ERRNVPHGLFRVRUJ

421

CAPÍTULO 22

Parto normal

MECANISMOS DEL PARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CARACTERÍSTICAS DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . .
TRATAMIENTO DEL PARTO NORMAL . . . . . . . . . . . . .
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO DEL PARTO. . . . . .
Se deduce que es necesario algún proceso de adaptación o acomo-
dación de la cabeza en partes adecuadas de los diversos planos
pélvicos para asegurar la finalización del parto. Esto es provoca-
do por cierto movimiento de la parte presente, que pertenece a lo
que se denomina mecanismo de parto.
—J. Whitridge Williams (1903)
El parto es el proceso que conduce al nacimiento de un niño. Co-
mienza con el inicio de las contracciones uterinas regulares y ter-
mina con el alumbramiento del recién nacido y la expulsión de la
placenta. La gravidez y el nacimiento son procesos fisiológicos y,
por tanto, el parto y la llegada del bebé deben considerarse nor-
males para la mayoría de las embarazadas.
MECANISMOS DEL PARTO
⬛ Cambios en el suelo pélvico
Se requieren muchos cambios de adaptación para el embarazo y
para el trabajo de parto y el alumbramiento. Según Nygaard (2015),
421 el parto vaginal es un evento traumático. Para evaluar esto en parte,
Staer-Jensen y colegas (2015) obtuvieron mediciones ecográficas
431 transperineales de los músculos del suelo pélvico a las 21 y las 37
semanas de gestación, y nuevamente a las 6 semanas, y a los 6 y 12
434 meses después del parto. Ellos midieron en 300 nulíparas la movi-
lidad del cuello de la vejiga y el área dentro del hiato urogenital
438 durante la maniobra de Valsalva. Este hiato es la abertura en forma
de U en los músculos del suelo pélvico a través de la cual pasan la
uretra, la vagina y el recto (capítulo 2, p. 19). En este estudio, el área
elevadora del hiato fue significativamente mayor a las 37 semanas
de gestación y a las 6 semanas después del parto en comparación
con el embarazo más temprano. Luego, a los 6 meses después del
parto, el hiato mejoró y se redujo para volver a un área comparable
a la de la gestación de 21 semanas. Sin embargo, no se observó
ninguna mejora adicional a los 12 meses después del parto. Es de
destacar que la ampliación del área hiatal sólo se observó en aque-
llas que tuvieron partos vaginales.
Estos hallazgos demuestran cambios en la estructura del suelo
pélvico antes del parto que pueden reflejar las adaptaciones nece-
sarias para el alumbramiento vaginal (Nygaard, 2015). Los cam-
bios adicionales en el suelo pélvico se tratan en el capítulo 4 (p.
52), y las contribuciones del embarazo y el parto para el posterior
prolapso de los órganos pélvicos y la incontinencia se describen
en el capítulo 30 (p. 568).
⬛ Estática fetal
Al inicio del parto, la posición del feto con respecto al canal del
parto es fundamental para la vía del parto y, por tanto, debe de-
terminarse en el parto prematuro. Las relaciones importantes in-
cluyen estática, presentación, actitud y posición fetales.
La estática fetal describe la relación del eje largo del feto con
el de la madre. En más de 99% de los partos a término, la estática

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

422 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

da entren en contacto, y la cara esté frente al canal del parto: presen-

CUADRO 22-1 Presentación fetal en 68 097 embarazos
tación de cara. La cabeza del feto puede asumir una posición entre
únicos en el Parkland Hospital estos extremos. Cuando el cuello sólo está parcialmente flexionado,
Presentación Porcentaje Índice puede presentarse la fontanela anterior (grande): presentación sinci-
pital. Cuando el cuello sólo está parcialmente extendido, la frente
SECCIÓN 7

Cefálica 96.8 —
Pélviana 2.7 1:36
Estática transversal 0.3 1:335
Compuesta 0.1 1:1 000
Cara 0.05 1:2 000
Frente 0.01 1:10 000
fetal es longitudinal. Una estática transversal es menos frecuente, y
los factores que predisponen a ésta incluyen la multiparidad, la
placenta previa, hidramnios y las anomalías uterinas (capítulo 23,
p. 452). Ocasionalmente, los ejes fetal y materno pueden cruzarse
en un ángulo de 45 grados, formando una estática oblicua. Dicha
estática es inestable y se vuelve longitudinal o transversal durante
el parto.
⬛ Presentación fetal
La parte de presentación es la porción del cuerpo fetal que se en-
cuentra en el canal del parto o en la proximidad más cercana. Por
lo general, se puede sentir a través del cuello uterino durante la
exploración vaginal. Por consiguiente, en estáticas longitudinales,
la parte de presentación es la cabeza o las nalgas del feto, las
cuales se denominan presentaciones cefálica y pelviana, respectiva-
mente. Cuando el feto se encuentra con el eje largo de forma
transversal, el hombro es la parte de presentación. El cuadro 22-1
describe las incidencias de estas diversas presentaciones.
Presentación cefálica
Estas presentaciones se clasifican según la relación entre la cabeza
y el cuerpo del feto (figura 22-1). Por lo general, la cabeza se
flexiona de modo que el mentón toque el tórax. La fontanela occi-
pital es la parte de presentación, y ésta se denomina presentación
de vértice u occipital. Con mucha menos frecuencia, el cuello del
feto puede extenderse de repente para que el occipucio y la espal-
puede emerger: presentación de frente. Estas dos últimas suelen ser
transitorias. A medida que avanza el parto, las presentaciones sin-
cipitales y de frente casi siempre se convierten en presentaciones de
vértice o de cara por flexión o extensión del cuello, respectivamen-
te. Si esto no pasa, puede haber distocia, como se explica en el ca-
pítulo 23 (p. 452).
El feto a término se presenta por lo general con el vértice, lo
que resulta lógico porque el útero es piriforme o con forma de pe-
ra. Aunque la cabeza del feto a término es ligeramente más grande
que las nalgas, todo el polo podálico del feto —es decir, las nalgas y
las extremidades— es más voluminoso y móvil que el polo cefálico.
El polo cefálico está compuesto únicamente por la cabeza del feto.
Hasta aproximadamente las 32 semanas, la cavidad amniótica es
grande en comparación con la masa fetal, y el feto no está apretado
por las paredes del útero. Sin embargo, con posterioridad, la pro-
porción de volumen de líquido amniótico disminuye en relación
con la masa fetal en crecimiento. Como resultado, las paredes del
útero se fijan más cerca de las partes fetales. El feto orienta su
polaridad para que su polo podálico más abultado y móvil quede
en el fondo más amplio. La alta incidencia de presentación de nal-
gas en fetos hidrocefálicos está de acuerdo con esta teoría, ya que
cuando el polo cefálico fetal es más grande requiere mayor espacio
que el suelo podálico.
Presentación pelviana
La incidencia de la presentación pelviana disminuye con la edad
gestacional y se aproxima a 3% a término. Cuando el feto se presen-
ta de este modo, las tres configuraciones generales son las presenta-
ciones franca, completa y de pie, descritas en el capítulo 28 (p. 539).
La presentación pelviana puede deberse a circunstancias que impi-
den que tenga lugar una versión normal. Un ejemplo es un tabique
que sobresale en la cavidad uterina (capítulo 3, p. 45). Las variacio-
nes de la actitud fetal, en particular la extensión de la columna ver-
tebral como se ve en las presentaciones pelvianas francas, también
pueden evitar que el feto gire. Si la placenta se inserta en el segmen-
to uterino inferior, puede distorsionar la anatomía intrauterina nor-
mal y provocar una presentación pelviana.

⬛ Actitud fetal
En los últimos meses del embarazo, el feto
asume una postura característica descrita
como actitud o hábito (véase figura 22-1).
Como regla general, el feto forma una ma-
sa ovoide que corresponde aproximada-
mente a la forma de la cavidad uterina. El
feto se dobla sobre sí mismo para crear una
espalda convexa. La cabeza está fuerte-
mente flexionada; el mentón está casi en
contacto con el pecho; los muslos se flexio-
nan sobre el abdomen y las piernas se do-
blan en las rodillas. En todas las presenta-
ciones cefálicas, los brazos por lo general
A B C D se encuentran en el pecho o paralelos a los
lados. El cordón umbilical llena el espacio
FIGURA 22-1 Estática longitudinal. Presentación cefálica. Diferencias en la actitud del entre las extremidades. Esta postura carac-
cuerpo fetal en presentaciones (A) de vértice, (B) sincipital, (C) de frente y (D) de ca- terística es un resultado del modo de creci-
ra. Obsérvense los cambios en la actitud del feto en relación con el vértice fetal a me- miento del feto y su adaptación a la cavi-
dida que la cabeza se flexiona menos. dad uterina.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 22 Parto normal 423

CAPÍTULO 22
A B

FIGURA 22-2 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. occipitoanterior izquierda (LOA, left occiput anterior). B. occipitopos-
terior izquierda (LOP, left occiput posterior).

Excepciones anormales de esta actitud se producen a medida OA

que la cabeza fetal se extiende más, de manera progresiva, de la
presentación de vértice a la de cara. Esto provoca un cambio pro- ROA LOA
gresivo en la actitud fetal de un contorno convexo (flexionado) a
un contorno cóncavo (extendido) de la columna vertebral. ROT LOT

⬛ Posición fetal ROP LOP

La posición se refiere a la relación de una porción elegida arbitraria-
mente de la parte de presentación fetal hacia el lado derecho o iz-
quierdo del canal del parto. Por consiguiente, con cada presenta-
ción puede haber dos posiciones —derecha o izquierda. El occipucio
fetal, el mentón (mentum) y el sacro son los puntos determinantes
en las presentaciones de vértice, cara y pelviana, respectivamente
(figuras 22-2 a 22-6). Debido a que la parte de presentación puede
estar en la posición izquierda o derecha, se emplean las designacio-
nes occipital izquierda y derecha (LO y RO), de mentoniana iz-
quierda y derecha (LM y RM), y sacra izquierda y derecha (LS y RS).
Además, se considera la relación de una porción dada de la parte
de presentación con la porción anterior (A), transversal (T) o poste-
rior (P) de la pelvis materna. Como se muestra en las figuras 22-2 a
22-6, hay seis variedades de cada una de las tres presentaciones. Por
tanto, en una presentación occipital, la presentación, posición y va-
riedad pueden abreviarse en el sentido de las agujas del reloj como:
OP
Aproximadamente dos tercios de todas las presentaciones de
vértice están en la posición occipital izquierda, y un tercio en la
derecha.
En las presentaciones de hombro, el acromion (escápula) es la
porción del feto elegida arbitrariamente para la orientación con
la pelvis materna. Un ejemplo de la terminología que se emplea a
veces para este propósito se ilustra en la figura 22-7. El acromion
o la espalda del feto pueden dirigirse hacia atrás o hacia adelante
y hacia arriba o hacia abajo. Debido a que es imposible diferen-
ciar exactamente las diversas variedades de presentación del
hombro con un examen clínico y porque tal diferenciación espe-
cífica no tiene ningún propósito práctico, es costumbre referirse

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

424 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

SECCIÓN 7

A B

FIGURA 22-3 Estática longitudinal. Presentación de vértice. A. Occipitoposterior derecha (ROP, right occiput posterior). B. Occipito-
transversa derecha (ROT, right occiput transverse).

a todas las estáticas transversales simplemente como presentacio-

nes de hombro. Otro término utilizado es estática transversal, con
espalda arriba o espalda abajo, lo cual es clínicamente importante
al decidir el tipo de incisión para el alumbramiento por cesárea
(capítulo 23, p. 453).

FIGURA 22-4 Estática longitudinal. Presentación de vértice.
Occipitoanterior derecha (ROA, right occiput anterior).
⬛ Diagnóstico
Maniobras de Leopold
Se pueden usar varios métodos para diagnosticar la presentación
y la posición del feto. El examen abdominal se puede realizar de
forma sistemática mediante el empleo de las cuatro maniobras
descritas por Leopold en 1894 y que se muestran en la figura 22-8.
La madre se encuentra en posición supina y cómodamente situa-
da con su abdomen descubierto. Estas maniobras pueden ser difí-
ciles, si no imposibles, de realizar e interpretar si la paciente es
obesa, si el volumen del líquido amniótico es excesivo o si la pla-
centa está insertada de manera anterior.
La primera maniobra evalúa el fondo uterino. Permite la iden-
tificación de la estática fetal y la determinación de cuál polo fetal
—es decir, cefálico o pelviano— ocupa el fondo. La parte de las
nalgas da la sensación de una gran masa nodular, mientras que la
cabeza se siente dura y redonda y es más móvil.
La segunda maniobra se realiza cuando las palmas se colocan a
ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave
pero profunda. Por un lado, se siente una estructura dura y resis-
tente, la espalda. Por el otro, se sienten numerosas partes móviles
pequeñas e irregulares, las extremidades fetales. Cuando se com-
prueba si la espalda está en dirección anterior, transversal o poste-
rior, se puede determinar la orientación fetal.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 22 Parto normal 425

CAPÍTULO 22
Mentoanterior izquierda Mentoanterior derecha Mentoposterior derecha

FIGURA 22-5 Estática longitudinal. Presentación de cara. Posiciones mentoanterior izquierda y derecha y mentoposterior derecha.

FIGURA 22-7 Estática transversal. Acromiodorsoposterior de-

recha (RADP, Right acromiodorsoposterior). El hombro del feto
FIGURA 22-6 Estática longitudinal. Presentación pelviana. Sa- está a la derecha de la madre y la espalda está en posición
croposterior izquierda (LSP, Left sacrum posterior). posterior.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ERRNVPHGLFRVRUJ
426 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
SECCIÓN 7
A B
C D
FIGURA 22-8 Maniobras de Leopold (A-D) realizadas en fetos con una estática lon-
gitudinal en la posición occipitoanterior izquierda (LOA).
La tercera maniobra ayuda en la confirmación de la presenta-
ción fetal. El pulgar y los dedos de una mano agarran la parte in-
ferior del abdomen materno justo por encima de la sínfisis del
pubis. Si la parte de presentación no está encajada, se sentirá una vis, también se pueden establecer en este momento (p. 436). Con
masa móvil, por lo general la cabeza. La diferenciación entre cabe- el uso de estas maniobras, se determinan las diversas suturas y
za y nalgas se realiza como en la primera maniobra.
La cuarta maniobra ayuda a determinar el grado de descenso.
El examinador se coloca frente a los pies de la madre y los dedos
de ambas manos se colocan en los lados de la parte de presenta-
ción. Ejerciendo una presión profunda en dirección del eje de la
entrada pélvica. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendi-
do a la pelvis, el hombro anterior o el espacio creado por el cuello culares u obesas. En comparación con los exámenes dactilares, la
pueden diferenciarse con facilidad de la cabeza dura.
La palpación abdominal se puede realizar durante los últimos
meses del embarazo así como durante y entre las contracciones del
ERRNVPHGLFRVRUJ
parto. Al menos en el pasado, de acuerdo
con Lydon-Rochelle y colegas (1993), los clí-
nicos experimentados han identificado con
precisión la mala representación fetal utili-
zando maniobras de Leopold con una alta
sensibilidad —88%, especificidad —94%, va-
lor predictivo positivo —74% y valor predic-
tivo negativo —97%. Con la experiencia, es
posible estimar el tamaño del feto mediante
estas maniobras (Field, 1995). Sin embargo,
las estimaciones por palpación y los pesos
reales al nacer, especialmente en una mujer
obesa, guardan poca correlación (Fox, 2009;
Goetzinger, 2014; Noumi, 2005).
Examen vaginal
Antes del parto, el diagnóstico de la presen-
tación fetal y la posición mediante examen
vaginal no es a menudo concluyente porque
la parte de presentación debe palparse a tra-
vés de un cuello uterino cerrado y un seg-
mento uterino inferior. Con el inicio del
trabajo de parto y después de la dilatación
cervical, las presentaciones de vértice y sus
posiciones se reconocen por la palpación de
las diversas suturas y fontanelas fetales. Las
presentaciones faciales y de nalgas se iden-
tifican mediante la palpación de los rasgos
faciales o el sacro y el perineo fetales, res-
pectivamente. Durante este examen vagi-
nal, es aconsejable seguir una rutina defini-
da, la cual comprende cuatro movimientos.
Primero, el examinador inserta dos dedos
en la vagina y se encuentra la parte de pre-
sentación. La diferenciación de vértice, cara
y nalgas se logra con facilidad. En segundo
lugar, si la presentación es de vértice, los
dedos se dirigen hacia atrás y posteriormente
se deslizan hacia adelante sobre la cabeza del
feto hacia la sínfisis materna (figura 22-9).
Durante este movimiento, los dedos cruzan
necesariamente la sutura sagital y su curso
lineal está trazado. A continuación, se deter-
minan las posiciones de las dos fontanelas,
que se encuentran en cada extremo de la su-
tura sagital. Para esto, los dedos pasan a la
extensión más anterior de la sutura sagital, y
se examina e identifica la fontanela encon-
trada allí. Luego, los dedos pasan a lo largo
de la sutura al otro extremo de la cabeza hasta que se siente y se
diferencia la otra fontanela (figura 22-10). Por último, la estación,
o el grado en que la parte de presentación ha descendido a la pel-
fontanelas (figura 29-1, p. 554).
Ecografía y radiografía
Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición
fetal, especialmente en pacientes con paredes abdominales mus-
ecografía para la determinación de la posición de la cabeza del feto
durante el parto en la segunda etapa es más precisa (Ramphul,
2014; Wiafe, 2016).