HISTORIA CLINICA GINECOLOGIA APS No.

FECHA DE REALIZACIÓN: Miércoles 22 de marzo de 2023

DATOS PERSONALES

- Nombre y apellido: Karen Scarlet Higuera Cárdenas

- Documento de identidad: 1243339178
- Fecha de nacimiento: 15/06/1998
- Edad: 24 años
- Grupo sanguíneo: O RH: Negativo
- Celular: 3024696091
- Dirección: CALL 3 13 26 CARORA
- EPS: Nueva EPS

MOTIVO DE CONSULTA:

Control prenatal

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 24 años G1 P0 C0 A0 con embarazo de 30,5 semanas que asiste a su

cuarto control prenatal, refiere dolores abdominales de tipo punzante leves, ocasionales
desde hace una semana, refiere flujo vaginal no fétido, escaso y transparente, no refiere
síntomas urinarios como tenesmo, disuria, no manchado uterino anormal, no refiere más
síntomas y tampoco refiere haber estado en urgencias en el último mes.

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Traumatológicos: Niega
- Transfusionales: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- Hospitalizaciones: Niega
- Farmacológicos: Calcio, ácido fólico.
- Alérgicos: Niega
- Tóxicos: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre: No refiere
 - Madre: No refiere

ANTEDENTES GINECOLOGICOS
- Menarquia: 12 años
- Inicio de vida sexual: 17 años
- Compañeros sexuales: 3
- Enfermedades de transmisión sexual: Niega
- Planificación familiar previa: No refiere
- Ultima citología: 19/10/2022

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
- G1 P0 C0 A0 V0
- Edad gestacional: 30,5 semanas por ecografía de primer trimestre.
- Fecha probable de parto: 25/05/2023
- Vacunación: Tétano Td (30/12/2022)
Influenza (30/12/2022)
Acelular (23/02/2023)

EXÁMEN FISÍCO

FC FR TA PESO TALLA IMC SPO2

81 lpm 16 rpm 112/62 mmHg 74,5 kg 1.50 cm 32.9 98%
kg/m2

- Estado general: Paciente consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio, persona.

Afebril. Colaboradora.

- Cabeza y cuello: Normocéfala, cuello móvil sin nódulos ni adenopatías, no hay

dolor ni restricción al movimiento.

- Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular

presente en ambos campos pulmonares con presencia de roncus

- Abdomen: Globoso a expensas de útero grávido, sin dolor a la palpación

 - Extremidades: No hay presencia de edema, no hay restricción al movimiento.

- Genitourinario: No explorado

- Neurológico: Si alteraciones.

EXAMENES ECOGRÁFICOS

- ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE:

17/11/2022

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Se evidencia feto único vivo, situación cambiante,

placenta, fundo corporal anterior grado I/III

LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL

FETOCARDIA 155 LATIDOS X MINUTOS

BIOMETRIA FETAL
DPB: 2.06CM PARA 13.2 SEMANAS
CC: 7.46CM PARA 13.1 SEMANAS
CA:6.76CM PARA 13.3 SEMANAS
LF: 0.84CM PARA 12.4SEMANAS

PESO 67 GR

EMBARAZO DE 13.0 SEMANAS

BIENESTAR FETAL CONSERVADO

- ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE:

11/01/2023

BIOMETRIA FETAL
DPB: 5.17CM
CC: 18.84CM
LF: 4.14CM

PESO 493 GR

EMBARAZO DE 21 SEMANAS

- ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA -DETALLE ANATOMICO:

 FETO: Único vivo, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izquierdo;
actividad cardiaca visible y regular con modo B, frecuencia cardiaca fetal con modo
M y Doppler Color: FCF: 154 latidos por minuto

- EVALUACION PLACENTARIA, CORDON UMBILICAL:

 Placenta con implantación normal, a nivel corporal anterior, grado I/III de
maduración, espesor de 31 mm.
No se visualizan calcificaciones ni áreas de desprendimientos ni de
hematomas.
 Cordón umbilical trivascular, con diámetro y longitud normal, inserción
central en placenta.

- MEDICION Y CUANTIFICACION DE LIQUIDO AMNIOTICO

 Evaluación Cualitativa: Normal.
Cantidad: Volumen normal. Índice de líquido amniótico en cantidad normal.
(Mayor lago vertical de 6.2 cm).

- BIOMETRIA FETAL

PARAMETRO MM SEMANAS PARAMETRO MM SEMANAS

S S
DBP 68.7 27.4 HC 247.4 26.6
AC 22.0 24.1 26.5 48.4 26.2
HUMERO 43.7 26.1 TIBIA 44.4 27.2
CEREBELO 29.6 25.6

PESO FETAL ESTIMADO: 959 gramos

PERCENTIL: 90

ANATOMIA: No se identificaron alteraciones estructurales aparentes detectables

por ultrasonografía a esta edad gestacional:

- CABEZA: Hay integridad del cráneo, sin evidencia de alteraciones Oseas:

estructuras intracraneales presentes: línea media, talamos, ventrículos
cerebrales y parénquima cerebral de aspecto ecográfico normal. Atrium
ventricular de 4.1 mm, fosa posterior con cisterna magna de 4.1 mm
- CARA Y CUELLO: Cara simétrica: ojos y nariz normales. Diámetro
orbitario externo (DOE9 de 30.1 mm. Macizo facial visualizado, labio
superior integro. Hueso nasal de 7,2 mm. Cuello normal. Sin masas.
- TORAX: De tamaño normal, pulmones ecográficamente normales; sin
evidencia de masas quísticas ni solidas
- CORAZON: Evaluación cardiaca básica normal. Situs solitus con levocardia
y meso ápex, relacion cardiotorácica conservada; corte de cuatro y cinco
 cámaras cardiacas aparentemente normal. Corte de tres vasos normal.
Tractos de salida cruzados. Arco aórtico y eje largo de las cavas normales
- ABDOMEN: Diafragma integro, burbuja gástrica localizada a la Izquierda;
hígado de estructura adecuada, intestino con adecuada ecogenicidad.
Siluetas renales de ecogenicidad y tamaño normal, vejiga llena normal; no se
observan
dilataciones renales. Pared abdominal integra, sin evidencia de defectos.
- COLUMNA VERTEBRAL: Columna vertebral integra y simétrica. Sin evidencia
de defectos.
- EXTREMIDADES: Extremidades simétricas, sin evidencia de alteraciones en el
presente examen. Movilidad normal de las 4 extremidades

OPINION:
 EMBARAZO DE 25.2 SEMANAS POR ECOGRAFIA DE I TRIMESTRE.
 BIENESTAR FETAL CONSERVADO AL MOMENTO DEL EXAMEN.

PARACLINICOS

 HEMOGRAMA: 20/10/2022

- Recuento de leucocitos: 11.07

- % Neutrófilos: 80.3
- %Linfocitos: 14.3
- % Monocitos: 4.2
- % Eosinófilos: 1.2
- % Basófilos: 0.0
- % Aly: 0.0
- %Lic: 0.2
- #Neutrófilos: 8.90
- # Linfocitos: 1.58
- #Monocitos: 0,46
- # Eosinófilos: 0,13
- # Basófilos: 0.00
- # Aly: 0.00
- #Lic: 0.02
- Recuento de eritrocitos: 4.76
- Hemoglobina: 13.0 g/dL
- Hematocrito: 39.3 %
- Volumen corpuscular medio: 82.6 um3
- HB corpuscular media: 27.3 pg
- Concentración HB corpuscular media: 33.1 g/dL
- Ancho distribución eritrocitaria: 12.0 %
- Recuento de Plaquetas: 208.000
- Volumen plaquetario medio: 11.7 um3
- Ancho de distribución plaquetas: 16.1 %
- Plaquetocrito: 0.244 %

 HEMOCLASIFICACIÓN: 25/01/2023: Grupo O Rh negativo

 GLUCOSA EN SUERO: 25/01/2023: 102.1 mg/dl

 FROTIS VAGINAL: 20/10/2022

- Lactobacilos ++
- Células guías NEGATIVO
- Bacterias: ++
- Leucocitos: 2-4
- Células: 8-10
- GRAM: ESCASA REACCION LEUCOCITARIA

 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS: 30/11/2022: NO REACTIVO

 VIH 1 Y 2 TEST RÁPIDO: 30/11/2023: NO REACTIVO

 UROCULTIVO: 25/01/2022: NEGATIVO A LAS 24-48H DE INCUBACIÓN

 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE AgHBs: 29/10/2023:

NEGATIVO
  VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS: 22/03/2023: NO REACTIVO

 TOXOPLASMA GONDII ANTICUERPOS IgG: 29/10/2023: 10 = NO

INMUNIDAD

 TOXOPLASMA GONDII ANTICUERPOS IgM: 03/01/2023: NEGATIVO

 VARICELA ZOSTER ELISA IgG 29/10/2023: 1.7 = POSITIVO

 RUBEOLA ANTICUERPOS IgG 29/10/2023: 5.8 = POSITIVO

 HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES 17/11/2023: 0.73 moU/L

 TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS 22/03/2023 (PRUEBA

TREPONEMICA): NO REACTIVO

 COOMBS INDIRECTO 25/02/2023: NEGATIVO

 CURVA DE LA TOLERANCIA DE LA GLUCOSA 06/03/2023:

Glucosa pre: 85.0 mg/dl
Glucosa post 1 hora: 90.0 mg/dl
Glucosa post 2 horas: 87.2 mg/dl

 UROANALISIS 06/03/2023: NO PATOLOGICO NI INFECCIOSO

 HEMOGRAMA: 03/06/2022

- Recuento de leucocitos: 11.59

- % Neutrófilos: 80.6
- %Linfocitos: 14.6
- % Monocitos: 4.1
- % Eosinófilos: 0.7
- % Basófilos: 0.0
- % Aly: 0.0
- %Lic: 1.9
- #Neutrófilos: 9.34
- # Linfocitos: 1.69
- #Monocitos: 0,48
- # Eosinófilos: 0,08
- # Basófilos: 0.00
- # Aly: 0.00
- #Lic: 0.22
- Recuento de eritrocitos: 4.55
- Hemoglobina: 12.8 g/dL
- Hematocrito: 38.7 %
 - Volumen corpuscular medio: 85.1 um3
- HB corpuscular media: 28.1 pg
- Concentración HB corpuscular media: 33.0 g/dL
- Ancho distribución eritrocitaria: 12.0 %
- Recuento de Plaquetas: 165.000
- Volumen plaquetario medio: 12.1 um3
- Ancho de distribución plaquetas: 16.2 %
- Plaquetocrito: 0.200 %

ANALISIS

Paciente de 24 años de edad G1 P0 C0 A0 V0, con edad gestacional de 30,1 semanas por
Ecografia de primer trimestre, en contexto de cuadro clínico caracterizado por dolores
abdominales de tipo punzantes de intensidad leve y flujo vaginal transparente, no fétido ni
picazón, IMC 32.9 kg/m2, obesidad para la edad gestacional, lo que aumenta el riesgo de
aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina, diabetes gestacional, trastornos hipertensivos
del embarazo o afecciones cardiovasculares. En cuanto a la ecografía obstétrica y de detalle
anatomico indican que el feto está con crecimiento adecuado, pero en reportes de controles
pasados se habla de un percentil de 90 en el PEG del feto, por lo cual tendría un percentil
alto e indica que el embarazo es un embarazo de alto riesgo aparte del tardío inicio de
controles de la madre, bienestar fetal conservado, sin detección de anomalías
cromosómicas, anomalías físicas y síndromes genéticos a pesar de que fue tomada en una
edad gestacional fuera del límite requerido.

No se evidencian alteraciones en el hemograma, urocultivo sin evidencia de infecciones

urinarias, glucosa en suero bajo parámetros normales lo que descarta que la paciente esté
cursando con diabetes gestacional, no tiene infección por virus de hepatitis B, no se
encontraron anticuerpos para VIH 1 y 2 por lo que la paciente no está infectada o está en
periodo de ventana, prueba rápida de sífilis no reactiva lo que significa que no ha estado en
contacto con el treponema pallidum o que ya se curó, tiene inmunidad a la rubeola, la
paciente tiene IgG negativo e IgM negativo para toxoplasma lo que indica que no hay
inmunidad para el toxoplasma e indica un riesgo de infección para la materna, y presenta
IGg positiva en varicela zoster lo cual nos indica que hay inmunidad

Se le solicita valoración por nutrición para control e IMC alto y vigilancia de la dieta,
control en 4 semanas, cita con ginecólogo en dos semanas, eco Doppler mandada por
ginecólogo.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

- Embarazo G1 P0 C0 A0 V0
 - Embarazo de 30,5 semanas por ecografía de segundo trimestre (no se realizó eco tv
de primer trimestre)
- Embarazo de alto riesgo por pocos controles prenatales
- Peso grande para edad gestacional
- Riesgo de seroconversión para toxoplasmosis

PLAN DE MANEJO

- Eco Doppler para evaluación de circulación placentaria mandada por ginecólogo

- Control con ginecología en 2 semanas (mensual, última fecha 01/03/2023)
- Control prenatal en 4 semanas
- Cita con nutricionista por IMC de 32,9
- Calcio 600 mg 2 tabletas al día VO por 30 días
- Sulfato ferroso 300 mg 1 tableta al día VO por 30 días

WILLIAM ALCIDES CHIA CHIA

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22/03/2023