Anexo Nº 38

EJEMPLO DE FORMATO DE HISTORIA CLINICA GENERAL

FECHA DE ELABORACION: HORA DE ELABORACION:

DATOS PERSONALES

DOCUMENTO NÚMERO: Tipo de

CC TI RC CE
Documento

1er Apellido 2º Apellido Nombres

Sexo M F

FECHA DE ESTADO
EDAD
NACIMIENTO CIVIL
DIA MES AÑO A M D S V C UL

DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:

CIUDAD LOCALIDAD BARRIO TELEFONO

NOMBRE DE LA
TIPO DE VINCULACIÓN OCUPACIÓN DEL PACIENTE
ASEGURADORA

NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO

NOMBRE DEL RESPONSABLE

PARENTESCO DEL RESPONSABLE TELEFONO DEL RESPONSABLE

MOTIVO DE CONSULTA

ANAMNESIS (RECUERDE QUE ESTO ES UN EJEMPLO YA QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR
LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU DISCIPLINA)
ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES

PERSONALES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

1
FAMILIARES:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
QUIRURGICOS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PATOLOGICOS:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
FARMACOLOGICOS:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
GINECOLOGICOS:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

REVISION POR SISTEMAS:

EXAMEN FISICO:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE

ORIGEN HALLAZGO
(Marque con X)
• PACIENTE SANO
• ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN
• ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL
• ACCIDENTE DE TRABAJO
• ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO
Nota:
Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el
protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera mas apropiada.
CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

2
PRONOSTICO:

HOJA DE EVOLUCION
DOCUMENTO NÚMERO:

1er Apellido 2º Apellido Nombres

NOMBRE Y NOMBRE Y
FECHA HORA ATENCION, ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTO FIRMA DEL FIRMA DEL
PROFESIONAL PACIENTE