CAPÍTULO 22 - Trabajo de Parto Normal

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Williams. Obstetricia, 24e
CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal
INTRODUCCIÓN
El trabajo de parto es el proceso que culmina en el parto. Empieza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y termina con el parto del recién
nacido y la expulsión de la placenta. El término trabajo de parto en el contexto obstétrico asume diversas connotaciones en el idioma inglés. De
manera indudable es verdad que tanto el embarazo como el parto son procesos fisiológicos y, como tales, el trabajo de parto y el parto se deben
considerar normales en la mayoría de las mujeres (Lawrence, 2012). Esta percepción del trabajo de parto y el parto como procesos fisiológicos se puso
en tela de juicio en el decenio pasado puesto que se ha observado que los trastornos del piso pélvico son más frecuentes entre las mujeres que han
tenido por lo menos un hijo (Handa, 2011; Nygaard, 2008). Hoy día, establecer qué aspectos del parto contribuyen más a este riesgo conforma un área
de investigación intensa y se describe con mayor detalle en el capítulo 30 (pág. 588).
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO
Al comenzar el trabajo de parto, la posición del feto en relación con el canal de parto es fundamental para el tipo de nacimiento; por ello, aquélla debe
definirse desde la etapa inicial del trabajo de parto. Algunas relaciones importantes incluyen situación, presentación, altura y posición del feto.
Situación fetal
La relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre se denomina situación fetal y ésta puede ser longitudinal o transversa. En ocasiones, los
ejes fetal y materno se cruzan a un ángulo de 45 grados, lo cual genera una situación oblicua. Esta última es inestable y se convierte en longitudinal o
transversa en el curso del trabajo de parto. En más de 99% de los trabajos de parto, la situación es longitudinal al término. Los factores que
predisponen a una situación fetal transversa son multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas (pág. 468).
Presentaciones fetales
La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima
proximidad. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. Por tanto, en situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la
cabeza o la pelvis, que da lugar a las presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización
transversa, la parte que se presenta es el hombro. En el cuadro 221, se incluyen las frecuencias de las diversas presentaciones fetales.
CUADRO 221.
Presentación fetal en 68 097 embarazos con producto único en el Parkland Hospital
Presentación Porcentaje Incidencia
Cefálica 96.8 —
Pélvica 2.7 1:36
Transversa 0.3 1:335
Compuesta 0.1 1:1 000
De cara 0.05 1:2 000
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La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que se encuentra más avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima
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proximidad. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal. Por tanto, en situaciones longitudinales, la parte que se presenta es la
cabeza o la pelvis, que da lugar a las presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente. Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización
transversa, la parte que se presenta es el hombro. En el cuadro 221, se incluyen las frecuencias de las diversas presentaciones fetales.
CUADRO 221.
Presentación fetal en 68 097 embarazos con producto único en el Parkland Hospital
Presentación Porcentaje Incidencia
Cefálica 96.8 —
Pélvica 2.7 1:36
Transversa 0.3 1:335
Compuesta 0.1 1:1 000
De cara 0.05 1:2 000
De frente 0.01 1:10 000
Presentación cefálica
Ésta se clasifica según sea la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto (fig. 221). Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la
mandíbula entra en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio. Con
mucho menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la
porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentación de cara (fig. 236, pág. 466). La cabeza fetal puede asumir
una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la
llamada presentación de sincipucio o en parte extendida para la denominada presentación de frente (fig. 238, pág. 468). Estas últimas dos
presentaciones suelen ser transitorias. Conforme avanza el trabajo de parto, las presentaciones de sincipucio y frente casi siempre se convierten en
las de vértice o cara por flexión o extensión del cuello, respectivamente. Si esto no ocurre puede surgir una distocia, como se analiza en el capítulo 23
(pág. 455).
FIGURA 221.
Situación longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias de actitud del cuerpo fetal en las presentaciones ( A ) de vértice, (B) de sincipucio, (C) de
frente y ( D ) de cara. Obsérvense los cambios en la actitud fetal con respecto al vértice fetal conforme la cabeza pierde la flexión.
El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, lo cual resulta lógico si se considera que el útero posee una configuración piriforme.
La cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, pero todo el polo podálico, esto es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor
volumen y movilidad que el polo cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Hasta las 32 semanas, aproximadamente, la
cavidad amniótica es grande en comparación con la masa fetal y el feto no es sujetado por las paredes uterinas. No obstante, de modo subsiguiente, la
razón del volumen del líquido amniótico disminuye con respecto a la masa fetal creciente. Como resultado, las paredes uterinas se acercan más a las
partes fetales.
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El feto a término tiene casi siempre una presentación de vértice, lo cual resulta lógico si se considera que el útero posee una configuración piriforme.
La cabeza fetal a término es un poco mayor que la pelvis, pero todo el polo podálico, esto es, la pelvis y sus extremidades flexionadas, tiene mayor
volumen y movilidad que el polo cefálico. El polo cefálico está constituido sólo por la cabeza del feto. Hasta las 32 semanas, aproximadamente, la
cavidad amniótica es grande en comparación con la masa fetal y el feto no es sujetado por las paredes uterinas. No obstante, de modo subsiguiente, la
razón del volumen del líquido amniótico disminuye con respecto a la masa fetal creciente. Como resultado, las paredes uterinas se acercan más a las
partes fetales.
Si la presentación es pélvica, el feto suele cambiar su polaridad para ocupar el fondo uterino, más amplio dada su porción más voluminosa y móvil, el
polo podálico. Como se describe en el capítulo 28 (pág. 559), la incidencia de presentación pélvica decrece al avanzar el embarazo. Ésta se aproxima a
25% a las 28 semanas, a 17% a las 30 semanas, a 11% a las 32 semanas y luego decrece hasta alrededor de 3% al término. La frecuencia alta de
presentación pélvica de los fetos hidrocefálicos concuerda con esta teoría, puesto que el polo cefálico fetal más grande necesita más espacio que el
polo podálico.
Presentación pélvica
Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa y podálica, que se
describen en la página 559. Esta presentación puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versión normal, por ejemplo un tabique que
protruye hacia la cavidad uterina (cap. 3, pág. 42). Una peculiaridad de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna vertebral, como sucede
en las presentaciones pélvicas francas, también puede impedir que el feto cambie de posición. Si la placenta se implanta en el segmento uterino
inferior, quizá se distorsione la anatomía intrauterina normal y tener como consecuencia una presentación pélvica.
Actitud o postura fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o hábito (fig. 221). Como regla, el feto
conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de
tal modo que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentón casi se encuentra en
contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones cefálicas, los
brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las
extremidades inferiores. Esta postura característica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodación dentro de la cavidad uterina.
Hay excepciones anormales de esta actitud a medida que la cabeza fetal se torna cada vez más extendida con respecto a la de vértice con tendencia a la
presentación de cara (fig. 221); esto ocasiona un cambio progresivo de la actitud a partir de un contorno convexo (flexionado) hasta uno cóncavo
(extendido) de la columna vertebral.
Posición fetal
Ésta es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada
presentación puede haber dos variedades de posición: derecha o izquierda. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en
las presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente (figs. 222 a 226). Debido a que la presentación puede adoptar las formas de posición
izquierda o derecha, hay variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas, que se abrevian como LO (left occipital) y RO (right
occipital), LM (left mental) y RM (right mental), LS (left sacral) y RS (right sacral), respectivamente.
FIGURA 222.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital anterior izquierda (LOA). B . Occipital posterior izquierda (LOP).
occipital), LM (left mental) y RM (right mental), LS (left sacral) y RS (right sacral), respectivamente.
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FIGURA 222.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital anterior izquierda (LOA). B . Occipital posterior izquierda (LOP).
FIGURA 223.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital posterior derecha (ROP). B . Occipital transversa derecha (ROT).
FIGURA 224.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).
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FIGURA 224.
Situación longitudinal. Presentación de vértice. Occipital anterior derecha (ROA).
FIGURA 225.
Situación longitudinal. Presentación de cara. Variedades de posición mentoanterior izquierda y derecha, y mentoposterior derecha.
FIGURA 226.
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FIGURA 225.
Situación longitudinal. Presentación de cara. Variedades de posición mentoanterior izquierda y derecha, y mentoposterior derecha.
FIGURA 226.
Situación longitudinal. Presentación pélvica. Variedad sacroposterior izquierda.
Variedades de presentación y posición
Para una orientación todavía más precisa, se considera la relación entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, transversa o
posterior de la pelvis materna. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P),
existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones (figs. 222 a 226). Como consecuencia, en una presentación de
occipucio, la variedad de posición puede abreviarse como sigue:
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Variedades de presentación y posición
Para una orientación todavía más precisa, se considera la relación entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, transversa o
posterior de la pelvis materna. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior (A), transverso (T) o posterior (P),
existen seis posibilidades de ubicación para cada una de las tres presentaciones (figs. 222 a 226). Como consecuencia, en una presentación de
occipucio, la variedad de posición puede abreviarse como sigue:
Casi 66% de las presentaciones de vértice pertenece a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.
En las presentaciones de hombro, el acromion (omóplato) es la porción del feto elegida de manera arbitraria para señalar su orientación en relación
con la pelvis materna. En la figura 227, se muestra un ejemplo de la terminología utilizada algunas veces para este propósito. El acromion o dorso
del feto puede dirigirse hacia atrás o adelante, arriba o abajo. Debido a que es imposible diferenciar con exactitud estas diversas variedades de la
presentación de hombros por exploración clínica y puesto que tal diferenciación no tiene propósito práctico, a menudo se refiere a todas las
situaciones transversas simplemente como presentaciones de hombros. Otro término utilizado es situación transversa, con dorso inferior o superior,
lo cual es importante desde el punto de vista clínico al decidir el tipo de incisión para la cesárea (cap. 23, pág. 468).
FIGURA 227.
Situación transversa. Acromiodorsoposterior derecha. El hombro del feto está a la derecha de la madre y el dorso es posterior.
Diagnóstico de la presentación y la posición fetales
Es posible aplicar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto e incluyen la palpación abdominal, la exploración vaginal, la
auscultación y, en algunos casos en que existe duda, la ecografía. En algunas ocasiones es posible recurrir a radiografías simples, tomografía
computarizada o imágenes por resonancia magnética.
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Diagnóstico de la presentación y la posición fetales
Es posible aplicar varios métodos para diagnosticar la presentación y la posición del feto e incluyen la palpación abdominal, la exploración vaginal, la
auscultación y, en algunos casos en que existe duda, la ecografía. En algunas ocasiones es posible recurrir a radiografías simples, tomografía
computarizada o imágenes por resonancia magnética.
Palpación abdominal: maniobras de Leopold
Se puede efectuar una exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la
figura 228. La madre se acuesta en una posición supina que le resulte cómoda y se descubre el abdomen. Tales maniobras quizá sean difíciles de
realizar e interpretar, si no es que imposibles, cuando la paciente presenta obesidad, hay cantidad excesiva de líquido amniótico o la placenta tiene
implantación anterior.
FIGURA 228.
Maniobras de Leopold (AD) que se llevan a cabo con un feto en situación longitudinal con variedad de posición occipital anterior izquierda.
La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica
produce la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.
Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la segunda maniobra mediante la colocación de las palmas de las manos a ambos lados
del abdomen materno y aplicación de presión leve, pero profunda. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es posible
determinar la orientación del feto.
La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la
misma mano. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre
cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta
La primera maniobra permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica
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produce la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.
Una vez que se determina la situación del feto, se lleva a cabo la segunda maniobra mediante la colocación de las palmas de las manos a ambos lados
del abdomen materno y aplicación de presión leve, pero profunda. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas
partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, es posible
determinar la orientación del feto.
La tercera maniobra se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la
misma mano. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre
cabeza y pelvis se realiza como en la primera maniobra. Sin embargo, si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta
maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna y los detalles se definen entonces mediante la cuarta
maniobra.
Para llevar a cabo la cuarta maniobra, el explorador se coloca de frente a los pies de la madre y, con las puntas de los primeros tres dedos de cada
mano, ejerce presión profunda en dirección al eje de la entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, es posible diferenciar con
facilidad en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra.
Se puede efectuar la palpación abdominal en los últimos meses del embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto. Si se tiene
experiencia, es posible calcular el tamaño del feto. Según LydonRochelle et al. (1993), los médicos experimentados identifican con precisión las
presentaciones anómalas mediante las maniobras de Leopold, con sensibilidad (88%), especificidad (94%), valor predictivo positivo (74%) y valor
predictivo negativo (97%) altos.
Tacto vaginal
Antes del trabajo de parto, el diagnóstico de la presentación y la posición fetales por tacto vaginal casi nunca resulta concluyente, debido a que la
presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello
uterino, las presentaciones de vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto. Las
presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente.
En un intento por determinar la presentación y la posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro
movimientos. Primero, el explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el
vértice, la cara y la pelvis del feto. Segundo, si el vértice es el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan en seguida hacia
delante sobre la cabeza fetal, en dirección de la sínfisis del pubis (fig. 229). Durante este movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por la
sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se desplazan hacia el extremo
anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento, se pasan los
dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior (fig. 2210). Por último, la altura
de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis, también puede definirse en este momento (pág. 449). Al
utilizar estas maniobras, se reconocen con facilidad las distintas suturas y fontanelas (fig. 711, pág. 139).
FIGURA 229.
Localización de la sutura sagital por exploración vaginal.
FIGURA 2210.
Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.
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FIGURA 2210.
Diferenciación de las fontanelas por exploración vaginal.
Ecografía y radiología
Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, en especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared abdominal.
Zahalka et al. (2005) compararon exploraciones digitales y ecografías transvaginales y transabdominales para determinar la posición de la cabeza del
feto durante la segunda fase del trabajo de parto, e informaron que la ecografía transvaginal era mejor.
Presentación occipital anterior
En la mayor parte de los casos, el vértice entra en la pelvis con la sutura sagital en el diámetro pélvico transverso. El feto entra en la pelvis en posición
occipital transversa izquierda (LOT, left occiput transverse) en 40% de los casos y en occipital transversa derecha (ROT, right occiput transverse) en
20% (Caldwell, 1934). En las posiciones occipitales anteriores (LOA o ROA), la cabeza entra en la pelvis con el occipucio rotado a 45° en sentido anterior
desde la posición transversa, o bien, la rotación se lleva a cabo después. En estas presentaciones, el mecanismo del trabajo de parto suele ser similar.
Los cambios de posición de la parte que se presenta, necesarios para pasar a través del conducto pélvico, constituyen los mecanismos del trabajo de
parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión
(fig. 2211). Durante el trabajo de parto, estos movimientos no sólo son secuenciales, sino que también muestran gran sobreposición temporal. Por
ejemplo, como parte del encajamiento ocurren tanto flexión como descenso de la cabeza. Es imposible que los movimientos se completen a menos
que haya un descenso simultáneo de la parte que se presenta. De manera concomitante, las contracciones uterinas causan modificaciones notorias de
la actitud o hábito, del feto, en especial después de que la cabeza desciende dentro de la pelvis. Estos cambios consisten sobre todo en una extensión
fetal, con pérdida de la convexidad dorsal, y en un plegamiento mayor de las extremidades sobre el tronco. Como consecuencia, el ovoide fetal se
transforma en un cilindro y la estructura con dimensión transversal menor es la que de manera característica pasa a través del conducto del parto.
FIGURA 2211.
Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una variedad de posición occipital anterior izquierda.
transforma en un cilindro y la estructura con dimensión transversal menor es la que de manera característica pasa a través del conducto del parto.
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FIGURA 2211.
Movimientos cardinales del trabajo de parto y el parto a partir de una variedad de posición occipital anterior izquierda.
Encajamiento
El mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro transversal mayor en una presentación occipital) pasa a través de la entrada pélvica se
conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de
parto. En muchas de las pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal se mueve con libertad por arriba del plano de entrada de la pelvis al
inicio del trabajo de parto. En tal circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”. Por lo general, una cabeza de tamaño normal no se encaja
con su sutura sagital en dirección anteroposterior. En realidad, casi siempre ingresa al plano de entrada de la pelvis en una dirección transversal u
oblicua. Segel et al. (2012) analizaron el trabajo de parto en 5 341 mujeres nulíparas y encontraron que el encajamiento de la cabeza fetal antes del
trabajo de parto no repercute en la frecuencia de parto vaginal, ya sea espontáneo o inducido.
Asinclitismo. La cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica, pero la sutura sagital, si bien permanece paralela a ese
eje, tal vez no se encuentre exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro. La sutura sagital está deflexionada a menudo
en dirección posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis (fig. 2212). Una deflexión lateral de este tipo, hacia una ubicación
más anterior o posterior dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte
del parietal anterior al médico que explora y esa circunstancia se conoce como asinclitismo anterior. No obstante, si la sutura sagital yace cerca de la
sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo cual corresponde a un asinclitismo posterior. En presencia de asinclitismo posterior
extremo, puede palparse con facilidad el oído posterior.
FIGURA 2212.
CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal,
Sinclitismo y asinclitismo.
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más anterior o posterior dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo. Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte
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del parietal anterior al médico que explora y esa circunstancia se conoce como asinclitismo anterior. No obstante, si la sutura sagital yace cerca de la
sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo cual corresponde a un asinclitismo posterior. En presencia de asinclitismo posterior
extremo, puede palparse con facilidad el oído posterior.
FIGURA 2212.
Sinclitismo y asinclitismo.
En el trabajo de parto normal, los grados moderados de asinclitismo son la regla. Sin embargo, si son intensos, esta situación constituye una causa
frecuente de desproporción cefalopélvica, incluso si la pelvis materna tiene dimensiones normales en otros sentidos. Los cambios sucesivos entre el
asinclitismo posterior y el anterior favorecen el descenso.
Descenso
Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del feto. En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y
tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo. En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es consecutivo
a una o más de cuatro fuerzas: 1) presión del líquido amniótico; 2) presión directa del fondo uterino sobre la pelvis durante las contracciones; 3)
esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos, y 4) extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
Flexión
En cuanto la cabeza que desciende se topa con resistencia, ya sea del cuello uterino, las paredes uterinas o bien el piso pélvico, normalmente aquélla
se flexiona. En este movimiento, se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal y así se cambia al diámetro
suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo (figs. 2213 y 2214).
FIGURA 2213.
La acción de palanca produce flexión cefálica. La conversión del diámetro occipitofrontal al suboccipitobregmático suele reducir el diámetro
anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm.
FIGURA 2213. Access Provided by:
La acción de palanca produce flexión cefálica. La conversión del diámetro occipitofrontal al suboccipitobregmático suele reducir el diámetro
anteroposterior de casi 12 a 9.5 cm.
FIGURA 2214.
Cuatro grados de flexión de la cabeza. La línea continua representa el diámetro occipitomentoniano, en tanto que la línea punteada conecta el centro
de la fontanela anterior con la fontanela posterior. A . Flexión deficiente. B . Flexión moderada. C . Flexión avanzada. D . Flexión completa. Obsérvese
que la barbilla se ubica sobre el pecho con la flexión completa. El diámetro suboccipitobregmático (el diámetro anteroposterior menor de la cabeza
fetal) es el que pasa a través de la entrada de la pelvis.
Cuatro grados de flexión de la cabeza. La línea continua representa el diámetro occipitomentoniano, en tanto que la línea punteada conecta el centro
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de la fontanela anterior con la fontanela posterior. A . Flexión deficiente. B . Flexión moderada. C . Flexión avanzada. D . Flexión completa. Obsérvese
que la barbilla se ubica sobre el pecho con la flexión completa. El diámetro suboccipitobregmático (el diámetro anteroposterior menor de la cabeza
fetal) es el que pasa a través de la entrada de la pelvis.
Rotación interna
Este movimiento consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su
posición original o, con menos frecuencia, en dirección posterior hacia el hueco del sacro (figs. 2215 a 2217). La rotación interna resulta esencial
para posibilitar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
FIGURA 2215.
Mecanismo del trabajo de parto para la posición occipital transversa izquierda, proyección lateral. A . Encajamiento. B . Descenso después del

encajamiento. C . Descenso y rotación interna. D . Rotación y extensión.
Mecanismo del trabajo de parto para la posición occipital transversa izquierda, proyección lateral. A . Encajamiento. B . Descenso después del

encajamiento. C . Descenso y rotación interna. D . Rotación y extensión.
FIGURA 2216.
Mecanismo del trabajo de parto en la posición occipital anterior izquierda.
FIGURA 2217.
Mecanismo del trabajo de parto para la variedad de posición occipital posterior derecha, que muestra la rotación anterior.
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FIGURA 2217.
Mecanismo del trabajo de parto para la variedad de posición occipital posterior derecha, que muestra la rotación anterior.
Calkins (1939) estudió a más de 5 000 mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la rotación interna y concluyó que en alrededor de 66% la
rotación interna está completa en el momento en que la cabeza alcanza el piso pélvico; en cerca de otro 25%, la rotación interna se completa muy poco
después que la cabeza llega al piso de la pelvis; en el 5% restante no ocurre la rotación. Cuando la cabeza no ha girado al alcanzar el piso pélvico, suele
hacerlo durante las siguientes una o dos contracciones en multíparas. En nulíparas, la rotación sucede casi siempre en el curso de las siguientes tres a
cinco contracciones.
Extensión
Luego de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión. Si la cabeza muy flexionada no se extiende al llegar al
piso pélvico y, en lugar de ello, desciende aún más, ésta chocará contra la parte posterior del perineo y finalmente será empujada a través de los
tejidos perineales. Cuando la cabeza hace presión sobre el piso pélvico, entran en acción dos fuerzas. La primera, ejercida por el útero, actúa más en
dirección posterior y, la segunda, provista por el piso pélvico resistente y la sínfisis del pubis, lo hace en una dirección más anterior. El vector
resultante se dirige a la abertura vulvar, que así produce extensión de la cabeza. Esto lleva a la base del occipucio a entrar en contacto directo con el
borde inferior de la sínfisis del pubis (fig. 2216).
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un porcentaje cada vez mayor del occipucio. La cabeza nace
conforme este último, bregma, frente, nariz, boca y, por último, mentón, pasan de modo sucesivo sobre el borde anterior del perineo (fig. 2217).
Inmediatamente después de su nacimiento, la cabeza cae hacia delante, de tal forma que el mentón del feto descansa sobre el ano materno.
Rotación externa
En seguida, la cabeza sufre restitución (fig. 2211). Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda;
si al principio se orientaba a la derecha, rota a la derecha. La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la conclusión de la rotación
externa hasta la variedad de posición transversa, un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro
biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis. Por tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis
del pubis, y el otro es posterior. Al parecer, dicho movimiento se lleva a cabo por los mismos factores pélvicos que produjeron la rotación interna de la
cabeza.
Expulsión
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende pronto por la
presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Presentación occipital posterior
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipital posterior (OP). La variedad occipital posterior derecha (ROP,
right occiput posterior) es un poco más común que la izquierda (LOP, left occiput posterior) (Caldwell, 1934). A partir de la evidencia radiográfica,
parece posible que las posiciones posteriores se vinculan con más frecuencia con un diámetro pélvico anterior reducido. También se observan en más
ocasiones junto con la placentación anterior (Gardberg, 1994a).
En la mayor parte de las presentaciones occipitales posteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las variedades
Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende pronto por la
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presencia del hombro posterior. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Presentación occipital posterior
En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipital posterior (OP). La variedad occipital posterior derecha (ROP,
right occiput posterior) es un poco más común que la izquierda (LOP, left occiput posterior) (Caldwell, 1934). A partir de la evidencia radiográfica,
parece posible que las posiciones posteriores se vinculan con más frecuencia con un diámetro pélvico anterior reducido. También se observan en más
ocasiones junto con la placentación anterior (Gardberg, 1994a).
En la mayor parte de las presentaciones occipitales posteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las variedades
transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en vez de los 90° y 45° que
corresponden a las dos últimas (fig. 2217).
Las contracciones eficaces, la flexión adecuada de la cabeza y el tamaño promedio del feto juntos permiten que el occipucio más posterior rote de
inmediato en cuanto llega al piso pélvico y el trabajo de parto no se prolonga de modo perceptible. Tal vez en 5 a 10% de los casos, la rotación puede
ser incompleta o quizá no ocurra en absoluto, sobre todo si el feto es grande (Gardberg, 1994b). Las malas contracciones, la flexión insuficiente de la
cabeza o la analgesia epidural, que aminora el pujo muscular abdominal y relaja los músculos del piso pélvico, pueden predisponer a la rotación
incompleta. Si esto ocurre, surge una detención en el plano transversal. Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis, el occipucio puede mantenerse
en una variedad posterior directa, circunstancia conocida como variedad posterior persistente del occipucio. Tanto la persistencia de la variedad
posterior del occipucio como la detención transversa constituyen desviaciones de los mecanismos normales del trabajo de parto y se describen de
manera adicional en el capítulo 23.
Cambios en la forma de la cabeza fetal
Caput succedaneum
En las presentaciones de vértice, las fuerzas del trabajo de parto cambian la forma de la cabeza fetal. En los trabajos de parto que se prolongan antes
de completar la dilatación del cuello uterino, la región de la piel cabelluda fetal, ubicada por encima del cuello uterino, se edematiza (fig. 331). El
edema se conoce como caput succedaneum (figs. 2218 y 2219). Por lo regular, éste alcanza un grosor de apenas unos cuantos milímetros, pero en
trabajos de parto prolongados puede ser lo suficientemente extenso para impedir la diferenciación de las diversas suturas y fontanelas. Más a
menudo, el caput se forma cuando la cabeza se encuentra en la porción más baja del conducto de parto y con frecuencia sólo después de hallar
resistencia por un plano de salida vaginal rígido. Puesto que surge sobre la parte más baja de la cabeza, se puede deducir la posición original de la
cabeza fetal al señalar la localización del caput succedaneum.
FIGURA 2218.
Formación del caput succedaneum y moldeamiento de la cabeza.
cabeza fetal al señalar la localización del caput succedaneum.
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FIGURA 2218.
Formación del caput succedaneum y moldeamiento de la cabeza.
FIGURA 2219.
Moldeamiento considerable de la cabeza y caput succedaneum en un recién nacido.
Moldeamiento
Además de los cambios de los tejidos blandos, la forma del cráneo fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas, lo que se denomina
moldeamiento (fig. 2219). Tal vez en relación con las contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto moldeamiento antes del trabajo de parto. La mayor
parte de los estudios indica que es raro que los huesos parietales se superpongan. En realidad, un mecanismo de “cierre” de las conexiones coronal y
lambdoidea impide tal superposición (Carlan, 1991). El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una
prolongación del diámetro mentovertical. Tales cambios son de importancia máxima en las mujeres con pelvis contraídas o presentaciones
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Moldeamiento
Además de los cambios de los tejidos blandos, la forma del cráneo fetal también se modifica por las fuerzas compresivas externas, lo que se denomina
moldeamiento (fig. 2219). Tal vez en relación con las contracciones de Braxton Hicks, ocurre cierto moldeamiento antes del trabajo de parto. La mayor
parte de los estudios indica que es raro que los huesos parietales se superpongan. En realidad, un mecanismo de “cierre” de las conexiones coronal y
lambdoidea impide tal superposición (Carlan, 1991). El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una
prolongación del diámetro mentovertical. Tales cambios son de importancia máxima en las mujeres con pelvis contraídas o presentaciones
asinclíticas. En estos casos, el grado al cual la cabeza es capaz de moldearse hace la diferencia entre el parto vaginal espontáneo y el quirúrgico.
Algunas publicaciones más antiguas citan el moldeamiento cefálico intenso como una causa de traumatismo cerebral potencial. Debido a la gran
cantidad de factores adjuntos, como por ejemplo la prolongación del trabajo de parto con septicemia y acidosis en el feto, es imposible vincular el
moldeamiento con cualquier secuela neurológica fetal o neonatal que se proponga. Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en el
transcurso de la semana posterior al parto, si bien se han descrito casos persistentes (Graham, 2006).
CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
El mayor impedimento para la comprensión del trabajo de parto normal consiste en reconocer su inicio. La definición estricta de trabajo de parto,
presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino, no ayuda al médico a determinar el
comienzo real del trabajo de parto, ya que tal diagnóstico se confirma sólo en retrospectiva. Es posible utilizar varios métodos para definir su inicio.
Este último se define como la hora del reloj en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares. Por desgracia, la actividad uterina que causa
molestias pero que no representa un trabajo de parto real puede aparecer en cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto suele
detenerse de manera espontánea o puede avanzar en poco tiempo hasta el surgimiento de contracciones eficaces.
Un segundo método define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atención del trabajo de parto. En Estados Unidos, el ingreso
hospitalario en trabajo de parto suele basarse en el grado de dilatación, acompañado por contracciones dolorosas. Cuando una mujer acude con
membranas íntegras, se presupone que la dilatación de 3 a 4 cm del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el
diagnóstico de trabajo de parto. En este caso, el principio de este último corresponde al momento del ingreso hospitalario. Este método presuntivo
despeja muchas de las incertidumbres en el diagnóstico del trabajo de parto durante las etapas tempranas de la dilatación del cuello uterino. Laughon
et al. (2012) compararon la duración del trabajo de parto espontáneo al término entre nulíparas atendidas en Estados Unidos entre 1959 y 1966 y
aquellas que recibieron atención entre 2002 y 2008. Como se muestra en la figura 2220, la duración del trabajo de parto se prolongó cerca de dos
horas en esos 50 años.
FIGURA 2220.
Curvas promedio del trabajo de parto de mujeres con embarazos únicos de término que acuden en trabajo de parto espontáneo, con parto vaginal
para nulíparas entre 1959 y 1966 en comparación con 2002 a 2008. (Tomada de Zhang, 2002.)
Primera fase del trabajo de parto
Tras asumir que se ha confirmado el diagnóstico, ¿cuáles son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inició un análisis
científico (1954) al describir un patrón sigmoideo característico del trabajo de parto mediante la graficación de la dilatación del cuello uterino con
Curvas promedio del trabajo de parto de mujeres con embarazos únicos de término que acuden en trabajo de parto espontáneo, con parto vaginal
para nulíparas entre 1959 y 1966 en comparación con 2002 a 2008. (Tomada de Zhang, 2002.)
Primera fase del trabajo de parto
Tras asumir que se ha confirmado el diagnóstico, ¿cuáles son las expectativas de avance del trabajo de parto normal? Friedman inició un análisis
científico (1954) al describir un patrón sigmoideo característico del trabajo de parto mediante la graficación de la dilatación del cuello uterino con
respecto al tiempo. Este método gráfico basado en observaciones estadísticas cambió la atención del trabajo de parto. Friedman creó el concepto de
tres divisiones funcionales de este último para describir los objetivos fisiológicos de cada una (fig. 2221). Primero, durante la división preparatoria,
aunque el cuello se dilata poco, sus componentes de tejido conjuntivo se modifican en grado considerable (cap. 21, pág. 410). La sedación y la
analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. La división de dilatación, durante la cual la dilatación avanza a su tasa más
rápida, no se modifica por la sedación. Por último, la división pélvica se inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino. Los
mecanismos comunes del trabajo de parto, incluidos los movimientos cardinales fetales en presentación cefálica, ocurren sobre todo durante la
división pélvica del trabajo de parto. En la práctica obstétrica actual, rara vez se identifica con claridad el inicio de la división pélvica.
FIGURA 2221.
Curso del trabajo de parto dividido en términos funcionales con base en las curvas de dilatación y descenso en: 1) un periodo de preparación, que
incluye las fases de latencia y aceleración; 2) un periodo de dilatación, que ocupa la fase con pendiente máxima, y 3) un periodo pélvico, que incluye
tanto la fase de desaceleración como la segunda fase de manera concurrente a la fase de pendiente máxima del descenso. (Rediseñada a partir de
Friedman, 1978.)
Como se muestra en la figura 2221, el tipo de dilatación del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatación del trabajo de parto
normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino. La fase latente corresponde a la división
Curso del trabajo de parto dividido en términos funcionales con base en las curvas de dilatación y descenso en: 1) un periodo de preparación, que
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incluye las fases de latencia y aceleración; 2) un periodo de dilatación, que ocupa la fase con pendiente máxima, y 3) un periodo pélvico, que incluye
tanto la fase de desaceleración como la segunda fase de manera concurrente a la fase de pendiente máxima del descenso. (Rediseñada a partir de
Friedman, 1978.)
Como se muestra en la figura 2221, el tipo de dilatación del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatación del trabajo de parto
normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino. La fase latente corresponde a la división
preparatoria y la fase activa a la de dilatación, como se muestra en la figura 2222. Friedman subdividió la fase activa en fase de aceleración, de
máxima pendiente y fase de desaceleración.
FIGURA 2222.
Composición de la curva de dilatación promedio del trabajo de parto en la paciente nulípara. El primer periodo se divide en una fase latente,
relativamente plana, y una fase activa, de rápida progresión. Durante la fase activa, hay tres componentes identificables, incluidas una fase de
aceleración, una de pendiente máxima y otra de desaceleración. (Rediseñada a partir de Friedman, 1978.)
Fase latente
El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones
regulares. Para la mayoría de las mujeres, la fase latente termina una vez que se alcanza una dilatación de 3 a 5 cm. Esta medida es útil en clínica,
puesto que define los límites de la dilatación más allá de los cuales se puede esperar que empiece el trabajo de parto activo. Page 21 / 36
Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para la comprensión del trabajo de parto humano normal, dado que éste es mucho más
prolongado cuando se incluye la fase latente. Para ilustrar mejor esto, la figura 2223 muestra ocho curvas de trabajo de parto de nulíparas en
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Fase latente
El inicio de la fase latente del trabajo de parto, definido por Friedman (1972), corresponde al momento en que la madre percibe contracciones
regulares. Para la mayoría de las mujeres, la fase latente termina una vez que se alcanza una dilatación de 3 a 5 cm. Esta medida es útil en clínica,
puesto que define los límites de la dilatación más allá de los cuales se puede esperar que empiece el trabajo de parto activo.
Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para la comprensión del trabajo de parto humano normal, dado que éste es mucho más
prolongado cuando se incluye la fase latente. Para ilustrar mejor esto, la figura 2223 muestra ocho curvas de trabajo de parto de nulíparas en
quienes se diagnosticó el proceso a partir de su ingreso hospitalario, más que desde el inicio de las contracciones regulares. Cuando se define al
trabajo de parto de manera similar, se observa una notoria similitud de las curvas individuales.
FIGURA 2223.
Avance del trabajo de parto en primigestas a partir del momento de su ingreso hospitalario. Cuando el punto de inicio en el eje de las abscisas
corresponde al ingreso al hospital, no se observa fase latente.
Fase latente prolongada. Friedman y Sachtleben (1963) la definieron como una fase de latencia mayor de 20 h en nulíparas y de 14 h en multíparas.
Estos tiempos corresponden al percentil 95°. Entre los factores que modifican la duración de la fase latente se encuentran la sedación excesiva o la
analgesia epidural, el estado desfavorable del cuello uterino, es decir, la existencia de tejido grueso, sin borramiento o dilatación, y el trabajo de parto
falso. En aquellas que han recibido una sedación profunda, 85% finalmente empezará con un trabajo de parto activo. En otro 10%, las contracciones
uterinas se interrumpieron, lo cual sugiere que se trataba de un trabajo de parto falso. La proporción remanente de 5% experimenta persistencia de la
fase latente anormal y requiere estimulación con oxitocina. La amniotomía no se recomienda debido a la incidencia de 10% de trabajo de parto falso.
Sokol et al. (1977) informaron una incidencia de 3 a 4% de fase latente prolongada, de manera independiente de la paridad. Friedman (1972) informó
que la prolongación de la fase latente no influye de forma adversa sobre las tasas de morbilidad o mortalidad fetales o maternas, pero Chelmow et al.
(1993) objetaron la creencia sostenida durante muchos años de que la prolongación de la fase latente es benigna.
Trabajo de parto activo
Como se muestra en la figura 2223, el avance del trabajo de parto en nulíparas tiene importancia particular, ya que estas curvas revelan un cambio
rápido en la velocidad de la pendiente de dilatación del cuello uterino entre los 3 y 5 cm. Por consiguiente, se puede considerar de manera confiable
que la dilatación del cuello uterino de 3 a 5 cm o mayor, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral del trabajo de parto
activo. De modo similar, tales curvas proveen guías útiles para la atención del trabajo de parto.
De nueva cuenta, según Friedman (1955), la duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas fue de 4.9 h. Sin embargo, la
desviación estándar de 3.4 h es amplia; de ahí que la fase activa se refería con una máxima estadística de 11.7 h. En realidad, los ritmos de dilatación
del cuello uterino variaron desde un mínimo de 1.2 hasta 6.8 cm/h. Friedman (1972) también observó que las multíparas avanzaban algo más rápido
en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad normal mínima de 1.5 cm/h. En su análisis de la fase activa del trabajo de parto, Friedman
describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatación del cuello uterino (fig. 2221). El descenso comienza en la fase tardía
Como se muestra en la figura 2223, el avance del trabajo de parto en nulíparas tiene importancia particular, ya que estas curvas revelan un cambio
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rápido en la velocidad de la pendiente de dilatación del cuello uterino entre los 3 y 5 cm. Por consiguiente, se puede considerar de manera confiable
que la dilatación del cuello uterino de 3 a 5 cm o mayor, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral del trabajo de parto
activo. De modo similar, tales curvas proveen guías útiles para la atención del trabajo de parto.
De nueva cuenta, según Friedman (1955), la duración promedio de la fase activa del trabajo de parto en nulíparas fue de 4.9 h. Sin embargo, la
desviación estándar de 3.4 h es amplia; de ahí que la fase activa se refería con una máxima estadística de 11.7 h. En realidad, los ritmos de dilatación
del cuello uterino variaron desde un mínimo de 1.2 hasta 6.8 cm/h. Friedman (1972) también observó que las multíparas avanzaban algo más rápido
en la fase activa del trabajo de parto, con una velocidad normal mínima de 1.5 cm/h. En su análisis de la fase activa del trabajo de parto, Friedman
describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal y dilatación del cuello uterino (fig. 2221). El descenso comienza en la fase tardía
de la dilatación activa, que inicia entre los 7 y 8 cm en las nulíparas y se acelera después de los 8 cm.
Anomalías de la fase activa. Se ha publicado que su frecuencia es de 25% en los trabajos de parto de nulíparas y 15% en el de multíparas (Sokol,
1977). Friedman (1972) subdividió los problemas de fase activa en trastornos de retraso y detención. Definió al retraso como una velocidad baja de
dilatación o descenso, que para las nulíparas era <1.2 cm de dilatación o <1 cm de descenso por hora. Para multíparas, se definió al retraso como la
presencia de dilatación <1.5 cm o descenso <2 cm/h. Friedman definió la detención como una interrupción completa de la dilatación o el descenso. Se
denominó detención de la dilatación como el transcurso de 2 h sin observar cambios en el cuello uterino y la detención del descenso como el
transcurso de 1 h sin registrar descenso fetal. El pronóstico de los trastornos de prolongación y detención difirió de modo considerable. Friedman
observó que cerca de 30% de las mujeres con trabajo de parto prolongado tenía desproporción cefalopélvica (CPD cephalopelvic disproportion). Esta
cifra contrasta con una tasa de 45% de CPD en las mujeres en quienes el trabajo de parto se detuvo. En la página 456, se resumen los patrones del
trabajo de parto anormal, los criterios para su diagnóstico y los métodos de tratamiento.
Hendricks et al. (1970) pusieron en duda las conclusiones de Friedman acerca de la evolución del trabajo de parto normal. Sus principales diferencias
incluyeron: 1) ausencia de una fase latente; 2) ninguna fase de desaceleración; 3) brevedad del trabajo de parto, y 4) dilatación a ritmos similares
después de 4 cm para nulíparas y multíparas. Estos especialistas objetaron el concepto de una fase latente porque observaron que el cuello uterino se
dilataba y borraba lentamente durante las cuatro semanas previas al trabajo de parto. Adujeron que en realidad la fase latente evolucionaba en el
transcurso de varias semanas. También informaron que el trabajo de parto era relativamente rápido. De manera específica, el tiempo promedio desde
el ingreso hasta la dilatación completa era de 4.8 h en nulíparas y de 3.2 h en multíparas.
Hay otras publicaciones donde los investigadores han evaluado de nuevo las curvas de Friedman para el trabajo de parto. Zhang et al. (2010)
estudiaron registros electrónicos de 62 415 trabajos de parto espontáneos con embarazos de término y parto vaginal. Observaron que el trabajo de
parto tarda hasta 6 h en dilatar de 4 a 5 cm el cuello uterino y más de 3 h en avanzar de 5 a 6 cm de dilatación. Además, el trabajo de parto se acelera
con mucha mayor rapidez en las multíparas. En otro estudio realizado en el Parkland Hospital, se encontró que la analgesia epidural prolonga una
hora la curva de Friedman del trabajo de parto (Alexander, 2002). Esta prolongación fue resultado de una reducción leve, pero importante en la
velocidad de la dilatación del cuello uterino (1.4 cm/h en las mujeres que recibieron analgesia epidural en comparación con 1.6 cm/h en quienes no la
recibieron). Hoy día, se cuenta con varias publicaciones que afirman que la obesidad materna se prolonga entre 30 y 60 min la primera fase del trabajo
de parto (Chin, 2012; Kominiarek, 2011). Por último, Adams et al. (2012) observaron que el miedo de la madre prolonga casi 45 min el trabajo de parto.
Segunda fase del trabajo de parto
Esta fase empieza con la dilatación completa del cuello uterino y termina con el parto del feto. Su duración promedio se aproxima a 50 min en
nulíparas y de casi 20 min en multíparas, pero es muy variable (Kilpatrick, 1989). En una mujer con alta paridad que cursó antes con dilatación de la
vagina y el perineo, quizá dos o tres esfuerzos para la expulsión, una vez alcanzada la dilatación del cuello uterino, sean suficientes para completar el
nacimiento. Al contrario, la segunda fase puede prolongarse de manera anormal en una paciente con estrechez pélvica, un feto grande o esfuerzos
para la expulsión inadecuados debido a analgesia para conducción o sedación. Robinson et al. (2011) encontraron que el incremento en el índice de la
masa corporal materna no interfiere con la segunda fase del trabajo de parto. Las anomalías de la segunda fase del trabajo de parto se describen en la
página 456.
Duración del trabajo de parto
El conocimiento de la duración normal del trabajo de parto humano puede verse obstaculizado por múltiples variables clínicas que modifican la
conducta durante el trabajo de parto en unidades modernas de obstetricia. Kilpatrick y Laros (1989) comunicaron que la duración promedio del
primer y segundo periodos de trabajo de parto era de casi nueve horas en nulíparas sin analgesia regional y que el límite superior era de 18.5 h,
correspondiente al percentil 95°. Los tiempos correspondientes para multíparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un máximo de 13.5 h
correspondiente al percentil 95°. Estos autores definieron el inicio del trabajo de parto como el momento en que una mujer recordaba contracciones
regulares dolorosas cada 3 a 5 min, las cuales causaron cambios en el cuello uterino.
Se analizó el trabajo de parto espontáneo en casi 25 000 pacientes atendidas a término en el
CAPÍTULO 22: Trabajo de parto normal, Parkland Hospital a principios del decenio de 1990. Casi
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80% de las mujeres ingresó con una dilatación del cuello uterino de 5 cm o menos. La paridad y la dilatación en el momento del ingreso fueron
determinantes importantes de la duración del trabajo de parto espontáneo. El tiempo promedio desde el ingreso hasta el nacimiento espontáneo de
todas las parturientas fue de 3.5 h y 95% de ellas dio a luz en 10.1 h. Estos resultados sugieren que el trabajo de parto normal humano es relativamente
conducta durante el trabajo de parto en unidades modernas de obstetricia. Kilpatrick y Laros (1989) comunicaron que la duración promedio del
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primer y segundo periodos de trabajo de parto era de casi nueve horas en nulíparas sin analgesia regional y que el límite superior era de 18.5 h,
correspondiente al percentil 95°. Los tiempos correspondientes para multíparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un máximo de 13.5 h
correspondiente al percentil 95°. Estos autores definieron el inicio del trabajo de parto como el momento en que una mujer recordaba contracciones
regulares dolorosas cada 3 a 5 min, las cuales causaron cambios en el cuello uterino.
Se analizó el trabajo de parto espontáneo en casi 25 000 pacientes atendidas a término en el Parkland Hospital a principios del decenio de 1990. Casi
80% de las mujeres ingresó con una dilatación del cuello uterino de 5 cm o menos. La paridad y la dilatación en el momento del ingreso fueron
determinantes importantes de la duración del trabajo de parto espontáneo. El tiempo promedio desde el ingreso hasta el nacimiento espontáneo de
todas las parturientas fue de 3.5 h y 95% de ellas dio a luz en 10.1 h. Estos resultados sugieren que el trabajo de parto normal humano es relativamente
breve. Zhang et al. (2009a,b) describieron datos similares en su estudio de 126 887 partos de 12 instituciones en Estados Unidos.
Resumen del trabajo de parto normal
El trabajo de parto se caracteriza por su brevedad y variación biológica considerable. Es posible diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto
activo cuando la dilatación del cuello uterino es de 3 cm o más en presencia de contracciones uterinas. Una vez que se alcanza ese umbral de
dilatación del cuello uterino, puede esperarse un avance normal hasta el parto, según sea la paridad, en las siguientes 4 a 6 h. Se vigila el avance
previsto durante un segundo periodo de 1 a 2 h para favorecer la seguridad fetal. Por último, casi todas las mujeres en trabajo de parto espontáneo, al
margen de su paridad y sin auxilio, dan a luz en casi 10 h después del ingreso por trabajo de parto espontáneo. La actividad uterina insuficiente es una
causa frecuente y corregible del avance anormal del trabajo de parto. Por tanto, cuando la duración de un trabajo de parto normal es mayor que la
esperada, se debe considerar la posibilidad de realizar otras acciones distintas a la cesárea (p. ej., administrar oxitocina).
ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL
La atención ideal del trabajo de parto y el parto implica dos puntos de vista posiblemente opuestos de parte de los médicos. En primer lugar, debe
reconocerse al parto como un proceso fisiológico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las
complicaciones en el curso del parto surgen a menudo de manera rápida e inesperada y deben preverse. Por consiguiente, los médicos deben
conseguir de manera simultánea que toda mujer y quienes la apoyan se sientan cómodos y lograr la seguridad de madre y recién nacido cuando
aparecen complicaciones súbitas. Los principios de este tipo constituyen la base del “llamado a la acción” reciente de siete organizaciones nacionales,
destinado a subrayar la calidad de la atención de las pacientes durante el trabajo de parto y el parto (Lawrence, 2012). La American Academy of
Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) colaboraron para la estructuración de las Guidelines for Perinatal Care, que
proveen información detallada sobre el contenido apropiado de los cuidados durante el parto e incluyen tanto requerimientos de personal como de
servicios. En el cuadro 222, se muestra la relación enfermerapaciente recomendada para la atención del trabajo de parto y el parto. En el cuadro
223, se incluyen las dimensiones de las salas recomendadas para estas funciones.
CUADRO 222.
Proporción enfermera/paciente recomendada para la atención del trabajo de parto y el parto
Proporción enfermera/paciente Contexto clínico
1:2 Pacientes en trabajo de parto
1:1 Pacientes en el segundo periodo del trabajo de parto
1:1 Pacientes con complicaciones médicas u obstétricas
1:2 Inducción con oxitocina o asistencia
1:1 Durante el inicio de la analgesia epidural
1:1 Circulación para cesárea
CUADRO 223.
Dimensiones mínimas recomendadas para las salas de trabajo de parto y parto
Función Espacio de piso neto (metros cuadrados)
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LDR 340
1:1 Durante el inicio de la analgesia epidural Access Provided by:
1:1 Circulación para cesárea
CUADRO 223.
Dimensiones mínimas recomendadas para las salas de trabajo de parto y parto
Función Espacio de piso neto (metros cuadrados)
LDR 340
Cuidados intensivos 200
Parto vaginal 340
Cesárea 440
LDR (labor, delivery, and recovery), trabajo de parto, parto y recuperación. Información tomada de American Academy of Pediatrics and American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2012.
Procedimientos de admisión
Debe alentarse a las pacientes a acudir en fase temprana del trabajo de parto, en vez de esperar hasta que el nacimiento sea inminente, por temor a
tener un trabajo de parto falso. Es importante el ingreso temprano a la sala de trabajo de parto y parto, en especial si durante los cuidados previos al
parto, se identifica algún riesgo en la madre, el feto o ambos.
Identificación del trabajo de parto
Pese a que en ocasiones es difícil diferenciar entre un trabajo de parto falso y uno verdadero, casi siempre puede establecerse el diagnóstico a partir
de la frecuencia y la intensidad de las contracciones, así como por la dilatación del cuello uterino. Cuando es imposible definir un diagnóstico de
trabajo de parto con certidumbre, con frecuencia es prudente mantener a la paciente en observación durante un periodo mayor.
Pates et al. (2007) estudiaron las recomendaciones comunes que se proporcionan a la embarazada, las cuales indican que, en ausencia de rotura de
membranas o sangrado, las contracciones uterinas cada 5 min durante 1 h (es decir, ≥12 contracciones en 1 h) pueden corresponder al inicio del
trabajo de parto. En 768 mujeres estudiadas en el Parkland Hospital, el trabajo de parto activo, definido como dilatación del cuello uterino ≥4 cm, se
diagnosticó en el transcurso de 24 h en 75% de las mujeres con ≥12 contracciones por hora. Bailit et al. (2005) compararon la evolución del trabajo de
parto en 6 121 pacientes que se presentaron en trabajo de parto activo, definido como contracciones uterinas más dilatación del cuello uterino ≥4 cm,
con la de 2 697 mujeres que asistieron en la fase latente. En aquellas que fueron hospitalizadas durante la fase latente del trabajo de parto, la fase
activa se detuvo con más frecuencia, de modo más común fue necesario estimular el trabajo de parto con oxitocina y hubo mayor tasa de
corioamnionitis. Se concluyó que las intervenciones del médico en mujeres que se presentaban en la fase latente quizá constituyeron la causa de las
anomalías subsiguientes del trabajo de parto.
Ley del tratamiento médico y el trabajo de parto de urgencia
En 1986, el Congreso estadounidense promulgó la Ley del tratamiento médico y el trabajo de parto de urgencia (EMTALA, Emergency Medical
Treatment and Labor Act) para asegurar el acceso del público a servicios de urgencia, al margen de su capacidad de pago. Todos los hospitales
participantes en Medicare con servicios de urgencia deben proveer un estudio de detección apropiado a cualquier embarazada que experimente
contracciones y acuda a ellos para su valoración.
La definición de una situación de urgencia hace referencia específica a la embarazada que presenta contracciones. Se define como trabajo de parto “...
el proceso del nacimiento que empieza con la fase latente del trabajo de parto y continúa hasta la expulsión de la placenta. Una mujer que
experimenta contracciones está en trabajo de parto real, a menos que un médico certifique que después de un tiempo razonable de observación, ella
se encuentra en un trabajo de parto falso”. Se considera a una mujer en trabajo de parto real como “inestable” para fines del traslado
interhospitalario hasta que nacen su producto y la placenta. Sin embargo, una paciente inestable puede transferirse por solicitud propia o de un
médico que certifique que los beneficios del tratamiento en otra institución sobrepasan los riesgos del traslado. Los médicos que laboran en
hospitales y violan estos requerimientos federales en Estados Unidos son sujeto de infracciones civiles hasta de 50 000 dólares, y su exclusión del
programa Medicare.
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La definición de una situación de urgencia hace referencia específica a la embarazada que presenta contracciones. Se define como trabajo de parto “...
el proceso del nacimiento que empieza con la fase latente del trabajo de parto y continúa hasta la expulsión de la placenta. Una mujer que
experimenta contracciones está en trabajo de parto real, a menos que un médico certifique que después de un tiempo razonable de observación, ella
se encuentra en un trabajo de parto falso”. Se considera a una mujer en trabajo de parto real como “inestable” para fines del traslado
interhospitalario hasta que nacen su producto y la placenta. Sin embargo, una paciente inestable puede transferirse por solicitud propia o de un
médico que certifique que los beneficios del tratamiento en otra institución sobrepasan los riesgos del traslado. Los médicos que laboran en
hospitales y violan estos requerimientos federales en Estados Unidos son sujeto de infracciones civiles hasta de 50 000 dólares, y su exclusión del
programa Medicare.
Vigilancia electrónica de la frecuencia cardiaca fetal
Como se analiza en el capítulo 24 (pág. 473), la vigilancia electrónica sistemática de la frecuencia cardiaca fetal se utiliza en los embarazos de riesgo
alto desde el momento del ingreso. Algunos investigadores recomendaron vigilar a las mujeres con embarazos de bajo riesgo desde su ingreso con
una prueba de bienestar fetal llamada prueba fetal de ingreso. Si no se reconocen anomalías de la frecuencia cardiaca fetal, se cambia la vigilancia
electrónica continua a la valoración intermitente durante el resto del trabajo de parto. Los autores consideran que la vigilancia electrónica de la
frecuencia cardiaca fetal resulta razonable durante la valoración anterior al ingreso de la mujer, incluidas las pacientes que egresan de forma
subsecuente. En el Parkland Hospital, se utiliza la vigilancia electrónica externa durante por lo menos 1 h antes de dar de alta a alguna mujer con
diagnóstico de trabajo de parto falso.
Nacimiento en el hogar
Durante el siglo xx, la atención obstétrica del parto experimentó un notable desplazamiento, de los hogares a los hospitales. En el año 2006, 98.9% de
los nacimientos en Estados Unidos tuvo lugar en hospitales (Martin, 2011). Del 1.1% restante, 67.2% ocurrió en casa y 27.6% en centros para atención
del nacimiento. Entre 2004 y 2008, en más de 50% de los estados se observó un incremento en los nacimientos en el hogar (MacDorman, 2011). Como
se describe en la página 11, la mayor parte de los estudios sugiere que el riesgo es mayor en este tipo de partos (Berghella, 2008; Cheng, 2013; De
Jonge, 2013; Grunebaum, 2013). De hecho, Chervenak et al. (2013) cuestionaron la ética de los médicos que participan de forma voluntaria en los
partos caseros.
Valoración inicial
Se cuantifican presión arterial, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria de la madre. El expediente gestacional se revisa con rapidez para
identificar complicaciones. Los problemas detectados o esperados durante la atención prenatal deben registrarse de manera llamativa en el
expediente obstétrico. Las más de las veces, a menos que se presente una hemorragia excesiva, se efectúa una exploración vaginal. Por medio de un
guante, se introducen los dedos índice y medio dentro de la vagina, de tal modo que se evite el contacto con la región anal (fig. 2224). El número de
partos vaginales se correlaciona con la morbilidad por infecciones, en especial en casos de rotura temprana de membranas.
FIGURA 2224.
Para realizar la exploración vaginal se han separado los labios mayores con una mano y se introducen cuidadosamente los dedos índice y cordial de la
otra a través del introito.
Para realizar la exploración vaginal se han separado los labios mayores con una mano y se introducen cuidadosamente los dedos índice y cordial de la
otra a través del introito.
Rotura de membranas
Debe instruirse a una embarazada durante el periodo preparto para reconocer de inmediato una pérdida de líquido por vía vaginal y comunicar a la
brevedad tal suceso al médico tratante. La rotura de las membranas es importante por tres motivos. En primer lugar, si la presentación no está fijada
en la pelvis, aumenta en gran medida la posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical. En segundo lugar, es posible que el trabajo de
parto empiece poco después si el embarazo está cerca del término o ya lo alcanzó. En tercer lugar, si el nacimiento se retrasa después de la rotura de
membranas es más probable que ocurra una infección intrauterina al tiempo que aumenta el intervalo de atención (Herbst, 2007).
Durante la exploración con espejo estéril, la rotura de membranas se diagnostica cuando se observa líquido amniótico acumulado en el fondo de saco
posterior o se visualiza líquido claro que fluye a través del cuello uterino. Pese a que se han recomendado varias pruebas diagnósticas para reconocer
la rotura de membranas, ninguna es del todo confiable. Si el diagnóstico aún es incierto, otra medida consiste en la cuantificación del pH del líquido
vaginal. Por lo general, el pH de las secreciones vaginales varía entre 4.5 y 5.5, en tanto que el del líquido amniótico es casi siempre de 7.0 a 7.5. El uso
del indicador nitrazina para identificar la rotura de membranas constituye un método simple y bastante confiable. Algunos papeles reactivos se
impregnan con la tinción y el color de la reacción entre estas tiras de papel y los líquidos vaginales se interpretan mediante comparación con una tabla
de color estandarizada. Un pH mayor de 6.5 es congruente con rotura de membranas. Una prueba positiva falsa puede deberse a la presencia de
sangre, semen o alguna vaginosis bacteriana, mientras que los resultados negativos falsos pueden ser secundarios a una muestra escasa del líquido.
Otras pruebas incluyen la arborización o formación de cristales en helecho del flujo vaginal, lo cual sugiere la existencia de líquido amniótico, más que
del cuello uterino. El líquido amniótico se cristaliza para constituir un patrón que semeja un helecho debido a su concentración relativa de cloruro de
sodio, proteínas y carbohidratos (fig. 42, pág. 49). La detección de la fetoproteínaα en la cúpula vaginal se ha utilizado para identificar el líquido
amniótico (Yamada, 1998). Se necesita en raras ocasiones, pero también se puede utilizar la inyección de índigo carmín en el saco amniótico a través
de una amniocentesis abdominal para efectuar la identificación.
Valoración del cuello uterino
El grado de borramiento del cuello uterino se expresa por lo general en términos de longitud del mismo en comparación con el del cuello uterino sin
borramiento. Cuando la longitud del cuello uterino se reduce a la mitad, tiene 50% de borramiento. Si se hace tan delgado como el segmento uterino
inferior adyacente, se considera borramiento completo o al 100%.
La dilatación del cuello uterino se determina mediante cálculo del diámetro promedio de la abertura del cuello uterino, al deslizar el dedo explorador
desde el borde de la abertura cervical en uno de los lados hasta el lado opuesto. Se calcula el diámetro transversal en centímetros. Se dice que el
cuello uterino tiene dilatación completa cuando el diámetro es de 10 cm, puesto que la presentación de un recién nacido a término suele pasar a
través de un cuello con esa dilatación.
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Valoración del cuello uterino
El grado de borramiento del cuello uterino se expresa por lo general en términos de longitud del mismo en comparación con el del cuello uterino sin
borramiento. Cuando la longitud del cuello uterino se reduce a la mitad, tiene 50% de borramiento. Si se hace tan delgado como el segmento uterino
inferior adyacente, se considera borramiento completo o al 100%.
La dilatación del cuello uterino se determina mediante cálculo del diámetro promedio de la abertura del cuello uterino, al deslizar el dedo explorador
desde el borde de la abertura cervical en uno de los lados hasta el lado opuesto. Se calcula el diámetro transversal en centímetros. Se dice que el
cuello uterino tiene dilatación completa cuando el diámetro es de 10 cm, puesto que la presentación de un recién nacido a término suele pasar a
través de un cuello con esa dilatación.
La posición del cuello uterino se determina a partir de la relación de su orificio con la cabeza fetal y se clasifica como posterior, media o anterior. Junto
con la posición, la consistencia del cuello se describe como blanda, dura o intermedia.
El nivel (o estación) dentro del conducto del parto en el que se localiza la parte fetal que se presenta se describe en relación con las espinas isquiáticas,
situadas en un punto intermedio entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más baja de la parte del feto que se presenta se halla al
mismo nivel que las espinas, se dice que se encuentra en la estación cero (0). En el pasado, algunos grupos dividían de manera arbitraria el eje
longitudinal del conducto del parto por arriba y debajo de las espinas isquiáticas en tercios, en tanto que otros lo hacían en quintos (segmentos
aproximados de 1 cm). En 1989, el American College of Obstetricians and Gynecologists adoptó la clasificación de la estación que divide la pelvis por
arriba y abajo de las espinas en quintos. Cada quinto representa 1 cm por arriba o debajo de las espinas. Como consecuencia, al tiempo que la parte
de presentación del feto desciende desde la entrada de la pelvis hacia las espinas isquiáticas, la designación de la estación corresponde a −5, −4, −3,
−2, −1 y luego 0. Por debajo de las espinas, al tiempo que desciende la parte de presentación del feto, transcurre por las estaciones +1, +2, +3, +4 y +5.
La altura +5 corresponde a la cabeza fetal que es visible en el introito.
Si la parte más baja de la cabeza fetal se encuentra en la estación 0 o más abajo, la mayor parte de las veces se halla ya encajada, lo cual implica que el
plano biparietal ya pasó a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza está muy moldeada o si hay una formación extensa de caput, o ambas
circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estación 0.
En un estudio realizado en cinco centros de enseñanza de Denver, residentes, enfermeras y facultativos fueron objeto de una encuesta para
determinar qué definiciones utilizaban para describir la estación del feto (Carollo, 2004). Se encontraban cuatro definiciones distintas en uso. ¡Resultó
inquietante que estos investigadores detectaron que algunos profesionales de la salud estaban conscientes de que otros usaban definiciones
distintas para referirse a la altura! Dupuis et al. (2005) probaron la confiabilidad de los cálculos clínicos de la altura con el uso de la posición de la parte
más baja, expresada en centímetros por arriba o debajo de las espinas, como lo recomendaban la American Academy of Pediatrics y el American
College of Obstetricians and Gynecologists (2012). Se utilizó un simulador de nacimiento en el que la estación podía cuantificarse con precisión y se
comparaba con la exploración vaginal llevada a cabo por los médicos. Se informó que los evaluadores clínicos cometían errores 33% de las veces.
Estas cinco características (dilatación, borramiento, consistencia, posición del cuello uterino y estación fetal) se analizaron mediante su tabulación en
la escala de Bishop. Esta escala se emplea con frecuencia para predecir la evolución de la inducción del trabajo de parto y se analiza en el capítulo 26
(pág. 526).
Estudios de laboratorio
Cuando una mujer ingresa con trabajo de parto, muchas veces deben revisarse de nueva cuenta el hematócrito o la concentración de hemoglobina. El
hematócrito puede cuantificarse con facilidad y rapidez. En el Parkland Hospital, se extrae una muestra de sangre en un tubo estándar con
anticoagulante. A partir de éste, se llena un tubo capilar heparinizado y se lo coloca en una centrífuga para microhematócrito en la unidad de trabajo
de parto y expulsión. Esto permite obtener el valor del hematócrito en el transcurso de 3 min. El otro tubo también se envía al laboratorio de
hematología para análisis. En otro tubo etiquetado, se permite que la sangre coagule y se envía al banco de sangre para valorar grupo y anticuerpos,
cuando es necesario. Se obtiene una última muestra para buscar sífilis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los autores también recolectan
una muestra de orina para determinación de proteínas en mujeres con hipertensión (cap. 40, pág. 729). Sin embargo, en algunas unidades obstétricas
se analiza una muestra de orina del chorro medio en todas las mujeres, para la cuantificación de proteínas y glucosa.
Las mujeres que no recibieron atención prenatal deben considerarse en riesgo de padecer sífilis, hepatitis B e infección por VIH (cap. 65, pág. 1265). En
pacientes sin atención prenatal previa, deben llevarse a cabo estos estudios de laboratorio, así como tipificación sanguínea y detección de anticuerpos
(American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). En algunos estados, como Texas, se realizan pruebas
sistemáticas de laboratorio para detección de sífilis, hepatitis B y VIH en todas las mujeres que ingresan a las unidades de trabajo de parto y parto,
incluso si ya se realizaron durante las consultas prenatales.
Atención de la primera fase del trabajo de parto
Tan pronto como sea posible después del ingreso, se completa el resto de la exploración general. La mejor manera para establecer si un embarazo es
normal es cuando concluyen todos los exámenes, incluidos los análisis de laboratorio. Posteriormente, se elabora un plan racional para vigilar el
Las mujeres que no recibieron atención prenatal deben considerarse en riesgo de padecer sífilis, hepatitis B e infección por VIH (cap. 65, pág. 1265). En
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pacientes sin atención prenatal previa, deben llevarse a cabo estos estudios de laboratorio, así como tipificación sanguínea y detección de anticuerpos
(American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). En algunos estados, como Texas, se realizan pruebas
sistemáticas de laboratorio para detección de sífilis, hepatitis B y VIH en todas las mujeres que ingresan a las unidades de trabajo de parto y parto,
incluso si ya se realizaron durante las consultas prenatales.
Atención de la primera fase del trabajo de parto
Tan pronto como sea posible después del ingreso, se completa el resto de la exploración general. La mejor manera para establecer si un embarazo es
normal es cuando concluyen todos los exámenes, incluidos los análisis de laboratorio. Posteriormente, se elabora un plan racional para vigilar el
trabajo de parto con base en las necesidades del feto y la madre. La duración del trabajo de parto varía en cada persona, por lo que no se deben hacer
afirmaciones precisas en cuanto a anticipar su duración.
Vigilancia fetal durante el parto
Este tema se revisa con detalle en el capítulo 24. De manera sinóptica, la American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2012) recomiendan que durante el primer periodo del trabajo de parto y en ausencia de anomalías, se revise la frecuencia cardiaca fetal
inmediatamente después de una contracción al menos cada 30 min y luego cada 15 min, en el segundo periodo del trabajo de parto. Si se utiliza la
vigilancia electrónica continua, se valora el trazo al menos cada 30 min durante el primer y cada 15 min durante el segundo periodos del trabajo de
parto. Para las mujeres con embarazos de riesgo, la auscultación del corazón fetal se lleva a cabo por lo menos cada 15 min durante la primera fase del
trabajo de parto, y cada cinco minutos durante la segunda fase. Se puede usar la vigilancia electrónica continua con valoración del trazo cada 15 min
durante el primer periodo del trabajo de parto y cada 5 min en el segundo.
Contracciones uterinas
Por lo general, las contracciones se valoran mediante vigilancia electrónica pero, como se describe también en el capítulo 24, pueden analizarse de
forma cuantitativa y cualitativa con medios manuales. Mediante la palma de la mano aplicada con suavidad sobre el útero, es posible precisar el
momento de inicio de una contracción. Su intensidad se determina a partir del grado de firmeza que el útero alcanza. En el punto máximo de las
contracciones eficaces, el pulgar o los otros dedos no pueden con facilidad penetrar el tejido uterino si la contracción es “firme”. A continuación, se
determina el momento en el que la contracción termina. Esta secuencia se repite para determinar la frecuencia, la duración y la intensidad de las
contracciones uterinas.
Signos vitales maternos
Se valoran al menos cada 4 h la temperatura, el pulso y la presión arterial maternos. Si se han roto las membranas fetales muchas horas antes del
inicio del trabajo de parto o si hay un aumento limítrofe de la temperatura, ésta se determina de manera horaria. Aún más, en presencia de rotura
prolongada de membranas, definida como mayor de 18 h, se recomienda administrar antimicrobianos para la prevención de infecciones por
estreptococos del grupo B. Este tema se expone en el capítulo 64 (pág. 1249).
Exploraciones vaginales subsiguientes
Durante la primera fase del trabajo de parto, la necesidad de llevar a cabo tactos vaginales subsecuentes para vigilar los cambios del cuello uterino y la
posición de la parte que se presenta varía de manera considerable. Cuando las membranas se rompen, se lleva a cabo una exploración para excluir la
posibilidad de prolapso del cordón si la cabeza no se encontraba encajada en la exploración previa. De inmediato y durante la siguiente contracción
uterina se revisa la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresión oculta del cordón umbilical. En el Parkland Hospital se practican
de manera característica exploraciones pélvicas periódicas a intervalos de dos a tres horas, con objeto de valorar el avance del trabajo de parto.
Alimentos por vía oral
Debe evitarse la ingestión de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto. El tiempo del vaciamiento gástrico se prolonga de forma
notoria una vez que se establece el trabajo de parto y se administra analgesia. Como consecuencia, los alimentos ingeridos y casi todos los fármacos
permanecen en el estómago y no se absorben y, más bien, podrían regurgitarse y aspirarse (cap. 25, pág. 519). Según la American Academy of
Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) son admisibles sorbos de líquidos claros y en ocasiones fragmentos de
hielo, así como la humectación de los labios.
Soluciones intravenosas
Si bien en muchos hospitales se ha convertido en una práctica regular establecer un sistema de inyección de soluciones intravenosas de manera
sistemática en etapas tempranas del trabajo de parto, rara vez esto responde a una necesidad real de la embarazada normal, al menos hasta el
momento en que se administra la analgesia. Tiene ventajas un sistema de inyección intravenosa de soluciones durante el puerperio inmediato para
administrar de modo profiláctico oxitocina y algunas veces de manera terapéutica, cuando persiste la atonía uterina. Más aún, en presencia de trabajo
de parto prolongado, la administración de glucosa, sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratación y la
Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) son admisibles sorbos de líquidos claros y en ocasiones fragmentos de
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hielo, así como la humectación de los labios.
Soluciones intravenosas
Si bien en muchos hospitales se ha convertido en una práctica regular establecer un sistema de inyección de soluciones intravenosas de manera
sistemática en etapas tempranas del trabajo de parto, rara vez esto responde a una necesidad real de la embarazada normal, al menos hasta el
momento en que se administra la analgesia. Tiene ventajas un sistema de inyección intravenosa de soluciones durante el puerperio inmediato para
administrar de modo profiláctico oxitocina y algunas veces de manera terapéutica, cuando persiste la atonía uterina. Más aún, en presencia de trabajo
de parto prolongado, la administración de glucosa, sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratación y la
acidosis. Shrivastava et al. (2009) observaron que las nulíparas a las que se proporcionaba por vía intravenosa una mezcla de solución salina normal
con dextrosa presentaban trabajos de parto más cortos hasta el nacimiento vaginal, en comparación con quienes sólo recibían solución salina. Garite
et al. (2000) asignaron al azar a 195 mujeres en trabajo de parto para recibir 125 o 250 ml/h de solución de Ringer con lactato o isotónica de cloruro de
sodio. El volumen promedio de líquidos intravenosos totales fue de 2 008 ml en el grupo de 125 ml/h y de 2 487 ml en el grupo de 250 ml/h. El trabajo
de parto duró más de 12 h en un número notablemente mayor (26% en contraposición con 13%) de las mujeres que recibieron una infusión de 125
ml/h, en comparación con aquellas que recibieron 250 ml/h (26% contra 13%).
Posición de la madre
La mujer que presenta un trabajo de parto normal no necesita mantenerse confinada a la cama en una fase temprana. Una silla cómoda puede traer
beneficios psicológicos y quizás incluso fisiológicos. En la cama, la mujer en trabajo de parto debe asumir la posición que encuentre más confortable
(la cual corresponde las más de las veces al decúbito lateral). No se le debe obligar a mantenerse en posición dorsal debido a que se induce
compresión de aorta y cava, lo cual implica una posible reducción de la perfusión uterina (cap. 4, pág. 60). Bloom et al. (1998) condujeron un estudio
con asignación al azar de deambulación durante el trabajo de parto en más de 1 000 mujeres con embarazos de bajo riesgo y encontraron que caminar
no estimulaba o modificaba el trabajo de parto activo y que no era lesivo. Lawrence et al. (2009) notificaron datos similares en una revisión de la base
de datos Cochrane.
Analgesia
Este tema se describe de forma detallada en el capítulo 25. En general, el alivio del dolor debe depender de las necesidades y los deseos de la mujer. El
American College of Obstetricians and Gynecologists (2009) especificó objetivos óptimos para la atención anestésica en obstetricia.
Amniotomía
Si las membranas están íntegras, el clínico tiende muchas veces a practicar la amniotomía, incluso durante el trabajo de parto normal. Se presupone
que los beneficios son un trabajo de parto más rápido, la detección más oportuna de la tinción meconial del líquido amniótico y la oportunidad de
aplicar un electrodo sobre la piel del feto o insertar un catéter para cuantificar la presión dentro de la cavidad uterina, con fines de vigilancia. Las
ventajas y las desventajas de la amniotomía se comentan en el capítulo 26 (pág. 531). Es importante que la cabeza fetal esté bien aplicada sobre el
cuello uterino y no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordón umbilical.
Función de la vejiga urinaria
La distensión vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el descenso de la presentación y propiciar una hipotonía subsiguiente del órgano e
infección. Durante cada exploración abdominal, es indispensable revisar y palpar la región suprapúbica para detectar distensión. Si la vejiga es fácil de
observar o palpar por arriba de la sínfisis del pubis, debe alentarse a la mujer para que orine. En ciertos casos, las pacientes que no pueden orinar en
un cómodo podrán deambular con ayuda hasta el baño. Si la vejiga se encuentra distendida y es imposible la micción, está indicado colocar una
sonda. Carley et al. (2002) observaron que 51 de 11 332 partos vaginales (1 en 200) se complicaron con retención urinaria. En la mayoría de las mujeres,
la micción se restableció antes de su salida hospitalaria. Musselwhite et al. (2007) observaron retención en 4.7% de las mujeres con analgesia epidural
durante el trabajo de parto. Los factores de riesgo para la retención fueron primiparidad, trabajo de parto inducido o conducido con oxitocina,
laceraciones perineales, parto vaginal asistido, sondeo durante el trabajo de parto y duración >10 h del trabajo de parto.
Atención de la segunda fase del trabajo de parto
Con la dilatación completa del cuello uterino, que indica el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y, con el
descenso de la presentación, manifiesta urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsión acompañantes pueden durar 1 min
y recurrir a intervalos no mayores de 1.5 min. Como se comentó antes en este capítulo, la duración promedio de la segunda fase del trabajo de parto es
de 50 min en nulíparas y 20 min en multíparas, pero se trata de un intervalo muy variable. La vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal se describió con
anterioridad en este capítulo y la interpretación de los patrones electrónicos de la frecuencia cardiaca fetal se expone en el capítulo 24 (pág. 487).
Esfuerzos de expulsión
Atención de la segunda fase del trabajo de parto Access Provided by:
Con la dilatación completa del cuello uterino, que indica el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y, con el
descenso de la presentación, manifiesta urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsión acompañantes pueden durar 1 min
y recurrir a intervalos no mayores de 1.5 min. Como se comentó antes en este capítulo, la duración promedio de la segunda fase del trabajo de parto es
de 50 min en nulíparas y 20 min en multíparas, pero se trata de un intervalo muy variable. La vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal se describió con
anterioridad en este capítulo y la interpretación de los patrones electrónicos de la frecuencia cardiaca fetal se expone en el capítulo 24 (pág. 487).
Esfuerzos de expulsión
En casi todos los casos, el pujo es reflejo y espontáneo durante el segundo periodo del trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no use
sus fuerzas de expulsión con ventaja y es deseable dirigirla. Sus piernas deben estar flexionadas a la mitad, de tal manera que pueda empujar con ellas
contra el colchón. Cuando comienza la contracción uterina siguiente, se la instruye para ejercer presión hacia abajo, como si quisiera defecar. No debe
alentarse a pujar a la paciente una vez que se termina una contracción. Por el contrario, debe permitirse que ella y el feto descansen y se recuperen.
Durante ese periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato después de la contracción y aquélla tal vez sea lenta, pero
debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo de expulsión.
Se han recomendado distintas posiciones durante la segunda fase con el objetivo de favorecer los esfuerzos expulsivos. Eason et al. (2000) realizaron
una revisión amplia de las posiciones y su efecto sobre la incidencia de traumatismo perineal y encontraron que la posición erguida apoyada no tenía
ventajas sobre el decúbito. Las posiciones en vertical incluyen la sedente, la de rodillas, en cuatro puntos o el reposo con la espalda en elevación a 30°.
Por el contrario, en una revisión sistemática, Berghella et al. (2008) publicaron datos de buena calidad que sustentan el uso de la posición sedente. La
evolución del feto y del proceso obstétrico no parece afectarse, se estimule o no la segunda fase del trabajo de parto (Bloom, 2006; Tuuli, 2012).
Schaffer et al. (2005) notificaron los efectos maternos de la estimulación del pujo y llevaron a cabo pruebas urodinámicas en primíparas, tres meses
después del parto. Las pacientes sometidas a estimulación para empujar durante la segunda fase del trabajo de parto presentaban una capacidad
vesical menor y disminución del primer impulso para la micción en comparación con las mujeres a quienes se permitió pujar o descansar según lo
desearan. Los efectos a largo plazo de esta práctica aún deben definirse.
Conforme la cabeza desciende a través de la pelvis, el perineo se abulta y la piel que lo cubre se distiende. Ahora el cuero cabelludo del feto es visible a
través del orificio vulvar. En este momento, la mujer y el feto están listos para el parto, lo cual se describe en el capítulo 27 (pág. 537).
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO
Una medida ordenada y sistemática para la atención del trabajo de parto permite obtener resultados maternos y perinatales reproducibles. Althabe et
al. (2008) comprobaron esto en fecha reciente, al asignar de manera aleatoria la institución de atención con base en la evidencia en 19 hospitales de
Argentina y Uruguay. A continuación, se presentan varios protocolos para la atención del trabajo de parto. Éstos incluyen los provenientes del National
Maternity Hospital de Dublín, la Organización Mundial de la Salud y el Parkland Hospital.
Atención activa del trabajo de parto
Hace más de 30 años, O’Driscoll et al. (1984) fueron pioneros al impulsar el concepto de que un protocolo de atención disciplinada y estandarizada del
trabajo de parto reducía el número de nacimientos por cesárea secundaria a distocia. Su tasa general de cesárea fue de 5% en los decenios de 1970 y
1980 con este tipo de atención. La medida se conoce ahora como atención activa del trabajo de parto. Dos de sus componentes (la amniotomía y la
oxitocina) se han utilizado de forma extensa, en especial en países anglohablantes fuera de Estados Unidos. Con este protocolo, el trabajo de parto se
diagnostica cuando las contracciones dolorosas van acompañadas de borramiento completo del cuello uterino, emisión de líquido sanguinolento o
rotura de membranas. Las mujeres con tales datos se internan para tener el parto en 12 h. Se realiza una exploración ginecológica cada hora durante
las siguientes 3 h y después a intervalos de 2 h. Si la dilatación no aumenta por lo menos 1 cm/h, se efectúa una amniotomía. El avance se valora de
nuevo a las 2 h y se instituye una solución con dosis altas de oxitocina, que se describe en el capítulo 26 (pág. 530) a menos que la dilatación sea por lo
menos de 1 cm/h. Una partera atiende de manera constante a estas mujeres. Si las membranas se rompen antes del ingreso, se comienza la
administración de una solución con oxitocina en caso de no observar avance en una hora.
LópezZeno et al. (1992) compararon de manera prospectiva una atención activa de este tipo con su protocolo “tradicional” de atención del trabajo de
parto en el Northwestern Memorial Hospital en Chicago. Asignaron al azar a 705 nulíparas con embarazos sin complicaciones, en trabajo de parto
espontáneo de término. La tasa de nacimiento por cesárea fue menor desde la perspectiva estadística al aplicar la medida de atención activa en
comparación con la tradicional (10.5% en comparación con 14.1%, respectivamente). Estudios subsiguientes no mostraron esto. Wei et al. (2009)
identificaron en una revisión de la base de datos Cochrane una reducción moderada de las tasas de nacimiento por cesárea al comparar la atención
activa del trabajo de parto con la atención estándar. Frigoletto et al. (1995) publicaron otro estudio con asignación al azar en el que participaron 1 934
nulíparas en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. Encontraron que este tipo de atención acortaba en cierto grado el trabajo de parto, pero no
afectaba la tasa de nacimientos por cesárea. Desde entonces, estas mismas observaciones las han notificado muchos otros especialistas (Brown,
2008).
Partograma de la Organización Mundial de la Salud
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identificaron en una revisión de la base de datos Cochrane una reducción moderada de las tasas de nacimiento por cesárea al comparar la atención
activa del trabajo de parto con la atención estándar. Frigoletto et al. (1995) publicaron otro estudio con asignación al azar en el que participaron 1 934
nulíparas en el Brigham and Women’s Hospital de Boston. Encontraron que este tipo de atención acortaba en cierto grado el trabajo de parto, pero no
afectaba la tasa de nacimientos por cesárea. Desde entonces, estas mismas observaciones las han notificado muchos otros especialistas (Brown,
2008).
Partograma de la Organización Mundial de la Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un partograma para utilizarse en países en desarrollo (Dujardin, 1992). De acuerdo con Orji (2008),
el partograma es similar para nulíparas y multíparas. El trabajo de parto se divide en una fase latente, que no debe durar más de ocho horas, y una fase
activa. Esta última comienza con 3 cm de dilatación y su avance no debe ser menor de 1 cm/hora. Se recomienda esperar 4 h antes de intervenir
cuando la fase activa es lenta. El trabajo de parto se grafica y el análisis incluye la aplicación de líneas de alerta y acción. Lavender et al. (2006)
asignaron al azar a 3 000 nulíparas a intervenciones de trabajo de parto a las 2 o 4 h, según lo recomienda la OMS. Su tasa de parto por cesárea no se
modificó y concluyeron que las intervenciones, como la amniotomía y la aplicación de oxitocina, aumentaron de manera innecesaria al usar el
intervalo de 2 h. Después de su revisión sistemática reciente de la base de datos Cochrane, Lavender et al. (2008) no recomiendan el uso del
partograma para la atención estándar del trabajo de parto.
Protocolo de atención del trabajo de parto del Parkland Hospital
Las mujeres ingresan cuando se diagnostica trabajo de parto activo, que se define como la dilatación del cuello uterino de 3 a 4 cm, en presencia de
contracciones, o se confirma rotura de membranas. Las pautas de atención se resumen en la figura 2225 e indican exploraciones pélvicas cada 2 h
aproximadamente. Se sospecha trabajo de parto ineficaz cuando el cuello uterino no se dilata en las 2 h que siguen al ingreso. Se lleva a cabo
entonces la amniotomía y se determina el avance del trabajo de parto en las siguientes 2 h. En mujeres cuyo trabajo de parto no avanza, se coloca un
catéter de presión intrauterina para valorar la función del órgano. Las contracciones hipotónicas y la ausencia de dilatación del cuello uterino después
de 2 a 3 h adicionales dan lugar a la conducción del trabajo de parto con el esquema de dosis alta de oxitocina descrito en el capítulo 22 (pág. 530). El
fin es lograr actividad uterina de 200 a 250 U Montevideo durante 2 a 4 h antes de diagnosticar distocia.
FIGURA 2225.
Esquema del protocolo para la atención del trabajo de parto que se utiliza en el Parkland Hospital. Los intervalos entre el ingreso y el parto son más
cortos que la suma potencial de los intervalos entre las maniobras, puesto que no todas las mujeres necesitan de estas últimas.
Las velocidades de dilatación de 1 a 2 cm/h se aceptan como prueba de avance después de que se ha establecido una actividad uterina satisfactoria
con oxitocina. Esto quizá requiera hasta ocho horas o más, antes de decidir si se efectúa una cesárea por distocia. El tiempo acumulado necesario para
Esquema del protocolo para la atención del trabajo de parto que se utiliza en el Parkland Hospital. Los intervalos entre el ingreso y el parto son más
cortos que la suma potencial de los intervalos entre las maniobras, puesto que no todas las mujeres necesitan de estas últimas.
Las velocidades de dilatación de 1 a 2 cm/h se aceptan como prueba de avance después de que se ha establecido una actividad uterina satisfactoria
con oxitocina. Esto quizá requiera hasta ocho horas o más, antes de decidir si se efectúa una cesárea por distocia. El tiempo acumulado necesario para
este método de atención gradual permite a muchas pacientes establecer un trabajo de parto eficaz. Se ha valorado ese esquema en más de 20 000
mujeres con embarazos no complicados. Es importante que estas intervenciones en el trabajo de parto y el uso relativamente poco frecuente de la
cesárea no ponen en peligro al feto o recién nacido.
BIBLIOGRAFÍA
Adams SS, EberhardGran M, Eskild A: Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2206 women with intended vaginal delivery. BJOG
119(10):1238, 2012
Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD, et al: Epidural analgesia lengthens the Friedman active phase of labor. Obstet Gynecol 100:46, 2002
Althabe F, Buekens P, Bergel E, et al: A behavioral intervention to improve obstetrical care. N Engl J Med 358:1929, 2008
American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 6th ed. Washington, 2007
American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 7th ed. Washington, 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists: Obstetric forceps. Committee Opinion 71, August 1989
American College of Obstetricians and Gynecologists: Optimal goals for anesthesia care in obstetrics. Committee Opinion No. 433, May 2009
Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, et al: Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 105:77,
2005
Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP: Evidencebased labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol 199:445, 2008
Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, et al: A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J
Obstet Gynecol 194:10, 2006
Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, et al: Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 339:76, 1998
American College of Obstetricians and Gynecologists: Optimal goals for anesthesia care in obstetrics. Committee Opinion No. 433, May 2009
Access Provided by:
Bailit JL, Dierker L, Blanchard MH, et al: Outcomes of women presenting in active versus latent phase of spontaneous labor. Obstet Gynecol 105:77,
2005
Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP: Evidencebased labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol 199:445, 2008
Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, et al: A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J
Obstet Gynecol 194:10, 2006
Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, et al: Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 339:76, 1998
Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, et al: Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in lowrisk women.
Cochrane Database Syst Rev 8:CD004907, 2008
Caldwell WE, Moloy HC, D’Esopo DA: A roentgenologic study of the mechanism of engagement of the fetal head. Am J Obstet Gynecol 28:824, 1934
Calkins LA: The etiology of occiput presentations. Am J Obstet Gynecol 37:618, 1939
Carlan SJ, Wyble L, Lense J, et al: Fetal head molding: diagnosis by ultrasound and a review of the literature. J Perinatol 11:105, 1991
Carley ME, Carley JM, Vasdev G, et al: Factors that are associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Am J Obstet
Gynecol 187:430, 2002
Carollo TC, Reuter JM, Galan HL, et al: Defining fetal station. Am J Obstet Gynecol 191:1793, 2004
Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK Jr: Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 81:486, 1993
Cheng YW, Snowden JM, King TL, et al: Selected perinatal outcomes associated with planned home births in the United States. Am J Obstet Gynecol
209(4):325.e1, 2013
Chervenak FA, McCullough LB, Brent RL, et al: Planned home birth: the professional responsibility response. Am J Obstet Gynecol 208(1):31, 2013
Chin JR, Henry E, Holmgren CM, et al: Maternal obesity and contraction strength in the first stage of labor. Am J Obstet Gynecol 207:129.e1, 2012
de Jonge A, Mesman JAJM, Manniën J, et al: Severe adverse maternal outcomes among low risk women with planned home versus hospital births in
the Netherlands: nationwide cohort study. BMJ 346:f3263, 2013
Dujardin B, De Schampheleire I, Sene H, et al: Value of the alert and action lines on the partogram. Lancet 339:1336, 1992
Dupuis O, Silveira R, Zentner A, et al: Birth simulator: Reliability of transvaginal assessment of fetal head station as defined by the American College
of Obstetricians and Gynecologists classification. Am J Obstet Gynecol 192:868, 2005
Eason E, Labrecque M, Wells G, et al: Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol 95:464, 2000
Friedman E: The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol 68:1568, 1954
Friedman EA: An objective approach to the diagnosis and management of abnormal labor. Bull N Y Acad Med 48:842, 1972
Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, 2nd ed. New York, AppletonCenturyCrofts, 1978
Friedman EA: Primigravid labor: a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 6:567, 1955
Friedman EA, Sachtleben MR: Amniotomy and the course of labor. Obstet Gynecol 22:755, 1963
Frigoletto FD Jr, Lieberman E, Lang JM, et al: A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med 333:745, 1995
Gardberg M, Tuppurainen M: Anterior placental location predisposes for occiput posterior presentation near term. Acta Obstet Gynecol Scand 73:151,
1994a
Gardberg M, Tuppurainen M: Persistent occiput posterior presentation—a clinical problem. Acta Obstet Gynecol Scand 73:45, 1994b
Access Provided by:
Friedman EA, Sachtleben MR: Amniotomy and the course of labor. Obstet Gynecol 22:755, 1963
Frigoletto FD Jr, Lieberman E, Lang JM, et al: A clinical trial of active management of labor. N Engl J Med 333:745, 1995
Gardberg M, Tuppurainen M: Anterior placental location predisposes for occiput posterior presentation near term. Acta Obstet Gynecol Scand 73:151,
1994a
Gardberg M, Tuppurainen M: Persistent occiput posterior presentation—a clinical problem. Acta Obstet Gynecol Scand 73:45, 1994b
Garite TJ, Weeks J, PetersPhair K, et al: A randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in
nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 183:1544, 2000
Graham JM Jr, Kumar A: Diagnosis and management of extensive vertex birth molding. Clin Pediatr (Phila) 45(7):672, 2006
Grunebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, et al: Apgar scores of 0 at 5 minutes and neonatal outcomes or serious neurologic dysfunction in relation to
birth setting. Am J Obstet Gynecol 209:323.e1, 2013
Handa VL, Blomquist JL, Knoepp LR, et al: Pelvic floor disorder 5–10 years after vaginal or cesarean childbirth. Obstet Gynecol 118:777, 2011
Hendricks CH, Brenner WE: Cardiovascular effects of oxytocic drugs used postpartum. Am J Obstet Gynecol 108:751, 1970
Herbst A, Källén K: Time between membrane rupture and delivery and septicemia in term neonates. Obstet Gynecol 110:612, 2007
Kilpatrick SJ, Laros RK Jr: Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 74:85, 1989
Kominiarek MA, Zhang J, VanVeldhuisen P, et al: Contemporary labor patterns: the impact of maternal body mass index. Am J Obstet Gynecol
205:244.e1, 2011
Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al: Changes in labor patterns over 50 years. Am J Obstet Gynecol 206:419.e1.9, 2012
Lavender T, Alfirevic A, Walkinshaw S: Effect of different partogram action lines on birth outcomes. Obstet Gynecol 108:295, 2006
Lavender T, Hart A, Smyth RM: Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev
8:CD005461, 2008
Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, et al: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003934, 2009
Lawrence HC, Copel JA, O’Keeffe DF, et al: Quality patient care in labor and delivery: a call to action. Am J Obstet Gynecol 207(3):147, 2012
Leopold J: Conduct of normal births through external examination alone. Arch Gynaekol 45:337, 1894
LópezZeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et al: A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 326:450, 1992
LydonRochelle M, Albers L, Gorwoda J, et al: Accuracy of Leopold maneuvers in screening for malpresentation: a prospective study. Birth 20:132,
1993
MacDorman MF, Declerq E, Mathews TJ: United States home births increase 20 percent from 2004 to 2008. Birth 38(3):185, 2011
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al: Births: final data for 2009. Natl Vital Stat Rep 60(1):1, 2011
Musselwhite KL, Faris P, Moore K, et al: Use of epidural anesthesia and the risk of acute postpartum urinary retention. Am J Obstet Gynecol 196:472,
2007
Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 300:1311, 2008
O’Driscoll K, Foley M, MacDonald D: Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol 63:485, 1984
Orji E: Evaluating progress of labor in nulliparas and multiparas using the modified WHO partograph. Int J Gynaecol Obstet 102:249, 2008Page 35 / 36
Pates JA, McIntire DD, Leveno KJ: Uterine contractions preceding labor. Obstet Gynecol 110:566, 2007
2007
Access Provided by:
Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 300:1311, 2008
O’Driscoll K, Foley M, MacDonald D: Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol 63:485, 1984
Orji E: Evaluating progress of labor in nulliparas and multiparas using the modified WHO partograph. Int J Gynaecol Obstet 102:249, 2008
Pates JA, McIntire DD, Leveno KJ: Uterine contractions preceding labor. Obstet Gynecol 110:566, 2007
Robinson BK, Mapp DC, Bloom SL, et al: Increasing maternal body mass index and characteristics of the second stage of labor. Obstet Gynecol
118:1309, 2011
Schaffer JI, Bloom SL, Casey BM, et al: A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor
on postpartum pelvic floor structure and function. Am J Obstet Gynecol 192:1692, 2005
Segel SY, Carreño CA, Weiner MS, et al: Relationship between fetal station and successful vaginal delivery in nulliparous women. Am J Perinatol
29:723, 2012
Shrivastava VK, Garite TJ, Jenkins SM, et al: A randomized, doubleblinded, controlled trial comparing parenteral normal saline with and without
dextrose on the course of labor in nulliparas. Am J Obstet Gynecol 200(4):379.e1, 2009
Sokol RJ, Stojkov J, Chik L, et al: Normal and abnormal labor progress: I. A quantitative assessment and survey of the literature. J Reprod Med 18:47,
1977
Tuuli MG, Frey HA, Odibo AO, et al: Immediate compared with delayed pushing in the second stage of labor. Obstet Gynecol 120:660, 2012
Wei S, Wo BL, Xu H, et al: Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with
routine care. Cochrane Database Syst Rev 2:CD006794, 2009
Yamada H, Kishida T, Negishi H, et al: Silent premature rupture of membranes, detected and monitored serially by an AFP kit. J Obstet Gynaecol Res
24:103, 1998
Zahalka N, Sadan O, Malinger G, et al: Comparison of transvaginal sonography with digital examination and transabdominal sonography for the
determination of fetal head position in the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 193:381, 2005
Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116:1281, 2010
Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, et al: Natural history of labor progression [Abstract 134]. Presented at the 29th Annual Meeting of the Society for
MaternalFetal Medicine in San Diego, CA, January 26 –31, 2009a
Zhang J, Troendle JF, Yancey MK: Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 187:824, 2002
Zhang J, Vanveldhuisen P, Troendle J, et al: Normal labor patterns in U.S. women [Abstract 80]. Presented at the 29th Annual Meeting of the Society
for Maternal–Fetal Medicine in San Diego, CA, January 26 –31, 2009b

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Presentación Porcentaje Incidencia

Pélvica 2.7 1:36

Transversa 0.3 1:335

Compuesta 0.1 1:1 000

De cara 0.05 1:2 000

Presentación Porcentaje Incidencia

Pélvica 2.7 1:36

Transversa 0.3 1:335

Compuesta 0.1 1:1 000

De cara 0.05 1:2 000

De frente 0.01 1:10 000

Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital anterior izquierda (LOA). B . Occipital posterior izquierda (LOP).

Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital anterior izquierda (LOA). B . Occipital posterior izquierda (LOP).

Situación longitudinal. Presentación de vértice. A . Occipital posterior derecha (ROP). B . Occipital transversa derecha (ROT).

Mecanismo del trabajo de parto para la posición occipital transversa izquierda, proyección lateral. A . Encajamiento. B . Descenso después del

Mecanismo del trabajo de parto para la posición occipital transversa izquierda, proyección lateral. A . Encajamiento. B . Descenso después del

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