Universidad Mexiquense del Bicentenario

Unidad de Estudios Superiores Villa Victoria

1/ FECHA:
Hoja de Egreso
2/ UNIDAD MÉDICA: 3/No. EXPEDIENTE:

4/ NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE: 5/EDAD:

6/SERVICIO: 7/ FECHA DE 8/TIPO DE INGRESO: 9/ FECHA Y HORA DE EGRESO:

INGRESO: 1.- ENVIADO PROGRAMADO ( )
2.- ENVIADO URGENCIAS ( )
3.- URGENCIAS DIRECTO ( )

10/DIAGNÓSTICOS 11/CODIFICACIÓN

12/INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 11/CODIFICACIÓN

13/RESULTADOS DE ESTUDIOS PATOLÓGICOS 11/CODIFICACIÓN

14/COMPLICACIONES 11/CODIFICACIÓN

15/MOTIVO DE ALTA 16/CON PASE A:

0.- CURACIÓN ( )
1.- ABANDONO TRATAMIENTO ( ) 5.- MEJORÍA ( ) 1.- CONSULTA EXTERNA ( )
2.- VOLUNTARIA ( ) 6.- DEFUNCIÓN SIN AUTOPSIA ( ) 2.- UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN ( )
3.- TRASLADO ( ) 7.- DEFUNCIÓN CON AUTOPSIA ( ) 3.- OTRA UNIDAD ( )
4.- NO AMERITA TRATAMIENTO ( ) 8.- DIFERIDO (alta templ.) ( ) 4.- UNIDAD AUXILIAR ( )

17/ DÍAS DE ESTANCIA: 18/ PERSONAL MÉDICO RESPONSABLE

__________________________________________________________
(NOMBRE Y FIRMA)

208C0101100000L-048-19
 HOJA DE EGRESO
19/OTROS DIAGNÓSTICOS 11/CODIFICACIÓN

20/RESUMEN CLÍNICO DEL TRATAMIENTO Y ESTADO CLÍNICO AL EGRESO

21/DATOS DE PRODUCTO O DE LOS PRODUCTOS DE ESTA GESTACIÓN

PRODUCTOS SEMANAS PESO AL SEXO
MUERTE NACIDO EVALUACIÓN MUERTE
DE ESTA DE NACER EN CAUSAS DE LA MUERTE FETAL
F M FETAL VIVO (ESCALA APGAR) NEO NATAL
GESTACIÓN GESTACIÓN GRAMOS

22/PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES ATENCIÓN DE FACTORES DE RIESGO Y PLAN TERAPÉUTICO

23/ RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

24/ PRONÓSTICO

25/ NECROPSIA 11/CODIFICACIÓN

26/OTROS DATOS DE INTERÉS

27/NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PERSONAL MÉDICO PATÓLOGO

208C0101100000L-048-19
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO:
HOJA DE EGRESO
Objetivo:
Recabar los datos de la estancia hospitalaria del paciente.
Distribución y Destinatario:
Lo requisita el médico tratante y resguarda en el expediente clínico.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1 FECHA: Anotar la fecha en la que se requisita el formato
2 UNIDAD MÉDICA: Anotar el nombre completo de la unidad médica
3 No. EXPEDIENTE: Anotar el número del expediente del paciente
NOMBRE COMPLETO DEL
4 Escribir el nombre completo del paciente
PACIENTE:
5 EDAD: Anotar la edad del paciente
6 SERVICIO: Anotar el nombre del servicio del que se egresa el paciente
7 FECHA DE INGRESO: Anotar la fecha en la que el paciente ingresó al servicio
8 TIPO DE INGRESO: Marcar con una x el tipo de ingreso que tiene el paciente
FECHA Y HORA DE
9 Anotar la fecha y hora en la que es egresado el paciente
EGRESO:
10 DIAGNÓSTICOS: Anotar los diagnósticos de egreso
11 CODIFICACIÓN: Anotar la clave del correspondiente diagnóstico al campo requisitado
INTERVENCIONES
12 Anotar las intervenciones quirúrgicas que se realizaron
QUIRÚRGICAS:
RESULTADOS DE
13 Anotar los resultados de los estudios patológicos que se hayan practicado
ESTUDIOS PATOLÓGICOS:
14 COMPLICACIONES: Anotar las complicaciones que se hayan presentado
15 MOTIVO DE ALTA: Seleccionar con una x el motivo de egreso
16 CON PASE A: Seleccionar cual es el destino del paciente
17 DÍAS DE ESTANCIA: Anotar con numero los días que duro la estancia hospitalaria
18 MÉDICO Anotar el nombre completo y firma del médico que requisitó la Hoja de Egreso.
Enlistar otros diagnósticos que padezca el paciente que no hayan sido motivo del
19 OTROS DIAGNÓSTICOS internamiento
RESUMEN CLÍNICO DEL
20 TRATAMIENTO Y ESTADO Escribir un resumen clínico del paciente durante su estancia hospitalaria
CLÍNICO AL EGRESO
DATOS DE PRODUCTO O
21 DE LOS PRODUCTOS DE En caso de ser un egreso de una atención obstétrica, anotar los datos del producto
ESTA GESTACIÓN
PROBLEMAS CLÍNICOS
PENDIENTES ATENCIÓN Anotar los problemas clínicos pendientes atención de factores de riesgo y plan
22 terapéutico para el paciente a su egreso
DE FACTORES DE RIESGO
Y PLAN TERAPÉUTICO
RECOMENDACIONES
23 PARA LA VIGILANCIA Anotar las recomendaciones para la vigilancia epidemiológica para el paciente
EPIDEMIOLÓGICA
24 PRONÓSTICO Anotar cual es el pronóstico esperado para el paciente
25 NECROPSIA En caso de defunción y realización de necropsia, anotarlo en este apartado
OTROS DATOS DE
26 Anotar cualquier dato que considere digno de comentar
INTERÉS
NOMBRE COMPLETO Y
27 FIRMA DEL PERSONAL Anotar el nombre completo y firma del patólogo que realiza la necropsia
MÉDICO PATÓLOGO

208C0101100000L-048-19