Código: MI-PIS-SSO-CRO-FOR-95

EVALUACIÓN DE DESEMPEÑO EN SSOMA DEL CONTRATISTA Versión: 1

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Gerencia: Fecha de emisión de los resultados de la evaluación:

N° Contrato:
Empresa: Área donde se ejecuta el Proyecto:
Nombre del Gerente de la empresa: Nombre del encargado del proyecto/ de la gestión en Salud y Seguridad:

N° de Trabajadores de la empresa en el Proyecto: Nombre del Ésponsor de la contratista:

Fecha de inicio del Proyecto: Fecha de término del Proyecto:
Puntaje
N° Nombre del Indicador Programado Puntaje Obtenido Resultado

1 Cumplió con la implementación de los controles establecidos en la lista de verificación de SSOMA al inicio del 15
proyecto (MI-PIS-SSO-CRI-FOR-XX: Lista de documentos entregables de SSOMA ).

2 Alcanzó las metas de Salud y Seguridad establecidos en el PASSO durante la ejecución del Proyecto. 15

3 EL Gerente demostró su Liderazgo y Compromiso visible (Incluye asistencia a Comité de Contratistas). 10

4 El Ingeniero de Seguridad demostró su compromiso con la seguridad (Incluye asistencia a reunión semanal). 15

5 El Supervisor demostró su compromiso con la seguridad ( Actividades de liderazgo). 15

6 Cumplió con las metas de Capacitación anual SSOMA. 10

7 Cumplimiento del programa de seguridad al 100% 10

8 Cerró todas sus acciones correctivas y preventivas en el área de SSOMA 10

9 Penalizaciones 0

10 Reconocimientos 0

TOTAL 100 0 0%
Datos informativos del evaluador por SSOMA Datos informativos del representante de la Contratista

Apellidos y Nombres : Apellidos y Nombres :

Cargo: Cargo: