MANEJO INICIAL EN EL HOSPITAL

Dr. Marco Jaramillo Maldonado

URGENCIOLOGO
CONTENIDOS
• INTRODUCCION

• DEFINICIONES

• EVALUACION

• MANEJO INICIAL

• ANALGESIA
 INTRODUCCION
• OMS: 180000 muertes al año en el 2018 (320000
en 2002), lesiones no fatales muy alta morbilidad.
• La mayoría en paises de bajos y medianos
ingresos, en ambiente doméstico y laboral.
• Más frecuente en mujeres y en la infancia, pero
lesiones complejas en hombres.

• Chile 2007 à 6435 egresos

• 569 muertes

• Tasa mortalidad 4,5/100000 (0,5 -2.1 mundial)

Epidemiologia del Gran Quemado en Chile. C Albornoz et al. Rev. Med Chile 2013; 141: 181-186
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns. 6 de marzo 2018
 • HUAP (Hospital de Urgencia de Asistencia Pública)
2006 -2010

• 936 pacientes à 72% < 60 años

• 65.7% hombres
• 27% promedio de SCQ
• 43% dosis letal 50 de SCQ (50% mortalidad)
• 73% fuego, 18% escaldadura, 8% eléctrica
• 28% compromiso de conciencia
• 36% letalidad, 29% SCQ y 22% injuria inhalatoria.
• 60% grave, crítico, sobrevida excepcional.
• Mortalidad 23,8 % por fuego y 9% por electricidad.

Epidemiologia del Gran Quemado en Chile. C Albornoz et al.

Rev. Med Chile 2013; 141: 181-186
* 1600 a.C. Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos
• 400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates
• 1 DC Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras
• 700 DC Sustancias emolientes, empirismo
• 900 DC Sustancias refrigerantes
• 1596 "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro quemaduras /William Clowes
• 1607 Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus" Clasifica tres grados de
profundidad
• 1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
• 1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
• 1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
• 1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
• 1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados
• 1930's Uso del Nitrato de Plata
• 1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
• 1960's Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, Personal Especializado,
campañas de prevención de quemaduras
• 1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
• 1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
• Siglo 21 Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva, rehabilitación,
prevención de quemaduras.
 DEFINICIONES
GRAN QUEMADO
• Quemaduras que comprometen > 20% SCQ AB o B
• Índice de gravedad >70
• 10% SCQ en mayores de 60 o menores de 2 años
• Injuria inhalatoria o quemadura de vía aérea
• Quemaduras asociadas a trauma
• Quemaduras eléctricas (alta tensión)
• Quemaduras asociadas a enfermedades graves
• Afección de cara y cuello 1
• *Lesiones inducidas por daño térmico que justifican al menos 3 días
de tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos tras el
traumatismo2.
1.-Ministerio de Salud. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal 2007. 2ª Ed- 2016
• 2.-Gueugniaud PY, Carsin H, Bertin Maghit M, Petit P. Current advances in the initial management of major thermal burns.
• Intensive Care Med 2000;26:848-56.
DEFINICIONES
• Es una lesión de la piel o tejidos orgánicos por
contacto con calor o radiación, radioactividad,
fricción, electricidad o química.

• PRIMER GRADO (A) : Epidermis. Superficial

• SEGUNDO GRADO (AB): Epidermis y dermis

• AB - A Espesor parcial
• AB - B Espesor profundo

• TERCER GRADO (B): Capa grasa. Profundo

MECANISMO
• QUEMADURA POR CONTACTO
• Sólido o líquido caliente

• QUEMADURA POR LLAMA

• Exposición directa, asociadas a inhalación de humo
y/o sustancias tóxicas de la combustión.

• QUEMADURA POR RADIACIÓN

• Exposición solar o radiación ionizante
ELECTRICAS
• Golpe de corriente
• Superficiales: en relación a superficie de contacto
como cara, manos.

• Paso de corriente
• Profundas, sin correlación con SCQ
• Afección de órganos internos

• QUIMICAS
• Álcalis
• Ácidos
INJURIA
• Respuesta inflamatoria sistémica

• Desnaturalización de proteínas y pérdida de

integridad de membrana plasmática

• Área central o coagulación

• Área de éstasis

• Hiperemia
EVALUACION
EVALUACION
MECANISMOS
• FUEGO
• ESCALDADURAS
• VAPOR
• GAS
• ELECTRICIDAD
• QUIMICO
• RADIACION
 MANEJO INICIAL
• GRAN QUEMADO à POLITRAUMATIZADO
• Se debe apartar de medio causal
• Retiro de objetos, sustancias

• TRIAGE
• Múltiples víctimas
• Trauma asociado a quemadura ñ mortalidad 40%
• 55% requieren UCI

• Equipo multidisciplinario / calificado

• Derivación adecuada à centro adecuado
PRIMARY TRIAGE OF MASS BURN CASUALTIES WITH ASSOCIATED SEVERE TRAUMATIC INJURIES
Annals of Burns and Fire Disasters - vol. XXVI - n. 1 - March 2013
DTSCH ARZTEBL INT 2009; 106(38): 607–13 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0607
EVALUACION ABCDE F A
•A
• Injuria inhalatoria (20%)
• Mecanismo
• Exposición
• Compromiso conciencia

• Mayor gravedad
• Manejo de fluidos
• Infección pulmonar
Inhalation injury in burned patient: A review
C. PEDREROS P. ET AL Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007

• Carboxihemoglobina
• Inhalación de CO
• Oxígeno normobárico (100%)
• Cámara hiperbárica
• Control posterior al alta

• Cianuro
• Combustión de polímeros, poliuretano, papel, melamine
• Tiocianatos
• Quelantes (edetato de cobalto)
• Cyanokit (hidroxicobalamina)
• Mezcla de gases, vapores, pequeñas gotas líquidas,
humo y partículas de carbón (hollín) Þ combustión
(O2) o pirólisis por aumento de temperatura.

• Tóxicos dependen de tipo de combustible, temperatura

y presencia de oxígeno (más de 50).
• Monóxido de carbono (CO)
• HCl, Cianuro, óxidos de nitrógeno, CO2.
B RESPIRACION
• VENTILACIÓN MECANICA INVASIVA
• Precoz
• APRV
• Protectiva (p Plateau < 30, PEEP6-8)
• Prono
• VAFO
• Weaning precoz

• VMNI
• Insuficiencia respiratoria
• Congestión pulmonar (Volumen)

• OAF – Naricera alto flujo

Dries and Endorf Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2013,
21:31
C CIRCULACION
• ADMINISTRACION DE FLUIDOS

• PERFUSION COMPROMETIDA
• Accesos vasculares
• Monitoreo hemodinámico
• Diuresis

• ESCAROTOMIA
C. CIRCULACION
C. CIRCULACION
C. CIRCULACION
RESPUESTA ORGANICA A QUEMADURA
SISTEMA /ORGANO PRECOZ TARDIO

CARDIOVASCULAR Hipovolemia - Hiperdinamia

Hipoperfusión

RESPIRATORIO Hipoventilación Hiperventilación

RENAL Oliguria Diuresis

NEUROLOGICO Agitación/comp. Somnolencia/obnubilació

Conciencia n

METABOLICO Catabolismo / Ileo Anabolismo

/hipermotilidad, diarrea

INMUNOLOGICO Inflamación Anergia

DEFICIT NEUROLOGICO
• Compromiso de consciencia

• Considerar TEC

• Hipoxia

• Hipovolemia

• Carboxihemoglobina

• Alcohol y drogas de abuso

 E EXPOSICION

• Descubrir completamente
• Lesiones asociadas

• Evaluar superficie quemada

• Cobertura estéril idealmente

• Mantener temperatura
F. FLUIDOS
• Rehidratación juiciosa
• Cristaloides
• Albúmina
• Coloides

• Monitoreo hemodinámico
• Invasivo
• PiCCO
• No invasivo
• Clínico: Conciencia, ventilación, diuresis
FLUIDOS
- En el shock del paciente quemado hay pérdida de
plasma desde el intravascular al intersticio lo que
condujo al uso del plasma como solución para
resucitación.

- Cocoanut Grove 1942

- Shock por deficiencia de LEC lo cual generó intención

de manejo con cristaloides.

Parkland – Brooke à protocolo de resucitación con

Lactato de Ringer (24 h)
- Fluidos: Chung y cols. à sobre- resucitación à
mayor sensibilidad de la microvasculatura a la
variación de gradientes de presión hidrostática en las
primeras horas de resucitación.

- “Pérdida de volumen” con las estrategias de

resucitación agresivas en las primeras horas de
administración de fluidos.

- Sobre resucitación con cristaloides afecta glicocálix

F. FLUIDOS
- Brooke
- 2 ml/Kg/ SCQ
- Lactato de Ringer

- Parkland
- 4 ml/Kg/SCQ
- Lactato de Ringer

- Albúmina (segundas 24h)

- 0.3 – 0.5 mg/Kg

FORMULA PERSONALIZADA Y GUIADA POR METAS

F. FLUIDOS
• BROOKE
• 24 horas: L. Ringer 1,5ml/ Kg/ % SCQ + coloide 0,5ml/
Kg/ % SCQ + 2000 ml glucosa 5% en agua

• BROOKE MODIFICADA
• Primeras 8 horas: L. Ringer 2ml/ Kg/ % SCQ (adultos)
3ml (niños). Sin coloides
• Siguientes 16 horas coloides 0,3-0,5 / Kg /% SCQ sin
cristaloides
- DEBITO URINARIO (DU)
- 0.5 – 1ml/Kg/ hora
- 0.25 – 0.5 ml/kg/h

- Cambios en terapia en base a débito urinario,

horario.

- Personalizado, evitar sobre resucitación y cambios

en base a signos clínicos y monitoreo.

- A pesar de guiar por DU, tendencia a aumentar

infusión.
 ANALGESIA
• ETAPA I – NO OPIOIDE
• Paracetamol
• Metamizol
• Coxib
• ETAPA II – OPIOIDE LEVE
• I + Tramadol o codeina

• ETAPA III OPIOIDE POTENTE

• I + Morfina, Metadona, Fentanilo, Remifentanilo

Girt- ler R, Gustorff B. [Pain management of burn injuries].

Anaesthesist 2011; 603:243-50.
CONCLUSIONES
• Manejo como politraumatizado según gravedad.
• Evaluar compromiso de via aérea y conciencia
como marcador de gravedad.
• Alta sospecha de injuria inhalatoria de acuerdo a
mecamismo de quemadura.
• Reanimación con fluidos en base a metas dirigidas
inicialmente por débito urinario y según evolución
con monitoreo hemodinamico invasivo.
• Dentro de las acciones prioritarias maneje el dolor.