Tema: 2 ESTUDIOS DE COHORTE

ANTECEDENTES

Entre los estudios observacionales, los estudios de Cohorte se consideran la mejor forma de estudios analíticos ya
que constituyen el grupo más sólido o con la mayor validez para determinar la causa de las enfermedades.
Corresponden a la observación durante un período de tiempo de una cohorte o grupo que comparte una experiencia
común o exposición a una causa o riesgo. La experiencia común puede ser una característica (por ejemplo
hipertensión arterial) o la exposición a un riesgo (por ejemplo nacidos de parto distósico o hábito de fumar cigarrillos).
El seguimiento del grupo permite conocer la frecuencia con que se desarrolla el efecto en este caso Accidente
cerebro Vascular en hipertensos o aparición de Epilepsia en nacidos de partos complicados; o cáncer pulmonar en
fumadores. Al conocerse la frecuencia con que la enfermedad se desarrolla en un determinado grupo durante un
período dado, se obtiene la incidencia de esta enfermedad en este grupo.

Por lo tanto los estudios de Cohorte son diseños que se utilizan cuando se buscan identificar factores de riesgo o las
causas de una enfermedad.
Por sus componentes, este tipo de estudios se consideran analíticos o comparativos, ya que habitualmente existen
dos grupos; además, son prospectivos, ya que parten de la exposición (o no) de la posible causa (variable
independiente) y, después de un tiempo, se evalúa si se desarrolló la enfermedad (variable dependiente). También
son longitudinales, ya que tienen dos o más evaluaciones en el transcurso del tiempo así como son prospectivos por
su dirección causa-efecto. Se les denomina también estudios de incidencia, ya que permiten determinar la ocurrencia
de un evento específico en un grupo de individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio.

CARÁCTERÍSTICAS

 Se basa en el método analítico

 Es observacional
 Es longitudinal
 Utiliza controles
 Pretende descubrir la causalidad de las enfermedades
 Es prospectivo o de seguimiento va de la Causa al
Efecto
 Se inicia con un grupo de personas que se clasifican
según estén expuestas o no expuestas a una causa o
factor de riesgo y se sigue su evolución para observar
si la aparición de casos de enfermedad es mayor en los
expuestos o en los no expuestos.

OBJETIVOS:

- Probar hipótesis de causalidad

- Determinar la incidencia de la enfermedad
- Conocer detalles de la Historia Natural de las Enfermedades
- Formular hipótesis de curación o de prevención

TIPOS DE ESTUDIOS DE COHORTE

Desde el punto de vista metodológico es posible separar los siguientes tipos de estudios de cohorte:

1. Observación de una cohorte única

2. Observación de una cohorte antes y después de ser sometida a una exposición
3. Observación de dos cohortes (una expuesta y otra no expuesta)
4. Observación de Cohorte Histórica o Retrospectivos.

1. OBSERVACION DE UNA COHORTE UNICA: Este tipo de cohorte constituye la mejor forma de precisar la
Historia Natural de un problema de salud pública. La importancia de conocer la evolución de los pacientes de
una determinada enfermedad ha motivado numerosos estudios de seguimiento y estos son considerados
estudios de cohorte única porque se toma un grupo de individuos y en el tiempo se hace un seguimiento y se
logran determinar las principales causas de cualquier patología.

2. OBSERVACION DE UNA COHORTE ANTES Y DESPUES DE SER SOMETIDA A EXPOSICION: Se trata

de una cohorte cuyo curso ha sido alterado por la exposición a un factor significativo. Un ejemplo de este
tipo, que reveló el significado de la radiación ionizante como factor inductor de leucemia, fue el estudio de las
poblaciones de Hiroshima y Nagasaki antes y después de la caída de la bomba atómica.
3. OBSERVACION DE DOS COHORTES, UNA EXPUESTA Y OTRA NO EXPUESTA: En este caso puede
tratarse de la comparación a lo largo de un período de tiempo de dos grupos separados espontáneamente
por una determinada condición (por ejemplo obesos y normales o fumadores y no fumadores)

4. OBSERVACIÓN DE COHORTE HISTÓRICA O RETROSPECTIVOS es posible realizarlos si existe una

fuente de datos adecuados disponibles para el estudio, que permita establecer las características de la
exposición y el desenlace de interés de la cohorte de sujetos que ha sido construida para otros fines. La
validez del estudio dependerá básicamente de la calidad de los registros empleados.

UTILIDAD DE LOS ESTUDIOS DE COHORTE

 Establecer hipótesis de causalidad y de riesgo.

 Determinar la incidencia o riesgo absoluto de aparición de una enfermedad en una población.
 Explicar cómo se desarrolla la enfermedad (historia natural de la enfermedad).
 Identificar los factores causales de la enfermedad.
 Cuantificar el riesgo relativo, que permite establecer la magnitud de riesgo asociado a la exposición
analizada.
 Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional; por ejemplo, en el campo de
enfermedades ocupacionales.
 Estimar la importancia relativa de diferentes factores que aumentan el riesgo de aparición de la enfermedad.

VENTAJAS
• Permite determinar los niveles del factor de estudio que se observan a través del periodo de seguimiento,
antes de que se detecte la enfermedad o evento de interés.
• Establece la secuencia temporal de exposición y enfermedad.
• Puede estudiarse exposiciones poco frecuentes.
• Permite evaluar resultados múltiples (riesgos y beneficios) que podrían estar relacionados con una
exposición.
• Obtiene la incidencia de la enfermedad para los grupos de expuestos y no expuestos.

DESVENTAJAS
• Son costosos.
• Requieren mucho tiempo, en particular cuando se realizan de manera prospectiva.
• El seguimiento puede ser difícil.
• Las pérdidas pueden influir sobre los resultados del estudio.
• Los cambios de la exposición en el tiempo y los criterios de diagnóstico pueden afectar a la clasificación de
los individuos.
• Se pueden introducir sesgos de información, si la identificación de la enfermedad está influida por el
conocimiento del estado de exposición del sujeto.
• Se necesita un gran número de sujetos para estudiar enfermedades poco frecuentes.
• Durante un largo periodo no se dispone de resultados.
• Evalúan la relación entre evento del estudio y la exposición a un número relativamente pequeño de factores
cuantificados al inicio del estudio.
• Los criterios reconocidos por la ciencia para diagnosticar a los enfermos o los factores de riesgo pueden
cambiar, esto afecta el estudio.
• En general, se trata de estudios de mayor complejidad (en cuanto a diseño, costo y análisis) comparados con
otros estudios analíticos.
• Pueden afectarse por otras exposiciones, eventualmente no consideradas en el diseño que puedan influir en
un mayor o menor riesgo de presentación del desenlace.

PÉRDIDAS EN EL SEGUIMIENTO

Las pérdidas en el seguimiento pueden originarse principalmente por tres razones:

a) Abandono del estudio.
b) Muerte por otra causa al evento de interés.
c) Pérdidas administrativas, originadas por la terminación temprana del estudio por razones ajenas a las
planteadas inicialmente (p. ej., falta del financiamiento).

SESGOS DEL ESTUDIO DE COHORTE Y FORMA DE CONTROLARLOS

1.- SESGO DEL OBSERVADOR: Los estudios de cohorte tienen un diseño de acuerdo con el cual el
investigador sabe a menudo cuáles personas corresponden al grupo de expuestos y cuáles no, motivo por el cual
su decisión respecto al resultado no corresponde a una valoración ciega y puede estar influida por dicho
conocimiento; en otros términos, se crea un sesgo de observación. Como se requiere que los resultados sean
realmente objetivos y no influidos por este sesgo hay necesidad de establecer condiciones del diseño para que el
investigador que evalúa los resultados no esté informado de la condición de expuesto o no expuesto de las
personas o utilizar elementos objetivos de juicio, como exámenes de laboratorio u otros.

2.- SESGO PROVENIENTE DE LA COHORTE OBSERVADA O DE SELECCIÓN: para poder llevar a la práctica
un estudio de cohorte durante período razonablemente prolongado, se requiere que la población de estudio sea
estable accesible y cooperadora. Por otra parte, los estudios de cohorte plantean problemas a lo largo del tiempo.
Cuando el número de observadores es elevado, resulta prácticamente imposible obtener un seguimiento
completo. Si bien la pérdida de personas bajo observación puede ser resuelta desde el punto de vista estadístico
con la utilización de la técnica de tabla de vida, no existen sistemas que permitan obviar eventual sesgo de los
casos perdidos. Cuando la cohorte en estudio está compuesta por enfermos, la pérdida de estos supone su
abandono de la investigación tanto por su fallecimiento como por su curación completa o pérdida de interés de
seguir siendo controlados. Cuando la cohorte en estudio está compuesta por sanos se requiere un compromiso
formal para realizarles el seguimiento ya que ocurre que pueden cambiar de domicilio el mismo que debe ser
notificado o a veces como son estudios prolongados se cansan y abandonan el estudio por lo que se deberán
tomar las medidas necesarias.

3.- SESGO DEL OBSERVADO: Si los miembros de las cohortes estudiadas saben si pertenecen a la cohorte
expuesta o no, pueden alterar su comportamiento o su interpretación de los síntomas de la enfermedad. Si se
está siguiendo una cohorte con altos niveles de colesterol para averiguar el riesgo coronario, es posible que las
personas, al conocer su situación, traten de compensarla intensificando el ejercicio físico. En forma contraria, la
cohorte control, con niveles bajos de colesterol, podría tender a llevar una vida más sedentaria al conocer su
situación. Se configuraría aquí un típico sesgo proveniente de la población estudiada que alteraría los resultados
por completo.

ETAPAS DE UN DISEÑO DE COHORTE

1. Formular de forma clara una hipótesis de trabajo para investigar.

2. Precisar las variables que se van a estudiar y definirlas: debe precisarse cuál va a ser su objeto de interés y
cuáles factores podrían estar causándolo. El objeto debe ser observable en términos que no den lugar a
ambigüedad. Los factores que se estudiarán como posibles causas deben tener criterios que los definan
claramente, el investigador debe tener una buena información previa sobre el comportamiento del daño y
algunos de sus mecanismos causales, para organizar mejor su diseño. La exposición, las variables, incluso la
variación de tasas y la posibilidad de que los factores de confusión y modificadores de efecto pueden variar
en el tiempo deben tomarse en cuenta.

3. Definición y validación de los instrumentos destinados a medir la exposición y los efectos de eventos de
interés. Los eventos de estudio pueden ser:
 Evento simple (fijo en el tiempo) o evento raro (muerte o incidencia de enfermedad). .
 b) Eventos múltiples o raros (enfermedades recurrentes, sintomatología o eventos fisiológicos).

4. Precisar la población de interés: es el grupo específico para el cual sus condiciones serán aplicables. Esta
población puede ser un universo bien delimitado en el espacio y en el tiempo. Si el universo es muy grande,
difuso o difícil de observar en su totalidad, el investigador puede optar por examinar una muestra
representativa, con la intención de inferir a toda la población los hallazgos encontrados en el subgrupo.

5. Configurar los grupos a comparar: al inicio del estudio, la población que se va a estudiar debe ser sana o libre
del suceso en estudio. No puede admitir sujetos que hayan presentado ya el desenlace de interés, ya que no
sería posible determinar la asociación con los factores que se van a estudiar. La observación será entre
individuos, y se diferenciarán entre sí por alguna característica que pudiera ser causa del problema, con la
finalidad de detectar si el daño aparece en algún subgrupo con mayor frecuencia. En general, el investigador
divide su población sana en expuestos y no expuestos al factor hipotéticamente causal; aunque puede
agruparlos en diversas categorías, según el grado de exposición al factor. A pesar de que durante la
investigación los sujetos cambien de estado, los expuestos y no expuestos deben mantenerse en la
clasificación inicial, para que el sesgo sea menor.

6. Determinar el tamaño de la muestra

DURACIÓN DE LA OBSERVACIÓN
Debe controlarse el tiempo de observación. Debe ser suficiente para que se complete la acción de los factores
causales en estudio y, como mínimo, debe ser mayor que el tiempo de inducción requerido por el último de los
factores que se incorpora a la causa suficiente. Puede resultar difícil por varios motivos: un factor muy fuerte
puede verse neutralizado durante varios años por condiciones protectoras, o bien, dosis muy altas de un factor
causal pueden generar resultados muy rápidamente.
La duración puede abarcar años, meses, semanas o días, dependiendo de la frecuencia del evento estudiado.
PERIODICIDAD DE LAS OBSERVACIONES
Estos diseños requieren que un mismo sujeto sea observado como mínimo dos veces, pero incluso dos
observaciones pueden resultar insuficientes cuando el investigador supone que la aparición del efecto ocurre a
intervalos diferentes y le interesa documentar esta variación.
Cuando un sujeto desarrolla el efecto de estudio ya no es necesario observarlo más.

MEDIR CUIDADOSAMENTE LA APARICIÓN DE LOS CASOS NUEVOS

La aparición de los casos nuevos debe medirse y registrarse con un mismo criterio para todos los sujetos en
estudio, y establecer el tiempo de aparición del efecto a partir de un momento bien definido.

MEDICIÓN DE EVENTO, RESULTADO Y SEGUIMIENTO

Dos momentos definen el periodo de seguimiento: el examen inicial (medición basal) y el final.
El inicio del seguimiento depende del tipo de cohorte, si es cerrada o dinámica, ya que en el caso de esta última,
el inicio del seguimiento se define para cada participante a través de un largo periodo.
Cuando el estudio presenta pérdidas en el seguimiento (abandono, cambio de domicilio, muerte por causa
diferente al evento del estudio, finalización del estudio por llegada al tiempo establecido por el protocolo o por
agotamiento de recursos financieros), los tiempos de seguimiento son desiguales.

Tipos de seguimiento:
a) Activo: se utilizan contactos repetidos por diversos medios; nueva entrevista y obtención de muestras,
cuestionarios auto aplicables o llamadas telefónicas.
b) b) Pasivo: se realiza mediante búsqueda organizada de sistemas de información en registros preestablecidos
(registros hospitalarios, registro civil, etcétera)

TABULACION Y PRESENTACION:

TABLA TETRACÓRICA
ENFERMOS SANOS
EXPUESTOS a b
NO EXPUESTOS c d

En donde a= expuestos enfermos

b= expuestos sanos
c= no expuestos enfermos
d= no expuestos sanos

PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS: Ha= a/ a + b > c/ c + d

 La tasa de incidencia de la enfermedad en la cohorte de expuestos es mayor que la incidencia de la
enfermedad en la cohorte de los no expuestos.

ANALISIS ESTADÍSTICO

OBTENCION DE TASA DE INCIDENCIA Y RIESGO.

I e = a/a +b

Io = c/c +d

I = a +c/ n

RR = Ie/ Io

Ra= Ie – Io

%Ra = (Ie -Io / Ie) 100

Rap = I – Io

% Rap = (I – Io / I) 100

Riesgo Absoluto = Número de casos / población por 1000 H.