TALLER DE CASOS CLINICOS

Ojo: en el ENARM en caso clínico ya infieres que la paciente es mexicana a menos de

que te especifique que es de otra etnia
Después de la semana 13 ya no es diabetes pregestacional
Tamizaje se realiza: 24-28SDG
Tamizaje de diabetes gestacional a las 24 SDG
 Depende del factor de riesgo bajo, intermedio o alto
 Factores de bajo riesgo  Glucosa en ayuno a las 24-28 SDG: < 92 es
normal o mayor o igual a 92mg/dl  Se realiza curva con carga de glucosa
 Factores de riesgo intermedio o alto: CARGA DE GLUCOSA POR
METODO DE 1 PASO O 2 PASOS
Método de 1 paso: 75 gr única con ayuno
 Ayuno : > 92mg/dl
 1 hora: > 180mg/dl
 2 hrs: > 153 mg/dl
Es positivo con un valor elevado
CASO CLINICO
Mujer de 33 años G2P1 cursando embarazo de 24 semanas de gestación, usted le
aplico una carga de 50gr. Obtuvo con esta prueba una cifra de 142mg/dl . Cual es
su conducta?
Esta paciente es de riesgo alto porque infieres de que es mexicana. Punto de
corte para pacientes de alto riesgo es > 135mg/dl
Se le debe realizar la segunda carga con glucosa de 100gr ( con 2 valores
alterados ya realizas el diagnostico de diabetes gestacional)
Carpenter coustan ( con CTOG de 100gr)
Ayuno > 95mg/dl
1 hr: > 180mg/dl
2 hrs: > 155mg/dl
3 hrs: > 140mg/dl

NDDG
Ayuno: > 105mg/dl
1 hrs: > 190mg/dl
2 hrs: > 165 mg/dl
3 hrs: > 145mg/dl
Tratamiento
Inicial: Cambios en el estilo de vida y ejercicio ( 30 min de ejercicio
cardiovascular) METAS
Se le da máximo 2 semanas para revalorar si hubo control Ayuno: <95mg/dl
Se inicia insulina rápida cuando no controlas con insulina NPH 1 hra después de los alimentos:
Si ya tomaba metformina Continuarlo < 140mg/dl
2 hrs después de los alimentos:
< 120mg/dl
HbA1c < 6%
Pregestacional: piden en ayuno
CASO CLINICO- VIH < 90mg/dl
Hombre 25 años acude a su unidad de revisión de debido a que cree tener vih
presenta tatuajes y se inyecta heroína, cuál es la prueba de escrutinio para la
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
R: Ensayo por inmunoabsorcion ligado a enzimas ( ELISA)

No cuál es la prueba confirmatoria de la infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana recomendada en México.
R: Western Blot

Mujer de 25 años , tiene embarazo de 24 SDG y presenta conductas sexuales

de alto riesgo. ¿ Cual es la prueba inicial de escrutinio para la infección por
el virus de inmunodeficiencia humana?
R: prueba rápida de VIH . Si esta sale positiva , se recomienda realizar ELISA y si
esta sale positiva se confirma con Western Blot

1. Si sale prueba rápida positiva Realizar Elisa  si sale positiva se realiza

Western Blot ( confirmatoria): Una vez confirmado tienes que realizar carga
viral, niveles de CD4 . Puedes iniciar antirretrovirales
Se realizan cargas virales cada trimestre. La ultima es cercana al termino
para valorar como se realizara terminación de embarazo
2. Si sale prueba rápida negativa : se repite prueba en el 3° trimestre
3. Si sale negativa pero tiene factores de alto riesgo se debe realizar otra
prueba a los 3 meses ( por el periodo de ventana)
Nucleosidos mas importantes:
Abacavir, Emtricitabina, lamivudina, zidovudina
Nucleotidos
Tenofovir
ITR no nucleósidos
Efavirenz, Nevirapina
Inhibidor de proteasa:
Terminan en navir ,siempre van en parejitas. Normalmente se acompaña de
Ritonavir ( inhibe el citocromo P450)
Inhibidor de integrasa:
Terminan en gravir
Criterios de inicio de tratamiento ( ultima gpc)
1. CD4 < 200/mm3
2. Embarazo
3. Enfermedad órgano especifica atribuible al VIH
4. Coinfeccion con hepatitis B que requiere tratamiento
5. Rieso cv > 20% a 10 años
6. Enfermedad maligna asociada al VIH
7. > 50 años
TAR de primera línea ENARM ( personas adultas)
1. Tenofovir + Emtricitrabina + Inhibidor de integrasa
2. Abacavir + Lamivudina + Inhibidor de la integrasa
3. Tenofovir + Ebtricitrabina + Efavirenz
4. Abacavir + Lamivudina + Efavirenz

En embarazo
Si nunca ha recibido terapia ARV: Se realiza conteo de la carga viral
Si carga viral es < 100,000: 2ITR + 2 IP
 Zidovudina/Lamivudina + 2 IP
 Abacavir/ Lamivudina + 2IP
 Tenofovir/ Emtricitrabina + 2IP
En estos pacientes se utilizan los potenciadores ( Inhbidores de proetasa)

Si carga viral es > 100,000:

Los ITR previos + Raltegravir
Ej: Lamivudina+ Zidovudina + Raltegravir

EFAVIRENZ NO SE USA: Contraindicado ya que causa defectos del tubo neural.

Mayor toxicidad en el primer trimestre

Mujer de 18 años, conocida con VIH sin recibir tratamiento.¿ Cual es el

tratamiento que debe administrar horas antes y durante

Si recibió ARV en embarazo Si nunca recibió ARV

Solo das Zidovudina en infusion Nevirapina via oral 200mg VO dosis
Dosis de bolo: 2mg/kg Iv y unica
posteriormente dejar una infusion de +
1mg/kg/hra hasta que cortes cordon Zidovudina mismas dosis
umbilical

Indicaciones de cesárea
 Carga viral desconocida
 Carga viral > 1000/ml
 Sin tx durante el embarazo
 Tx no basado en esquema triple
Indicaciones de parto
 Carga viral < 50/ml + terapia triple durante el embarazo
 Sin indicaciones de cesárea

CASO CLINICO – ABORTO  ANTES DE LAS 22 SDG

Mujer con amenorrea de 9 semanas con dolor abdominal leve y sangrado
transvaginal escaso
1. ¿Cual es el diagnostico mas probable?
R: Amenaza de aborto

2. ¿ Cual es el estudio diagnostico inicial?

R: BHCG: No te especifica que esta embarazada por lo que tienes que
confirmar si esta embarazada o no. El de segunda línea es USG
transvaginal o abdominal
3. Cual es el tratamiento adecuado?
 R: b-GHC: Tiene menos de 12 SDG. Si es de > 13SDG es
progesterona( 17-a- hidroxiprogesterona). Recuerda que es para evitar
recurrencia y riesgo de aborto
Se dan relajantes uterinos si hay contracciones: butilhioscina, ritodrina,
terbutalina
Profilaxis RH: si la paciente es Rh (-), coombs indirecto positivo: <13 SDG:
50-150mcg o > 13: 300mcg
Reposo: 48 hrs tras cese del sangrado y/o dolor . Para dar estabilidad
emocional
Cuando con cérvix esta cerrado piensas en 2 diagnósticos: Amenaza de aborto o
Aborto diferido
Esto se valora con USG: Vitalidad fetal  Amenaza de aborto Sin vitalidad fetal
 Aborto diferido

Aborto en evolución: TRIADA CLASICA: Dolor ( contracciones uterinas) +

Sangrado transvaginal + Cambios cervicales

Aborto inminente o en evolucion Aborto inevitable

Triada UNO de estos
1. Contracciones uterinas 1. Contracciones
dolorosas 2. Hemorragia
2. Hemorragia genital 3. Salida de liquido amniotico
3. Modificaciones cervicales : MAS uno de estos
Borramiento y dilatación 1. Modificaciones cervicales
2. Ruptura de membranas

PEDIATRIA 19.09.22
Niño de 2 años es llevado con usted porque ha presentado sibilancias por las
noches y tos después de jugar, es su tercer episodio de sibilancias en el año
Cual es la mejor conducta en este momento?
a) Realizar espirometría – la descartas porque en la otra contestaste criterios
clínicos y antecedentes
b) Iniciar SAMA – ipatropio, tiotropio los antimuscarínicos solo se dejan en
crisis asmáticas. Es la primera a descarta
c) Iniciar LABA
d) Iniciar GCI – Es para prevenir que se presenten crisis asmáticas.
Como establece el diagnostico en este paciente?
a) Espirometría
b) Flujometria
c) Criterios clínicos y antecedentes
 d) Radiografías de tórax
Ya se puede realizar espirometría a partir de los 6 años
Diagnostico
Pacientes menores de 5 años: Clinico y antecedentes
Pacientes mayores de 5 años: Espirometria
El glucocorticoide inhalado se deja en 3 meses. Si hubo mejoría se puede retirar

ZILEUTON: Inhibidor de la síntesis de leucotrienos

MONTELUKAST: Receptor de leucotrienos

Al realizar la clasificación de asma dividir la gravedad de los elementos

Lo peor es que el paciente no puede dormir: en moderado tiene síntomas
nocturnos mas de una vez a la semana y el grave tiene síntomas diarios de asma
nocturna
Persistentemente leve Persistentemente moderada
Síntomas mas de una vez por semana, Síntomas diarios
pero menos de una vez por día Síntomas nocturnos mas de una vez
Síntomas nocturnos mas de 2 veces por semana
por mes

Asma intermitente: Síntomas menos de 1 vez por semana

Persistentemente grave: Todas las noches
A partir del persistente se agrega un glucocorticoide inhalado
1. Intermitente: Solo es observación . Únicamente se deja de rescate
2. Persistente leve: El mejor medicamento es glucocorticoide inhalado a
dosis bajas .2° elección los antileucotrienos ( zileuton, montelukast)
3. Dosis bajas de glucocorticoide inhalado + Beta agonista de larga acción
( formoterol)
* Los beta agonista de larga acción siempre debe estar combinado
* si el antileucotrieno no funciona, se puede añadir al antileucotrieno + dosis
bajas de glucocorticoide inhalado
* el montelukast se da por tiempo indefinido
VEF1 con mejoría > 12% a la espirometría para diagnosticar asma
VEF1/VFC > 0.7. Un incremento del VEF1 > 12%
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO VS CETOACIDOSIS

CAD leve CAD moderada CAD severa

7.25-7.30 7.00-7.24 < 700
15-18 10-15 < 10

La osmolaridad en EHH es de 320 . El diagnostico de EHH es sacar su

osmolaridad. El anion Gap en EHH suele estar normal
El mejor estudio para poder diagnosticar la cetoacidosis diabética  niveles
de hidroxibutirato en plasma
ANION GAP:
(Na + K) – (Cl + HCO3)
Na – ( Cl + HCO3)
2(Na) + Glucosa/ 18

Formulas mas importantes

Sodio corregido: El sodio corregido recuerda que va a ser mayor de lo que te
ponen en el caso clínico
Es para definir si al paciente se le continuara con solución salina al 0.9% o
solución salina a 0.45%
Anion GAP
Sumas HCO3 con Cl, y luego cuanto te falta para llegar a tu sodio en el caso
clínico. Esa es la respuesta
Tratamiento
Tratamiento
1. Siempre se inicia con SS al 0.9%
2. El siguiente tipo de solución va a depender del sodio corregido
después de haber solicitado laboratorios
Si Na corregido es mayor o igual a 135: Se administra SS al 0.45%
Si NA corregido es menor a 135: Se continua con SS al 0.9%
La solución glucosada al 5% con niveles de glucosa entre 200-
250mg/dl
3. De niveles de potasio depende la infusión de insulina
Si k < 3.3 No se puede poner insulina
Si K > a 3.3 Si se puede utilizar insulina. Por lo que se recomienda aplicar
KCL al iniciar insulina
 4. Cuando aplicar KCL
Si el potasio es > 5.2 :Si se puede utilizar insulina pero no se repone
potasio
Si es < 5.2 : Se debe reponer potasio con KCL

Se toma Sodio, glucosa y potasio cada 2 hrs

La insulina tiene dos funciones: Baja el potasio y baja la glucosa
INSULINA
Se recomienda disminuir dosis de infusion
Dosis inicial: 0.1U/kg/hr . Se disminuye a < 250 de EHH o < 200 en CAD, se
disminuye insulina a 0.05U/kg/hr

HIPERTENSION ARTERIAL
HAS estadio I: 140-160/ 90-99
HAS estadio II: 160-179/ 100-109
Presión de pulso: TAS-TAD
Diagnostico de hipertensión ESTANDAR DE ORO : MAPA( Monitoreo ambulatorio
de la presión arterial) por 24 hrs
 En la noche debemos tener < 120/70. Si tiene mas de este valor, se
diagnostica hipertensión
 Tiempo diurno : Si es mayor de 135/85 es igual a hipertensión
 Tiempo de 24 hrs: > 130/80
Con un criterio cumplido ya es diagnostico de hipertensión
Si el paciente tiene > 135/85mmHg  considerar solicitar un MAPA, si no sale en
examen se recomienda automonitoreo
Si el paciente tiene > 150/110  Diagnostico de hipertensión arterial sistémica

Pacientes con alto riesgo las mejores combnaciones son:

1. SRAA+ BCC
2. IECA o ARA II + BCC
Fármacos utilizados
IECA: captopril, enalapril, Lisinopril 30% Producen tos, disminuyen TFG
ARA II: losartan, irbesartan, telmisartán
BCC: amlodipino, Nifedipino BCC no dihidrpiridinicos: Diltiazem, Verapamilo
Tratamiento inicial siempre será terapia DUAL. Se debe llevar a metas en 2
SEMANAS
OJO: En hipertensión y diabetes nunca será respuesta solo modificaciones
de estilo de vida
Pacientes con DM tipo II p Alto riesgo CV: IECA ( para cuidar el riñón) + BCC
Sin sx metabólico, obesidad o DM tipo II: IECA+ indapamida o ARAII +
Hidroclortiazida
Si a las 2 semanas no se llegan a metas se agrega un tercer fármaco
Si a las 2 semanas sigue sin controlarse se añade Espirolonactona ( para bloquear
completamente el sistema renina angiotensina)
METAS DE PRESION ARTERIAL : < 130/80mmHg
Paciente geriatrico
1. Lisinopril+ Indapamida ( IECA + TIAZIDA)
En paciente geriátrico , no dar metoprolol

CRISIS ASMATICA
1. Oxigenoterapia
2. Mejor medicamento para romper broncoespasmo: SABA ( salbutamol)
3. En moderada-severa: Se utilizan antimuscarínicos COMBIVENT. A este
nivel ya requieres dejar glucocorticoide sistémico

ACLS/ BLS
Paciente en paro cardiaco
1. Paciente con FV o TVSP  se desfibrila
2. Posterior a desfibrilación se realiza 2 min de RCP
3. Si el ritmo continua desfibrilable se vuelve a desfibrilar. Se realiza 2
CASO CLINICO
Hombre de 35 años es llevado posterior a tener un accidente automovilístico. El
pacinet es llevado s distension de venas del cuello, no ausculta murmullo
vesicular, el hemitórax derecho esta aumentado de tamaño y con timpanismo a la
percusión, no palpa pulso ni presión arterial. El monitor cardiaco muestra el ritmo
que se muestra abajo
Cual es el diagnostico del paciente
a. Taponamiento cardiaco
b. Neumotórax a tensión
 c. Hemotórax masivo
d. Hemotórax simple
Cual es el siguiente paso para la mejor atención de la paciente?
a. Administrar atropina
b. Puncionar con una aguja el neumotórax a tensión
c. Iniciar compresiones torácicas
d. Realizar pericardiocentesis
Neumotorax simple el paciente no tiene datos de inestabilidad hemodinamica
Hemotórax no puede ser porque tiene distension de las venas del cuello. Presenta
matidez en hemotórax
Taponamiento cardiaco en este caso no te describen corazón
RECUERDA: en pacientes muertos aplicas el algoritmo CAB poniendo prioridad
en circulación. Si el paciente esta vivo si descomprimes

En cuanto al reanimador se canse se debe suspender las compresiones torácicas

y cambiar de reanimador

CANCER DE MAMA
Una mujer lleva a su hija con usted para revisión rutinaria. A la mujer le
diagnosticaron cancer de mama a la edad de 35 años y no tiene otros
familiares afectados.¿ Cada cuando se debería realizar la hija una
mastografía?
a. Anual a partir de los 25 años
b. Anual a partir de los 30 años
c. Anual a partir de ñps 35 años
d. Anual a partir de los 40 años
La edad de tamizaje con riesgo promedio se realiza de la misma manera
Las de mas alto riesgo: Cuando el familiar de primer grado se le detecto
premenopausicamente .Es decir a los 30 años o 10 años antes del diagnostico
del familiar del primer grado, LO MAS TARDIO
Si se presenta en etapa posmenopáusica no se respeta esa regla
Estudio de tamizaje es detectar lesiones previamente por eso se realiza
mastografía
Si tienen alto riesgo de presentar los genes BRCA1 o BRCA2 se realiza a partir de
los 30 años pero no antes de los 25 años de edad
Ojo en estas pacientes no presentan clínica, solo factores de riesgo. Cuando
tienes una lesión palpable ya no entras en tamizaje, si no diagnostico y ahí si
consideras el estudio diagnostico de elección – USG

Acude usted la mama de una paciente que recibió radioterapia en tórax por
un linfoma a la edad de 13 años
¿A que edad se debería realizar el tamizaje con mastografía de la hija?
R: aquí se considera realizarlo 8 años después del tratamiento con radioterapia.
La mastografía no se recomienda antes de los 25 años
La respuesta es a las 25 años

Paciente con clínica y lesiones palpables si realizas la división entre menos de 30

realizar USG y mas de 30 realizar mastografía
Si solo estas realizando tamizaje ( Paciente sin clínica) si puedes realizar
mastografía independientemente de la edad, solo no se recomienda antes de los
25 años

ESTUDIOS DE TAMIZAJE
1. MASTOGRAFIA
2. ULTRASONIDO
3. RESONANCIA MAGNETICA ( S 90-100%, baja especificidad)
Si en casos clínicos te ponen datos de una tumoración de sospecha de malignidad
si la paciente ya es mayor primero realizar mastografía para determinar BIRADS
Birads 5 – alta sospecha de malignidad
Birads 6- malignidad confirmada
Birads 4 y 5 obliga la obtención de una biopsia
AGUJA DE CORTE POR ESTEROTAXIA O POR IMAGEN: Cuando la paciente
no tiene síntomas
TRUCUT ES REALIZANDOLO PALPABLEMENTE
ESTADIFICACION TNM
N1 ganglios axilares móviles
N2 ganglios axilares fijos
N3 metastasis infraclavicular homolateral y axilares
HER2/NEU se deja trastuzumab si expresa estos genes
TAMOXIFENO  SI ES PREMENOPÁUSICA X 5
Inhibidores de la aromatasa ( ANASTROZOL) si es posmenopausica
Esquemas citotóxicos se basan en antraciclinas con o sin la adición de taxanos
Efecto adverso mas grave de las antraciclinas: CARDIOPATIA DILATADA NO
ISQUEMICA
Tratamiento
Si ya es T4 se da quimioterapia. Si hubo respuesta se opera y luego se da
radioterapia
Paso 1: Es un T4?  Si  quimioterapia-cirugía-radioterapia en ese orden
Paso 2: Es N2 o N3  si  Quimioterapia
 Si es NO se realiza mastectomía
OJO: T4: ES CUALQUIER TAMAÑO PERO CON EXTENSIÓN A PARED
TORÁCICA O PIEL . al t4 le importa mas la ubicación, no el tamaño

23.09.22 PREECLAMPSIA VS HIPERTENSION GESTACIONAL

Proteinuria para considerar preeclampsia grave
R: > 5 gr en 24 hrs
Signo de chaussier: Dolor en barra en hipocondrio derecho/ epigastrio
CASO CLINICO
Mujer de 38 años G3C2 cursando con embarazo de 37 SDG, acude a urgencias
refiriendo cefalea, visión borrosa y dolor en epigastrio. A la EF una ta de
170/120mmHg producto único longitudinal cefálico, dorso derecho, FCF 138lpm.
No hay cambios cervicales
1. Cual es el diagnostico de la paciente?
1) Hipertensión preexistente
2) Hipertensión gestacional
3) Preeclampsia sin datos de severidad
4) Preeclampsia con datos de severidad
Ya es preeclampsia con la TA alta y dolor epigástrico aunque no tengamos
proteinuria
2. El manejo inmediato en esta paciente es:
1) Iniciar sulfato de magnesio
2) Cesarea de urgencia
3) Administrar betametaspma
4) Administrar diuretico
Sulfato de magnesio es un neuroprotector fetal cuando el bebe tiene < 32 SDG.
Previene convulsiones
El primer paso siempre es estabilizar a la paciente antes de intervención
quirúrgica, por lo que la respuesta correcta es sulfato de magnesio. Si te
preguntan manejo definitivo es REALIZAR CESAREA

SULFATO DE MAGNESIO: Se da incluso antes de los antihipertensivos

Bolo de 4-6GR IV en 5 minutos

Seguido de infusion de 1-2gr por hora por 24
hrs después del nacimiento

3. Seleccione el antihipertensivo de primera línea para esta paciente

El tratamiento es en base a la presión arterial de la paciente
Respuesta correcta era Hidralazina IV

PA > 140/90 Y > 160/110 mmHg PA > 160/110mmHg: Ya hay crisis

hipertensiva
1. Alfa-Metildopa o labetalol 1. Nifedipino VO o Hidralazina
2. Nifedipino o Hidralazina IV
3. Metroprolol o Propanolol 2. Labetalol IV
VIA ORAL TODOS

DOSIS ENARM preeclampsia sin crisis hipertensiva

Alfa metildopa: 250 mg cada 8 hrs
Nifedipino 20mg via oral de liberación prolongada cada 24 hrs
Hidralazina 25mg via oral cada 6 hrs

DOSIS ENARM preeclampsia crisis hipertensiva

Nifedipino 10 mg liberación rapida
Hidralazina 5-10mg IV en 2 min
Labetalol 20mg IV en 2 min
Efectos adversos:
Alfa metildopa da Anemia hemolítica
Hidralazina da Lupus like

Crisis hipertensiva se inicia cuando la TA es > 160/110mmHg cualquiera de

los 2. Se baja lo antes posible la presión hasta que sea < 160/110mmHg
 Mujer de 20 años con embarazo de 25 SDG y tiene TA > 180/120
 Es preeclampsia CON DATO DE SEVERIDAD
PACIENTE EN CRISIS CONVULSIVA. Paciente que convulsiona sin causa
aparente es eclampsia
1° Linea: Sulfato de magnesio
2° línea: Fenitoina ( DFH)

CASO CLINICO-EVC
Masculino de 50 años de hace 48 hrs presento dificultad paa hablar, debilidad de
las extremidades izquierdas y disminución en la sensibilidad cutánea del
hemicuerpo izquierdo.La debilidad del hemicuerpo izquierdo progreso hasta llegar
a la hemiplejia y hace 30 min agregarse a la perdida del estado de alerta. El
paciente se encuentra soporoso, abre los ojos espontáneamente, emite sonidos
incomprensibles, retira las extremidades derechas en respuesta al dolor, presenta
edema de ambas pupilas ópticas y su TA es de 180/80mmHg. El único
antecedente de importancia es el de la presión arterial
¿Cual de los siguientes es el estudio de imagen inicial en esta patología?
1) TAC simple
2) AngioTac  Nunca es primera línea, siempre es TAC simple o resonancia
magnética. El angioTAC se usa en hemorragia subaracnoidea
3) USG Doppler
4) Escala de FAST
Escalas de tamizaje
FAST: Es la de primera línea. Es mejor que el cincinatti. Después de aplicar la
escala FAST debes llevar al paciente al hospital y realizar glucometría para
descartar hipoglucemia
Cincinatti
Los Angeles: La mas especifica. El paciente debe tener glucosa entre 60-
400mg/dL
A todo paciente con sospecha de EVC se deben realizar estudios de neuroimagen
1° línea: TAC simple o Resonancia magnética de difusión se tiene 45 minutos
de la llegada del paciente para realizarlo
 La RM de difusión es la mejor porque tiene mas sensibilidad para cambios
isquémicos agudos. Si te vienen las 2 escoges resonancia magnética
TAC de cráneo Hiperdenso Hipodenso
Hiperdenso : Blanco
Hipodenso: Oscuro

Hematoma epidural: Rotura de la arteria meníngea media o de las arterias

meningeas
Hematoma subdural: Rotura de puentes venosos

Cerebral media Hemiparseia contralateral : Brazos y

cara
Perdida sensorial
Afasia motora
Cerebral anterior Hemiparesia contralateral ( piernas)
Perdida sensorial
Incontinencia urinaria
Cerebral ppsteriopr Hemiapnosia homonima contralateral
( no ve en la mitad de sus campos
visuales)
Alteraciones de la memoria
Alteraciones visuales

Tiempo máximo para realizar trombólisis venosa en esta patología? R: 4.5 HRS es
el tiempo máximo
6 hrs es para manejo intravascular ( endovascular) en EVC isquemico llegas al
trombo con un catéter, la mejor maniobra es la TROMBECTOMIA MECANICA
TROMBOLISIS DE ELECCION: ALTEPLASA ( rt-PA),
2° elección Tenecteplasa 0.25mg/kg
ALTEPLASA DOSIS : 09mg/kg dosis máxima 90mg, realizar máximo 3-4.5 hrs
Principales complicaciones
Edema cerebral: Manejo inicial medico es iniciar manitol ( diuretico osmotico).
Si hay un EVC de mas de 1/3 del hemisferio , edema cerebral recomendación
es realizar CRANEOCTOMIA DESCOMPRESIVA desdelas primeras 48 hrs desde
el inicio de síntomas del paciente
Triada de Cushing ( datos sugestivos de hipertensión intracraneal):
1. Hipertension
 2. Bradicardia
3. Alteraciones respiratorias
Criterios de exclusión cuando tiene menos de 3 hrs para trombólisis
1. Trauma de cráneo o EVC previo últimos 3 meses
2. Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea
3. Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea
4. Punción arterial en sitio no compresible en últimos 7 dias
5. Hemorragia intracraneal previa
6. Sangrado activo por cualquier sitio
7. Plaquetas < 100,000
8. INR > 1.7 o TP > 15
9. Hipoglucemia < 50mg/dl
Criterios de exclusión 3-4.5hrs
1. Edad > 80 años
2. NIHSS > 25
3. Que tomen antocoagulantes orales
4. Historia de diabetes con EVC previo
5. Además de los criterios descritos para < 3 hrs
Si el paciente no es candidato a tratamiento trombolítico y tiene > 6 HRS : DAR
ASPIRINA
CASO CLÍNICO
Masculino de 60 años con hemiparesia derecha de 3 hrs de evolución con
afasia motora , presenta Hb de 15, plaquetas 110,000 , INR 1.1. Se muestra la
siguiente TAC¿Que haces?
a. Trombolizo
b. No trombolizo y no doy aspirina
c. No trombolizo y doy aspirina
d. Repito la TAC
Si en la TAC tiene hemorragia ( imágenes hiperdensas)  NO TROMBOLIZAR.
No se les debe dar aspirina por alto riesgo de sangrado
Escalas de hemorragia subaracnoidea: ESCALA FISHER . ESCALA HUNT Y
HESS
Control de TA antes de trombolizar
Si el paciente es candidato a trombólisis pero tiene TA > 185/110. Se controla
primero TA con antihipertensivo intravenoso
Tx de elección: Labetalol ( alfa- betabloqueador), Nicardipino ( calcio
antagonista) , Hidralazina
Meta es < 185/110 Y Trombolizar si esta en tiempo 4.5hrs
LEUCEMIA Y LINFOMAS
Caso clínico
Mujer de 70 años acude a revisión encontrando hepatoesplenomegalia.
Laboratorios generales muestran Hb de 11mg/dl, Leucocitos de 84,000, linfocitos
10% y neutrófilos 10%
1. Leucemia linfocítica crónica: Linfocitos son de linaje linfoide
2. Leucemia mieloide crónica: neutrófilos son de linaje mieloide
3. Leucemia linfoblástica aguda aquí necesitas aspirado de medula. Se
caracterizan por tener blastos
4. Sepsis
Leucemia sospecha + Niño: Leucemia linfoblástica aguda
Adulto joven ( 30 maximo 50 años): Leucemia mieloide aguda
Pacientes viejitos: Leucemia linfociticaa crónica/ Leucemia mieloide crónica
¿ Cual es la alteración asociada a esta patología?
1. Linfoblastos
2. Imagen en cielo estrellado linfoma de Burkitt: T(8:14)
3. Bastones de auer Leucemia mieloide aguda , específicamente la
promielocitica M3
4. Cromosoma filadelfia ( T 9:22)
T (9:22): Leucemia mieloide
Leucemia mieloide crónica
crónica
Piensa en mayores de 50 años
T ( 8:14): Linfoma de Burkitt
Cromosoma filadelfia ( BCR-ABL) en el 95% de los casos
T (15:17): Leucemia
En mexico es la crónica mas común en adultos promielocitica aguda

ADN a RNA es transcripción

¿ Cual es el tratamiento recomendado de Leucemia mieloide crónica?
R: IMATINIB
Leucemia Linfocitica crónica
Dato clave: BH . Linfocitosis ( > 5000 al menos 3 meses)
Tratamiento: FCR ( Fludarabina+ Ciclofosfamida+ Rituximab) o FC
Leucemia mieloide aguda
En adultos jóvenes
Cuerpos de auer, Mieloperoxidasa + en la inmunohistoquimica, en el aspirado de
medula ósea encuentras MIELOBLASTOS ( > 20%)
Clínicamente igual a LLA: anemia + sangrado+ infecciones
Tratamiento: se basa en derivados de acido retinoico : ATRA que es acido
transrretinoico ( vitamina A)+ Idarrubicina +/- citarabina
Leucemia linfocítica aguda
En niños (4-14 años)
A fuerza necesitas aspirado de medula ósea , aquí encuentras en el AMO
linfoblastos > 30%, marcador TdT (+), antígeno leucocitario común o CALLA (+)
El cromosoma filadelfia puede presentarse aquí pero es rarísimo
Tratamiento:
En menores de 35 años:
AEIOP, CCG O FRALLE93
 Vincristina,corticoides, antraciclinas, L- asparaginasa
En mayores de 35 años:
HYPERCVAD

Leucemia mieloide aguda ( Piensa M3) Leucemia linfoblastica aguda 

ATRA + ANTRACICLINA( rubi) + Se basa en edad:
Citaraina   Menores de 35 años 
AEIOP , CCG O FRALLE 93

 Mayores de 35 años 

HYPERCVAD
 Base del tratamiento:
Vincristina 
Antraciclina
Glucocorticoide 
L- asparginasa 

Leucemia mieloide crónica  Leucemia linfocítica cronica

Tratamiento de elección es IMATINIB
(inhibidor trosin cinasa)
En embarazadas puede controlarse con
aféresis durante 1ª trimestre e
hidroxiurea
FCR O FC
Fudarabina, Ciclofosfamida, Rituximab
se agrega solo si paciente es CD20+
Clorambucilo si paciente es > 60 años
o comorbidos 

Femenino de 7 años desde hace 1 mes con palidez y cansancio. Llevada hoy a
urgencias por fiebre. Se palpa hepatoesplenomegalia, y se observan petequias.
BH : Hb 7 , plaqietas 90,000 leucocitos 2000
Tiene la triada mortal, con anemia, trombocitopenia y leucopenia
R: LLA ( Leucemia linfoblástica aguda)
Se corrobora afección del sistema nervioso central. ¿ Cual es el medicamento?
1. Metrotexato
2. Dexametasona
3. Radioterapia
4. Dauxirrubicina

La leucemias agudas te apoyas de los blastos, te apoyas del aspirado de medula

ósea
CORTE DE MIELOBLASTOS > 20%
LINFOBLASTOS > 30%
Medicamentos que infiltran el SNC
5. Metrotexato
6. Citarabina
7. Hidrocortisona
CASO CLINICO CONVULSIONES
Una mujer de 50 años conocido con epilepsia, mientras cortaba carne se quedaba
mirando fijamente la pared por 15 segundos sin responder, comienza a responder
repetidamente la mano derecha por 30 seg, termina y parece consciente pero se
encuentra confundido. Al minuto se encuentra normal
1. Que tipo de crisis presenta presenta paciente: Focal compleja
2. Cual es el tratamiento recomendado de orimera línea para el manejo a
largo plazo de este tipo de epilepsia : Carbamazepina
SX DE WEST : puedes dar ACTH o Viagabatrina en ese orden
 Triada característica: Hipsarritmia, espasmos infantiles, retraso psicomotriz
 Pensarlo en neonatos y lactantes
Focales: Afectan 1 solo hemisfero
 Simples
 Complejas
 Secundariamente generalizadas
Focal simple Focal Focal Tonico- Ausencia
compleja secundariament clonica De niños y
e generalizada pubertos
Focalizacion ADULTOS Crisis focal inicial Rigidez 3 años a la
motora o no -aura Posteriormente ( tonica) y pubertad
motora - hay una tonico – contracciones Sin aura
( sensorial, desconexion clónica rítmicas de Desconexion
autonómica, del medio generalizada las 4 del medio
psiquicia) Automatismos extremidades
segundos a Se encuentra Estado de Perdido de
minutos Estado de perdido al alerta esta 20-30 seg
alerta: generalizarse perdido
Estado de Alterado ( no Tiene periodo NO HAY
alerta responde postictal POSTICTAL
conservado ordenes)

Generalizadas: Afectan ambos hemisferios

 Tonico clónica generalizada
 Ausencia
 Mioclónicas
AUSENCIA VS. FOCAL COMPLEJA
Ausencia: Mas en niños y adolescentes. No hay aura, no hay automatismos y no
hay periodo postictal
Focal compleja: Mas en adultos. Tienen un breve periodo postictal de 60-90seg

Focales Generalizadas Ausencia

Carabamazepina Valproato  Bloquea 1° Etosuximida
Bloquea canales de Na principalmente canales ( bloquea canales de
de calcio y levemente de Ca tipo T)
sodio 2° elección : Valproato
3° elección :Lamotrigina (
bloquea canales de Ca y
Na)

Fenitoina y
carabamazepina
EMPEORAN crisis de
ausencia

Escenario donde puedes dar medicamento  DIAZEPAM

1. Eres medico
2. Estas en hospital
3. Presencias crisis convulsiva
MUJER EMBARAZADA
Si ya tomaba antiepilépticos continuar igual o a menor dosis ( posible dar B9 si
requiere)
Si no tiene tratamiento: DAR LAMOTRIGINA ( mejor perfil de seguridad en
embarazo)
BENZODIAZEPINAS
Inhbidor GABA. Potentes depresores neurológicos y respiratorios