Infección del tracto urinario (ITU)

El tracto urinario normalmente es estéril a excepción del segmento mas distal de la uretra.

La infección del tracto urinario incluye muchos cuadros clínicos según la localización de la
infección y del tipo del paciente que estemos tratando.

Cada uno de los cuadros clínicos va a requerir un estudio y un tratamiento propio.

La infección del tracto urinario se define como el crecimiento de microorganismos en orina,

recogida de forma estéril. En un paciente con síntomas clínicos que son compatibles. Es la
invasión microbiana del parénquima renal y/o de las vías de excreción urinaria.

Se las puede clasificar a las infecciones urinarias de distintas maneras, según su fisiopatogenia
se la puede llamar infección urinaria ascendente o infección urinaria hematógena. La
ascendente es cuando los microorganismos colonizan las estructuras periuretrales, luego la
uretra, después hacienden hasta la vejiga urinaria, provocan infección urinaria, en algunas
ocasiones puede ascender por los uréteres hasta el parénquima renal.

La infección urinaria hematógena es cuando los microorganismos invaden el parénquima renal

desde la sangre. Según cual sea la localización y la clínica del paciente puede ser infección
urinaria alta o pielonefritis es cuando los microorganismos invaden el parénquima renal. La
infección baja o cistitis es cuando los microorganismos invaden solo la vejiga urinaria.

Síndrome uretral agudo o femenino comparten la forma clínica, principalmente tisuria,

bacteriuria asintomática, hay presencia de microorganismos en orina en ausencia de síntomas
en infección urinaria.

Puede ser infección urinaria complicada o no complicada. La complicada ocurre en pacientes

con condiciones que los predispone a tener infección urinaria y/o a la falla terapéutica de las
mismas. La no complicada es ausencia de factores que pueden condicionar la falla terapéutica.

¿Cuáles son los factores que condicionan a la infección urinaria complicada? Pueden ser
alteraciones estructurales y/o funcionales de las vías urinarias, como son malformaciones
congénitas, reflujo vesicouretral, vejiga neurogénica, hiperplasia prostática, entre otros.
Presencia de estructuras extrañas como pueden ser sondas, o catéteres de las vías urinarias,
cálculos urinarios, instrumentaciones o cirugías urológicas o condiciones particulares del
paciente como puede ser, DBT, IR, inmunocomprometidos, internación hospitalaria, etc.

Agentes etiológicos
La ITU se presenta en todos los
grupos etarios, la primera
influencia, ocurre con mayor
frecuencia en niños respecto de
las niñas. Mientras que en los
adultos es mas frecuente en las
mujeres con edad 20 y 56 años.

Se estima que entre el 40 y 50%

de las mujeres presenta ITU en
algun momento de su vida, el
11% tendría al menos una

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infección urinaria por año. Contraria a la situación de los hombres menores de 50 años, donde
las ITU presentan una baja prevalencia. Entonces, en hombres las ITU es mucho menos
frecuente, pero aumenta con la edad.

La mayor prevalencia de ITU en mujeres esta explicado por condiciones anatómicas,

básicamente por la menor longitud de la uretra y su proximidad al ano, esto hace que aumente
el riesgo a infección por bacterias, otro factor asociado a estas infecciones es la gestación,
durante el embrazo se producen cambios fisiológicos como puede ser variación del pH, el
influjo de la progesterona que disminuye el tono del musculo liso uretral y la estasis del tracto
genitourinario aumentando la probabilidad de infección urinaria.

Las diferencias por sexo solo disminuyen después de los 65 años cuando la relación se invierte
debido a la retención e incontinencia urinaria y al aumento de hiperplasia benigna de próstata.

Dentro de las infecciones urinarias dentro de la comunidad, Eschericchia coli es el patógeno

que se encuentra con mas frecuencia en muestras obtenidas con porcentajes que van entre el
75 al 80% de los casos.

Las ITU son el tipo de infección nosocomial más común con elevada incidencia en todo el
mundo, siendo que la ocurrencia de la misma va a prolongar el tiempo de internación del
paciente, lo que eleva conscientemente el costo hospitalario y puede llevar a la presencia de
complicaciones graves.

La mayoría de estas ITU, de pacientes hospitalizados estan asociadas al uso de dispositivos

invasivos, catéter urinario o sonda vesical. Se estima que el 10% de los pacientes
hospitalizados usa sonda vesical. El riesgo de desarrollar una infección urinaria
intrahospitalaria tiene una prevalencia del 10 al 20% que va a aumentar luego de la colocación
de una sonda uretral. Los microorganismos más frecuentes asociados a sonda uretral en los
hospitales son, Eschericchia coli, cándida sp, estreptococo, enterobacter, y en menor
porcentaje por otras bacterias gram negativas el estafilococo.

La etiología de la ITU en los ancianos varía en función de su estado de salud, el lugar de

residencia, si esta institucionalizado o no, la edad, la presencia de alguna enfermedad de base
como la DBT, sonda o patología en la medula espinal, administración previa de antibióticos. La
gran mayoría de las ITU en los ancianos que no estan institucionalizados está causada
principalmente por Eschericchia coli, sin embargo, en presencia de anomalías estructurales y
sobre todo en pacientes sondados e instrumentalizados los predispone a infecciones por
bacilos gram negativos como proteus, klebsiella, pseudomonas.

En pediatría los principales agentes uropatogenos de la ITU representan bacterias gram

negativas de origen intestinal el microorganismo que se encuentra con mayor frecuencia es
Eschericchia coli, el resto se distribuye parcialmente entre klebsiella, proteus mirabilis,
enterococcus, pseudomonas, estos últimos provienen generalmente de infecciones
intrahospitalarias en pacientes que son inmunocomprometidos.

Enterobacterias
La familia enterobacteriaceae constituye un grupo grande y heterogéneo de bacterias gram
negativas. Reciben su nombre por la localización habitual como saprofitos en el tubo digestivo,
aunque se trata de gérmenes que se localizan distribuidos por todos lados, suelo, agua,
vegetación, forman parte también de la flora intestinal de muchos animales. Eschericchia coli

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es el microorganismo mas prevalente de esta familia. Son microorganismos con forma de
bastón por lo general de 1 a 3 micrómetros de largo y 0,5 micrómetros de diámetro.

Las enterobacterias como otras bacterias gram negativas tienen una envoltura celular que se
caracteriza por una estructura multilaminar, tiene una
membrana interna o citoplasmática que es una doble
capa de fosfolípidos que regula el paso de nutrientes,
metabolitos, y macromoléculas. La capa externa
consiste en un peptidoglucano delgado junto con un
espacio periplásmico que contiene una elevada
concentración de proteínas.

La membrana externa compleja consiste en otra doble

capa de fosfolípidos, que incluye lipopolisacáridos, lps
que se une en la parte mas externa y son un importante factor de virulencia, también presenta
lipoproteínas que estan fijadas al peptidoglucano, proteínas porinas multimericas que facilitan
el paso de muchas sustancias incluidos los antibióticos betalactámicos y otras proteínas de la
membrana externa, entre estas proteínas hay algunas organelas que irradian hacia el exterior
que son los flagelos que se usan para la locomoción y que provienen de una estructura basal
localizada en la membrana interna que son las fimbrias o pilicomunes con importante función
como adhesinas y los pilisexuales.

El LPS tiene 3 dominios principales el esqueleto de lípido A, el oligosacárido fosforilado central

core, y las cadenas laterales de oligosacárido de repetición; el lípido A también conocido como
el dotoxina es la parte biológicamente activa de la molécula que el huésped va a reconocer, el
oligosacárido de repetición unido al LPS se conoce como antígeno.

Eschericchia coli es el microorganismo prevalente de esta familia es anaerobio facultativos no

esporulados, generalmente móvil mediante flagelos peritricos, es fermentador de glucosa y
varios azucares, reductor de nitratos a nitritos, prueba de la catalasa positiva, oxidasa
negativa, positiva la prueba de lyndón y negativa en la de la ureasa. Crece bien la mayoría de
los medios generales, y en los electivos también para gram negativos, y fermenta la lactosa.

Si bien el sitio más importante de colonización normal de las enterobacterias es el tracto

gastrointestinal, el sitio más común de infección es el tracto urinario.

El E. coli uropatogenos, es el patógeno que produce mas del 80% de las infecciones urinarias
no complicadas, una vez que alcanza el tracto urinario que lo coloniza puede ascender a la
vejiga y algunas cepas que son las que tienen más factores de virulencia pueden ascender
hasta el riñón e incluso también provocar bacteriemia.

Las fibras portadoras de fibrias P tienen mayor facilidad para ascender hasta el riñón donde la
producción de toxinas, como hemolisinas y citosinas pueden dañar el epitelio lo suficiente
como para que el Eschericchia coli acceda al torrente sanguíneo y cause bacteriemia.

Otro organismo importante en esta familia y que se aísla frecuentemente en infecciones

urinarias es la Klebsiella pneumoniae fermenta la lactosa, la mayoría produce colonias con
mucosas en placa debido a la presencia de una capsula, todas son inmóviles, son indol
negativas y utilizan citrato como única fuente de carbono, es capaz de causar infección del
tracto urinario en personas sanas, aunque casi todas las infecciones por este microorganismo
se adquieren en el hospital, es decir, son nosocomiales.

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A diferencia de klebsiella, los enterobacter son inmóviles y su capsula tiende a ser menos
notable, suelen colonizar a los pacientes hospitalizados y han sido asociados con el tracto
urinario.

Proteous es otro organismo que se asila con frecuencia en infecciones urinarias, son lactosa
negativa, inmóviles, producen fenilalanina desaminasa, hay muchas especies de Proteous pero
la mas frecuentes desde el punto de vista clínico es el Proteous mirabilis y Proteous vulgaris,
ambos producen ureasa, Proteous vulgaris es indol positivo, producen sulfhídrico, se
diferencian de los bacilos enterobacterianos típicos al expresar fimbrias y flagelos para dar
bastones muy alargados con miles de flagelos que translocan con rapidez a través de la
superficie de la placa agar. Los Proteous en general es causa de infección urinaria
ocasionalmente en pacientes sanos y con mucha frecuencia en aquellos pacientes con catéter
con anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario.

Pseudomonas aeruginosa

Las infecciones intrahospitalarias constituyen un problema desde el punto de vista económico

y social, además de ser un desafío de las instituciones de salud y el personal médico, son de
importancia clínica y epidemiológica porque condicionan altas tasas de morbilidad y
mortalidad e inciden en los años de vida potencialmente perdidos de la población que afectan,
a la cual se suma el incremento en los costos de atención.

Entre las infecciones intrahospitalarias tenemos a la familia

de las Pseudomonaceae esta constituido por bacterias gram
negativas, este bacilo gram negativo es no fermentador de
la glucosa, es capas de permanecer por tiempo prolongado
en líquidos y superficies como antisépticos, alimentos
parenterales y equipos de inhaloterapia, fluidos de diálisis,
grifos de agua, etc. Las pseudomonas aeruginosa se
encuentran distribuidas en la naturaleza por su alto grado
de adaptabilidad fisiológica y los elevados niveles de
resistencia representa frente a numerosos agentes
antimicrobianos. Entonces, por todas estas razones es uno de los agentes nosocomiales mas
frecuentes, entre las infecciones causadas por este patógeno se encuentran las infecciones
urinarias.

Cocos gram positivos

Son agentes frecuentes de infección urinaria. Dentro de los staphylococcus coagulasa
negativos, vamos a hablar de los Staphylococcus saprophyticus, es un importante agente
causal de infecciones agudas del tracto urinario en mujeres en edad sexualmente activas y es
considerado como el segundo agente mas frecuente de ITU después de Eschericchia coli. Las
colonias presentan habitualmente pigmentación amarilla no son hemolíticas. El
Staphylococcus saprophyticus se adhiere significativamente mejor a las células uroepiteliales
que el Staphylococcus aureus y el staphylococcus epidermidis.

Otros cocos gram positivos que son agente causal frecuente de infección en el tracto urinario,
son los Enterococcus que se encuentran en agua, suelos, alimentos, y forman parte del
microbiota normal del hombre y otros animales, donde se encuentran habitualmente en el
tracto digestivo y genital. En los últimos años ha aumentado la incidencia de infecciones
intrahospitalarias de estos microorganismos. Microbiológicamente loes Enterococcus son

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clasificados como anaerobios facultativos catalasa
negativos, las especies de Enterococcus que se aíslan
con mayor importancia clínica para el hombre es
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Los
enterococcus son causa frecuente de ITU
especialmente en los pacientes hospitalizados, las
manifestaciones clínicas que presentan estos
pacientes no se pueden distinguir por las provocadas
por otros microorganismos, la incidencia de ITU por
enterococcus aumenta en pacientes hombres mayores que fueron sometidos a caterizacion
urinaria o a algun tipo de instrumentación de las vías urinarias, que tienen enfermedades del
tracto urinario, o que recibieron antibiótico. Causan el 6% de las ITU, pero tienen una baja
mortalidad y morbilidad, pero aumentan la estadía hospitalaria.

Diagnostico microbiológico
Una vez que se confirma desde el punto de vista clínico la sospecha de infección urinaria, se
envía una muestra de orina al laboratorio de microbiología, es fundamental la toma de
muestra porque el éxito del diagnostico depende de un 80% de como fue tomada la muestra.
Entonces, la toma de muestra va a depender del estado del paciente, la edad, si controla
esfínter o no controla esfínter, si puede orinar o no, si se trata de un paciente que esta
sondado o no. Hay distintas técnicas para obtener muestras de orina:

• Técnica de “chorro medio”, donde se juntaría la primera orina de la mañana, o con una
retención mínima de 2 a 3 horas, antes de juntar la muestra se deben higienizar
cuidadosamente los genitales externos, se utiliza agua destilada estéril o agua hervida
durante 10 min, en recipiente cerrado y enfriada, y pastilla de jabón blanco que sea
nueva. En el caso de las mujeres, se indica el uso de un tampón comercial. Se descarta
la primera porción, y el resto se pone en el tarrito estéril.
• Técnica “al acecho”, generalmente se utiliza para recolectar la muestra de orina en
bebes que no controlan esfínter, lo que se hace es la misma higiene. Se deja al bebe
sin pañal entonces se espera con un frasquito estéril a que empiece a orinar, cuando
empieza a orinar se le acerca el frasquito y se recolecta la muestra, y se lleva al
laboratorio.
• Punción suprapúbica, es el gold estándar, la orina no pasa por la uretra. Es un método
invasivo, antes de hacer la punción hay que higienizar la piel con alcohol al 70% hay
que dejar secar y después repetir el mismo proceso, pero con solución yodada.
• Cateterización, se realiza en pacientes con anuria, es un método de referencia, la orina
no pasa por la uretra, es una técnica invasiva con posibilidad de iatrogenia. Se descarta
la primera porción de la orina y después se junta en el recipiente lo que sigue.
• Punción de sonda urinaria, es útil para pacientes que son sondados, es necesario
cambiar la sonda antes de tomar la muestra en pacientes que tienen sonda crónica, lo
que se hace es pinzar la sonda en el extremo proximal máximo 30 min, se limpia el
punto de fracción con alcohol al 70% se deja secar y después se pasa solución yodada,
y ahí se junta la muestra.

Una vez que el laboratorio de microbiología recibe la muestra de orina, empieza a procesarla,
por un lado, se va a hacer un examen directo de esa orina, por otro lado, se va a hacer una
coloración de Gram y un cultivo de orina.

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Entonces, el examen directo es un examen macroscópico donde se va a evaluar el olor, el
color, el aspecto, el pH, la densidad. Un examen microscópico, se estudia el sedimento de la
orina, se van a colocar 10 ml de la orina en un tubo cónico estéril, se va a centrifugar durante 5
min, el sobrenadante se descarta, el sedimento se coloca una gota sobre porta con un cubre y
se observa al microscopio con el objetivo de 40x, la presencia de 5 o mas leucocitos por campo
es singo inequívoco de leucocituria y coincide y refuerza el diagnostico de infección urinaria, la
presencia de muchas células epiteliales evidencia contaminación y la posibilidad de solicitar
una nueva muestra.

En la coloración de gram, se coloca una gota de orina sobre un portaobjeto, se deja secar,
luego se fija y se va a colorear siguiendo la técnica de gram. La observación de una o mas
bacterias por campo de inversión se presenta en muestras con recuentos mayores a 100.000
colonias cada mililitro de orina acompañada generalmente de 1 leucocito, en las muestras que
contienen recuentos menores de 100.000 colonias por mililitros de orina generalmente no se
observan microorganismos ni células. La presencia de muchas células epiteliales asi como
también de flora vaginal mixta evidencia también contaminación y la posibilidad de solicitar
una nueva muestra.

En el cultivo de orina, se puede hacer un cultivo cuantitativo, semicuantitativo, o cualitativo. El

cuantitativo se puede hacer una siembra de superficie que se siembra un volumen medio de
orina entre 100 a 500 microlitros, eso da exactamente cuando se sembró, sobre todo en una
superficie de placa de agar. El semicuantitativo se siembra la orina con alza calibrada de 5
microlitros sobe la superficie de una placa de agar, y el cualitativo se siembra en una placa un
volumen de orina que no hace falta medirlo.

La elección de los medios de cultivo y debe buscarse la mayoría de la recuperación de los

medios patógenos con el menor costo posible. Generalmente se recomienda la utilización de
agar sangre y un agar SLD (lactosa, electrolito deficiente) o un medio selectivo diferencial
como MacConkey o MLin se utilizan para bacilos gram negativos.

Los puntos de corte de la muestra van a ir cambiando, dependiendo del tipo de paciente. En
pacientes adultos con la toma de muestra de “chorro medio”, una vez que se tiene un
desarrollo de flora monomicrobiana, entonces, si el recuento:

• Es mayor a 104 UFC/ml y esto esta acompañado de una leucocituria importante mayor
a 5 leucocitos por campo, acá si se jerarquiza la muestra. Se considera urocultivo
positivo y se comienza con la tipificación.
• Si tenemos un recuento de 103-104 UFC/ml, un sedimento mayor a 5 leucocitos por
campo hay que considerar cual es el contexto clínico. Por otro lado, si tenemos un
recuento entre 103 y 104 UFC/ml acompañado de una leucocituria menor a 5
leucocitos por campo se considera la muestra como negativa.
• Si tenemos un recuento que es menor a 103 UFC/ml la muestra es negativa.
• En pacientes sondados, si hay un recuento mayor a 103 UFC/ml de flora pura el
urocultivo es positivo y se comienza con la tipificación y sensibilidad del patógeno.
• En niños, el punto de corte seria obtener un desarrollo de flora pura mayor a 105
UFC/ml acompañado de una leucocituria de mas de 5 leucocitos por campo, esta
leucocituria si es significativa y acompaña el cuadro de infección urinaria.

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Una vez que tenemos un aislamiento puro de la infección, empezamos con la tipificación, se
puede hacer una fenotipificación o genotipificación. Es importante saber cual es el perfil de
sensibilidad del microorganismo que provoca la infección.