localización del tumor se realizará:
• Colangiocarcinoma intrahepática. Resección hepática, aunque rara -
RECUERDA
mente es posible. El pronóstico de los colangiocarc inomas es peor cuanto más
• Colangiocarcinoma del tercio medio: proximales son en la v ía biliar.
Turnares de la confluencia (Klatskin). Resecc ión hiliar + linfadenec-
tomía + resección hepática en bloque.
Tumores de la vía biliar. Resección amplia del ducto bil iar mayor
con reconstrucción bil ioentérica (hepaticoyeyunostomía en "Y" de
Roux) + linfadenectomía.
Carcinoma vesicular
• Colangiocarcinoma extrahepático. Duodenopancreatectomía cefálica.

La quim iorradioterapia no ha demostrado mejoría en la supervivencia. A Es el tumor mal igno más frecuente dentro de los tumores del sistema bil iar.
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pesar de esto, se suele utilizar en los pacientes con enfermedad metastásica Es más común en mujeres mayores de 6S años. E180% son adenocarcinomas.
ganglionar y los sometidos a resecciones Rl . Presenta diseminación linfática hacia el hígado y ganglios, y por contigüidad.

RECUERDA Probablemente, la causa del cáncer de vesícula biliar se encuentra en la infla-


mación crón ica con posterior proliferación celular. Los cálcu los biliares son el
La asociación de hepatectom ía en el colangiocarc inoma de
Klatskin disminuye la recurrencia. principal factor de riesgo. Otros factores de riesgo son la vesícula de porce-
lana y los pólipos en la vesícula de más de 10 mm (MIR 15-16, 80).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 1 2 . Tumores de la vía biliar

• Clínica. Como cas i el 9mI} surgen en el fondo o el cuerpo de la vesícu la, nos, así como la hepatitis B crónica. Los factores de riesgo propuestos
suelen ser silentes hasta que la enfermedad está avanzada. Es frecuente la para pólipos malignos de vesícu la biliar son:
pérdida de peso, ictericia y masa pa lpable, con dolor continuo en hipocon~ Edad superior a 60 años.
drio derecho, náuseas y vómitos. Es muy similar a la colelitiasis y colecistitis. Presencia de cá lculos biliares.
• Diagnóstico. Suele ser casual, en la mayoría de los casos, tras una co le- Colangitis esclerosante primaria.
cistectomía. El método d iagnóstico más estandarizado es la ecografía Tamaño del pól ipo superior a 6 mm, sol itario, y sésil.
abdomina l. El estud io de extensión suele real izarse mediante Te. La colan-
giograna ayuda a localizar el nivel de la obstrucción. En los pólipos ún icos, sésiles, de tamaño superior a 1 cm y en pacien -
• Tratamiento. La resección es el único tratamiento con potencial curativo. Es tes mayores de SO años debe considerarse la co lecistectomía, espe-
colecistectomía rad ical (colecistectomía asociada a linfadenectomía portal y cialmente si el paciente además es portador de colangitis esclerosante
hepatectomía del lecho vesicular) cuando está locali zado. Sin embargo, la primaria (CEP).
supervivencia es muy baja, pues el9ml} se diagnostican en estad ios avanza- • Diagnóstico. La mayoría de los pól ipos vesicu lares se diagnostican
dos, sa lvo en el 10%, que se encuentran como hallazgo casual tras la co lecis- durante una ecografía abdom ina l. La ecoendoscopia puede ser más
tectomía. Es en estos pacientes con lesiones limitadas, donde la resección precisa que la ecografía transabdom ina l para determinar si los pólipos
comp leta y sin márgenes afectos tiene un excelente pronóstico. vesiculares son neoplasias.
• Tratamiento. Véase Figura 90 .

Pólipos vesiculares
pólipos vesiculares por ec;ograffa

La mayoría de los pólipos ves iculares (PV) son benignos. Sólo un pequeño Sintomático Aslntomátlco
porcentaje presenta potencia l de ma lignización. Se pueden dividir en: ¡
1. Neoplásicos: ( Irugla:
Adenomas: 4% de los PVy se consideran neoplásicos. Tienen tamaño coleclstectomla <6mm >6mm
laparoscóplca
variable desde 5-20 mm, generalmente solitarios, y a menudo aso-
ciados a cálculos. ¡ ¡
Pólipos neoplásicos misceláneos raros: leiomiomas, lipomas, neu- Seguimiento • Sin factores de riesgo:
con ecograffas ecoendoscopla
rofibromas y carcinoides. Son el 1% de los PY. • (on factores de riesgo:
periódicas
(> 60 años, CEP y > 1 cm)
2. No neoplásicos (95% de las lesiones): c1rugla: colecistectomfa
laparoscóplca
El más común de los pólipos no neoplásicos es el de colestero l. Sue-
len ser menores de 10 mm y mú ltiples.
Algoritmo terapéutico en los pólipos vesiculares
Adenomiomatos is de la vesícula biliar: hiperplasia causada por la
prol iferac ión excesiva de epitelio superficial. Se localiza en fundus,
como pól ipo solitario de unos 20 mm.
Pólipos inflamatorios: tejido de granulación y fibroso; secundarios a
la inflamación crónica, típicamente menores de 10 mm. PREGUNTAS ,/ MIR 15·16, 80

• Factores de riesgo. Destacan los síndromes de poliposis congén itas, MIR


como Peutz-Jeghers y Gardner que pueden desarrollar pólipos benig-

Ideasclave
,/ La ecografía es la prueba inicial ante un paciente que present a ictericia ,/ La cirugía es el único tratamiento curativo en el colangiocarcinoma y
obstructiva. carcinoma de vesícula resecables.

,/ Un paciente con ictericia obstructiva que muestra en la ecografía dila- ,/ El tratamiento del carcinoma de vesícu la es la colecistectom ía radical
t ación de la vía biliar intrahepática (con vía extra hepática norma l) debe (colecistectomía asociada a linfadenectomía porta l y hepatectom ía del
plantear como diagnóstico diferencial un tumor de Klatskin, general- lecho vesicular) cuando está localizado.
mente con imagen de tumor hepático, o carcinoma de vesícula.
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Varón de 81 años, con EPOC y d iabético, que acude a su consulta por ha- 1) Programar intervención quirúrgica, seguramente cirugía de Whipple.
llazgo en examen de rutina de elevación de perfil hepático y marca dores 2) Manejo conservador con mórficos y antibioterapia para evitar la colangitis.
t umorales. Ecografía con d ilatación de vía biliar intra y extrahepática. Se 3) Colangiografía transparietohepática y colocación de endoprótesis.
solicita TC de abd omen que objetiva lesión estenosante en te rcio d istal de 4 ) Realización de CPRE para colocación de endoprótesis, probablemente
colé doco con dilatación de la vía biliar y lesiones hepáticas, compatibles de plástico.
con metástasis. La acti t ud más recomendable es:
RC:4

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Tumores
del páncreas exocrina

Tema ol troer en ClIenla de cara al MIR. b wnven¡ente crotrarel estooio


en los ;¡deoocardoomas. ldentiliw ollpacientetípio::o, los aspt'Clos diolgflÓstio::OS más
ltIevol nlel yconocer los criterios de resec.Jbilidod, qUl' ~miten establ('(e\
los candidatos atrolla mieotos ruratiws ypaliatims.

Tabla 41
Factores de riesgo
Carcinoma de páncreas • Tabaquismo
• Diabetes mellitus tipo 2
• Panaeatitis aguda ycrónica
El carcinoma de páncreas es el tumor de las células de l dueto pancreático.
• Panaeatitis hereditaria
Es la cuarta causa anual de muerte por cáncer, con una supervivencia a S
• Edad> SS años
años inferior al 5%. Su incidencia aumenta con la edad. La loca lización más
• Antecedentes familiares de cáncer de páncreas
frecuente es la cabeza del páncreas; es el tumor periampular más común
• Historia familiar de panaeatitis crónica
(Figura 91).
• Sínd romes de cáncer familiar (ova rio, mama)
• Poliposis adenomatosa fami liar, síndrome de Peutz-Jeghe rs
Factores de riesgo para desarrollar cáncer de páncreas

Clínica
En estadios precoces suelen ser asintomáticos. El signo más frecuente y pre-
coz es la pérdida de peso. El síntoma más habitual es dolor epigástrico sordo,
constante, con irradiación a dorso, que se acentúa en supino y mejora a l
flex ionar el tronco hac ia adelante.

Los carcinomas de cabeza de páncreas presentan la tríada clásica de pérdida


de peso, dolor abdominal e ictericia (MIR 08-09, Si MIR 08-09, 142) faltando
est a última en los de cuerpo y cola.

En la exploración, los pacientes pueden presentar una vesícula palpable


(signo de Courvoisier-Terrier positivo), signo que no existe en la colecistitis ni
en la peritonitis. Puede aparecertromboflebitis migratoria recurrente (signo
de Trousseau).

Carcinoma en cabeza de páncreas (flecha negra) que contacta con el eje La obstrucción de la vena esplénica por el tumor puede producir esplenomegalia
mesoportal (flecha blanca) (MIR 15-16, 4) e hipertensión porta l selectiva con var ices gástricas y esofágicas (M IR 16-17, 3).

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (MIR 13-14, SS) duc· Diagnóstico
tal (75-90%). Produce extensión local a las estructuras vecinas y metástasis a
ganglios linfáticos e hígado. La mayoría tiene metást asis al d iagnóstico. • TC con contraste. Diagnostica la masa y hace e l estudio de extensión. Es
la prueba de elección porque precisa el nivel de obstrucción as í como
La etiología se desconoce, pero existe estrecha relación con e l tabaquismo, la re lación con las estructuras anatómicas cruciales y la presencia de
la pancreatitis crón ica y e l síndrome de Peutz-Jeghers. Se han descrito otros metástasis ganglionares V hepáticas.
factores de riesgo como la diabetes mel litus y colecistectomía previa, pero su • Ecografía endoscópica. Permite obtener un diagnóstico histológico, que
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importancia está aún por aclarar. La Tabla 41 resume los factores de riesgo resulta importante si es necesario in iciar tratamiento sistémico.
para el desarro llo de cáncer de páncreas. • CPRE. Test sensible pero poco específico. Se utiliza por su capacidad
para real izar una biopsia V pal iar la ictericia. Permite diferenciarlo de
RECUERDA la pancreatitis crón ica focal. Otras pruebas de imagen (CPRM) pueden

El tu mor periamp ular más frec ue nte es el adenocarcinoma rea lizar e l diagnóstico sin la morbimorta lidad de la CPRE.
d uctal de cabeza de páncreas. • Marcadores tumorales (sobre todo CA 19-9).
• Colangiopancreatorresonancia (CPRM).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 13. Tumores del pánc reas exocrino

Tratamiento VMS Y VP < 180° con t rombosi s venosa.


VMS y VP > 180°.
La resecabilidad tumo ral se valora med iante TC helicoidal con contraste
(Tabla 42).

Tabla 42
Ouodenoyeyunostomia
te rminolatera l
• Afectación locorregional metastásica por vía portal:
Metástasis hepáticas
- Metástasis ganglionares macroscópicas
- Carcinomatosis peritoneal
• Invasión vascular: Coledocoyeyunostomfa
Arterial: afectaciónde aorta, arteria mesentérica su~rio r (AMS), tronco celíaco (Te) terminolateral
yarteria hepática (AH)
Venosa: contacto del tumor con la vena porta (VP) o la vena mesénterica superior
(VMS) > 1g¡¡o, o < 180· siasocia trombosis Pan(reatoyeyunostomia
terminotermina l
• Enfermedad extrahepática
Criterios de irresecabilidad (MIR 13-14, 1) Duodenopancreatectomia cefalica (operación de Whipple)
con preservación pilórica
En función de estos crit erios, se distinguen tres grupos de pacientes:
1. Tumores resecables (no necesitan confirmación hist ológica aunque se Tabla 43
suele obtener para planear la estra tegia oncológica). Suponen el 10-20%. Témica : rese«i6n de cabeza del p.áncreas junto al duodenoy reconrtru«i6n
En estos casos, la cirugía es potencialmente curativa, pud iéndose realizar: con asa de yeyuno. Tres anastomosis
Duodenopancreatectomía cefálica (MIR 13-14, 2) (operación de
1. Pancreatoyeyu nostom íal pa ncreatog astrostom ía
Wh ipple). Es el t ra tamiento de elección para t umores de la cabeza
2. Hepaticoyeyunal
del páncreas, ampulomas y tumo re s periampu lares . Presentan una 3. Gastroyeyunal en "Y. de Rouxo en omega (con o sin pie de asa)
elevad a morbil idad (físt ula pancreática, hemorragia) (Figura 92
La preservación pilórica evita el reflujo biliar y mejora la nutrición del paciente, pero produce
y Tabla 43).
un retraso en el vaciamiento gástricojunto (on un menor margen de resl'tción
Pancreatectomía total. En carcinomas multicéntricos. Deja impor-
tantes secuelas metabólicas. Intervención de Whipple

Pancreatectomía distal. En tumores de cuerpo y cola (incluyen la


esplenectom ía). La afectación de los vasos esplénicos no contrain - 3. Tumores irresecables. El tra tamiento es paliativo (gene ra lment e con
d ica la resección. confirmación hist o lógica de la afect ación metastásica) . Las opcion es
Tratamiento adyuvante. Aunque e)(iste poca evidencia para reco- de tratamiento están dar son:
mendar su uso, se uti liza la quimiote rapi a ± radioterapi a en t odos Quimioterapia con gemcitabina o gemcit abina asocia d a a erlo-
los pacientes sometidos a resección curativa . tinib (inhibidor de la activida d de la tirosina -cinasa de los HER i ).
Procedimientos que alivian el dolor (p. ej., b lo queo celíaco o
RECUERDA intrapleural), quimiorrad iación, y apoyo terapéutico.
La infi ltración arterial y la presencia de ganglios positivos a Tratamiento de la obstrucción bil iar y d igestiva:
d istancia se considera enfermedad no resecable.
, Son de elección como trat amiento palia ti vo de la ictericia la
co locación percutánea radiológica o endo scópica de prótesis
bilia res (M IR 10-11, 37).
2. Tumores borderline. Son aquel los tumores que se conside ran no rese- , Cirugía paliativa: se empleará cuando no se pueda paliar de
cables pero que, por est ar al límit e, se les admin istra neoadyuvancia fo rma con servadora y se espere u na supervivencia acep-
con la intención de obtener una buena respuesta y poderse o perar. Se ta b le.
incluye en este gru po los pacientes con infi ltración vascular de:
AMSyTC< 180°. A modo de resumen, la Figura 93 muestra el esquema del tratamiento del
AH (no TC, no afect ación de la bifurcación). cáncer de páncreas (M IR 15-16, 66).

Cán(er de páncreas

¡ ¡ ¡
Tls NO MO: Tumores reseca bies n -] NO MO: Tumo res i rreseea bles T4 N+ M+: p<illiaci ón
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Duodenopimcreate<tomía cefálica Duode nopancreatectomia cefálica


· Ictericia: prótesis biliar, radiológica o d erivación biliar
Considerar quimiorradioterapia adyuvante: S f U · Tratamiento del dolor: ablación tronco celíaco o radiación
Y ácido folínico (leucovorina), y gemcitabina ~i · Quimioterapia paliativa: en paciente~
(on traindicación para S FU con buen estado general: gemci tabina,
el lotinib, S FU. oxiplatino

Esquema terapéutico del cancer de pancreas

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CIRUGÍA GENERAL

Pronóstico Cistoadenoma seroso.


Neoplasia quística mucinosa.
La mayoría de los pacientes fallecen antes del año, y sólo un 10-20% de los
resecados (con intención curativa) sobreviven a los 5 años. De forma global, • Malignas: cistoadenocarcinoma.
sobreviven el 0,5% de los pacientes al cabo de 10 años.

RECUERDA
Las derivaciones bil iar y digestiva están indicadas como tra -
tam iento pal iativo en tumores irresecables que no se pue -
den tratar con prótesis.

Neoplasias quísticas (T.bl. 44)

Son la segunda neoplasia pancreática exocrina más frecuente, solo por detrás
del adenocarcinoma de páncreas en incidencia. Suelen presentarse con
dolor abdom ina l (lo más habitua l), masa, ictericia, pérd ida de peso, dispep-
sia o hemorragia, dependiendo de la localización y el tamaño. Debe hacerse
el diagnóstico d iferencial con el pseudoquiste pancreático, que es difícil si
no existe e l antecedente de pancreatitis. La ecografía muestra la naturaleza Tumor quístico en cabeza del páncreas
quística de la masa en estudio, pero el mejor método diagnóstico es la TC
(Figura 94) y la ecoendoscopia. En general, todas las neoplasias quísticas
pancreáticas, salvo el microquístico, deben tratarse de forma agresiva, por ,/ MIR 16·17, 3
su potencia l maligno, mediante resección completa, pues ésta se acompaña ,/ MIR 15-16, 4, 66, 79
de buenos resu ltados. Las más relevantes son: ,/ MIR 14-15, 46
• Benignas: ,/ MIR 13-14, 1, 2, SS
,/ MIR 10-11, 37
Neoplasia mucinosa papi lar intraductal (MIR 15-16, 79¡ MIR 14-15,
,/ MIR OS'()9, S, 142
46).

Tabla 44

,.., Pseudoquiste
M=H
Cistoadenoma seroso
M> H
Neoplasia qurstica muanosa Neoplasia mudnosa papilar intraducta!
M=H
Edad 40-70
Localización Igual Cuerpo/cola Cabeza
Aspeeto Quiste grande, páncreas atrófico Muchos quistes pequeños Macroquiste tabicado, Masa poliquística, mal delimitada
calcificaciones
N, sr (los dilata)
¿Comunicación con duetos?
Citología líquido
Si
Células inflamatorias Células con glucógeno "" Células con mucina
Amilasa Muy alta Baja
CEA Bajo Alto
Neoplasias quisticas del páncreas

Ideasclave
,/ El adenocarcinoma ductal de páncreas constit uye un t umor de elevada ,/ Aunque los pseudoquistes son la lesión quística más frecuente del pán-
mortalidad. La clínica es tardía, siendo más frecuente el síndrome consti- creas, las neoplasias quísticas han de tenerse en cuenta en el diagnóstico
tucional y el dolor epigástrico. La ictericia s610 aparece en los de cabeza diferencial, sobre todo en pacientes sin antecedentes de pancreatitis ni
pancreática. traumatismos abdominales.
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,/ El tratamiento es quirúrgico, en los casos resecables, con duodenopancrea- ,/ Las neoplasias mucinosas pueden tener degeneración maligna por lo que
tectomía cefálica en los de cabeza, ampulares o periampulares. En caso de han de ser extirpadas.
ir resecabilidad, el tratamiento será paliativo y descompresivo de la vía biliar.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 13. Tumores del páncreas exocrino

Un paciente con ictericia progresiva, indolora (bilirrubina total 8 mg/dl) es 3) Duodenopancreatectomía cefálica.
diagnosticado de masa periampular con PAAF positiva para células malig- 4) Derivación biliodigestiva.
nas. El estudio de extensión es negativo. ¿Cuál debe ser la opción terapéu-
tica más aconsejable, de las siguientes? RC:3

1) Drenaje externo, nutrición parenteral y continuar el estudio.


2) Instalación de prótesis expansora transtumoral.
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Trasplante hepático

Tema ~ relevante adía dehoy; es suficiefltecoo fij.Jr los conceptos 1t13CionoOOs


coo losiookaOOnes aduoles de trilsplante y las complKaciorres del mismo.

9. Relativas:
Adicción activa a drogas o alcohol (6 meses).
Indicaciones y contraindicaciones Edad avanzada.
Trombosis extensa venosa del eje esplenoporta l.
del trasplante hepático Obesidad mórbida, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal avan-
zada, entre otros.

El trasplante hepático (TH) está indicado cuando la supervivencia estimada


de un paciente con enfermedad hepática terminal es inferior al 90% al año,
o su calidad de vida sea inaceptable. El a lcohol es la causa más frecuente
de cirrosis y la indicación más habitua l de TH, pero es necesario un periodo Técnica y complicaciones
m ínimo de 6 meses de abstinencia. La cirrosis por virus de la hepatitis e es la
segunda indicación de TH en España. quirúrgicas del trasplante hepático
La mayoría de los grupos establecen la gravedad del receptor en función de l
índ ice MELD (Model lar End-stage Liver Diseose), que tiene en cuenta la bi li- Técnica
y el INR. Su mayor uti lidad es que puede utilizarse para
rrub ina, la creatin ina
priorizar a los pacientes en lista de espera. La evaluación de los candidatos debe realizarse en un "centro de tras-
plante" y la decisión final tomada por un comité multidiscip linario y unos
Indicaciones comunes estudios especiales (biopsia hepática, estudio morfo lógico y vascular
hepático y biliar... ) según la patología de base . En cuant o a los donan-
1. Cirrosis hepática : tes, los criterios de selección son cambiantes ya que existe liberalización
a) Viral (VHC, VHB)-etíl ica. para paliar la escasez de órganos, lo que en ocasiones produce donant es
b) Autoinmunitar ia. subóptimos.
c) Criptogénica.