INFORME

MÉDICO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: MARILIA FIGUERA

Edad: 27 Sexo: F
Cédula: 26753688

MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluación por Neurología.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenino de 27 años de edad, con antecedente de Sindrome convulsivo

focal: crisis focal de inicio no motor, sin alteraciones del nivel de consciencia, Trastorno del
sueño: insomnio de mantenimiento, asociado a enfermedad neurológica en tratamiento.
Trastorno de movimiento hipercinético: Tics mottores simples; quien fue evaluada por
Neurología en Octubre 2022, indicando tratamiento con Risperidona, sin embargo en vista de
persistir Tics motores simples, consulta nuevamente el día de hoy.

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Médicos: Sindrome convulsivo focal: crisis focal de inicio no motor, sin alteraciones del nivel
de consciencia, Trastorno del sueño: insomnio de mantenimiento, asociado a enfermedad
neurológica en tratamiento. Trastorno de movimiento hipercinético: Tics mottores simples,
Encefalomalacia occipital izquierda. Déficit cognitivo moderado por antecedente.
- En tratamiento con Carbamazepina 200 mg OD, Clonazepam 0.5 mg OD, Sertralina 50 mg OD
y Risperidona 1 mg OD. - Niega HTA, DM, asma bronquial y alergia a medicamentos.

AL INTERROGATORIO VÍA PLATAFORMA DE TELEMEDICINA PACIENTE REFIERE:

RscsGs, eupneico, afebril, tolerando VO y aire ambiente; Cabeza y Cuello: sin anomalías
visibles. ORL: niega odinofagia, epistaxia, rinorrea, otorrea y tinitus. Respiratorio: niega dolor y
Disnea. Cardiovascular: niega taquicardia, palpitaciones. Abdomen: niega dolor, hábito
evacuatorio conservado. Hábito miccional conservado. Extremidades: no dolorosas, simétricas,
eutróficas, móviles y sin edema o varices. Neurológico: vigil, consciente, Presenta tics motores
simples.

EXÁMENES CLÍNICOS:

NO POSEE.

PRESUNTA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Sindrome convulsivo focal: crisis focal de inicio no motor.

Firma:
Médico: Joel Serpa
Caracas 06/02/2023
J502530711 TELEMEDI SALUD C.A.
2. Trastorno del sueño: insomnio de mantenimiento, asociado a enfermedad neurológica.
3. Trastorno de movimiento hipercinético: Tics motores simples.
4. Encefalomalacia occipital izquierda.
5. Déficit cognitivo moderado por antecedente.

TRATAMIENTO PROPUESTO:

Se refiere a consulta de Neurología para ser evaluada de forma presencial y valorar ajuste de
tratamiento médico actual.

REFERIDO:

Referido a: Neurologia

Firma:
Médico: Joel Serpa
Caracas 06/02/2023
J502530711 TELEMEDI SALUD C.A.