REPORTE DE CASO

REVISTA DE MEDICINA INTENSIVA Y CUIDADOS CRÍTICOS

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

UTILIZANDO EL LENGUAJE ESTANDARIZADO NANDA, NIC, NOC Historia del artículo

CON LA COVID-19 Recibido: 17/9/2020

Aprobado: 15/10/2020

Gladys Toyohama Pocco1,a, María Magdalena Díaz Orihuela1,a, Autor corresponsal

Alina Edith Agip Cabrejos1, Janeth Moscoso Becerra1 Gladys Toyohama Pocco
Hospital de Emergencias Ate Vitarte
1
Enfermera de Cuidados Intensivos COVID del Hospital de Emergencias de Ate Vitarte Universidad Peruana Unión
a
Docente Universidad Peruana Unión gladystoyohama@upeu.edu.pe

RESUMEN Financiamiento
Los coronavirus (CoV) son una gran familia de virus que causan enfermedades que van desde el resfriado común
Autofinanciado
hasta enfermedades más graves. La epidemia de COVID-19 fue declarada por la OMS una emergencia de salud Conflictos de interés
pública de preocupación internacional. La enfermedad producida por el SARS-CoV-2 constituye una pandemia Los autores declara no tener conflictos
declarada con alta contagiosidad y letalidad en grupos de riesgo. En menos de tres meses la humanidad ha tenido de intereses
que lidiar con este virus sin saber mucho de su patogenia y tratamiento. Se presenta el caso de un paciente con
diagnóstico médico de Insuficiencia Respiratoria Aguda, Neumonía Viral por la COVID- 19 complicado teniendo
Contribuciones
como Objetivo de intervenir en el proceso fisiopatológico realizando respectivos planes de cuidado de enfermería
GT, MD, AA y JM contribuyeron en la
utilizando el lenguaje estandarizado Valoración de Enfermería; North American Nursing Diagnosis Association
concepción, diseño y recolección de la
(NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing Outcomes Classification (NOC), en cada diagnóstico información de este estudio. Los autores
planteado para promover la recuperación del paciente, con un bienestar de salud. Metodología El tipo de estudio dieron su aprobación para el manuscrito
es descriptivo y analítico, los instrumentos que se utilizaron para la recolección de datos, fueron: entrevista final.
estructurada según patrones funcionales, valoración física (céfalo – caudal), historia clínica del paciente y reportes
de enfermería, obteniendo alteraciones en algunos patrones funcionales del paciente. Resultados: durante las horas
de recuperación se brindó el cuidado individualizado disminuyendo algunos de los problemas evidenciado mejoría Citar como
tanto física, psicológica y espiritual, además que se necesita ayuda de otros profesionales de la salud para lograr
Toyohama Pocco G, Díaz Orihuela MM, Agip
Cabrejos AE, Moscoso Becerra J. Aplicación
la total recuperación del paciente. Después del análisis de los datos sobre la salud del paciente, se identificaron
del proceso de atención de enfermería utilizando
los siguientes diagnósticos enfermeros prioritarios: Deterioro del intercambio de gases relacionado con cambios
el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con
de la membrana alveolo capilar y desequilibrio en la ventilación perfusión manifestado por gasometría anormal con
la COVID-19. Revista de Medicina Intensiva y
hipoxemia severa, respuesta ventilatoria disfuncional al destete del respirador relacionado con limpieza ineficaz de Cuidados Críticos.2020;13(3):175-185.
vías aéreas y manifestado por uso intenso de los músculos accesorios de la respiración. Conclusión El proceso de
atención de enfermería fue fundamental para actuar e intervenir como profesional de enfermería ya que, se basa en
fundamentos científicos, cada intervención que se realizó al paciente, obteniendo una recuperación satisfactoria de
la salud cumpliendo objetivos alcanzados.

Palabras claves: SARS-CoV-2, Proceso de Atención de Enfermería, COVID 19 grave, UCI

CASE REPORT: APPLICATION OF THE NURSING CARE PROCESS USING THE

STANDARDIZED LANGUAGE NANDA, NIC, NOC WITH COVID-19

ABSTRACT
Coronaviruses (CoVs) are a large family of viruses that cause illnesses ranging from the common cold to more
serious illnesses. The COVID-19 epidemic was declared by the WHO a public health emergency of international
concern. The disease caused by SARS-CoV-2 constitutes a declared pandemic with high contagion and lethality
in risk groups. In less than three months, humanity has had to deal with this virus without knowing much about
its pathogenesis and treatment. The case of a patient with a medical diagnosis with a medical diagnosis of
acute respiratory failure, viral pneumonia due to COVID-19 is presented, with the objective of intervening in the
pathophysiological process, executing nursing care plans using the standardized language Nursing Assessment;
North American Nursing Diagnostic Association (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing
Outcomes Classification (NOC) for each diagnosis proposed to promote the recovery of the patient, with a well-
being of health Methodology: The type of study is descriptive and analytical, the instruments used for data collection
were: structured interview according to functional patterns, physical assessment (cephalo - caudal), clinical history
of the patient and nursing reports, obtaining alterations in some functional patterns of the patient. Results: during
the recovery hours, individualized care was provided, reducing some of the problems evidenced by physical,
psychological and spiritual improvement, in addition to the need for help from other health professionals to achieve
full recovery of the patient. After analyzing the data on the patient’s health, the following priority nursing diagnoses
were identified: Impaired gas exchange related to changes in the capillary alveolus membrane and an imbalance in
perfusion ventilation manifested by abnormal blood gases with severe hypoxemia, dysfunctional ventilatory response
respirator weaning associated with ineffective airway clearance and manifested by heavy use of accessory muscles
of respiration. Conclusion: The nursing care process was essential to act to intervene as a nursing professional since
it is based on scientific foundations, each intervention that was performed on the patient, obtaining a satisfactory
recovery of health, meeting the objectives achieved.

Keywords: SARS-CoV-2, Nursing Care Process, COVID 19 severe, ICU

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Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

INTRODUCCIÓN REPORTE DE CASO

Coronavirus (COVID-19) es una enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus, este virus puede causar
enfermedades tanto en animales como en seres humanos;
en los humanos se ha evidenciado que causan infecciones
respiratorias que pueden ir desde un resfriado común
hasta enfermedades respiratorias graves, este es el caso
del Síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS) y el
Síndrome respiratorio agudo severo (SARS). De acuerdo a
lo mencionado por la Organización Mundial de la salud, este
virus como la enfermedad que provoca eran desconocidos
hasta antes del primer brote en Wuhan – China en diciembre
del 2019, la COVID 19 hoy en día es una pandemia que viene
afectando a muchos países a nivel mundial.
Los síntomas más comunes son la fiebre, tos seca y el
cansancio; en algunos pacientes puede manifestarse dolores
musculares, congestión nasal, dolor de cabeza, conjuntivitis,
dolor de garganta, diarrea, pérdida del olfato o del gusto,
erupciones cutáneas o cambios de la coloración de los dedos
tanto de las manos como de los pies. Los síntomas suelen ser
leves y de inicio gradual, algunas personas con esta infección
pueden llegar a hacer cuadros graves, experimentando
dificultad respiratoria3.
Dentro de los factores de riesgo se ha evidenciado que
la vejez, personas con enfermedades cardiovasculares,
diabetes, enfermedades respiratorias crónicas, hipertensión y
el cáncer se asociaron con un mayor riesgo de muerte. En
otros estudios, la obesidad y el tabaquismo se asociaron con
mayores riesgos. También se han informado riesgos más altos
en hombres que en mujeres4.
Paciente varón de 35 años, con antecedente de obesidad,
no alergias medicamentosas. Con diagnóstico COVID 19
por prueba rápida reactiva y Tomografía de Tórax del 23
de agosto del 2020 en dónde hay hallazgos compatibles
con Neumonía atípica de la COVID 19. Ingresa a la
UCI procedente del servicio de la Unidad de Cuidados
Intermedios (UCIN) despierto, lúcido, orientado en tiempo,
espacio y persona, con Escala de Glasgow 15 puntos,
recibiendo apoyo oxigenatorio por máscara de reservorio
a 15 litros por minuto (lpm) saturando 88% - 89% con
mal patrón respiratorio utilizando músculos accesorios,
gasometría arterial alterada con el índice de Kirby o
PaO2/FiO2 (PaFiO2) de 68. El paciente es intubado14 y se
inicia primer ciclo de pronación15 de 72 horas, paciente
hemodinámicamente estable sin apoyo de vasopresores,
afebril, con sedoanalgesia en la escala Richmond Agitation
Sedation Scale (RASS) -4. Al tercer día en UCI amanece
con un PaFio2 369, completa ciclo de pronación y se le
supina, gasometría arterial post supinación PaFio2 256. Al
octavo día en UCI empieza a hacer pico febril, se toman
cultivos (hemocultivo, urocultivo, cultivo de secreción
bronquial). Resultados de cultivos (hemocultivo: klebsiella
pneumoniae, secreción bronquial acinetobacter). Para el
día 18 en UCI, paciente se encuentra en destete ventilatorio
en modo Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP)
y Control de Presión (PC) alternado, gasometría arterial con
PaFiO2 mayores de 200, paciente con sedación consciente
con RASS 0 recibiendo Precedex a bajas dosis, continua
con cobertura de antibióticos, hemodinámicamente estable
sin apoyo de vasopresores, afebril.

Las personas que padecen obesidad representan un mayor
riesgo de poder realizar una infección grade por la COVID-19,
llevándolos a la necesidad de ventilación mecánica en las
unidades de cuidados intensivos y en algunos de los casos
pueden llegar hasta la muerte5.
En pacientes que se encuentran hospitalizados se ha podido
ver que la obesidad es un factor de riesgo independiente para
desarrollar Síndrome de distrés respiratorio agudo6.
Día 22 es extubado en la mañana y se coloca máscara de
Ventilación no invasiva alternado con Máscara Venturi a FIO2
35%. Para la noche se deja en mascara de Venturi FIO2 35%,
buena tolerancia, mecánica respiratoria adecuada.
Dia 24 en UCI, cumple 48 horas extubado, despierto con
Escala de Glasgow 15 puntos, tolera dieta Vía oral, con cánula
binasal a FIO2 de 28%, SATO2 96- 98%, gasometría arterial
con un PaFiO2 438. Es dado de alta de la UCI.

Tabla 1. Exámenes de laboratorio

Análisis de Gases Arteriales (AGA) 23/08/2020 24/08/2020 25/08/2020 09/09/2020 10/09/2020

PH (7,35 – 7,45) 7,43 7,26 7,48 7,4 7,4

PaCO2 (35 – 45 mmHg) 35,6 55,1 37,4 41,9 42,4

PaO2 (80 – 100 mmHg) 53,4 65,3 127 74,1 76,1

HCO3 24,1 21,7 36,3 26,9 28,3

SaO2 (%) 89 98,9 94,8 96%

PaFiO2 68,2 109 233 211 253

FiO2 (%) 80 50 45 35 30

176 REVISTA DE MEDICINA INTENSIVA Y CUIDADOS CRÍTICOS.2020;13(3):175-185. doi: htpps://10.37463/intens-samay/0019

Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN 10. Comunicarse con los demás expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.
LA TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON:
(valoración inicial 23/08/2020) • Paciente despierto, preocupado por su estado de
salud actual.

1. Respirar normalmente. 11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

• Apoyo oxigenatorio por máscara de reservorio a 15 • No evaluable.

litros por minuto (lpm) saturando 88% - 89% con mal
patrón respiratorio utilizando músculos accesorios,
gasometría arterial alterada con el índice de Kirby o
PaO2/FiO2 (PaFiO2) de 68.
• Intolerancia a la posición decúbito.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un
sentido de realización personal.
• Interrupción de procesos familiares y laborales

13. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que

2. Comer y beber adecuadamente.
conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos
disponibles.
• Paciente con Peso: 100Kg Talla: 1.68 cm
• Índice de Masa Corporal (IMC) 35.4: Obesidad • No evaluable.

3. Eliminar por todas las vías corporales

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN
• Micción espontánea.
LA TEORÍA DE VIRGINIA HENDERSON:
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. (valoración 10/09/2020)
• Paciente despierto, con Escala de Glasgow 15 Las 14 necesidades básicas son consideradas como
puntos. indispensables para que el ser humano pueda mantener su
• Fuerza muscular disminuida. integridad. Cada necesidad está influenciada por factores
• Intolerancia a la actividad. biológicos, psicológicos, socioculturales y espirituales; las
necesidades interactúan entre ellas y son universales, pero cada
5. Dormir y descansar. persona las satisface y/o las manifiesta de diferente manera.

• No evaluable. 1. Respirar normalmente.

6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse. • Portador de tubo endotraqueal Nº8.5 fijado en
comisura labial al nivel 23 cm
• No evaluable. • Paciente en ventilación mecánica en modo CPAP
con un FiO2 30%, Volumen Tidal Exhalado (VTE)
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los mayores de 500 ml, Volumen minuto 5.5, Presión
límites normales, adecuando la ropa y modificando el Soporte 10, Presión Positiva al Final de la Expiración
ambiente. (PEEP) 6, CO2 43, SatO2 97%, Frecuencia
respiratoria 16-20 por minuto.
• Ingresa con una temperatura corporal de 36,5ºC • Secreciones por boca sialorrea clara en poca
cantidad, por tubo de características purulentas,
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. fluidas en poca cantidad
• Paciente con RASS -1, presenta reflejo tusígeno a la
• No evaluable. aspiración de secreciones

9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras 2. Comer y beber adecuadamente.

personas.
• Paciente con Peso: 100Kg Talla: 1.68 cm.
• Paciente despierto, con apoyo de oxigeno por • Índice de Masa Corporal (IMC) 35.4: Obesidad.
máscara de reservorio. • Portador de Sonda nasogástrica recibiendo dieta
• Uso de músculos accesorios para respirar, enteral Fresubin HP a 75ml/hr
intolerancia a la actividad. • No se evidencia residuo gástrico

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Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

3. Eliminar por todas las vías corporales en remisión

• Escala de BRADEN: 13 puntos – RIESGO
• Portador de Sonda Foley, débito urinario conservado, MODERADO.
sin apoyo de diuréticos, orina colúrica 9. Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras
• Última deposición hace dos días, características personas.
pastosas.
• Paciente con sedación para mantener RASS -1
4. Moverse y mantener posturas adecuadas. • Paciente con delirium, ansioso por momentos,
obedece ordenes simples
• Paciente con RASS -1, en cama, fuerza muscular
disminuida.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones,
• Dependiente para suplir sus necesidades.
necesidades, temores u opiniones.
5. Dormir y descansar.
• Limitaciones cognitivo – perceptuales, RASS -1.
• Paciente recibiendo sedación a baja dosis para
mantener RASS -1 11. Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

6. Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse. • No evaluable, Limitaciones cognitivo – perceptuales,

• Paciente totalmente dependiente para sus cuidados
básicos, recibe atención completa por parte del
personal de salud
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los
límites normales, adecuando la ropa y modificando el
ambiente.
• Último pico febril hace un día Tº 37.7 axilar
RASS -1.
12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un
sentido de realización personal.
• Interrupción de procesos familiares y laborales.
13. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que
conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos
disponibles.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. • No evaluable, Limitaciones cognitivo – perceptuales,

RASS -1
• Baño de paciente encamado diario.
Virginia Henderson propone que para mantener la armonía
• Aseo de cavidad oral cada 8 horas
• Presenta lesión por presión en dorso del pie izquierdo e integridad de los seres humanos es preciso suplir las

Tabla 2. Necesidades de Virginia Henderson

Respirar normalmente

Comer y beber adecuadamente

Eliminar por todas las vías corporales

Moverse y mantener posturas adecuadas

Dormir y descansar

Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

Vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

Participar en actividades recreativas

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles

178 REVISTA DE MEDICINA INTENSIVA Y CUIDADOS CRÍTICOS.2020;13(3):175-185. doi: htpps://10.37463/intens-samay/0019

Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

14 necesidad básicas. Existen componentes biológicos,

psicológicos, socioculturales y espirituales que tienen
RESULTADOS
influencia con cada necesidad, por lo que se entiende que las
necesidades interactúan entre ellas y no deben ser aisladas. Diagnostics North American Nursing Diagnosis Association
Además, estas necesidades son universales, pero cada (NANDA), Nursing Interventions Classification (NIC), Nursing
persona las satisface y las manifiesta de diferente manera7. Outcomes Classification (NOC).

Tabla 3. Desarrollo de los diagnósticos de Enfermería – Según Taxonomía NIC y NOC

00030: Deterioro del intercambio de gases relacionado con cambios de la membrana alveolo capilar y
Diagnostico Nanda
desequilibrio en la ventilación perfusión manifestado por gasometría anormal con hipoxemia severa.

RESULTADO NOC 1 402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-

ESCALA LICKERT
Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set

40208 Presión parcial de O2 en sangre arterial (PO2) 1 1 1 1 3 3 4 5

40209 Presión parcial de CO2 en sangre arterial

3 3 3 3 4 4 4 5
(PCO2)
INDICADORES 40210 PH arterial 5 3 3 4 5 5 5 5

40211 Saturación de O2 2 2 4 4 4 4 5 5

40213 hallazgos en la radiografía de tórax 1 1 1 2 2 3 4 5

40214 Equilibrio entre ventilación y perfusión 1 1 3 3 3 4 4 5

RESULTADO NOC 2 408 Perfusión tisular: pulmonar

INDICADORES 40811 Presión arterial pulmonar (PAP) 1 2 3 3 3 4 4 5

1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango
normal 4. Desviación leve del rango normal
Escala de medición
5. Sin desviación del rango normal

RESULTADO NOC 3 410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

41006 Movilización del esputo hacia afuera de las vías

2 2 2 2 2 3 3 5
respiratorias
INDICADORES
41024 Dificultad para respirar con el ventilador 1 2 2 2 3 3 5 5

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente

Escala de medición
comprometido 5. No comprometido

RESULTADO NOC 4 411 Respuesta de la ventilación mecánica: adulto

41106 Volumen corriente pulmonar 1 1 2 3 3 4 4 5

41108 Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) satisface

INDICADORES 1 2 2 3 3 4 4 5
la demanda de O2

41114 Dióxido de carbono del volumen corriente final 1 1 2 3 3 4 4 5

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4.

Escala de medición
Levemente comprometido 5. No comprometido

1911 Manejo del equilibrio ácido básico: acidosis metabólica

3300 Manejo de la ventilación mecánica invasiva

7610 Análisis de laboratorio a la cabecera del paciente

3180 Manejo de la vía aérea artificial

INTERVENCIONES 2620 Monitorización neurológica

NIC
2300 Administración de medicación

2380 Manejo de la medicación

4210 Monitorización hemodinámica invasiva

3160 Aspiración de las vías aéreas

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Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

Tabla 4

00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con la vía aérea artificial manifestado
Diagnóstico Nanda
por tos ineficaz

RESULTADO NOC 5 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-

ESCALA LICKERT
Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set

041004 Frecuencia respiratoria 1 1 2 2 3 3 4 5

INDICADORES
041012 Capacidad de eliminar secreciones 1 1 1 1 2 2 3 5

041011 Profundidad de la inspiración 1 1 2 2 2 3 5 5

1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación mod-
erada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal
Escala de medición
5. Sin desviación del rango normal

3140 Manejo de las vías aéreas

INTERVENCIONES
NIC
3160 Aspiración de las vías aéreas

Tabla 5

Diagnostico Nanda 00039: Riesgo de aspiración relacionado con la intubación endotraqueal

RESULTADO NOC 6 1010 Estado de deglución

23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-
ESCALA LICKERT
Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set
INDICADORES 101002 Controla las secreciones
1 1 1 1 1 1 2 5
orales
101014 Reflujo gástrico 4 4 4 4 4 4 5 5
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido
Escala de medición
4. Levemente comprometido 5. No comprometido
RESULTADO NOC 7 0403 Estado respiratorio: ventilación

040301 Frecuencia respiratoria 1 1 2 2 2 3 4 4

INDICADORES
040326 Hallazgo en la radiografía de
1 1 1 1 1 2 3 4
tórax
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido
Escala de medición
4. Levemente comprometido 5. No comprometido
3140 Manejo de las vías aéreas
3200 Precauciones para evitar la
               
INTERVENCIONES aspiración
NIC
3300 Ventilación mecánica                

3160 Aspiración de las vías aéreas

Tabla 6

00011: Estreñimiento relacionado con opiáceos y disminución de la motilidad del tracto

Diagnostico Nanda
gastrointestinal

RESULTADO NOC 8 0501 Eliminación intestinal

23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-
ESCALA LICKERT
Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set
INDICADORES
050110 Estreñimiento 1 1 3 4 4 5 5 5

Escala de medición 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

0450 Manejo del estreñimiento

INTERVENCIONES
NIC
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo

180 REVISTA DE MEDICINA INTENSIVA Y CUIDADOS CRÍTICOS.2020;13(3):175-185. doi: htpps://10.37463/intens-samay/0019

Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

Tabla 7

00091: Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con medicamentos sedantes manifesta-

Diagnostico Nanda
do por el deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama

RESULTADO NOC 9 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-
ESCALA LICKERT
INDICADORES Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set
020401 Úlcera por presión 4 4 4 5 5 5 5 5

Escala de medición 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

RESULTADO NOC 10 0208 Movilidad

020802 mantenimiento de la posición
INDICADORES 3 3 3 4 5 5 5 5
corporal
1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido
Escala de medición
4. Levemente comprometido 5. No comprometido
0740 Cuidados del paciente encamado
INTERVENCIONES 0840 Cambio de posición
NIC 3540 Prevención de las úlceras por presión
3590 Vigilancia de la piel

Tabla 8

Diagnostico Nanda 00004 Riesgo de infección relacionado a procedimiento invasivo

RESULTADO NOC 11 703 Severidad de la infección

23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-
ESCALA LICKERT
Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set

INDICADORES 070307 Fiebre 1 1 3 3 4 4 5 5

070320 Colonización del hemocultivo 2 2 2 3 4 4 4 5
070321 Colonización del cultivo de esputo 2 2 2 3 4 4 4 5
Escala de medición 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno
INTERVENCIONES 6540 Control de infecciones
NIC 6550 Protección contra las infecciones

Tabla 9

Diagnostico
00205 Riesgo de shock asociado a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Nanda
RESULTADO NOC 12 421 Severidad del shock: séptico
23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-
ESCALA LICKERT
Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set
42101 Disminución de la presión arterial diastólica 1 3 3 4 4 5 5 5
42102 Disminución de la presión arterial sistólica 1 3 3 4 4 5 5 5
42103 Aumento del ritmo cardiaco 3 3 4 4 4 5 5 5
INDICADORES
42105 Arritmias 4 4 4 4 4 5 5 5
42110 Disminución del oxígeno arterial 2 2 3 4 4 5 5 5
42117 Coagulación intravascular 5 5 5 5 5 5 5 5
42118 Disminución de la diurésis 3 3 3 4 4 5 5 5
42126 Acidosis metabólica 4 5 5 5 5 5 5 5
Escala de medición 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno
1911 Manejo del equilibrio ácido básico: acidosis metabólica
4260 Prevención del shock
INTERVENCIONES 4044 Cuidados cardiacos agudos
NIC 4104 Cuidados del embolismo periférico
6540 Control de infecciones
6550 Protección contra las infecciones

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Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

Tabla 10

00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete del respirador relacionado con limpieza
Diagnostico Nanda ineficaz de vías aéreas y manifestado por uso intenso de los músculos accesorios de la respir-
ación

RESULTADO NOC
2103 Severidad de los síntomas
13
23- 24- 25- 28- 2- 7- 12- 16-
ESCALA LICKERT
Ago Ago Ago Ago Set Set Set Set
INDICADORES
210303 Persistencia del síntoma 1 1 1 1 1 1 4 5
210304 Malestar asociado 1 1 1 1 1 1 3 5
Escala de medición 1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno
INTERVENCIONES 3310 Destete de la ventilación mecánica
NIC 5340 Presencia

Tabla 11. Sistema simplificado de calificación de la intervención terapéutica (TISS-28).

Itemes Punto Actividades

5
Vigilancia estándar. Signos vitales horarios, registro regular y cálculo de balance
1 hídrico.
2 Laboratorio. Investigaciones bioquímicas y microbiológicas.
Medicación única. Intravenosa, intramuscular, subcutánea, y/u oral (p. ej. SNG)
3
Actividades básicas Medicación intravenosa múltiple. Más de un medicamento, dosis únicas o infusiones.
1 Cambios rutinarios de ropa. Cuidado y prevención de ulceras de decúbito y cambios
diarios de ropa.
1 Cambios frecuentes de ropa. Al menos una vez por turno y/o cuidado extenso de herida.
Cuidado de drenajes. Todos, excepto SNG.
3
Ventilación mecánica. Cualquier forma de ventilación mecánica/asistida con o sin
5
PEEP, con o sin relajante muscular, respiración espontánea con PEEP.
Apoyo ventilatorio suplementario. Respiración espontánea a través de una cánula en-
Apoyo ventilatorio dotraqueal sin PEEP; oxigeno suplementario por cualquier método, excepto si aplican
2
parámetros de ventilación mecánica.
Cuidados de vía aérea artificial. Cánula endotraqueal o traqueostomía.
1 Tratamiento para mejorar la función pulmonar. Fisioterapia torácica, inspirometría in-
1
centiva, inhaloterapia, succión intratraqueal.

3 Un solo vasoactivo. Cualquier droga vasoactiva.

4 Múltiples vasoactivos. Más de un vasoactivo, independientemente del tipo y dosis.
Reemplazo intravenoso de grandes pérdidas hídricas. Administración de líquidos > 3L/
4 m2/día, independientemente del tipo del líquido administrado.
Catéter arterial periférico.
Apoyo cardiovascular
5 Vigilancia de aurícula izquierda. Catéter de Swan-Ganz con o sin medición de gasto
8 cardiaco.
Catéter venoso central.
2 Reanimación cardiopulmonar después de paro en las últimas 24 horas (no incluye
3 golpe precordial)

Apoyo renal 3 Técnicas de sustitución de la función renal.

2 Medición del gasto urinario (p. ej. con sonda vesical)
3 Diuresis activa (p. ej. furosemida >2,5 mg/kg/día para sobrecarga.
Apoyo neurológico 4 Medición de la presión intracraneal.
4 Tratamiento de acidosis/alcalosis metabólica complicada.
3 Nutrición parenteral.
Apoyo metabólico
2 Nutrición enteral. A través de la SNG u otra ruta gastrointestinal (p. ejemplo yeyunos-
tomía)
3
Intervención específica única en la UCI. Intubación naso/orotraqueal, introducción de
marcapasos, cardioversión, cirugía de emergencia en las últimas 24 horas.
Intervenciones específicas
5 Intervenciones específicas múltiples en la UCI. Más de una de las descritas arriba.
Intervenciones específicas fuera de la UCI (intervención quirúrgica o diagnóstica).
5

SNG: Sonda nasogástrica, PEEP: Presión positiva al final de la inspiración.

182 REVISTA DE MEDICINA INTENSIVA Y CUIDADOS CRÍTICOS.2020;13(3):175-185. doi: htpps://10.37463/intens-samay/0019

Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

En las UCIs se logra utilizar el lenguaje estandarizado ejercer diferentes funciones, la mayoría de estas, destinadas a
NANDA, NIC, NOC en las que la enfermera-o se destaca por la pronta recuperación del usuario8.

Tabla 12. Clasificación Sistema simplificado de la intervención terapéutica (TISS-28)

Grado TISS Puntaje Clasificación Relación enfermera Paciente

I
<10 Observación 1=4
II
10 – 19 Vigilancia activa 1=4
III
20 – 29 Vigilancia intensiva 1=2
IV
>40 Terapéutica Intensiva 1=1 o 2=1

Tabla 13. Evaluación del TISS desde la fecha de ingreso de 200 países en menos de tres meses2, está realidad sigue
23/08/2020 hasta el 10/09/2020 siendo un reto para los equipos de salud, porque deben aplicar
cuidados de salud, tratamientos, terapias a una enfermedad
TISS
Fecha nueva que cuya complicación puede generar la muerte del
Día Noche paciente crítico. El caso presentado resalta la importancia
23/08/2020   41 de una adecuada valoración de los pacientes, planteamiento
de diagnósticos de enfermería prioritarios y los cuidados que
24/08/2020 44 44
respondan a los objetivos planteados.
25/08/2020 44 44
26/08/2020 46 46 Según (Brunner y Suddarth, 2013) el intercambio adecuado
27/08/2020 32 32 de gases depende del equilibrio en la relación ventilación-
perfusión (V/Q) adecuada. La relación (V/Q) varía en
28/08/2020 34 34
diferentes áreas del pulmón, pueden ocurrir alteraciones en la
29/08/2020 36 36 perfusión con un cambio de presión en la arteria pulmonar, la
30/08/2020 36 36 presión alveolar o la gravedad. El bloqueo de las vías aéreas,
31/08/2020 35 34 los cambios locales de distensibilidad y la gravedad pueden
alterar la ventilación, la alteración del patrón respiratorio y el
01/09/2020 32 32
deterioro del intercambio gaseoso conllevará al paciente recibir
02/09/2020 31 31 tratamiento con oxigenoterapia por ventilación mecánica por
03/09/2020 30 32 el compromiso pulmonar que conlleva la enfermedad del
04/09/2020 34 34 COVID-19.

05/09/2020 34 34
El promedio obtenido en la calificación de las intervenciones
06/09/2020 32 32 de enfermería de las UCI según TISS 28 osciló entre 28 y 41
07/09/2020 34 36 puntos al paciente evaluado, al ingreso el paciente obtuvo un
08/09/2020 37 36 puntaje de 40 en el TISS, posteriormente al alta el TISS fue 28
puntos. Al respecto, Matud señala que determinar la mayor o
09/09/2020 28 28
menor necesidad de asistencia en enfermería, además de una
10/09/2020 28 30 buena clasificación, es de mucha utilidad para una aplicación
más efectiva y racional de la terapéutica y probable mente para
disminución de ingresos innecesarios, reduciendo costos y
morbilidad8, un paciente con mayor puntaje de TISS necesitará
El promedio obtenido en la calificación de las intervenciones mayores cuidados de atención directa para superar el cuadro
de enfermería de las UCI según TISS 28 osciló entre 28 y 41 crítico. Esta relación podría afectar la calidad del cuidado de
puntos, esto indica la necesidad de asignar la dotación de enfermería y poner en riesgo la integridad del paciente2 si no
personal considerando la prioridad IV del paciente8. es asignada correctamente el personal a cargo.

DISCUSIÓN Finalmente, como experiencia en el manejo del paciente crítico

con diagnóstico médico de COVID-19, nos llevó a reconocer
La pandemia por el SARS-CoV-2 está cambiando paradigmas que la preparación para enfrentarnos al SARS-CoV-2 fue un
en el control y el manejo de las enfermedades infecciosas. proceso dinámico que debió adaptarse constantemente. Los
Su alta contagiosidad ha hecho posible su expansión a más protocolos de atención que se fueron implementando cada día

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Reporte de caso: aplicación del proceso de atención de enfermería utilizando el lenguaje estandarizado NANDA, NIC, NOC con la COVID-19 Toyohama Pocco G et al.

50

45

40

35

30

25

20 TISS DÍA

15 TISS NOCHE

10

9/2/2020

9/3/2020

9/4/2020

9/5/2020

9/6/2020

9/8/2020

9/9/2020
9/1/2020

9/7/2020
8/23/2020

8/24/2020

8/25/2020

8/27/2020

8/28/2020

8/29/2020

8/30/2020

8/31/2020

9/10/2020
8/26/2020

Figura 1. Puntaje TISS asignado a paciente del caso de estudio

en búsqueda de contribuir a la recuperación de los pacientes, el cuidado enfermero, de esta manera, se realizó la valoración
asimismo la necesidad de medicamentos, insumos y de del paciente según las 14 necesidades de Virginia Henderson,
recurso humano calificado tuvo un gran impacto que permitían se priorizo los diagnósticos prioritarios según riesgo de vida,
el manejo de pacientes severos. Los monitoreos permanentes se realizó un plan de cuidados y se intervino a través del
y los cuidados especializados del personal de enfermería, fue NIC, logrando alcanzar los indicadores del NOC durante el
imprescindible para el logro de las metas; el trabajo en equipo
periodo hospitalario del paciente. El Puntaje TISS al ingreso
con el personal médico y otros miembros del equipo de salud
del paciente fue 44 puntos y salió de alta con un puntaje de 28.
permitió adaptarnos a los cambios y una realidad diferente nos
ayudó a fortalecer el trabajo en equipo en cada situación y
Se logra resolver el diagnóstico Deterioro del intercambio
reconocer el rol que cumple cada personal en la búsqueda de
recuperar la vida de los pacientes a pesar de las necesidades; de gases relacionado con cambios de la membrana alveolo
el logro de ver a un paciente recuperado del cuadró crítico capilar y desequilibrio en la ventilación perfusión manifestado
es una meta alcanzada en equipo y es la mayor satisfacción por gasometría anormal con hipoxemia severa, evidenciado
de los cuidados permanentes que se realiza día a día en las por la necesidad mínima de soporte de oxígeno y el cambio en
unidades críticas. los parámetros ventilatorios y resultados de gasometría arterial
con un PaFiO2 de 438 con una saturación de 98%.
CONCLUSIONES
Así mismo, el diagnóstico respuesta ventilatoria disfuncional
Después de brindar los cuidados de enfermería críticos al al destete del respirador relacionado con limpieza ineficaz de
paciente del presente caso se concluye que se lograron vías aéreas y manifestado por uso intenso de los músculos
resolver los diagnósticos enfermeros identificados al momento
accesorios de la respiración, fue superado totalmente porque
de brindar la atención al paciente en la unidad de cuidados
el paciente fue extubado y pasó a un soporte ventilatorio de
intensivos COVID, alcanzando los objetivos planteados que
bajo flujo, superó el cuadro de infección y fue dado de alta de
ayudaron a la recuperación progresiva del paciente.
UCI. Con ello demostramos que con una adecuada valoración
La priorización de las intervenciones de enfermería se realizó del paciente, permitirá elaborar una adecuada planificación,
utilizando el lenguaje estandarizado que permitió individualizar ejecución de intervenciones y los resultados serán favorables.

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