FISIOPATOLOGÍA RENAL

1. Mecanismos de daño renal:

 Cualquier falla sistémica puede afectar las funciones del riñón
 “super-nefrona”, “teoría del riñón intacto” son la explicación de la repercusión clínica
que puede o no tener una enfermedad renal (explica porque paciente que tiene
afección renal generalmente estaba bien y al otro día mal)
 Recordatorio parte anatómica: en la corteza están la mayoría de los glomérulos, corteza
que recibe aprox. 90% sangre que llega a través de la arteria renal, por eso la zona
medular que es menos irrigada, tiene más trabajo metabólico es la que se ve más
afectada bajo fenómenos de hipoperfusión, pero de la parte metabólica, la zona que
genera mas isquemia es la de la corteza porque tiene más irrigación
 Hay distintos tipos de sustancias y en función a la zona que falle a nivel de la nefrona se
va a generar alguna disfunción:
- Sustancia A: Solo se excreta a nivel de filtración, no se reabsorbe ni se excreta. Por
ejemplo: la creatinina en caso de humano, gatos y perras
- Sustancia B: tiene fenómenos de filtración, pero eventualmente se puede absorber
de forma parcial. Por ejemplo: el sodio, potasio
- Sustancia C: Se filtra una pequeña parte, pero debe ser completamente reabsorbida
al final para que en orina no este esa sustancia. Por ejemplo: proteínas, hormonas,
algunos fármacos, etc.
- Sustancia D: se excretan a nivel de orina y se filtran, se pueden ver en orina. Por
ejemplo: creatinina (machos), algunos antibióticos, sales biliares, algunos cristales,
catecolaminas, etc.
 Factores que van a causar daño renal:
- Hemodinámicos: Ley de starling, factores que eventualmente pueden generar
hipoperfusión, a veces activar sistema renina angiotensina aldosterona
- Metabólicos: Anemia, genera daño, aunque riñón este bien perfundido, se necesita
oxigeno
- Infiltrativos: Amiloidosis, aquí se infiltra amiloide en parénquima del riñón y genera
que deje de funcionar, y este parénquima es vital para que nefrona pueda hacer
intercambio
- Infecciosos: Enfermedades glomerulares
- Tóxicos
 División mecanismos de daño renal:
- Causas pre renales:
Presión disminuida, cualquier fenómeno de hipovolemia tb’ disminuye perfusión
renal, si no perfunde bien, puede generar poca orina
 Reducción de volumen verdadera
Perdida GI (paciente con parvovirus), renal (enf. Renal crónica, son pacientes
que pierden la capacidad de concentrar la orina, eliminan mucha agua y
generan deshidratación crónica), hemorragia
 Insuficiencia cardiaca: también hay reducción de volumen por el gasto
cardiaco bajo
 Cirrosis hepática: hígado tiene una disfunción y entre las funciones de este,
es metabolizar urea, y esta participa en mecanismo contracorriente y si no
hay mucho sodio urea ayuda a que se pueda concentrar la orina y tb’ en el
hígado de puede metabolizar glucosa, esta es fundamental para que el
túbulo proximal siga funcionando, tb’ se metaboliza proteínas, en el
fenómeno de filtración en el glomérulo es muy dependiente de presión
hidráulica y oncótica, por lo tanto, si es que faltan proteínas se genera una
disminución severa de la tasa de filtración glomerular (TFG)
 Síndrome nefrótico (después de terapia con diuréticos)
 Hipotensión
 Antiinflamatorios no esteroidales: porque cortan sistema renina-
angiotensina-aldosterona
 Estenosis bilateral de arteria renal (luego de tratamiento con iECA)
- Causas intra renales:
Algunos tóxicos, fármacos, virus
 Enfermedad vascular
Aguda (vasculitis, HTA, enf. Tromboembólica)
Crónica (nefroesclerosis)
 Enfermedad glomerular
Glomerulonefritis, síndrome nefrótico
 Enfermedad tubular
Aguda (necrosis tubular aguda, hipercalcemia)
Crónica (PKD)
 Enfermedad intersticial
Pielonefritis, nefritis intersticial
- Causas pos renales:
Obstrucciones de cualquier parte del sistema urinario, uroabdomen
 Uropatía obstructiva
 Enfermedad prostática
 Neoplasias obstructivas
 Litiasis
 Anormalidades congénitas
 2. Anomalías comunes de la función renal
Los signos son inespecíficos, de hecho, pacientes llegan por dejar de comer solamente
en la mayoría de los casos
I. Poliuria: aumento de tasa en gasto urinario, este es una tasa de producción, por lo
tanto, lo que uno mide es ml/kg/hr
Tasa normal de gasto urinario en paciente canino, felino esta entre 1-2 ml/kg/hr
Si GU es mayor a 2 ml/kg/hr se considera poliuria
 Poliuria Osmótica: Gracias a sustancias osmóticamente activas
por ejemplo, gato con diabetes, diabetes se caracteriza por hiperglicemia y la glucosa es
una sustancia osmóticamente activa, por lo tanto, cuando estamos a nivel glomerular
(como glucosa no tiene filtro para quedarse en el vascular) pasa al espacio de Bowman
y aquí hay una presión oncótica pequeña, esta se transforma en una gran presión
osmótica, por culpa de glucosa, y el agua se arrastra del vascular hacia espacio de
Bowman, y por eso paciente diabético orina más. Otro ejemplo es la proteinuria, aquí
ley de starling se modifica, por lo tanto, el agua pasa al espacio de Bowman
Pacientes urémicos, que tengan creatinina alta
 Poliuria no osmótica:
- Exceso de agua ingerida o pacientes que tienen fluidoterapia (finalmente es parte
de la función del riñón)
- Ausencia hiperosmolaridad normal en intersticio a nivel medular para concentración
de orina (inflamación, dieta hipocalórica con menor urea disponible) sucede
generalmente en patologías hepáticas porque no esta generando urea, proteínas
- Trastornos ADH (vasopresina), esta es una hormona que ayuda a reabsorber agua
desde el túbulo y puede generar orinas más concentradas, también puede generar
sed, cuando esta alta (diabetes insípida) pacientes van a estar siempre con sed, para
evitar sobrehidratación el agua el paciente orina más
II. Oliguria y anuria:
Puede ser de origen prerenal, posrenal y renal
Oliguria: cuando tasa de gasto urinario es menor a 1 ml/kg/hr
Anuria: producción de orina despreciable, gasto urinario es menor a 0,5 ml/kg/hr
Un paciente deshidratado va a tener oliguria
- Aumento reabsorción tubular
 Paciente con shock hipovolémico, por deshidratación
 Pacientes desarrollando edema
- Disminución filtrado glomerular
 Disminución Kf glomerular
 Disminución presión hidrostática por disminución de perfusión renal
 Disminución de presión oncótica en el vascular
III. Hipostenuria – Isostenuria – Hiperestenuria: 3 características de la orina que van en
función de la cantidad de densidad urinaria y capacidad de concentrar la orina
Hipostenuria: Densidad urinaria menor a la del plasma (orinas diluidas, puede ser
normal en paciente sobre hidratado, con fluidoterapia), es cuando densidad urinaria es
menor a 1.008
Isostenuria: Densidad urinaria igual al plasma, es dentro de 1.008 y 1.012 (riñón no
absorbió, ni secreto agua)
Hiperestenuria: Densidad urinaria mayor a 1.030 (si orino mayor a eso me estoy
adaptando a un mecanismo de deshidratación o el riñón está funcionando mal)
Hay un rango entre 1.012 y 1.030, es un rango sospechoso frente a alguna patología
IV. Azotemia y Uremia
- Azotemia: Aumento anormal en concentración de desechos nitrogenados de
metabolismo proteico (creatinina, urea nitrogenada) en sangre
Aumento producción, disminución compromiso de la función renal, reabsorción
renal
Aumenta de manera gradual los signos clinicos, progresivamente se llega a la uremia
Decir que un paciente este azotemico es muy diferente a decir que esta urémico,
probablemente el urémico este hospitalizado y el azotemico vaya a tratarse de
forma ambulatoria este problema
Azotemia puede ser origen prerenal, por ejemplo, un paciente que se someta a un
ayuno para una toma de muestras, si hay un ayuno prolongado de agua genera
deshidratación, la creatinina y el nus funcionan igual que las proteínas, siempre
preguntar si está bajo ayuno de agua porque eso puede explicar azotemia
Azotemia puede ser por causas renales
Azotemia puede ser por causas posrenales, cuando se genera obstrucción ureteral
orina se va a acumular en riñón, la capsula del riñón es muy fibrosa, por lo tanto, no
se puede distender, entonces si aumenta cantidad de orina, aumenta presión
hidráulica y eso genera una alteración de la TFG, por lo tanto, creatinina no va a
poder generarse como esperamos
Azotemia puede ser por causas extrarenal como las hepáticas, donde urea puede
generar problemas
Azotemia puede ser por causas individuales

- Uremia: Azotemia + disfunción riñón

Es la azotemia asociada a otras perturbaciones de función renal, más que la
filtración. Pacientes que tienen muchos signos clinicos
Paciente tiene problema de filtración, sino que también hay problemas en
concentrar orina
Cuando existen perturbaciones en funciones endocrinas y tubulares renales, que
causan retención de metabolitos tóxicos, cambios en volumen y composición de
fluidos corporales y un exceso o deficiencia de varias hormonas
 Disminución de compromiso función renal, aumento retención urémica de solutos
en sangre y tejidos
Síndrome poli sistémico toxico: paciente urémico además de tener problemas para
producir orina, el paciente probablemente este hipertenso, tenga anemia, puede
(por uremia muy toxica en sangre) dejar de comer pq’ se inhibe el centro del
hambre, probablemente tenga sobreestimulación del centro del vomito, etc.
- La acumulación de toxinas urémicas puede afectar la función de los distintos
sistemas, generándose el síndrome urémico
- Decir que un paciente este azotemico es muy diferente a decir que esta urémico,
probablemente el urémico este hospitalizado y el azotemico vaya a tratarse de
forma ambulatoria este problema
- Azotemia puede ser origen prerenal, por ejemplo, un paciente que se someta a un
ayuno para una toma de muestras, si hay un ayuno prolongado de agua genera
deshidratación, la creatinina y el nus funcionan igual que las proteínas, siempre
preguntar si esta bajo ayuno de agua porque eso puede explicar azotemia
- Azotemia puede ser por causas renales
- Azotemia puede ser por causas posrenales, cuando se genera obstrucción ureteral
orina se va a acumular en riñón, la capsula del riñón es muy fibrosa, por lo tanto, no
se puede distender, entonces si aumenta cantidad de orina, aumenta presión
hidráulica y eso genera una alteración de la TFG, por lo tanto, creatinina no va a
poder generarse como esperamos
- Azotemia puede ser por causas extrarenal como las hepáticas, donde urea puede
generar problemas
- Azotemia puede ser por causas individuales
 TOXINAS UREMICAS
- El termino toxina se emplea para encuadrar todos los compuestos que se acumulan
y causen anormalidades bioquímicas - fisiológicas en pacientes con enfermedad
renal
- Una toxina urémica debe reunir los siguientes términos:
 Identidad química y cantidad de fluidos biológicos deben conocerse
 Deben exceder su concentración en relación con sujetos no urémicos
 Su concentración debe correlacionar con los síntomas urémicos y los síntomas
deben desaparecer al disminuir su concentración
 PATOGENESIS DEL SINDROME UREMICO
UREA
Uremia viene del consumo de proteínas de origen animal
El problema de la urea es que al ser un tercio de todas las toxinas urémicas que se acumulan
cuando no se filtran bien los desechos metabólicos en la sangre genera muchos signos:
Efectos aumento uremia:
- Inhibe cotransporte Na- K-2 CL en eritrocitos (para mantener volumen celular y
equilibrio de K)
Genera que el eritrocito no pueda mantener por dentro potasio, por lo tanto,
mantener un volumen adecuado para alojar al oxigeno
- Inhibe monofosfato adenosina cíclico (baja afinidad oxígeno a hemoglobina)
- Inhibe oxido nítrico sintetaza de macrófagos/ monocitos, inhibe los efectos de estos,
por lo tanto, paciente que es renal, tb’ tiene disfunción inmune
- Genera apoptosis celular en la mayoría de los órganos
MECANISMOS SINDROME UREMICO:

 Disminución excreción solutos y agua

 Teoría del trade-off
 Disminución toxinas urémicas
 Disminución síntesis hormonas
1) Disminución excreción electrolitos/agua
Hay Pacientes con disminución TFG y hay pacientes con TFG normal.
 Cuando disminuye si se excreta protones, en virtud de que vaya disminuyendo
TFG, la excreción de protones tb’ debería ir disminuyendo (pq’ glomérulo no
funciona) vs pacientes normales. Pacientes con excreción normal y TFG vs los
anormales son relativamente iguales. Pasa porque una nefrona hace la “pega”
de la otra cuando falla, por eso paciente no genera signo clínico altiro, las
nefronas “se cubren” entre ellas, hasta que llega un momento en que no pueden
más.
 Teoría de la nefrona intacta: “tranquila, yo hago tu pega, no te preocupes xd”),
es como si paciente tuviera todas sus nefronas bien. Definición real: Nefronas
continuaran su función en proporción a su TFG
 En resumen: la eventual inhabilidad de excretar agua/electrolitos se debe al
número de nefronas funcionando y no a la falla de su función
 Nefronas dañadas, disminuye función
 Nefronas sanas, aumenta función
2) Excreción reducida solutos orgánicos
*Soluto urémico: Para que sea toxina, compuesto que se acumula en la sangre y
tejidos durante el desarrollo de una enfermedad renal en su etapa terminal y que
tiene impacto en las funciones biológicas (aquí se generan signos sistémicos)
 Lo que se mide en perfil bioquímico es: creatinina, urea, arginina
 Arginina es capaz de generar creatinina, urea, oxido nítrico, indirectamente
L-glutamato (toxinas urémicas más importantes y que generan más
problemas sistémicos)
  Toda la arginina que se genera a nivel sistémico, al menos el 60% de esa
producción de genera a nivel del túbulo contorneado distal
Citrulina Arginina
 ¿Cuándo aumenta soluto urémico?
Soluto urémico TFG Excreción de toxinas urémicas

 Tipos de solutos orgánicos:

Moléculas de bajo peso

•Peso < 500 Da (caben bien en la mebrana basal glomerular)

•Facilmente removibles con HD
•Creatinina, LCDMA, acido urico, urea
•Son las primeras en bajar en fluidoterapia

Moléculas unidas a proteínas

•Peso variable (pq' depende de proteina a la cual de una)

•Remoción normal: Secreción activa tubular
•Necesitan excrecion activa
•Hipoalbuminemia

Moléculas de peso mediano

•Peso > 500 Da

•Removibles con HF o HDF
•Fluidoterapia no hace edecto
•no se miden
•Se ve inflamacion, malnutricion, disfuncion inmune

3) Disminución producción renal de hormonas

Eritropoyetina:
- Cuando esta disminuye se genera una anemia nn no regenerativa
- También puede generar anemia las citoquinas de la inflamación
- Deficiencia de fierro
- Inhibidores de renina angiotensina aldosterona

3 vías de pérdida de glóbulos rojos:

 Eritropoyesis
 Pérdida glóbulos rojos
 Sobrevida glóbulos rojos
- Pacientes que tienen síndrome urémico son pacientes que tb’:
-Presentan ulceras gástricas, pueden perder glóbulos rojos de forma constante
-Disfunción plaquetaria, en cualquier lesión pueden perder grandes cantidades
-Toma de muestras
 Paciente para que tenga déficit de eritropoyetina esta terminal, la anemia viene de antes
 Anemia Hipoproliferativa
Disminución de eritropoyesis, por disminución de la eritropoyetina
 En riñón normal frente a la ausencia de O2 se va a liberar mediador que activa gen
de la eritropoyetina en riñón, esta se genera y se va a ir a la medula de huesos largos
para generar reticulocito para generar eritrocitos
Déficit de eritropoyetina hace que no se genere esto eficientemente
 Este sistema se bloquea activando enzima que va a eliminar y degradar este
mediador
 Anemia puede ser de origen ferropénico
Ferroportina: traslada fierro hacia vaso sanguíneo, donde junto con la apotransferina se
transforma en ¿hierro o fierro, no entendí? Traslada O2
Hepcidina: Regulador homeostasis del fierro (en pacientes normales, en enfermos esta
exacerbada), traslada el fierro hacia los macrófagos y hepatocitos (esto genera una
disminución de la absorción intestinal + secuestro de fierro), generando así una anemia por
disminución de fierro para la síntesis de hemoglobina
-Se produce cuando: hay inflamación (Ag, Er, ERC) y un aumento del fierro sérico
-Se suprime cuando: hay eritropoyesis, disminuye el fierro sérico

4) Teoría del trade-off

 Adaptaciones del riñón ante una situación patológica
 La mantención del balance de fluidos y electrolitos en el fallo renal progresivo requiere de
una gran variedad de adaptaciones
 Péptido natriurético auricular aumentaba en virtud que aumentaba la hematremia
(mantenía balance de sodio), aumenta la excreción de sodio y agua. En pacientes enfermos
renales crónicos, tienden a orinar más, porque no pueden concentrar orina y eliminan
mucha agua en este momento, el sodio va a aumentar en concentración, no en número,
porque proporcionalmente va a ser más que el agua, esto va a ser detectado y se va a liberar
el péptido natriurético, va a ayudar a que se excrete sodio y agua. Paciente renal crónico
puede tener péptido natriurético alto por la poliuria. Mecanismo no genera signos clinicos
 Mecanismo que genera signos clinicos: cuando disminuye TFG de origen agudo o crónico,
va a tener disminución de clearence y va a estar disminuido, entre esas sustancias esta el
fosforo y este a nivel plasmático comienza a aumentar el fosforo (siempre es malo), por lo
tanto, el cuerpo comienza a liberar factores de crecimiento que aumentan la fracción de
excreción que tiene el glomérulo de fosforo (por lo tanto fosforo acumulado es eliminado
rápidamente) y genera disminución de hormona, esto hace que plasma se mantiene a
niveles normales o que no generen signos clinicos. Si riñón esta enfermo se genera una
disminución de la TFG es mucha y mecanismo no logra controlar fosforo, por lo tanto, aquí
llega factor de crecimiento no aumenta el clearence de fosforo, y nivel plasmático (el calcio
 y fosforo siempre deben estar equilibrados), aumenta el fosforo plasmático, calcio
disminuye, en virtud de eso llega hormona paratiroidea para aumentar, que aumenta
fracción de fosforo, esta va a aumentando en virtud del tiempo (igual que péptido
natriurético) el problema es que esta genera nauseas y anorexia, cuando la parathormona
ya disminuye sobrevida del paciente. Eventualmente se puede generar en virtud de que
este calcio intraplasmatico lo saca desde el hueso que después la misma parathormona
“debe guardarlo en algún lugar” y como no puede guardarlo en el hueso, lo guarda en
tejidos (piel, corazón, riñón) (la mayoría de los pacientes ya llegan con este problema, pq’
ya presentan signología)
5) Proteinuria y Microalbuminuria
 Proteína en la orina
 Puede tener diferentes orígenes: puede ser de origen renal o cistitis
 De importancia clínica pq’ otorga pronóstico de enfermedad
 En la orina no debe haber proteínas en virtud de la carga negativa y de las
fenestraciones que se generaban por proteoglicanos en la membrana basal
glomerular
 Afecciones de carácter renal: Algunas se filtran (las más pequeñas) y son
reabsorbidas a nivel de túbulo proximal, por lo tanto, hay 3 mecanismos por los que
puedo encontrar proteinuria de origen renal:
a. Sobre flujo: a nivel del capilar glomerular, que hace que muchas proteínas
caigan al ultrafiltrado, por lo tanto, la capacidad de reabsorción que tiene
el mismo túbulo sea superada, y se ve proteína igual en la orina. Gente que
come mucha proteína, genera sobre flujo de estas y por presión caen a nivel
del ultrafiltrado y como túbulo tiene capacidad limitada de reabsorber, lo
hace con algunas teniendo proteínas en la orina
b. Glomerular: cantidad normal de proteínas, pero en virtud de alguna
enfermedad glomerular que disminuya la barrera natural para que las
proteínas pasen, estas caigan igual y esta capacidad de reabsorción sea
sobrepasada y se vean igual proteínas en la orina
c. Tubular: Cantidad de proteínas normales, se filtren las más pequeñas, pero
a nivel tubular la capacidad de absorción sea nula
 Cuando paciente tiene proteinuria de forma prolongada en el tiempo, tiene que buscar
proteínas por otros lados (pq’ se están eliminando por orina), aquí se genera un daño en el
glomérulo
Hipertensión del capilar glomerular: vamos a tener una filtración excesiva de proteínas, se
liberan algunos mediadores de la inflamación (sobre todo a nivel tubular) y eso lleva a
inflamación intersticial y además se van a mediar algunos mediadores de inflamación que
llaman a fibroblastos y se van a depositar en el intersticio o en el mismo glomérulo y
finalmente va a haber una FIBROSIS RENAL (este es un problema urgente)
Esclerosis o fibrosis tb’ puede ser túbulo intersticial (daño es en la nefrona completa)
Proteinuria quiere decir que constantemente hay daño renal y esto quiere decir que hay
que tratarla pronto, en virtud de que, si se espera, más daño va a tener este paciente.
Proteinuria genera problemas a nivel metabólico (orina tiende a ser espumosa)
 6) Síndrome nefrótico
 Presencia de: proteinuria, hipoalbuminemia, acumulación de líquido extravascular e
hiperlipemia (genera edema)
 Requiere que presión oncótica a nivel del vascular, disminuya tanto, porque muchas
proteínas cayeron en orina, tanto que organismo busca otra forma de mantener agua en el
vascular (pq’ presión oncótica la mantiene en el vascular para que sangre sea fluida y así
distribuir al organismo), entonces si presión oncótica disminuye, la solución más próxima es
aumentar (gracias al hígado) el colesterol o los lípidos en la sangre, tienen tan poco poder
osmótico que igual se escapa agua hacia el intersticial y se acumula agua aquí, y pacientes
tienden a tener EDEMA
Hiperlipemia, aumenta acumulación de líquido extracelular
 Se caracteriza por aumento de permeabilidad capilar, se genera en injurias en epitelio del
glomérulo, amiloidosis
 Mecanismo de adaptación del cuerpo que es negativo
Síndrome nefrítico vs nefrótico
*Diferenciar entre manifestación clínica y expresión estructural de la enfermedad que se
observa en examen histológico

Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico

Trastorno renal causado por un conjunto de Enfermedades caracterizadas por inflamación de los
enfermedades, que se caracteriza por un aumento de glomérulos
la permeabilidad capilar Mecanismos:
Mecanismos: 1. Formación de complejos inmune y
1. Injuria cel. Del epitelio endotelial subsecuente activación del complemento en
2. Formación de complejos inmune y espacio subendotelial en pacientes con
subsecuente activación del complemento en enfermedades infecciosas
espacio subendotelial 2. Anticuerpos circulares anti MBG (membrana
3. Enfermedad de deposito (ej. Amiloidosis) basal glomerular)
Generalmente son enfermedades que no generan 3. Daño glomerular por activación de neutrófilos
inflamación glomerular a la presencia de ANCA
Es una degeneración inflamatoria del glomérulo
Signos clinicos: Signos clinicos:
- Proteinuria - Hematuria (hay eritrocitos en sangre)
- Hipoalbuminemia - Edema
- Edema - HTA (por disminución de TFG)
- Hiperlipemia - Oliguria
- Hipercoagulabilidad - Azotemia
- Lipiduria

Mecanismos sin. Nefrítico: Para que se genere tiene que haber inflamación glomerular, que va
a generar una lesión en la membrana filtrante, por lo tanto, van a bajar las proteínas, sino que
glóbulos rojos también, por lo que en la orina van a haber proteínas y hematuria. Esta
inflamación va a disminuir el filtrado glomerular, genera que se retenga agua y sodio, por lo
tanto, la volemia va a aumentar, si se retiene esto, va a generar poca orina, y finalmente se
 puede generar edema intersticial, además este edema se puede generar en riñón y en riñón hay
una causa muy fibrótica, y riñón no podría aumentar, y se comienza a comprimir y esta anoxia,
el riñón la reconoce como hipoperfusión, por lo que se lleva a cabo la liberación del sistema
renina angiotensina aldosterona, por lo que sumado al aumento de la volemia va a haber
hipertensión arterial.
Mecanismos sin. Nefrótico: Para que ocurra tiene que haber un aumento de la permeabilidad
de la membrana basal, va a haber proteinuria, hipoproteinemia, que disminuye presión
oncótica, lo que genera (edema es muy raro que se genere hipertensión)
 Mecanismos de proteinuria
 Desequilibro entre presión oncótica y presión hidrostática a través de la pared
capilar
 Al no existir espacio de difusión, solutos “fusionan” sus vías de excreción (se traduce
en alta conductibilidad hidráulica)
 Daño puede ser tan grave que eventualmente puede generar enfermedades
glomerulares
3. Enfermedades glomerulares
 Se clasifican según sector. Lesión focal (menos del 50% de la membrana se ve
dañada, como esclerosis), difusas, segmentadas, globales
 Lesión segmentada: involucra solo un segmento del glomérulo, <50%
 Lesión global: involucra el glomérulo completo, >50%
 Lesión membranosa: adelgazamiento pared capilar (permite el paso de proteínas)
 Lesión proliferativa: aumento número de células en glomérulo: glomerulares o inflamatorias
 Lesión membrano-proliferativa: ambas
 Glomeruloesclerosis: Obstrucción o colapso de capilares glomerulares (Área esclerótica sin TFG)
 Glomerulonefritis: Cualquier condición asociada a inflamación de canal glomerular
4. Enfermedades túbulointersticiales
 Mecanismos:
- Infección bacteriana: La pielonefritis genera edema intersticial e infiltración neutrofílica.
Envuelve luego túbulos y segmentos medulares de nefrona, neutrófilos en túbulos
colectores. Generalmente sin afección glomerular.
- Nefritis intersticial inducida por drogas: Inflamación del intersticio generada por
hipersensibilidad que genera tb’ inflamación tubular. Drogas producen injuria tubular agua
o crónica. Droga puede generar toxinas a nivel renal por medio de enzimas que reaccionan
químicamente con enzimas citoplasmáticas e inducen injuria celular dañando la membrana
por medio de la peroxidación lipídica
- Obstrucción tubular o del tracto urinario: Signología y gravedad depende de nivel en que
sistema colector se obstruye. Genera un aumento de la presión hidráulica glomerular, por
lo tanto, una disminución de la TFG
 5. Entidades renales
 Enfermedad renal AGUDA
 Pérdida brusca de funcionalidad renal, que se refleja por la generación de azotemia
 Causas prerenales:
- Hipovolemia
- Hipotensión
- Insuficiencia cardiaca sistólica severa
- Obstrucción renovascular
- Vasoconstricción renal
- Aumento viscosidad sanguínea
 Causas renales:
- Necrosis tubular aguda
- Nefritis intersticial
- Síndrome nefrítico
- Síndrome nefrótico
- Tóxicos endógenos y exógenos
 Causas postrenales
- Obstrucción de los uréteres (cálculos, neoplasias intra o extra uretrales, coágulos, edemas)
- Obstrucción segmento salida de vejiga (cálculos, coágulos, hipertrofia prostática, neoplasia
de próstata o tejidos vecinos)
- Obstrucción de la uretra (estenosis, fimosis, neoplasias)
Tanto las causas pre-renales, como las pos-renales, si no son corregidas rápidamente
conducen finalmente a una lesión parenquimatosa, que es la vía final común, Por esto se
toma a las renales o parenquimatosas para la descripción de la fisiopatología del IRA.
Causas REVERSIBLES.
 Un paciente es enfermo renal cuando hay una anormalidad estructural y/o funcional en
uno o ambos riñones, esto genera una reducción de la función renal en la presencia de
daño renal
 Se diagnostica evaluando microscópica o macroscópicamente
 Marcadores de daño renal: son los que se acumulan en el síndrome urémico, los más
medidos son la creatinina, nus, etc. Pueden tener hipofosfatemia, hiper- hipocalemia,
acidosis metabólica, hipoalbuminemia.
A. EFECTOS TUBULARES:
Daños de obstrucción tubular, esto genere un aumento de presión hidrostática, que suba
hacia el glomérulo y disminuya la TFG
Inflamación sistémica, aumentan permeabilidad tubular, todo lo que glomérulo había
filtrado se va a caer de nuevo al intersticio, por esto se genera mucha descamación celular,
lo que puede destruir más túbulos proximales y eso va a generar que mayor sea la azotemia
más adelante
 B. EFECTOS VASCULARES:
- Perdida de mecanismos de autorregulación de flujo renal (> en zona cortical) que se refleja
en una disminución de la TFG
- Ej: angiotensina II en pacientes cardiópatas altera permeabilidad vascular.NE genera
vasoconstricción de aferente
- Sangre que va con todos desechos nitrogenados a vascular
 Enfermedad renal aguda comienza con una injuria (cualquiera sean los mecanismos) y va a
tener 2 tipos de efectos, tubulares y vasculares, los dos tipos de efectos provocan que TFG
disminuya más aun, puede bajar tanto que ´puede aumentar síndrome urémico.
 EFG, isquemia que se esta generando cuando se esta anestesiando, que tenga injuria celular,
isquemia y se le estén acumulando toxinas urémicas, puede generar alteraciones sistémicas:
- Disminución ATP y ADP a nivel plasmático
- Los túbulos dejan de reabsorber de forma activa o excretar
- Bomba sodio ATPasa ya no funciona
- Incluso síndrome urémico podría seguir perpetuando el daño para que se acumule más
toxina urémica en la sangre
 Fases del IRA:
- Fase oliguria: disminuye mucho TFG, eso provoca retención de agua, por lo tanto, no orina
mucho, son propensos a sobre hidratarse
- Electrolitos alterados a nivel vascular, porque orina tan poco que no puede eliminar potasio.
Tienden a presentar hipercalcemia
- Como riñón tiene capacidad de mantener equilibrio acido base en el túbulo proximal, si este
no funciona va a comenzar a retener protones, retener bicarbonato, por lo tanto, va a tener
acidosis metabólica
- Es tan baja la TFG que se van a retener sustancias que yo puedo llamar como toxinas
urémicas, esto puede desencadenar en 2 cosas:
Que riñón comience a recuperar sus funciones y entre en una fase poliúrica o que riñón
entre en fase de fallo renal que puede ser irreversible, por lo tanto, que el paciente fallezca.
 Enfermedad renal CRÓNICA
No reversible
 Daño renal de al menos 3 meses con o sin disminución de la TFG
 Disminución del 50% de la TFG con 3 meses de curso
 Se puede definir a la insuficiencia renal crónica como un síndrome caracterizado por el
deterioro progresivo de la función renal (disfunción glomérulo-tubular) que lleva a
alteraciones bioquímicas sanguíneas
 Causas prerenales:
- Donde insuficiencia renal crónica es el resultado del compromiso renal en un cuadro
patológico sistémico
 Causas renales:
- Patologías renales diversas que evolucionan hacia la insuficiencia renal
 Causas posrenales:
- Relacionadas a cuadros obstructivos crónicos y progresivos de las vías urinarias bajas
 Tiene que ser mas de 3 meses
  La hipertrofia renal compensatoria y mejoría en función renal pueden continuar hasta
3 meses luego de la perdida de aguda de nefronas
A. POLIURIA ISOSTENÚRICA
 Desequilibrio hídrico por medio de diuresis osmótica
 La poliuria con densidad parecida a la del plasma, esto significa que riñón no hizo
nada
TEORIA DE LA
 Teoría de nefrona intacta: filtran tanto y filtran
NEFRONA mucha agua que mecanismos de reabsorción de agua no
INTACTA son lo suficientes para reabsorber toda el agua que
deberían hacer (trabajo tubular no lo
pueden hacer), por lo tanto, termina
Aumento del
Diuresis ultra filtrado,
orinando más agua. Filtran tanto que
osmotica hipertrofia el ultrafiltrado tiene más proteínas de
musculos
lo normal (reabsorción de proteínas y
sustancias osmóticamente fuertes, no
es la suficiente), por lo tanto, proteínas y
sustancias osmóticas mantienen el agua a nivel
tubular, y se genera diuresis osmótica. Esas son
Aumento las dos razones por las que paciente termina
Disminucion ultrafiltrado =
Reabs. agua a aumento orinando mucho 😊
nivel tubular diuresis
solutos

B. DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
 Manejo de Na:
- Mecanismos de homeostasis de Na inadecuados mediante progresa cuadro
- Si aumenta ingesta de Na: diuresis osmótica por incapacidad de concentración
- Generalmente: hipernatremia
 Manejo de K:
- Por tubulopatías incapacidad de excretar K cuando ha progresado. En fase temprana existe
una disminución de reabsorción
- Generalmente: Hipocalemia (característico de ERC)
 Manejo de Ca:
- Disminución TFG produce hipocalcemia en fase temprana, que se suma a disminución
reabsorción y aumento excreción intestinal en fases tardías
- HIPERPARATIROIDISMO para promover balance P.
 Manejo de P:
- Disminución de la TFG produce retención de P
- Generalmente: hipofosfatemia
C. AZOTEMIA
 Se produce por una disminución de la TFG
 Esta es progresiva, al menos un 75% del riñón debe fallar
  Fisiopatología de la ERC
 Progresión espontanea
Ocurre como consecuencia del proceso adaptativo que mitiga la disminución de la
función renal que se acompaña a la disminución del numero de nefronas. (desde
mecanismo de adaptación benigno a maligno)
 Consecuencia perdida de nefronas:
- Progresión en los signos, azotemia, proteinuria, HTA, uremia
- 1ra pérdida: enfermedad renal primaria
- 2da perdida: falla renal de nefronas remanentes
 Modelo de progresión propuesto:
1° Lesión glomerular persistente > HTA glomerular > Aumento TFG > proteinuria
2° Proteinuria + angiotensina II > liberador citoquinas > infiltrador cel. Mononucleares
3° Neutrófilos intersticiales > respuesta inmune nefrogénica (macrófagos +linf. T) >nefrona
intersticial
4° Inflamación> desmarcación celular + fibroblastos en epitelio tubular
5° fibroblastos > matriz colágena (disminuye perfusión y túbulos sobrevivientes)
6° Cicatriz renal

Explicación: Todo va de la mano con las proteínas, porque la uremia genera daño glomerular que
genera hipertensión, aumento de TFG, más proteinuria (sobre todo en nefrona intacta), esta va a
llamar a la angiotensina II que tiene capacidades inflamatorias, citoquinas generan infiltración de
cel mononucleares en riñón, esto lleva a que se genere rpta inmune nefrogénica. Inflamación genera
que epitelio tubular se descame y al pasar esto lo que mantiene el liquido tubular son los
fibroblastos, se pierde función epitelial, por lo tanto, hay mayor progresión del daño. Tanta
progresión de daño genera una matriz de colágeno y por eso cuando se palpan riñones de enfermo
renal están mas duros. Esto es progresivo

Todas estas alteraciones metabolicas que se

encuentran en el cuadro de insuficiencia renal cronica
REPERCUTEN EN EL CORRECTO FUNCIONAMIENTO
DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR, DIGESTIVO,
NERVIOSO, ÓSEO, RESPIRATORIOM ENDOCRINO,
HEMATOPOYETICO.