Dr.

Felipe Donoso
20/05/2020

Microbiología Peri- implantaria.

Biofilm: “Conjunto de microorganismos inmersos en una matriz de polisacáridos unidos a una superficie
solida no desprendible”.
• Posee características particulares (algunas):
- Co-agregación ordena.
- Mayor resistencia bacteriana

• Es precedida por la formación de la película adquirida

Existe una comunicación inter-bacteriana donde glicoproteínas salivales se adhieren a la superficie del
diente o de titanio y sobre a estas glicoproteínas se van a agregar diferentes grupos bacterianos, los
cuales presentan un orden y secuencia determinados. A medida que pasa el tiempo va aumentando la
complejidad y por ende irán apareciendo bacterias más patógenas.

• La porción intraoral (dura) del implante crea nichos adicionales.

• Las superficies de los implantes son colonizadas por M.O de la cavidad oral. (siempre)

• La microbiota presente de la boca al minuto de la instalación de los implantes det. la microbiota

peri-implantar. Pto. muy importante, razón porque no podemos operar a un paciente que este con
algún problema periodontal activo. Si al minuto de instalación del implante tengo una microbiota
patógena el implante será colonizado por microbiota patógena. Al ser colonizado por ese tipo de
M.O el riesgo de presentar alguna complicación biológica (mucositis o periimplantitis) es mucho
mayor.

Pilar de Implante que tenia corona provisoria, se retiro. Lo blanco que

se ve es sarro, por lo que el titanio no por ser un metal altamente pulido
prevendrá la formación de placa bacteriana o sarro a largo plazo

La colonización Bacteriana y el proceso patológico resultante esta influenciado por:

• M.O. Los MO son necesarios, pero no son suficientes para la aparición de la patología. El
proceso patológico va a estar influenciado por un montón de factores, no solo por la presencia
o ausencia de MO.
• Huésped (Tipo) à tanto a nivel sistémico como local.
• Implante à superficie (de elemento transmucoso), posición, fact. Protésicos (no es lo mismo un
pilar maquinado, que es muy liso y con menor energía superficial, a un pilar colado que es
mucho mas poroso, rugoso, por ende tendrá mayor energía superficial, por lo tanto, la
colonización bacteriana va a ser mucho mayor que sobre un pilar liso).
• Enfermedad multifactorial (La patología peri-implantaria es una patología multifactorial).

El conjunto de estos factores va a determinar la respuesta a estos patógenos.

 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020

Dinámica de colonización de la superficie de un implante (patrón-secuencia).

Microfotografía que muestra la

colonización de la superficie de un
implante.
La dinámica sigue un patrón y una
secuencia similar.
Partirán colonizando los colonizadores
de la base de la pirámide, los
colonizadores tempranos,
principalmente streptococcus.
A medida que va pasando el tiempo, si
voy desorganizando la base de la
pirámide van a aparecer los
colonizadores tardíos, complejo
naranjo y rojo, son los que están mas
relacionados con la patología
peri-implantaria.
A las 2 horas de expuesto el implante
en la cavidad bucal ya tendremos colonización bacteriana. (precedida por la formación de la película
adquirida)
A la semana habrá formación de un biofilm temprano.
A las dos semanas habrá formación de un biofilm maduro. (pero aún hablando en salud)
Entonces la secuencia y patrón de colonización de la superficie de un implante es similar a la secuencia y
patrón de colonización de la superficie de una pieza dentaria.

Estudio (Quirynen, 2006) que se hizo

de la dinámica, se concluye lo antes
hablado à Película
adquirida, complejo amarillo,
principalmente streptococcus, luego
actinomyces y finalmente se van
uniendo los MO del complejo rojo y
naranja.

La colonización de un implante en
ausencia de tratamiento sigue
patrones similares a las piezas
dentarias.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020

Dinámica de la colonización bacteriana, estudio realizado en: ((Quirynen, 2006)

• Pacientes con terapia periodontal para gingivitis o PCR (periodontitis crónica), terminada antes de 3
meses de comenzado el estudio.
• Luego de 3 meses de instalado el IOI se realiza la conexión y se toman muestras de placa a
implantes y dientes contralaterales a las2-4-13 y 26 semanas.
• En la superficie dentaria se detectaron recuentos mayores del complejo rojo y naranja en todos los
periodos. (Desde las 2 semanas a las 26 semanas los dientes siempre tuvieron mayor cantidad de
MO patógenos).
• Con el tiempo hubo pocos cambios de los perfiles microbianos medios en los sitios dentarios (la
microbiota dentaria se mantuvo prácticamente cte.), en sitios con implantes hubo aumento de
ciertas especies (especies del complejo rojo y naranja), incluidas F. Nucleatum, P, Micros, P.
Gingivalis. (especies del complejo rojo y naranja)
• Colonizadores iniciales como Streptococcus (Mitis, Oralis), aparecen en los implantes a las 2
semanas y mantienen sus valores iniciales entre las 2 y 26 semanas.
• Otras especies como F. Nucleatum, P, Micros, P.Gingivalies aumentan su cantidad a lo largo del
tiempo.

Esto es en pacientes sanos, no en pacientes con alguna enf. periodontal. Obviamente en pacientes con enf.
periodontal donde hay mayores niveles de MO del complejo rojo y naranja en implantes, la traslocación
bacteriana entre un mismo individuo esta ultra comprobada. Por lo tanto, si este estudio se hubiese hecho en
pacientes con alguna enfermedad activa los niveles de MO patógenos serían mucho mayores que los
obtenidos en este estudio.

Se demuestra que son pacientes De la 2º semana en adelante se ven

desdentados parciales se establece
en surcos peri- implantarios pristinos
(sin bacterias al minuto de la
conexión) una microbiota subgingival
compleja al cabo de 2 semanas
solo cambios menores de baterías,
con pequeños cambios en las
proporciones, donde los MO del
complejo rojo y naranja (patógenos
periodontales) tienen un ligero
aumento

Dinámica de colonización Bacteriana

*MO de la base de la pirámide se mantienen más o menos ctes.

Gráfica del estudio:

Gráfica naranja son los implantes y la azul
son las piezas dentarias.
Se observa que, al comienzo, a las 2 semanas
había muy pocos MO del complejo rojo y
naranja y proporciones similares del resto
de los complejos entre dientes e implantes.
Los únicos que tuvieron grandes cambios en
el estudio fueron el complejo rojo y naranja,
donde se ve que aumentaron con el paso de
las semanas.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020

Colonización Bacteriana

Depende de varios factores:

1. Estado Periodontal del paciente.
2. Hábitos de higiene del paciente.
3. Flora microbiota disponible. (Pp determinante de la microflora que va a colonizar el implante que
instalemos, va a ser la micloflora que tenga el paciente en boca al momento de realizar la conexión
del implante. Es por esto porque es tan importante el tratamiento periodontal previo a la instalación
del implante.)
Factores
4. Características de la superficie del implante o aditamento (rugosidad, material, energía superficial).
5. Conexión de unión pilar implante. Las conexiones antiguas tenían una estabilidad de conexión
bastante pobre lo que generaba un micro-gap real, el cual generaba una microfiltración bacteriana
lo que favorecía una mayor colonización bacteriana.
Otra cosa importante es que cuando se este realizando mantención periodontal a un paciente que
tenga implantes, se deben marcar bien los sitios donde estén puestos estos implantes, ya que si
pasamos un ultrasonido o una cureta en la superficie de un pilar transmucoso de un implante, se
rayará lo que generará mayor energía superficial, será más rugoso favoreciendo la colonización
bacteriana. Entonces hay saltarse ese sitio con el ultrasonido o cureta para no generar iatrogenia.

• La dinámica de colonización inicial de un implante depende de un ambiente supragingival.

Al igual que en un diente. Los colonizadores subgingivales de la superficie dentaría y periimplantaria
van a depender de lo que tengamos supra-gingivalmente.

Microbiología periimplantaria:
Surcos periimplantarios saludables: (Deberíamos
encontrar en surcos periimplantarios lo mismo que
en surcos de dientes sanos, es decir, fundamentalmente
una flora dominada por
cocos GRAM (+) aerobios).
- Alta proporción de células cocoídes.
- Baja proporción de anaerobios.
- Bajo nº de GRAM(-).
- Bajo nº de periodonto patógenos.

Colonización Bacteriana.
Microbiota of Successful Osseointegrated Dental Implants (Lee y col, 1999).

1. Los implantes son colonizados principalmente por streptococus, capnocytophaga y V. Parvula,

Peptostreptococcus micros y F. nucleatum, (capaz de coagregarse con todos los colonizadores
tempranos y tardios). Este colonizador temprano es de importancia ya que juega un rol
fundamental en el cambio de flora benéfica a patógena.
2. P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia y C. rectus fueron detectados solo en algunos sujetos.
(bacterias grupo naranjo y rojo) Aunque tengamos microbiota de pacientes que tengan implantes
sanos, no quiere decir que no vaya a ver presencia de algunos patógenos , pero las cantidades serán
muchísimo menor que en paciente que tenga patología.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020
3. La complejidad microbiana aumentó con el tiempo de carga. Independiente si lo implantes son
exitosos en cuando a salud periimplantaria o no.
4. La colonización por patógenos periodontales (incluído grupo rojo) fue mayor en pacientes con
historia de periodontitis. No olvidar nunca que la flora microbiana disponible al minuto de conectar
un implante va a ser la flora microbiana que va a colonizar el implante. Pacientes periodontales
tendrán una flora más patógena aunque estén en mantención que un paciente sano
periodontalmente. Por lo tanto, los regimenes de mantención de los pacientes periodontales
debiesen ser de acuerdo al diagnóstico periodontal que tengan, es decir, que si tengo un paciente
con periodontitis crónica debería citarlo a mantención cada 3 meses, esto porque se ha visto en los
estudios microbiológicos que los niveles de patógenosperiodontales vuelven a los niveles originales
luego de 3 meses terminado el tratamiento periodontal. Por tanto en pacientes con alguna
patología periodontal cada 3 meses y en pacientes con patología gingival cada 6 meses y pacientes
sanos 1 vez al año. Pero siempre, en paciente que han sido intervenidos con implantes y
rehabilitado, el primer control debe ser a los 3 meses, esto independiente si paciente es sano, con
patologia periodontal o gingival.

Transmisión de patógenos intraindividuo.

• Esta demostrada la similitud entre la flora periodontal y peri-implantaria en el mismo individuo.

• Se ha demostrado la presencia de PP (periodonto patógeno) alrededor de IOI 1,3 y 6 meses luego

de instalados los implantes en pacientes desdentados parciales tratados con éxito de PA
(periodontitis agresiva)con IPB (índice de placa) <20%. En este caso serían considerados como
pacientes periodontalmente estables, asi y todo se ha demostrado que los patógenos periodontales
tienen la capacidad de colonzar los surcos peri-implantarios al cabo de 1 mes.

• Esto demuestra la importancia de eliminar reservorios de patógenos periodontales previo la

instalación de IOI y de mantener la salud periodontal en pacientes desdentados parciales con
implantes.

**Educar al paciente, que debe asistir a controles y no olvidar que el paciente debe estar
periodontalmente sano.

Peri- Implantitis: (Quirymen, 2006)

• Lesión inflamatoria de la mucosa que rodea a un implante en función asociada a la pérdida

progresiva de hueso de soporte. Es una patologia tiempo dependiente, en los ultimos años la
cantidad de implantes que se han instalado ha sido mucho mayor que hace 10 a 15 años, por lo que
los sitios potenciales en riesgo para que tengan alguna problema periodontal han ido aumentando
exponencialmente.
• Asociado en estudios en animales, de corte tranversal y longitudinales en humanos con microbiota
comparable a la que produce los problemas periodotales, como bacilos GRAM(-), espiroquetas. Esto
quiere decir que el agente etiológico de la patologia peri-implantaria es común con la patología
periodontal.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020

Lo que debiesemos encontrar en una la flora de

peri-implantitis (lo mismo que encontramos en
una patología periodontal):
• Microbiota predominada por Basilos
GRAM (-) anaerobios.
• Alta proporción de MO del complejo
rojo y naranja.

Flora saludable à dominada principalmente

por Cocos GRAM(+) aerobios.

1 2
Estudio en humanos donde se
compara la proporción de Pg.
(porphyromonas gingivalis) TD
(treponema denticola), TF
(treponema fosythia) en sitios
sanos con mucositis y con
peri-implantitis.
En Peri-implantitis se
encontraron las mayores
proporciones (25% de la flora
es del grupo rojo), seguido
por mucositis (11%) y sanos
(1%)
3
No existen grandes diferencias
microbiológicas entre mucositis y
peri-implantitis, lo que parece indicar
que la enfermedad evoluciona
gradualmente de mucositis a peri-
implantitis.
Significa que si tengo un paciente con
mucositis y no la trato los más
probable es que con el tiempo
evolucione a una periimplantitis. Gran
diferencia con dientes, donde no
necesariamente la gingivitis
evoluciona a periodontitis.

• La nueva superficie de “tejido duro” que introduce el

implate al medio bucal provee superficies para la
fijación de proteínas salivales, las que generan una
película bastante similar a la formada sobre dientes
naturales. Formación de película adquirIda
• La película provee receptores de adhesinas de especies
específicas (colonizadores tempranos) de bacterias
colonicen la superficie del implante (similares a las que
colonizan a las piezas dentarias). Con un patrón y una
secuencia similar entre implante y pieza dentaria.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020

• Con el tiempo, la microbiota de los implantes se complejiza (para evitar esto se debe desorganizar) ,
es posible que alrededor de IOI se formen sacos que alberguen cantidades crecientes y
proporciones mayores de especies de los complejos rojo y naranjo. La formación de sacos alrededor
de los implantes es bastante más frecuente que en dientes. Se considera normal la profundidad de
un saco periimplantario de hasta 5 mm. Las cedras del cepillo dental entran en el surco dentario o
periimplantario entre 0,5 a 1 mm, por lo que en surcos de implantes quedaran 4 mm aprox sin
limpiar, queda flora sin poder ser removida la cual se ira haciendo cada vez más compleja, con
mayor cantidad de periodonto patógenos, por lo que habrá más riesgo de perder el estado de salud
en ese saco peri-implantario de 5 mm pasando 1º por una mucositis y si no es tratado con el paso
del tiempo, termine en una peri-implantitis. Puede ser que a un paciente sano con un implante con
un surco de 5 mm que no se le hizo mantención en 5 años, su boca sia manteniendose sana y el
implante en particular tenga un problema de peri-implantitis, el manejo de esa patologia en este
caso es mucho más complejo que una patología. He ahí la importancia de un mantenimiento
periódico en estos pacientes.

• La evolución de salud a Peri-implantitis es acompañada

por un aumento de las especies bacterianas que se ha
comprobado que aumentan en la periodontitis (Pg, Tf,
AA , grupos rojo y naranja), además de otros taxones
como estafilococos y bacilos entéricos. (se ha visto que
tambien tienen participación en la patología PI.)
• La microbiota asociada a la patología peri-implantaria
es flora anaerobia mixta, con una composición similar a
la microbiota subgingival encontrada en PCr
(periodontitis crónica).
• En algunos casos la Peri-implantitis puede estar
asociada a otras bacterias, especialmente a aquellas asociadas a infecciones de dispositivos
médicos implantados.
Por lo tanto, la microbiota asociada a la enf. peri-implantaria es más compleja que la que se
encuentra en la periodontitis crónica.

Microorganismos asociados a Implantes de Titanio.

Estudio donde se comparo bacterias del

grupo rojo y naranja en sitios de pacientes
con implantes sanos en boca sana,
implantes sanos que tuvieran en algun lugar de
la sitios con PI y por último con sitios con
implantes con PI.
Se vio que las bacterias del estudio tenian
una proporción bastante más elevada en
sitios sanos con algun sitio en boca con PI
y obviamente estos sitios con Pi tenían
mayor cantidad de periodontopatógenos
que los sitios sanos a diferencia con lo que
pasaba con los cocos aerobios facultativos
donde la proporción era mayor en sitios
sanos que en sitios con PI.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020

Microorganismos asociados a Implantes de Titanio

Este es el mismo gráfico.

Todos los periodonto-patógenos. (cuadro)
Pacientes sanos.
En implantes sanos pero que tenian en su boca algún
implante con PI , donde los
periodonto-patógenos aumentaron a un nivel
bastante mayor en lo que encontramos en pacientes
sanos e implantes que tenían PI. Esto muestra el
poder de traslación bacteriana que tiene la microflora patógena
a sitios sanos. Pasa lo mismo en piezas dentales.
A pesar que la enfermedad es multifactorial el factor
etiológico va a ser la placa bacteriana patógena. Su
presencia aumenta la posibilidad de desarrollar la
enfermedad.

Microambiente Bacteriano.
“The Microbiota Associated with Successful or Failing Osseointegrated Titanium Implants.” (Morbelli y col
1987)

Diferencias notables en la distribución de distintos

morfotipos en biofilm en IOI exitosos en personas
con solo IOI exitosos en comparación con otras que
tenían IOI exitosos y sitios con PI.
Implantes sanos à % complejo amarillo mucho mayor
que % grupo rojo, el cual es muy bajo.
Implantes saludables pacientes con implantes con PI à
Complejo rojo y naranja aumentan y amarillo disminuye.
Implantes con PI à complejo amarillo disminuye
sustancialente y complejos rojo y naranja vuelven a
aumentar.
Aca hay diferencias notables en la distribución de los distintos
morfotipos de biofilm.

Tiempo de exposición del implante y punto máximo de la complejidad de la comunidad:

• La colonización de superficie prístinas, tiene un patrón y una secuencia similar a la descrita en
piezas dentarias.
• A mayor tiempo mayor complajidad microbiana subgingival peri-implantaria.
• El aumento en la complejidad bacteriana va acompañado de un aumento en el IG, la media de la PS
y NIC.
Entre mayor complejidad bacteriana hay, mayor inflamación de los tejidos peri-implantarios , habrá
mayor profundidad de sondaje y eventualmente mayor pérdida de tejido óseo.
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20/05/2020

• Patrón similar de formación de biofilm (IP) en

PD e IOI, y respuesta del hospedero (ss) al
acumulo de placa.
• Ilustra la causa efecto de la formación de biofilm
y gingivitis en PD y mucositis en IOI.
1ª grafico: Como aumenta el indice de sangrado y
de placa en dientes e implantes.
Cuando se va generando acumulo de placa
bacteriana , formación de biofim, el IG y la
respuesta del hospedero es similar en dientes e
implantes.

¿Qué es lo que pasa cuando el paciente

Pierde todos sus dientes? Hace algunos años
se hablaba que si un paciente perdía sus
dientes habría una desaparición completa de
los periodonto-patógenos, lo cual no es tan
asi, extraer todos los dientes no resulta en la
radicación de periodonto-patógenos, pero si
en una reducción significativa de estos.

Diferencias entre pacientes destados y desdentados:

Cuando se compara la microbiota de Implantes en desdentados se

pacientes dentados con pacientes
desdentados con implantes, la
diferencia se hace más evidente.
caracterizan por proporciones
significativamente menores de MO
patógenos móviles (3% vs 11,4%),
espiroquetas (0,9 vs 2,7%) y
frecuencia de detección muy baja de
patógenos periodontales.

Pacientes desdentados totales tendrán una flora más benéfica que los pacientes dentados.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020
Distribución Bacteriana.
“The distribution of Bacterial Morphotypes around Natural Teeth and Titanium Implants ad Modum
Branemark”. (Quirynen & Listgarden).
Estudio comparativo en pacientes desdentados totales y parciales.

Desdentados Parciales:

1. Mayor cantidad de patógenos.

2. Mayores concentraciones de bacilos móviles y espiroquetas.
3. Similitud entre dientes e implantes (microbiota de los dientes remanentes fue el parámetro que
tuvo mayor influencia sobre la microbiología peri-implantaria.)

Desdentado Total:
1. Menor cantidad de patógenos.
2. Mayor proporción de cocos.
3. Población subgingival depende de la profundidad al sondaje y del tiempo de instalado el implante.
Mientras mayor cantidad de tiempo haya pasado desde que se instaló el implante y mientras mayor prof. de
sondaje tenga el implante, mayor cantidad de periodonto-patógenos tendré, aunque el paciente sea
desdentado total. No necesariamente el hecho de que el paciente no tenga dientes va a determinar la
presencia de una flora periodontal benéfica sin presencia de flora periodontal patógena. Por lo tanto, un
desdentado total puede tener riesgo de tener patológia peri-implantaria.

Diferencias con la Infección Periodontal.

• La colonización bacteriana es influenciada por propiedades de la superficie a colonizar, incluyendo

composición química, rugosidad de superficie y energía superficial. A pesar de ser superficies
distintas los patrones y secuencia de colonización de la superficie de un implante y un diente son
similares.
• Estudios demuestran que adicionalmente diferentes composiciones en la microbiota de pacientes
con PI comparados con PCr (periodontisits crónica), mostrando altos nveles de Peptostreptococcus
Spp, Staphylococcus Spp, candida, similar a la asociada a infecciones de dispositivos médicos
implantados.
• Estudios han demostrado la afinidad de St. Aureus por las superficies de titanio. No solo superficies
de titanio de un implante dental, si no de cualquier protesis instalada en el cuerpo.

Estudio concluye que :

El Biofilm encontrado en PI es más complejo
que el de la EP.
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020

La microbiota asociada con la patología

peri-implantaria:
• Variable / diversa.
• En la mayoría de los casos dominada
• por la flora Gram (-) anaerobia diversa.
(Muy similar a lo encontrado en
periodontitis crónica)
• Ocasionalmente ligada a flora diferente a la Periodontal ( Peptostreptococcus, Micre/
Staphylococcus aureus- Epidermis).

Microbiologia peri-implanaria à conclusión

• La flora microbiana Peri-implantaria no difiere mayormente de la periodontal, ya sea en salud o

enfermedad.
• Los patógenos periodontales , anaeróbios GRAM (-), estan involucrados en la patología peri-
implantaria.
• Existen cambios en la microbiota dependiendo el tiempo que lleve el implante expuesto a la
cavidad oral y de la presencia de piezas dentarias. El principal determinante de la flora que va a
colonizar nuestros implantes es la micoflora disponible al momento de conectar los implantes
• La historia previa de enfermedad periodontal aumenta el riesgo de colonización por periodonto-
patógenos. Recordar que la enf. es multifactorial y un paciente que es mas susceptible a desarrollar
EP lo será tambien en tener problemas peri-implantarios.
• La mayor influencia en la microbiota peri-implantaria la ejercen los dientes remanentes en boca.
• Los dientes actúan como reservorio de bacterias.

Tenemos la superficie del implante

donde se va a formar la película
adquirida ,donde sobre ella se van
a empezar a agregar y coagregar
los colonizadores tempranos,
principalmente Streptococcus y
Actynomices. Si no genero algún
disturbio en la colonización de los
los colonizadores tempranos estos Superficie Implante.
se van a empezar a reproducir, va
a empezar a aumentar el grosor de
esta capa de biofilm y al aumentar
se van a empezar a generar
diferentes ambientes de potencial
de óxido reducción, de cantidad de
O2 en la profundidad del biofilm,
que van a hacer que aparezcan
 Dr. Felipe Donoso
20/05/2020
los patógenos periodontales
(mayoría anaerobios estrictos).
Por lo tanto, el solo hecho de
disgregar la primera capa va
hacer que la presencia de los
patógenos tardíos sea muy
compleja la colonización en los
surcos periimplantarios.

Educar a pacientes, importancia

de controles y mantenciones,
buena higiene.