Semiología renal general

A la hora de evaluar vamos a hacer historia clínica detallada, interrogar bien sobre el motivo de
consulta y antecedentes y por último el examen físico.
Motivo de consulta:

• Alteración de diuresis, como orinar demasiado o que orine poco (poliuria-oliguria);

• Alteración en las características como la hematuria (coloración roja) o espuma;
• Síntomas miccionales son más de infección urinaria o un síndrome prostático;
• Hematuria, que es la pérdida de sangre por orina;
• Proteinuria, podemos encontrarlo como un hallazgo de laboratorio o el paciente
consulta x orina espumosa;
• Edemas, un paciente con síndrome edematoso, una de las causas es la patología renal,
también puede ser origen cardiaco o hepático; el dolor lumbar; HTA secundaria a
patología renal.
Interrogatorio.
Es importante los datos filiatorios, los antecedentes personales del paciente y los
antecedentes familiares. Dentro de los datos filiatorios es fundamental la edad. Los pediátricos
pueden tener enfermedad renal congénita, glomerulonefritis posestreptococica en un
síndrome nefrítico o en un síndrome nefrótico una enfermedad a cambios mínimos.
Los pacientes adultos tendrán con más frecuencias enfermedades secundarias como las
comorbilidades; los adultos mayores van a tener mayor comorbilidad, caída de filtrado
glomerular propio de la edad y x ende son riñones más susceptibles a cualquier noxa y son
pacientes con enfermedad prostática.
El género es importante, el masculino enfermedades prostáticas y las mujeres más riesgo de
infecciones urinarias x la uretra corta. (el mecanismo de la infección urinaria es ascendente).
Antecedentes personales: preguntamos si tuvo antecedentes de cólico renal, si tuvo una
piedra; si tuvo infecciones urinarias en infancia o a repetición (en hombre pensar q si tuvo
mucha infección urinaria, hay algo anatómico; mujer con 4 infección urinaria al año es
recurrente y hay que buscar alguna enfermedad anatómica, reflujo o alguna otra que este
generando mayor riesgo).
En un síndrome nefrítico hay que preguntar por origen estreptocócico como antecedente de
celulitis (infección de piel) o una infección en vía aérea superior (faringitis, sinusitis); si es
paciente prostático, tienen más riesgo de infección urinaria porque tienen disminución de la
luz para eliminar orina, entonces tienen una estasis, el pis se estanca, eso hace que se infecte
con más frecuencia, y la otra característica es que la uretra prostática pasa por el medio de la
próstata, entonces cuando genera un aumento de la próstata se puede generar una
obstrucción a nivel uretral y eso va a generar una retención aguda de orina, que es que el
paciente no orine porque tiene tapada la uretra. Entonces el paciente consulta por consulta
por anuria.

Comorbilidades: son muchas la cantidad de enfermedades, toxinas y fármacos que pueden

generar daño renal, pero generalmente son: diabetes, nefropatía diabética, nefroesclerosis
que es producto de la HTA, la nefropatía gotosa que es menos frecuente y las colagenopatías
como el lupus es muy acido al riñón.

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Fármacos: los nefrotóxicos como Antibióticos y AINES, ibuprofeno, diclofenac, ketolocak,
antibióticos como la amoxicilina, penicilina, entre otros. Son medicamentos de abuso y
automedicación, muy frecuentes sobre todo en la gente mayor. También genera toxicidad el
uso de contrastes, pacientes que se van a hacer TAC o cateterismo q usan contrastes iodados,
eso genera toxicidad renal y puede dar una falla renal aguda
Antecedentes familiares: poliquistosis renal es la más frecuente con la litiasis.
Poliuria
Frecuente, se da cuando tienen diuresis más de 3L, generalmente se acompaña de polidipsia
que puede ser primaria en el caso que el paciente tenga una enfermedad psiquiátrica y haga
que tome de forma compulsiva mucha agua, entonces orina mucho; en los estados
edematosos, en los síndromes ascíticos edematosos va a tener mayo reabsorción de los
edemas y eso va a generar el aumento de la diuresis nocturna (nicturia) o nocturia cuando
orina más de noche que de día.

Mecanismos por los que se va a generar una poliuria:

• Diuresis osmótica: se genera porque hay una sustancia con efecto osmótico y atrae el
agua.
La causa más común es la diabetes descompensada, estos pacientes tienen la glucemia alta, el
umbral renal es 180, es decir, que cuando se sobrepase, el riñón empieza a eliminar azúcar.
Este azúcar eliminada por riñón, siempre va a ir acompañada de agua porque es
osmóticamente activo. Entonces orina mucha agua y azúcar, se llama poliuria sacarina. Eso lo
deshidrata al paciente que lo que tiene polidipsia.
La otra es el cloruro de sodio, un paciente que come con mucha sal o embutidos va
acompañada de ingesta de agua y va a orinar más, también se ve en los pacientes internados
que se les pone un suero fisiológico con ClNa (cloruro de sodio) y ellos dicen orinar más. Los
diuréticos bloquean la reabsorción de sodio y agua
• Diuresis acuosa: el mecanismo por el cual se produce es por la falta antidiurética o por
la falta de acción de la ADH.
La ADH actúa a nivel del túbulo colector y por las acuaporinas reabsorbe agua. Si tuviera algo q
inhibiera esa secreción, orinaría mucho, por ejemplo, por el consumo de alcohol más que nada
la cerveza, o una en enfermedad en la que se produzca poca ADH en personas con lesión en
hipófisis, hay un daño hipofisario que no produce ADH, pueden ser pacientes con traumatismo
de cráneo, hemorragia cerebral o un tumor que la esté destruyendo.
Otra cosa es la falta de respuesta por las acuaporinas a la ADH que es la diabetes insípida
nefrogénica. Si tengo un daño renal, una noxa q lastimo como el litio (medicación para el
síndrome bipolar) que genera una falta de respuesta a la ADH.
• Daño tubular: cualquier enfermedad o noxa que afecte el túbulo, ese daño va a
generar una incapacidad de reabsorber agua y solutos. A nivel tubular se hace la
concentración o dilución de la orina.
Es donde se realiza la concentración o dilución final de la orina, entran en juego la ADH y la
aldosterona. Si se afectó el túbulo eso no va a pasar, no se va a reabsorber y va a ser
eliminado, entonces será una orina diluida. Este daño tubular se va a dar con cualquier
enfermedad q afecte y genere una falla renal aguda, tanto las diferentes enfermedades, ya sea
infecciones o medicación, o que haya una deshidratación severa o que el paciente haya

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perdido mucha sangre y genere una hipervolemia, esa disminución de la perfusión renal
genera una toxicidad en el túbulo colector.
Este túbulo mayormente está a nivel de la medula renal, la medula es un área que esta poca
perfundida, entonces cuando tenga una hipotensión arterial y por ende una hipoperfusión
renal, lo primero que se afecta es la medula y ahí están los túbulos, se va a generar una
necrosis tubular aguda, por ende, la necrosis tubular aguda tiene una fase poliúrica porque se
genera una alteración tal de los túbulos que no se reabsorbe agua.
También se genera este daño tubular con cualquier causa de Insuficiencia renal aguda, las
nefritis tubulointersticiales que tienen una inflamación del intersticio y afecta al túbulo, y las
poliurias postobstructiva, como cuando hay un agrandamiento prostático que genera
obstrucción en uretra y de repente lo destapo poniéndole una sonda vesical, ese paciente va a
eliminar todo lo que no podía, orinando 5-6 litros.
Y cualquier estado edematoso porque se reabsorben los edemas, por lo que aumenta la
diuresis.
Túbulo colector, donde se va a terminar de
concentrar la orina, es donde se define como
va a terminar siendo esa orina. Esta a nivel de
la medula
La medula es muy susceptible a la isquemia.
Cualquier situación que genere isquemia va a
generar una afectación medular importante

OLIGURIA:
Disminución del volumen de orina menos de 500ml/día. Siempre es patológica, a diferencia de
la poliuria, básicamente una infección renal aguda. Los mecanismos de la falla renal pueden
ser: prerrenal, renal o postrenal.
Cualquier situación que baje la perfusión renal me va a generar una falla renal prerrenal,
puede pasar que sea una hipovolemia real, un paciente que pierda mucha sangre o que este
muy deshidratado (diarrea y vómitos) o un paciente con hemorragia digestiva; o que tenga una
hipovolemia efectiva, sobre todo por una insuficiencia cardiaca severa con bajo gasto cardiaco,
y por ende, no tenga presión para perfundir el riñón o cualquier situación que genere una
vasodilatación que genere una hipovolemia efectiva, como el síndrome hepatorrenal y el shock
séptico (sepsis es una de las causas de daño prerrenal y renal).
De origen renal puede ser la persistencia de la situación prerrenal: si un paciente que esta
deshidratado, con diarrea y vómitos, si no le corto la diarrea y vómitos y no lo hidrato y lo dejo
deshidratado por 3 días, el riñón va a fallar y no voy a poder recuperar ese riñón, se va a
generar la necrosis tubular aguda (isquemia renal irreversible). Dentro de las causas toxicas
están los fármacos y los contrastes, principalmente los AINES. También las enfermedades que
generen glomerulonefritis y cualquier infección o enfermedad inflamatoria o autoinmune que
lastime el riñón va a generar una falla renal aguda, lo mismo que la vasculitis.
Origen postrenal lo más frecuente es la hipertrofia prostática, genera retención aguda de
orina. Si no descomprimo la uretra, el paciente va a tener una afectación renal, una necrosis

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tubular aguda. Si yo perpetuo las causas prerrenal y postrenal, el paciente va a tener una IR
renal.
El paciente puede tener una obstrucción vesical como origen postrenal, por ejemplo, tumor de
vejiga q afecte la desembocadura de los dos uréteres o que afecte la salida de la uretra.
También puede ser por un tumor ginecológico que este invadiendo uréteres; otra causa es que
haya una piedra que obstruya la salida de la vejiga o la uretra misma, por ejemplo.
ANURIA
Por ausencia total de diuresis. Es raro y siempre hay que descartar el globo vesical que es la
obstrucción uretral a nivel prostático. Para que esto ocurra debe de haber una lesión de los
dos riñones, sino no se genera, ósea que básicamente debe ser una obstrucción vascular renal
aguda bilateral o que haya una obstrucción unilateral en un paciente con un riñón.
SINTOMAS MICCIONALES: hablan de infección urinarias o síndrome prostático. Son de vía
urinaria baja.
Disuria: dificultad para orinar que puede referirse como dolor ardor o molestia
Polaquiuria: aumento de la frecuencia, pero no de volumen
Tenesmo vesical: deseo persistente de orinar con sensación de evacuación incompleta.
Lo más frecuente de estos síntomas, es la cistitis la inflamación de la vejiga y la hipertrofia
prostática benigna.
La otra es la incontinencia urinaria que es la eliminación involuntaria del pis, se puede dar más
en alteración del perineo del piso de la vejiga y el goteo postmiccional, y las alteraciones del
chorro donde el paciente tiene que hacer fuerza para orinar o se entrecorte o tenga que hacer
fuerza al final para orinar, son todos síntomas de enfermedad prostática.
Características de la orina.
Orina normal:
Transparente, amarilla o ámbar, olor siu generis- amoniacal (típico), sin
espuma. Esto es en un paciente que se hidrata siempre a la mañana.
Por una cuestión de que no nos hidratamos a la noche, a la mañana
está más concentrada y tiene olor más fuerte por el amoniaco.
Alteraciones:
Olor: fétido lo dan las infecciones urinarias a gérmenes que desdoblan
la urea, puede tener olor a manzana lo da los cuerpos cetónicos de la
cetoacidosis diabetes que se acompaña del aliento cetónico.
Espuma: habla de proteinuria.
Color: rojo, habla de hematuria macroscópica, con coágulos habla
sobre todo de una patología a nivel de la vejiga, pero hay dos cosas: las orinas rojas rutilantes
hablan más de una hematuria que puede ser una pérdida de sangre del riñón, del uréter o
vejiga y sale directamente y pasa por el conducto.
En cambio, las hematurias glomerulares, por afectación del glomérulo, generalmente tienen
tiempo para desdoblar esas hematinas y por eso se ve oscura. Por esto, a todos pacientes con
orina roja, hay que hacerle sedimento urinario u orina completa para saber si es sangre o no, si
es sangre, hay que estudiarla.

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Hay pigmentos que ponen sangre roja; la
hemoglobinuria que se puede dar en anemias
hemolíticas (se rompe el glóbulo rojo y elimina
la hemoglobina); la hemoglobinuria
paroxística nocturna genera hemolisis a la
noche, entonces a la mañana la orina es bien
oscura y a la tarde se va aclarando.
La otra es la mioglobinuria cualquier situación, sobre todo las rabdomiólisis que es la ruptura
de los celulares musculares generan un aumento de mioglobina con mioglobinuria.
Y lo otro es las protoporfirinas, es raro, se ve más en pacientes con hepatitis C, generan
liberación de las protoporfirinas y lo que hace es que cuando hacemos pis, al ponerlo al sol se
pone rojo. Esta enfermedad se llama porfiria, que son un grupo heterogéneo de enfermedades
que generar una lisis de las células con liberación del grupo hemo de la hemoglobina y eso es
lo que va a dar la eliminación a nivel renal.
Hay muchas causas de cambio de color de orina, generalmente es el pigmento lo que genera
ese cambio de color, por ejemplo, la remolacha, la otra son los complejos B o la rifampicina
que se da en osteomielitis, y tuberculosis y coloran de naranja el pis, las lágrimas. El Propofol
(anestésico) que da pis verde.
La orina puede contener esperma sobre todo en paciente que toman un medicamento que les
da eyaculación retrograda, también pueden tener lípidos como en el síndrome nefrótico que
hay lipiduria, la otra es la piuria que es la presencia de pus en orina.
Coluria: es la eliminación de bilirrubina conjugada y se elimina en el pis, viéndose como coca
cola que está acompañada de espuma, y también de se acompaña de ictericia (colocación
amarilla). Hay una afectación hepática o anemia hemolítica u obstrucción de vías biliares.
Hematuria: macroscópica es que veamos la sangre en el pis y tiene q haber más de 100
eritrocitos por campo; y la microscópica, por ejemplo, en análisis de rutina se encuentra que el
paciente tiene 15 eritrocitos por campo.
Las hematurias se estudian, no es normal que un paciente sangre. Las causas más frecuentes
son la litiasis (piedras), cistitis, traumatismos con trauma renal, tumores en cualquier nivel de
la vía, GMN, cualquier inflamación que afecte el glomérulo y por enfermedades la filtración va
a generar hematuria y cualquier paciente que este anticoagulado.
La gran clasificación es si la enfermedad está dentro del glomérulo o no:
Hematuria no glomerular: la enfermedad no es una glomerulonefritis. Una hematuria sin dolor
y con coágulos. El cáncer de vejiga da esto hematuria franca y es intermitente, un día sangra y
otro no. Es Indolora, intermitente y en mayores de 40 años siempre pensar en tumores, más si
el paciente es tabaquista. Las hematurias a nivel uretral son iniciales, al principio de la micción.
A nivel del cuello vesical son terminales porque la sangre se estanca y sale a lo ultima. Total,
cuando es principalmente renal, como un tumor. Si un paciente tiene dolor cólico, unilateral
con una hematuria ya sospecho que es de origen por piedra en uréter. En el caso que el
paciente tenga dolor, fiebre y una orina turbia más síntomas miccionales, pienso en infección
renal. Lo mismo con un paciente con síndrome prostático, tenesmo vesical polaquiuria chorro
débil, dolor hipogástrico ardor al orinar, pensamos en una prostatitis. En el caso de disuria y
tenesmo vesical, pensamos en cistitis hemorrágicas.

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Hematuria glomerular: presencia de cilindros hemáticos. Si tengo el glomérulo inflamado,
primero se va a romper la capa de filtración glomerular entonces esas células van a pasar y se
van a estancar en esos túbulos. Este pasaje de la sangre, hace que los eritrocitos sean
dismórficos, deben ser el 80% dismórficos para considerar la hematuria de ese origen. Lo
mismo si se acompaña de proteinuria porque la fisiopatología es la afectación de la membrana
de filtración glomerular para que las proteínas pasen.
En el caso de glomérulo nefritis, la HTA y el edema que son parte del síndrome nefrítico:
hematuria, proteinuria en rango no nefrótico, la HTA y edemas.
La característica es que tenga cilindros hemáticos, glóbulos rojos dismórficos, se acompañan
de proteinuria, lo que está afectado es la capa de faltado glomerular compuesta por podocitos,
endotelio fenestrado (con agujeritos) y la membrana basal glomerular.
La causa más frecuente en pacientes jóvenes son las infecciones de vías aéreas altas, las
enfermedades sistémicas en adultos o jóvenes, por vasculitis, lupus, fiebre exantema. En el
caso de las vasculitis con compromiso pulmón-riñón, los pacientes pueden tener hemoptisis;
tienen una falla renal subaguda porque se da en semanas o días, pero en realidad se ve como
una falla renal aguda.
Vasculitis o colagenopatías que se dan en
síndromes nefríticos, con hematurias
glomerulares.
La purpurascholenhenoch se da generalmente
en chicos, que tienen lesiones purpúricas, que
se da en pantalón, es decir, en ambos MI, y que
es una purpura vascular, se puede palpar, lo
que significa que lo que este inflamado es el
vaso, es una vasculitis.

Hematurias transitorias: son normales. Las que son persistentes debemos estudiarlas. El
ejercicio intenso, la fiebre, la actividad sexual, los traumatismos pueden ser causa, pero es una
hematuria que se va.
PROTEINURIA
Se define cuando el nivel de proteínas es mayor a 150mg/día. Menos de 150 es una
proteinuria fisiológica, normal. Puede ser una enfermedad o no. Pienso que es benigna cuando
el paciente tiene una proteinuria leve entre 300 o 500, ortostática o funcionales que son en los
pacientes con insuficiencia cardiaca, hipotiroidismo, fiebre.
Debemos pensar en proteinuria patológica: cuando es persistente o acompañada con
hematuria glomerular, edema (nefrítico o nefrótico).
El síndrome nefrótico tiene nivel de proteinuria alto, más de 3.5g de pérdidas de proteínas en
orina, en cambio, el nefrítico tiene menos cantidad de proteinuria, leves (hasta 1 gramo) o
moderadas (1 a 3 gramos). Eso lo da el síndrome nefrítico, las enfermedades
tubuloglomerulares y la sobrecarga de proteína, el mieloma múltiple que es una enfermedad a
nivel de la sangre donde se genera la expansión de células plasmáticas que generan un cáncer,
donde las células plasmáticas que son las que sintetizan inmunoglobulinas proliferan de
manera exagerada a nivel de la medula ósea. Esto da un aumento de proteínas plasmáticas y
por ende sobrepasa la capacidad del filtrado del riñón y se termina eliminando entonces son

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pacientes con proteinuria, pero el origen no es la enfermedad del riñón sino q hay una
enfermedad q genera mucha cantidad de proteínas.
La misma importancia tiene la microalbuminuria, lo normal es hasta 30 mg/día, cuando es
mayor es patológico sobre todo si es persistente.
EDEMA
El edema del paciente renal tiene una característica y claramente no es un edema que
disminuye a la noche, lo diferencia con IC o cirrosis, es un edema que va a depender de si es
nefróticos o nefríticos.
Los pacientes con síndrome nefrótico o con insuficiencia renal pueden tener anasarca (edemas
generalizados) que aparte tiene ascitis y derrame pleural y derrame pericárdico. Es decir, en un
paciente renal veremos que va a estar lleno de edema. También se ve en insuficientes renales
crónicos (IRC) que no entraron a diálisis.
La disminución del filtrado glomerular, sobre todo en el síndrome nefrítico, va a generar
edema palpebral, es un edema de tejidos laxos por lo que los vemos en parpados, a nivel de
los testículos/genital o a nivel declive (según si el paciente esta acostado o parado) pero el
síndrome nefrítico no tiene tanta cantidad de edema como los nefróticos o los pacientes con
IRC terminal.
DOLOR
Va a cambiar según el origen.
El más característico es el cólico renal, generado por una litiasis o piedra que está en cualquier
nivel, pero genera el movimiento de esa piedra a nivel del uréter. El dolor es agudo, intenso
(uno de los tres más intensos), que inicia en región lumbar y se irradia hacia abajo y adelante
hasta genitales e inclusive el muslo. El pacientes es inquieto, con náuseas y vómitos y pueden
tener la necesidad de defecar. El dolor sigue el camino del uréter. Puede pasar que ese dolor
tenga menor intensidad y que este localizado y tiene que ver cuando el cálculo se quedó fijo en
alguna altura del uréter y presenta dolor en la zona que quedo. El dolor lumbar permanente,
sordo, ya puede ser una pielonefritis o sea una infección a nivel del riñón; un tumor renal,
aunque es raro que duela, salvo que apriete la capsula; o las nefritis; también el hematoma
genera dolor. La vejiga puede ocasionar dolor por distención o cistitis, duele el hipogastrio.

Examen físico:
Inspección: como origen tumoral vamos a buscar un paciente caquéxico (adelgazamiento que
habla de un tumor, por ejemplo), un ganglio supraclavicular.
En el caso de IRC buscamos prurito-urémico todo el tiempo (picazón del cuerpo) y a veces es
difícil de sacar, la gerodermia que es la piel seca; la dermopatía fibrosa que es la descamación
de la piel, es piel dura y fibrosa; y paciente que por la uremia misma tienen esa fragilidad
vascular y por ende tienen hematomas o purpuras espontaneas. La otra cosa es que tienen piel
de color paja, se denomina hiperpigmentación cutánea que es palidez terrosa o pajiza porque
el uro cromo que son los metabolitos ureicos y nitrogenados son los que le dan el color; lo otro
es la anemia, el riñón libera eritropoyetina para la formación de eritrocitos y en IRC se pierde.
Las uñas mitad y mitad, leuconiquia, son signo de IRC.
Examen físico: edema de síndrome nefrótico es de mayo magnitud; el nefrítico es en cara o
genitales. (edema leve).

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El globo vesical es la retención aguda de orina por obstrucción en la uretra, se ve un
abultamiento redondo a nivel de hipogastrio, que puede llegar hasta el ombligo, a la percusión
es mate y tiene una convexidad superior. Se trata con una sonda vesical.
Palpación: 2 maniobras:
Peloteo-Guyon, lo normal es que no se palpen, puede suceder en pacientes flacos y
longilíneos; la otra es que tengan una ptosis, es decir, que el riñón este un poco más debajo de
lo que tiene que estar y se palpe sobre todo el polo inferior. Evalúa el tamaño, forma y
consistencia, hay riñones que son muy grandes o tienen un tumor gigante o un riñón
hipertrófico (causa unilateral); en el caso que sea bilateral, pueden ser riñones poliquísticos
que es una patología hereditaria muy frecuente.
Las infecciones urinarias dan estos signos clínicos: puntos ureterales que son dolorosas y se
encuentra en el abdomen. El punto ureteral superior este nivel del ombligo y se palpa justo al
lado del ombligo (a 2cm) y el punto ureteral medio es por la línea media. El punto ureteral
inferior se palpa con tacto rectal en hombres y vaginal en la mujer.
Y la puño-percusión lumbar que se percute sobre la mano o con borde cubital del puño, se
percute a nivel de la fosa renal, es positivo cuando duele y se estira o se corre. Es positivo
tanto en las litiasis como en las infecciones (pielonefritis o alrededor del riñón, es la
perinefritis, o tumor).
En pacientes jóvenes con HTA o con HTA severa de entrada, hay que buscar soplo de estenosis
renales, lo mismo en pacientes que son vasculares con una enfermedad arterioesclerótica en
otro lugar, o una enfermedad coronaria. Se busca el soplo a nivel lateral para umbilical dos a
tres dedos del ombligo.