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Preparacin del paciente quirrgico en sala (parte II)

Introduccin
El tema a tratar es bastante amplio, y dado que varios puntos son extensos, algunos de ellos slo
sern nombrados, sin profundizar mayormente.

La capacitacin del instrumentista quirrgico en pabelln juega un rol importante y esencial; esta
capacitacin debe ser constante y acorde a los avances de la tecnologa mdica, debiendo estar
marcada por un fuerte elemento tcnico, pero tambin tico.

Debemos recordar que la labor del instrumentista quirrgico es facilitar y colaborar
responsablemente en todas las actividades del equipo quirrgico, siendo la parte ms importante
la del recuento completo, tanto al inicio como al trmino de la ciruga, del instrumental, gasas,
trulas, compresas, agujas, etc. Todo esto parece muy obvio, pero es tan relevante que siempre
debe ser sealado.

Adems, nuestra labor es procurar el bienestar del paciente en todo momento. El instrumentista
quirrgico debe tener presente, antes y durante la ciruga, la importancia del orden, la
meticulosidad y la honestidad, que son inherentes a la labor del instrumentista. Debe conocer las
etapas del acto quirrgico, las preferencias del cirujano, contar con la informacin acerca de la
tcnica quirrgica que va a ser utilizada en esa ciruga y en ese momento, etc.

Junto a esto, debe esta atento a las etapas ms relevantes de la ciruga, a las modificaciones de la
misma y a enfocar todo su conocimiento y experiencia a los detalles que marcan la diferencia
entre una ciruga y otra. Esta actitud marca la diferencia entre un instrumentista quirrgico y un
mero pasador de instrumentos.

El xito de todo el procedimiento se basa justamente en el tema estamos tratando: la preparacin
del paciente quirrgico en el pabelln.
Preparacin del procedimiento quirrgico
La preparacin del paciente comienza con la preparacin del procedimiento, que a su vez, parte
por hacer la solicitud de pabelln, en la que se deben consignar datos imprescindibles, como el
diagnstico, la edad, el tipo de procedimiento y los elementos especiales para esta ciruga, como
el uso de implantes, mquinas, equipos de rayos, cell saver, etc.

Una vez hecho eso, se inicia una serie de actividades, que incluyen una coordinacin, o el
establecer una red de colaboracin, entre los equipos mdicos, los mdicos especialistas, los
servicios hospitalarios como el banco de sangre y rayos, los proveedores y una serie de personas
relacionadas con la UTI, ventilacin mecnica, etc.

Es necesario indicar si el paciente es adulto o peditrico, si es inmunodeprimido, politraumatizado
o de alto riesgo. La especialidad tambin es importante, ya que hay grandes diferencias entre una
y otra: traumatologa, neurociruga, ciruga plstica, urologa, ginecologa y otras.

Tanto la enfermera como el personal de pabelln, especialmente el instrumentista quirrgico,
debieran conocer el instrumental, los insumos, la ropa quirrgica, los motores, la mesa quirrgica
y sus accesorios y la posicin quirrgica que va a requerir ese paciente en esa ciruga.
Preparacin del escenario
La arsenalera debe disponer de un tiempo previo para revisar todos los elementos y para evaluar,
junto a la enfermera, las medidas necesarias para prevenir demoras o carencias, facilitando la
fluidez del procedimiento. El trabajo conjunto entre la arsenalera y la enfermera del pabelln es de
incalculable importancia, ya que favorece al paciente y contribuye al xito de la ciruga.

Aqu tambin se incluye la seleccin y ubicacin de los equipos y otros elementos, el saber qu
tipo de mesa de operaciones se va a ocupar y sus accesorios, tales como las pierneras, los
brazales, las bombas de infusin, etc.

La organizacin est a cargo de la enfermera; ella asignar las tareas, designar funciones, ver
cul es el pabelln ms adecuado y asignar todos los elementos que se utilizarn en cada ciruga,
los insumos, etc.

Idealmente, se debe contar una tarjeta de preferencias, para estar preparados para esa ciruga.
Preparacin del paciente
Una vez que el paciente llega a pabelln, es de gran importancia la entrevista preoperatoria, que
tiene varios objetivos; entre stos estn: obtener informacin relevante, minimizar los factores
sorpresa, elaborar estrategias de seguridad y detectar a tiempo eventualidades como el ayuno, la
premedicacin y los exmenes, adems de, por supuesto, brindar apoyo psicolgico e informacin
al paciente. Esta entrevista habitualmente la realizan la enfermera y el mdico anestesista.

En la preparacin del paciente en pabelln es importantsima la monitorizacin, ya que el paciente
va a estar expuesto a mltiples riesgos; esta accin tiene como objetivo brindarle seguridad y
prevenir complicaciones.

La monitorizacin hemodinmica bsica consiste en la utilizacin de un oxmetro de pulso,
medicin de presin arterial no invasiva y electrocardiograma. Este procedimiento debe estar
siempre presente, independientemente de la complejidad de la ciruga. Luego est la
monitorizacin invasiva, que incluye la medicin de parmetros como presin arterial directa,
dbito urinario, temperatura, presin venosa central y presin de arteria pulmonar, y las tomas de
muestra para exmenes, que van a depender principalmente de la complejidad y del tiempo
quirrgico.

A continuacin revisaremos las complicaciones quirrgicas, las que pueden deberse al acto
quirrgico, al procedimiento anestsico o a condiciones inherentes al paciente. Las complicaciones
ms frecuentes son las infecciones de herida operatoria o nosocomiales, las hemorragias, como
complicacin netamente quirrgica, las eventraciones y, como complicacin tarda, la aparicin de
fstulas, etc. Por otra parte, como consecuencia del acto quirrgico propiamente tal, estn los
traumatismos, complicaciones anestsicas, quemaduras, hipotermia, alergias y los errores
humanos, que son imprevisibles e indeseados, como las iatrogenias y el recuento incompleto.
Complicaciones quirrgicas: infecciones
La infeccin nosocomial es un proceso infeccioso adquirido durante la hospitalizacin o como
consecuencia de ella, estando adems asociada a los procedimientos invasivos intrahospitalarios.

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) tienen varias caractersticas importantes de determinar:
Lugar afectado: segn ste, estn las del sitio operatorio, las respiratorias bajas, las del
torrente sanguneo y las del trnsito urinario, que son las ms frecuentes, por lo que no
mencionaremos el resto.
La incidencia de este problema es de 5 a 10 IIH por cada 100 egresos, lo que da como
resultado de 50 a 100 mil casos al ao, con una mortalidad directa de 1 a 3 %,
contribuyendo o siendo causantes indirectas en 1 a 3%, lo que da un resultado final de
1.000 a 6.000 muertes al ao.
El costo ocasionado por las IIH va de 5 a 10 das extra por ciruga, dadas las complicaciones,
y esto, en el ao, puede significar 250 mil a un milln de das extra al ao.
Ms del 30% de las complicaciones, que son las IIH, son prevenibles, y esto podra reducirse
de 24 mil a 30 mil de las 100 mil antes mencionadas.

En cuanto a su etiologa, las fuentes patgenas de infeccin pueden ser la flora endgena, por
todos conocida, que es propia del paciente y los focos distales y la flora exgena, que puede
encontrarse en las manos del personal o en el ambiente, aire, instrumental y campo quirrgico.

Los factores de riesgo para IIH pueden ser los propios del husped, entre los cuales se consideran
comprobados:
La edad avanzada.
La diabetes mellitus descompensada.
La obesidad mrbida.
El tipo de heridas.
La presencia de focos distales.
En cambio, se consideran como factores posibles la hipoalbuminemia, la desnutricin, la
prdida de peso reciente y la terapia inmunosupresora.

En el ambiente estn:
Los sistemas de aire acondicionado y los cortes de agua transitorios que a veces ocurren en
los centros hospitalarios; en los primeros se suelen ver muchas bacterias de tipo Legionella.
Tambin son importantes las modificaciones que ocurren en la planta fsica, como
demoliciones y construcciones en los pabellones, las que aumentan el riesgo de aspergilosis.
Las plantas ornamentales, los floreros, los monitores de computacin y, especialmente, las
goteras que se han visto en las salas de operaciones, tambin influyen en este problema.

Entre los factores de riesgo de la atencin hospitalaria, tenemos:
La estada preoperatoria prolongada.
El rasurado, que ya no se hace, slo un recorte del vello.
La duracin de la ciruga.
La tcnica quirrgica.
Por supuesto, a mayor experiencia y habilidad, menor riesgo.

En cuanto a las medidas de prevencin de las IIH, algunas de ellas se recomiendan porque
parecen fuertemente razonables, habiendo sido motivo de estudios no controlados; entre stas
est el tratamiento de los focos distales, la disminucin de la estada preoperatoria, el bao con
antispticos, la indicacin de no rasurar, el lavado de la zona con antisptico, la preparacin
rigurosa del campo, la disciplina quirrgica, etc.

En el caso de los pacientes con diabetes mellitus, se debe compensar la diabetes, ya que la
glicemia debe mantenerse en un nivel menor de 200 ml/dl para enfrentar una ciruga.
Adems, se debe recomendar al paciente que abandone el hbito de fumar.

En cuanto a las medidas recomendadas sobre la base de los resultados de estudios controlados, la
primera de ellas es la profilaxis con antibiticos, especialmente en cirugas de alta complejidad,
traumatolgicas, cardacas, transplantes, etc. Adems, es importante la experiencia quirrgica y el
tratamiento de la obesidad.

Los temas controvertidos, dentro de las medidas efectivas de prevencin, son el flujo laminar, la
antibioprofilaxis por ms de 24 horas, el uso de trajes aislantes y de escafandras y la profilaxis
para prevenir siembras hematgenas.

Lo ms importante es la congruencia, ya que existen centros hospitalarios en los que se usan
escafandras y trajes aislantes para una simple ciruga traumatolgica, pero carecen de elementos
bsicos, como la planificacin y control del recambio de los filtros relativos y absolutos.

Un elemento en extremo importante es el control de calidad de la esterilizacin, que incluye la
verificacin del mtodo, del empaque, del nmero de piezas y del peso por caja, que no debe
exceder los 8 kg ni ms de 90 piezas en una caja, el tipo de indicador (de cuarta, quinta o sexta
generacin, si es que existen), etc.

Recordemos que los controladores miden presin, temperatura, tiempo de exposicin y efectividad
del procedimiento, como as tambin el almacenamiento, el traslado que se hace del material
estril y los controles biolgicos. Se debe verificar la lectura y el registro de stos y,
posteriormente, tambin se observa la manipulacin del material estril.

Entre las medidas recomendadas en pabelln, obviamente el campo quirrgico debe estar
permanentemente protegido y vigilado, recomendndose una distancia mnima de 40 cm con
respecto a cualquier superficie no estril.

Se debe utilizar una barrera estril (ropas de algodn, o ropa desechable) que cumpla con las
caractersticas de impermeabilidad, flexibilidad y resistencia, adems de ser cmoda y confiable.
Los hospitales, es cierto, no tienen ropa desechable, pero usan ropa de algodn, que debe estar
indemne, y a veces usan hule, simples bolsas de basura que son esterilizadas, pero que son
tambin aislantes y brindan impermeabilidad.
Traumatismos
Son una complicacin frecuente; suelen ser ocasionados por las posiciones quirrgicas, que son
una fuente reconocida de dao potencial para el paciente. Existen distintas posiciones, como la
supina, prona, mahometana, ginecolgica, navaja sevillana, etc.

La prevencin de los traumatismos parte antes de la llegada del paciente a pabelln; se debe
hacer una revisin de la mesa de operaciones y sus accesorios y contar con una posicin ideal,
teniendo en cuenta la proteccin de todos los puntos de apoyo, evitando flexiones o extensiones
forzadas. Se deben considerar las movilizaciones en bloque, el traslado del paciente una vez
finalizada la ciruga, el uso de vendas elsticas o medias antiemblicas, la proteccin ocular y,
sobre todo, se deben efectuar revisiones peridicas durante la ciruga, especialmente en aquellas
de larga duracin.

Una posicin incorrecta dificulta el acceso al cirujano, demora el procedimiento y puede provocar
traumatismos de nervios, msculos, tendones, ligamentos, ojos y otras zonas vecinas, y los
cambios de posicin durante la ciruga pueden provocar lesiones, flexiones o extensiones forzadas.
Se debe evitar la compresin de estructuras seas y las iatrogenias, a veces provocadas por
isquemia, en ciruga traumatolgica.

Las posiciones prolongadas traen complicaciones asociadas a la trombosis venosa profunda de las
extremidades inferiores, especialmente en pacientes obesos o con problemas circulatorios.
Complicaciones anestsicas
Esta rea puede parecer ajena, pero se deben tener claros algunos conceptos bsicos, como el
hecho de que ninguna anestesia est libre de riesgo y que las complicaciones secundarias a este
procedimiento son frecuentes.

En la anestesia espinal, puede ocurrir hipotensin arterial, bradicardia, nauseas y vmitos,
dificultad respiratoria y disnea, adems de complicaciones tardas, como la retencin urinaria y la
cefalea post puncin. En la anestesia peridural, las complicaciones son similares: hipotensin
arterial, bradicardia, etc.

La inyeccin intravascular inadvertida de un anestsico local puede provocar convulsiones,
depresiones del sistema nervioso central y coma, obligando a efectuar reanimacin
cardiopulmonar, desfibrilacin, etc.

Otra complicacin posible es la perforacin de la duramadre y la inyeccin subaracnoida, y
tambin hay complicaciones anestsicas debidas a bloqueos perifricos, como el bloqueo del plexo
braquial, y se puede producir neumotrax, parlisis frnica, inyeccin intravascular, infeccin
local, lesiones nerviosas y hematomas.

En la anestesia general, que es la ms utilizada, las complicaciones se dan en la induccin, por
error en la lectura de ampollas, por fallas en el etiquetaje o por diluciones errneas, a lo que se
agregan las complicaciones de la intubacin, hipertensin, arritmia, aspiracin de secreciones,
obstrucciones, intubacin esofgica, isquemia de la mucosa traqueal, extubacin accidental,
broncoespasmo, etc.

El 10% de las complicaciones asociadas a la anestesia general estn relacionadas con las
mquinas de anestesia, debido a desconexiones, conexiones errneas, falla de vlvulas
unidireccionales, cambios accidentales de los flujos de los gases y defectos del canistel.

La mayora de los errores humanos pueden minimizarse siguiendo protocolos; en el caso de la
anestesia, es importante cumplir con la revisin de los equipos y mquinas, las diluciones
estandarizadas, el chequeo de las drogas, la mantencin regular y preventiva de todos los equipos
que existan en pabelln y la familiarizacin con el nuevo equipamiento que se va incorporando a la
prctica del rea cada cierto tiempo.

La hipotermia es otro riesgo asociado con este tipo de anestesia. En pabelln, el paciente est
expuesto a un trastorno trmico intraoperatorio, con temperatura central menor a 36 Celsius, lo
que puede ser consecuencia de la inhibicin de la termorregulacin inducida por la anestesia y de
la exposicin del paciente al ambiente fro del quirfano.

Esta situacin se puede prevenir limitando la prdida de calor cutneo hacia el entorno, cosa
difcil, reduciendo la evaporacin desde las incisiones quirrgicas y reduciendo al mnimo el
enfriamiento por conduccin. En las cirugas superiores a dos horas hay que realizar un
aislamiento masivo de las extremidades, utilizar sistemas de calentamiento en el perodo
operatorio (aire caliente, frazadas), calentar tambin los lquidos intravenosos y las soluciones
utilizadas para irrigar las cavidades, y mantener la temperatura del quirfano en 23 (o 26, que
es la temperatura ideal para los anestesistas).

El paciente tambin esta expuesto a reacciones alrgicas, que son imprevisibles en pacientes que
no tienen antecedentes. El shock anafilctico nos dar sntomas respiratorios, cardiovasculares,
etc; tambin est la alergia al ltex, habindose observado mayor incidencia de este problema en
pacientes alrgicos al kiwi y en los portadores de mielomeningocele y vejiga neurognica). Se
previene utilizando guantes libres de ltex y evitando ropa, mascarillas y todo lo que entre en
contacto con el paciente y que contenga este material.

Tambin existe el riesgo de las alergias al hacer transfusiones de sangre, y otras complicaciones
como la hipertermia maligna, que es un trastorno hereditario que no se considera como una
complicacin alrgica, sino ms bien una condicin propia del individuo, que puede ser gatillada
por el uso de relajantes musculares depolarizantes y por todos los anestsicos inhalatorios. Por lo
tanto, en aquellos pacientes que tienen riesgo de hipertermia maligna se deben preparar las
mquinas de anestesia, utilizar anestesias de tipo endovenosa, etc.

Otro riesgo que corre el paciente en pabelln son las quemaduras por electroconduccin, que
principalmente tienen que ver con el electrobistur, sus conexiones y con la utilizacin de la placa
indiferente en un lugar inapropiado. Por lo tanto, se recomienda usar apropiadamente las placa,
elegir bien el lugar de ubicacin, que debe ser siempre una superficie limpia, lisa y muscular,
como el muslo anterior y posterior, el abdomen, los glteos, las pantorrillas y brazos. Deben
evitarse las reas seas y con tejido adiposo, porque presentan alta resistencia elctrica.

Adems se debe evitar el contacto directo del paciente con la mesa de operaciones y con los
implantes ortopdicos, ya que stos producen quemaduras alternas.