PRÓTESIS HÍBRIDA Y PF TOTAL

DR. JUAN PABLO PARROCHIA

07-01-2023

Expone caso antiguo en el que destaca según él la falta de planificación previa.

Paciente con múltiple

odontología, con extensa PFP en
vanos desdentados y problemas
periodontales. Se extrae la PFP y
se instalan 3 implantes.

Se perdió 1 implante en relación al

seno maxilar derecho. Se extrajó
el sector superior izquierdo y se
rehabilitó con implantes.

Finalmente termina perdiendo el sector inferior posterior por

continuidad de la enfermedad periodontal y se rehabilita con
implantes.

Que un paciente llegue a un estado de desdentado total con

reabsorción ósea avanzada se debe a una combinación de factores: diagnóstico tardío o incompleto, un tratamiento
insuficiente o excesivo y a una respuesta de destrucción severa y escasa reparación por parte del paciente.

Recordando el concepto nominalista de la enfermedad que indica que existen causas que son fundamentales para el
desencadenamiento de una determinada patología, que producen signos y síntomas y estos determinan una
enfermedad. Con esto se individualiza el paciente, cada paciente va a responder distinto a una noxa. Se localiza al
individuo en el centro del proceso diagnóstico y así podemos explicitar la enfermedad en términos medibles,
objetivándola. Con esto se puede cuantificar la enfermedad y una serie de condiciones: factores genéticos, etiológicos,
ambientales y el daño regional que se ha producido en el territorio. Cuando medimos esto podemos cuantificar el riesgo.

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El diagnóstico se emite en base a todo el arsenal recopilado en la confección de la ficha clínica: anamnesis, examen físico,
exámenes complementarios e interconsultas. El diagnóstico nos permite asignar el riesgo del paciente frente a la
patología, y luego vamos a poder emitir el pronóstico diagnóstico.

Con un diagnóstico con asignación de riesgo se realiza un diagnóstico precoz orientado a la prevención, a la reducción
del riesgo y mínimamente invasivo. Un diagnóstico tardío aumenta la probabilidad de encontrarnos con una destrucción
severa y se va a requerir un tratamiento radical.

En base al diagnóstico se emite el pronóstico diagnóstico.

Posterior al pronóstico diagnóstico se establece una propuesta de plan de tratamiento y su correspondiente pronóstico
terapéutico, que va a poder ser bueno, reservado o malo.

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El éxito en rehabilitación protésica depende de la planificación y debe considerar las características del paciente, las
limitaciones anatómicas y los objetivos restauradores. El reemplazo total de dientes con IOI debe ser por medio de una
transferencia exacta de lo planificado al terreno quirúrgico, lo que generalmente se hace a través de una guía quirúrgica,
independiente del tipo de guía (estricta, semiestricta o no estricta).

Las guías quirúrgicas permiten el posicionamiento 3D del implante biológicamente guiado, respetando la posición de la
pieza, pero también el remanente biológico que es el hueso. El posicionamiento 3D del implante permite recuperar la
función y estética, y lograr una fonética correcta e higiene adecuada. Con esto vamos a poder obtener un tratamiento
predecible en el tiempo.

Se requiere entonces una buena articulación dentaria y un buen encerado diagnóstico, con todos los pasos necesarios.
Impresiones, relaciones maxilomandibulares, ver si es necesario deprogramar al paciente o si tenemos una relación lo
suficientemente estable en MIC, buscar una posición inicial de tratamiento y ver a través de la articulación dentaria como
vamos a rehabilitar al paciente. Podemos realizar provisionales a través de prótesis removibles, adhesivas, mock-up. En
el caso de prótesis híbrida, tenemos que determinar donde se van a instalar los implantes y ver el recurso óseo con el
que se cuenta. Para esto se realizan guías radiográficas.

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La guía se puede obtener desde la articulación dentaria o desde una prótesis que tenga el paciente y que satisfaga los
requerimientos estéticos. Se toma una impresión para el duplicado con acrílico transparente que se perfora frente a
cada pieza dentaria en el punto donde queremos que esté la plataforma del implante (donde vamos a suponer que
estará la carga axial sobre el implante). Las perforaciones se rellenan con gutapercha, se lija y se obtiene la guía que debe
ser exactamente cómo será la prótesis del paciente y se le entrega al paciente para que se tome el CBCT con la guía
puesta. En base a esto podemos tomar decisiones en relación a si será necesario realizar injerto óseo, elevación de seno
maxilar, etc.

En el resultado de la imagen podemos observar una fórmula completa de rehabilitación sobre IOI. Si analizamos por
corte, por ejemplo, en los primeros en la zona anterior, ya podemos ver que hay falta de hueso, por lo que se requerirá
injerto para mayor espesor óseo. En el sector posterior se puede observar que, si bien hay falta de altura ósea, el implante
quedaría en el centro del reborde por lo que se requiere aumentar altura o realizar un levantamiento de piso del seno.
En otra zona (últimas imágenes de la primera fila) podríamos determinar que vamos a requerir pilares rectos y no
requerir angulados. Esta información tan preliminar nos da muchas indicaciones en relación al tratamiento del paciente.

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Caso visto antes: se utiliza la misma prótesis del paciente, que estaba en buen estado, se realizaron marcadores en el
flanco vestibular y palatino con gutapercha. Se realizó un doble escaneado: a la prótesis y a la paciente con la prótesis
puesta. En ese tiempo se realizaba en scanner médico.

Se obtenía una imagen ósea del paciente que manejaba con el software Denstascan y se hacían coincidir los puntos entre
el scanner óseo y el scanner de la prótesis. Con esto se realizaba una cirugía biológicamente guiada con una guía
quirúrgica estricta obtenida por estereolitografía, que indicaba la posición y el diámetro de cada implante. La base de la
guía era exactamente igual a la base protésica, y se fijaba al reborde por medio de pines en el flanco vestibular, que no
tenían que interferir con la posición de los implantes. En la tercera imagen se observan los análogos con pilares especiales
para posicionarlos.

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Luego a esta guía se le realizaba un encofrado y vaciado con encía artificial y yeso piedra y se obtenía un modelo de
trabajo antes de operar al paciente. Con esto se podía obtener una prótesis híbrida provisional con carga inmediata.

En la cirugía se colocaba la guía quirúrgica, se fijaba con los pines y posteriormente se iba fresando de acuerdo con el
diámetro de la fresa. El orificio de la guía es el diámetro del implante por lo que se requieren platinas reductoras para
las fresas (lanza, piloto 2.8, 3.2, 3.4 mm.) hasta llegar al diámetro del implante y en relación al largo, se sabía el largo del
offset que fijaba la argolla de la guía quirúrgica y la fresa se dimensionaba a los milímetros necesarios, así cuando llegara
al tope se estaba alcanzando el largo planificado.

Eran cirugías sin colgajo o flapless, ya que se sabía el punto de entrada y profundidad del implante. Si había dudas, se
tenían que realizar colgajos amplios para que los flancos no interfirieran en la posición de la guía. Se eliminaban el exceso
de tejido blando, se colocaban los pilares seleccionados y se ubicaba la prótesis híbrida provisional.

Las características de cada paciente son importantes, por lo que el Colegio Americano de Prostodoncia las definió para
cada paciente ya sea dentado total, desdentado total o parcialmente desdentado y a los factores a evaluar.

PACIENTE DENTADO TOTAL

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PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

PACIENTE DESDENTADO TOTAL

ALTERNATIVAS DE REHABILITACIÓN SOBRE IMPLANTES PARA DESDENTADOS TOTALES

SOBREDENTADURAS
Sobre retenedores tipo bola u o-ring, retenedores
locator o barras. Pueden ser implanto retenidas
mucosoportadas o con otro tipo de barras
implantoretenidas e implantosoportadas, dependiendo
de la cantidad de implantes, la ubicación de estos y el
tipo de retenedor a utilizar.

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Se indican cuando hay relaciones maxilomandibular desfavorables (relación entre arcos en la que no están
relativamente coincidentes por lo que se deben ubicar los dientes fuera del arco), hay necesidad de soporte labial (la
prótesis híbrida y la prótesis fija total ceramometal sobre implantes no permiten la utilización de flancos vestibulares),
distancia intermaxilar exagerada (excesiva pérdida del reborde alveolar con presencia prácticamente de sólo hueso
basal), dificultad para higienizar (en pacientes de mayor edad en los que es más fácil retirar la prótesis) y en relación al
costo económico.

PRÓTESIS FIJA TOTAL SOBRE IMPLANTES

Generalmente ceramometal, en la actualidad también pueden ser de zirconio-cerámica.

Se utilizan cuando; se va a sustituir la corona dentaria y se asemeja la emergencia de un diente natural, cuando se debe
sustituir la corona dentaria y una mínima porción de la raíz, cuando hay una mínima reabsorción del reborde óseo
(pacientes más jóvenes) y están asociadas a un mayor costo.

PRÓTESIS AD MODUM BRANEMARK – HÍBRIDA (TAMBIÉN CONOCIDA COMO TORONTO BRIDGE)

Se llama híbrida porque es metal acrílico, puede ser también metal cerámica, zirconio cerámica.

Es una solución protésica fija atornillada para los maxilares totalmente edéntulos.

Es una prótesis fija total atornillada implanto retenida e implanto soportada.

Reemplaza dientes y una porción del reborde alveolar reabsorbido.

Es la prótesis original diseñada por el equipo de P.I. Branemark.

Tiene un costo intermedio entre la prótesis fija diente a diente (total sobre implantes) y la sobredentadura.

La prótesis original del dr. Branemark era la famosa prótesis palafito, eran de poca estética y provocaban acumulación
de comida y alteración en la fonación. Por esto se comenzaron a buscar alternativas para bajar la prótesis y acercarla al
reborde.

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FACTORES A CONSIDERAR PARA PRÓTESIS HÍBRIDA

1. Distancia Interarcos:

Entre la base o la plataforma protésica de la fijación va a venir el pilar protésico (traspasa el grosor de la mucosa y encía
para comunicar el implante con la cavidad bucal) y cuya altura hay que considerar. Sobre el pilar va a venir la estructura
metálica de la prótesis híbrida y sobre esta va la cobertura estética que reemplaza una porción de reborde reabsorbido
con acrílico rosado y luego las piezas dentarias. Todo este tamaño hay que considerarlo de acuerdo a lo expuesto en la
imagen.

Para las prótesis fija diente a diente va a requerir un

espacio interarco de lo que mide una pieza dentaria (7 a
10 mm.), a diferencia de la prótesis híbrida en la que se
reemplaza reborde reabsorbido. Por esto es
fundamental una buena medición de la distancia
interarcos para evitar posteriormente que no haya
espacio para la rehabilitación.

2. Relación sagital de los rebordes maxilares

Caso de paciente que no desea seguir usando prótesis removibles:

Al analizar el MIC de las prótesis nos damos cuenta que hay una relación bis a bis lo que nos da pistas de posibles
alteraciones esqueletales. Se solicita una telerradiografía de perfil y al analizar la posición de las piezas dentarias y de los
rebordes óseos nos indica que es clase III esqueletal.

Ya que la paciente no quiere usar prótesis, se analizan las alternativas:

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Se realiza un enfilado con flanco y se logra un bis a bis como el que tenía, que se propondría con una prótesis nueva.

Mientras que en la tercera imagen se observa un enfilado para prótesis híbrida, donde no se puede colocar un flanco
vestibular y las piezas deben salir desde el reborde alveolar.

Otra vista:

Con el flanco vestibular podemos lograr un soporte labial.

Al mostrar a la paciente las opciones, ella elige la opción de prótesis removible parcial superior, ya que su relación
maxilomandibular es una contraindicación para una prótesis híbrida.

3. Presencia de encía queratinizada:

Un factor importante para dar predictibilidad del tratamiento a largo plazo. En la primera imagen se observa una clara
falta de encía queratinizada ya que al momento de la conexión del pilar de cicatrización hay un enrojecimiento alrededor
de la encía. En la segunda imagen, al colocar la estructura metálica y traccionar el labio y la musculatura, se produce la
separación del tejido de la estructura, porque no hay tejido adherido. Esto va a provocar que ocurra ingreso de alimentos
en esos espacios, acumulación de biofilm con consecuente inflamación crónica y pérdida de soporte óseo.

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Para terminar en situaciones como la imagen, que es claro que no quedó así, con 6 espiras expuestas, al momento de la
instalación del implante. Si se observa bien, se ve que no hay encia adherida en el implante vecino, también con espiras
expuestas y una notoria separación. Si no medimos o evaluamos la posibilidad de mejorar la encía adherida alrededor
del implante con técnicas de manejos e injertos de tejido blando, de conjuntivo, etc., va a ocurrir lo de la imagen, que es
un fracaso. Un paciente que se rehabilita en condiciones como la imagen, se va a quejar permanentemente de dolor
posterior.

4. Distribución de los implantes:

En la mayor cantidad de superficie del arco desdentado, para tratar de lograr la estabilización en arco cruzado.

Al unir líneas entre 3 implantes, se forman 3 triángulos, quedando un área en el interior (de color verde) que representa
al área de carga axial de la rehabilitación sobre implantes.

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Si se realizan 6 implantes, en teoría podría cargar en el centro del paladar y también estaría en zona de carga axial, pero
no ocurre porque la rehabilitación sobre implantes no incluye paladar. Sobresale el implante fuera del arco que va a
alterar la estética, la emergencia y el diseño protésico de la estructura, sin influir en la estabilización en arco cruzado. Se
decide desconectar ese implante, sumergirlo, poner una tapa de cierre, activar la mucosa alrededor del pilar de
cicatrización y trabajar sobre 5 y no sobre 6, con la complicación que hay que explicarle al paciente que 1 de esos
implantes no servirá en el resultado final.

Otro ejemplos:

En la primera imagen, si uno desde distal de un implante a mesial del del centro, se observa que es casi una línea recta,
lo que puede ocurrir cuando se planifican sólo implantes interforaminales, mientras que en la segunda imagen se obtiene
un área mucho más amplia. Si queda una estructura muy recta, va a existir la posibilidad de que la rehabilitación gire
sobre su eje, a diferencia de una estructura poligonal más extensa, donde es mucho más difícil que rote. Cuando
distribuyo 6 implantes sobre la mayor área o superficie del reborde desdentado, se va a tener una muy buena
estabilización en arco cruzado, con una favorable transmisión de cargas del aparato protésico al remanente óseo.

5. Oclusión en implantes:

El esquema oclusal es parte de la planificación: se debe definir si se trabajará con oclusión orgánica, mutuamente
protegida, guía anterior, guía canina, función de grupo parcial, total, desoclusión inmediata, progresiva, balanceada
bilateral, balanceada unilateral. Todo esto debe estar establecido antes de la instalación de los implantes.

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Si se dejan superficies muy amplias y cúspides altas, se incorporan fuerzas de cizallamiento (laterales). Al disminuir el
área oclusal, se verticalizan las cargas. Si se disminuye la altura cuspídea, disminuyen las fuerzas laterales. Si se ensancha
la fosa central, también se mejora la distribución de la carga axial.

En este tipo de prótesis, los cantiléver van a estar hacia distal, los que son los más nocivos, por lo que se deben tratar de
evitar.

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CONSTRUCCIÓN DE LA PRÓTESIS AD MODUM BRANEMARK

LA PRIMERA CIRUGÍA CORRESPONDE A LA INSTALACIÓN DE LOS IMPLANTES, Y LA SEGUNDA CIRUGÍA A LA CONEXIÓN DE LOS PILARES
DE CICATRIZACIÓN DESPUÉS DE LOS TRES MESES DE ESPERA EN LA MANDÍBULA Y LOS SEIS MESES DE ESPERA EN EL MAXILAR.

POSTERIORMENTE VIENE LA SELECCIÓN DE PILARES PROTÉSICOS, Y EMPIEZAN LAS IMPRESIONES PRELIMINARES PARA PODER
CONFECCIONAR MODELOS PRELIMINARES Y MODELOS DE ESTUDIO, CUBETA INDIVIDUAL CON LA CUAL VAMOS A TOMAR LA IMPRESIÓN
DEFINITIVA, ES UNA CUBETA INDIVIDUAL PERFORADA Y ESPACIADA EN EL LUGAR DONDE VAN LOS IMPLANTES, UNA VEZ QUE HEMOS
HECHO LA IMPRESIÓN DEFINITIVA Y SOLICITAMOS EL VACIADO CON ENCÍA ARTIFICIAL EN LA ZONA DE LOS IMPLANTES SOLICITAMOS AL
LABORATORIO LA FÉRULA DE COMPROBACIÓN EN YESO, UNA VEZ QUE SABEMOS QUE NUESTRO MODELO ES EXACTAMENTE IGUAL A LO
QUE HAY EN BOCA PEDIMOSAL LABORATORIO LA PLACA DE ALTURA Y HACEMOS EL REGISTRO DE LAS RELACIONES
CRANEOMANDIBULARES O MAXILOMANDIBULARES HACEMOS LA ARTICULACIÓN DETARIA EN CERA O PRIMERA PRUEBA ESTÉTICA,
CONFECCIONAMOS UN ÍNDICE DE SILICONA CON EL CUAL VAMOS A PODER REALIZAR EL PATRÓN DE LA ESTRUCTURA METÁLICA, UNA
VEZ ESTÁ COLADA NUESTRA ESTRUCTURA METÁLICA VAMOS HACER LA PRUEBA DE AJUSTE MASIVO, UNA SEGUNDA ARTICULACIÓN
DENTARIA EN CERA SOBRE ESTRUCTURA METÁLICA, O SEGUNDA PRUEBA ESTÉTICA PARA FINALMENTE HACER LA INSTALACIÓN DE
NUESTRA PRÓTESIS HÍBRIDA O AD MODUM TERMINADA Y DAR A NUESTRO PACIENTES TODAS LAS INSTRUCCIONES DE HIGIENE Y
PROGRAMAS DE MANTENCIÓN.

ESTA ES BÁSICAMENTE LA SECUENCIA QUE TIENE QUE TENER LA CONFECCIÓN O CONSTRUCCIÓN DE UNA PRÓTESIS HÍBRIDA :

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Pilar de cicatrización e instalación de pilares protésicos

Aquí Se observan los pilares de cicatrización conectados

después de la segunda cirugía que corresponde a la
conexión de los pilares de cicatrización

sacamos nuestros pilares de cicatrización y colocamos los

pilares protésicos que lo que hacen es conectar la
plataforma protésica del implante a la cavidad bucal

Colocamos tapas de protección de los pilares protésicos

Tomamos impresión preliminar con cubeta stock

Con esta diseñamos una cubeta individual con una
perforación en la zona de los implantes que va a ser la zona
espaciada y perforada
Debe tener la Extensión de flancos normal hasta el fondo
de vestíbulos
El espaciado hacia vestibular y lingual lo suficiente para
que la vez que una vez que coloquemos las cofias de
impresión y las ferulicemos no nos vaya a interferir
Esta altura debe ser de la altura de la cofia de impresión si
la cofia mide 10 mm se debe tener una altura de 10 mm
por sobre el pilar y por lo tanto los flancos de la ventana
de la cubeta deben ser lo suficientemente altos para cubrir
por completo la cofia de impresión
Estas son las cofias de impresión con el tornillo pasante por
lo tanto la apertura de la cubeta la altura del flanco tiene
que cubrir toda la parte de la cofia de impresión y
solamente tiene que dejar por sobre la apertura el tornillo
de fijación de la cofia.

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Posteriormente con dura lay confeccionamos unas barras
de acrílico y las seccionamos de acuerdo a la distancia que
habrá entre una cofia y otra, para que la contracción de
polimerización se produzca fuera de la ferulización,
entonces se corta la cantidad de barra necesaria para unir
2 cofias de impresión y solamente agregamos un poco de
pattern resin en la zona para fijar el bloque de resin,
produciendo la menor cantidad de contracción por
polimerización.

Logramos toda la ferulización de todas nuestras cofias de

impresión unimos todas las cofias con Pattern resin, hay
muchas formas de unirlo, puede ser con hilo dental, con
puntas metálicas, con barras de acrílico preformada y
vamos a ferulizar todas nuestras cofias de impresión,
después de esto se vuelve a probar la cubeta antes de
sellarla para ver que la ferulización no interfiera en la
posición de la cubeta, una vez probado esto se sella el
orifico, o la ventana superior de nuestra cubeta con cera
rosada y la sellamos bien con calor, tanto por la zona
externa como por la zona interna.
Volvemos a colocar nuestra cubeta sin material de
impresión y marcamos las zonas de los tornillos pasantes
de nuestras cubetas o cofias de impresión y perforamos la
cera y vamos a tener nuestra cubeta la ferulización y
solamente acceso a los tornillos de fijación o tornillos
pasantes de nuestras cofias de impresión.
Una vez que hemos hecho estas perforaciones en la cera y
tenemos ferulizadas nuestras cofias estamos listos para
tomar la impresiones y colocamos adhesivo para silicona
en la cubeta, para que esta cubeta retenga la silicona que
se usará en la impresión

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 Inyectamos la silicona alrededor de las cofias de impresión
y por debajo de la ferulización y el asistente, inyecta con
otra pistola la misma silicona mediana en la cubeta y
posteriormente se lleva la cubeta a posición hasta buscar
la salida a través de los orificios de los tornillos pasantes
No se necesita consistencia pesada, ni liviana solo silicona
mediana y el ajuste de su estructura va a estar dado por el
perfecto ajuste de los cilindros de cromo cobalto sobre el
pilar protésico que va a corresponder al exacto ajuste que
tiene la cofia de impresión con el pilar protésico. Por lo
tanto no se necesita impresión con silicona liviana y
pesada.

Después que hemos impresionado nuestros pilares

protésicos con cofias de impresión para pilar protésico,
vamos ajustar sobre la cofia de impresión que sale por
arrastre en nuestra impresión, soltamos los tornillos y la
impresion saldrá suavemente, sino se sueltan los tornillos
la silicona se va a desgarrar, a estas cofias de impresión le
conectamos los análogos de pilar.

Hacemos el vaciado se hace un cerquillo para que el

laboratorio mantenga los grosores necesarios del yeso.

Aquí hay otra impresión, ferulizamos, las

cofias de impresión aquí un maxilar
superior, aquí la impresión ya tomada, en
este caso se toma con dos materiales
distintos porque no había suficiente
material de uno solo, aquí ya tenemos el
modelo de trabajo con encía artificial y con
las mismas cofias le pedimos al laboratorio que desarme esta ferulización para la impresión y que sobre estas mismas cofias nos
haga una férula de comprobación con yeso, esta férula de comprobación que está construida sobre el modelo de trabajo con las
cofias de impresión o con cilindros temporales de titanio, se lleva después a boca y se atornilla, se da un cierto torque manual y se
ve si esta férula de comprobación en yeso se fractura o se craquela, si pasa esto significa que el modelo no es exactamente igual a

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lo que nosotros tenemos en el boca, y que como la férula fue construida en el modelo al llevarla a boca estamos incorporando
tensiones a nuestros pilares y a nuestros implantes entonces se produce la fractura o se trisa la férula de comprobación, esto significa
que tendremos que retroceder uno o dos pasos, volver a ferulizar nuestras cofias de impresión en boca, volver a tomar impresión
de trabajo, volver a solicitar al laboratorio el vaciado con encía artificial y volver a hacer una férula de comprobación para evitar
distorsiones, y empezar a cortar la estructura ya colada. Este paso de la férula de comprobación es fundamental en las impresiones
totales, pero en las parciales no tanto porque los tramos son más cortos, porque no van de un extremo a otro y el sobre colado es
menor.

esta es una férula de comprobación con la cual se da indicaciones al laboratorio de cuáles son los grosores y alturas. Si esta férula
de comprobación no se fractura quiere decir que el modelo de trabajo donde construí la férula de comprobación es exactamente
igual a lo que tengo en boca y puedo seguir trabajando sobre ese modelo.

Confección de rodetes de altura

Una vez que nosotros tenemos nuestro modelo de trabajo ya confeccionado

comprobado que es exactamente igual a lo que hay en boca vamos a solicitarle
al laboratorio que nos realice un rodete de altura para tomar nuestras
relaciones máxilo mandibulares y con ese rodete de altura le vamos a facilitar
al laboratorio cilindros temporales de titanio para que ese rodete altura sea atornillado y sea mucho más fácil poder tomar las
relaciones máxilomandibulares.

Entonces nosotros generalmente lo hacemos así: el rodete de altura,

en este caso se pusieron 3, bastaría con dos podríamos haber
eliminado uno y haber hecho un rodete continuo

le pedimos al laboratorio que nos haga unas ventanas tanto en la base

de nuestro rodete como en la parte más vestibular para tener acceso a
los tornillos, para poder ver que el rodete esté ajustando
adecuadamente sobre el Pilar protésico para que no haya alteración en
la posición de este rodete y así nosotros tener la certeza que cuando

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 vayamos a tomar la relación maxilomandibular este rodete esté bien
puesto y no nos va a falsear esa relación.
Lo otro en lo que debemos fijarnos es que el tornillo de fijación del
cilindro temporal que es un tornillo de laboratorio no interfiera en el
registro de mordida o en el registro maxilomandíbular, para esto hay
distintas alturas de tornillo hay de 15 mm de 10 y de 5 mm de altura
por lo tanto se va regulando la altura para que no interfiera en el
registro maxilomandibular.

Registro Maxilomandibular

Tomamos las relaciones maxilo mandibulares ya sea a través de métodos subjetivos dimensión vertical postural, la dimensión
vertical oclusal, logramos el espacio de inoclusión fisiológica, a través de métodos estéticos, fonético deglución, podemos tomarlo
antes de hacer extracciones dentarias y tener un registro del paciente previo a las exodoncias o podemos tener métodos más
objetivos.

¿cuál método usaremos nosotros? El que sea más cómodo el que ustedes manejen mejor el que les represente cierta tranquilidad
en el registro de las relaciones maxilomandibulares.

MÉTODOS DE REGISTRO

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 1ª. ARTICULACIÓN DENTARIA

Ya que hemos hecho el montaje de modelos en el articulador vamos a pedirle

al laboratorio que nos haga una articulación dentaria en cera, elegimos el
molde de los dientes protésicos marché, vita o el modelo que ustedes
quieran, vemos cuál va a ser la extensión de nuestra prótesis le decimos
hasta donde vamos a querer la articulación dentaria, mándanos la prueba en
cera, generalmente usamos la misma placa o la misma base del rodete de
relación así nosotros la podemos probar en boca.

PRUEBA EN BOCA 1ª ARTICULACIÓN DENTARIA – PRIMERA PRUEBA ESTÉTICA

Probamos en boca damos el ok y entonces vemos todas las pruebas estéticas fonéticas
que pueda tener el paciente y le decimos al laboratorio que lo instale en el modelo y que
haga un índice de silicona.

ÍNDICE DE SILICONA Esto es un índice de silicona que va a cubrir todo el frontis

todo el flanco vestibular de las piezas dentarias, superficie
oclusal y el borde incisal de las piezas anteriores.

va a tener la muesca del zócalo del modelo por lo tanto esto

lo voy a poder posicionar en el modelo sacar toda la cera y
la base de la prueba estética en cera que yo hice de las
piezas dentarias y van a quedar las piezas yo las voy a fijar
con cera a este índice de silicona.

CONFECCIÓN DE ESTRUCTURA MET ÁLICA Una vez que confeccioné el índice de silicona y mantuve las
piezas dentarias en el índice de silicona yo solicito los
cilindros de cromo cobalto y los coloco sobre mis pilares
protésicos con tornillos de laboratorio

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Sobre mis pilares protésicos coloco una lámina de cera
perforo esta lámina de cera la perforo, dejo los pilares
protésicos totalmente expuestos, a través de la perforación
de esta lámina de cera cocolo los cilindros de cromo cobalto
sobre los pilares y le doy una pequeña forma de cubetilla.

Posteriormente vierto acrílico de bajo poder de contracción

de polimerización duralay o pattern Resin sobre esta lamina
de cera que es como una cubetilla.

Le vacío este acrílico alrededor de todos los cilindros de

cromo cobalto una vez que polimerice este acrílico yo
suelto los tornillos, saco de la estructura, que va aquedar
levemente separada de borde de la encía, porque se había
interpuesto una lámina de cera, y la empiezo a adelgazar y
a dejarla de la longitud que estime conveniente

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 Esa estructura en acrílico la coloco sobre mi modelo
atornillada sobre los pilares protésicos y coloco el índice de
silicona el que me está diciendo dónde iban las piezas
dentarias y me va a permitir que sobre esta estructura de
acrílico vaya encerando el patrón de mi estructura metálica
para mi prótesis híbrida.

Entonces aquí está mi patrón de estructura donde hay

zonas que voy a dejar un poco más alejado, para que el
paciente pueda tener zonas de auto limpieza, donde el
acrílico teóricamente va a partir desde la zona roja hacia
arriba, donde se podrán agregar estas prolongaciones
metálicas, pero en este momento son acrílicas frente a cada pieza dentaria para darle retención a estas y dónde voy a llenar de
perlas de acrílico para darle retención al acrílico rosado

entonces las retenciones grandes son para las piezas dentarias y las perlas chiquititas son para
la retención del acrílico rosado

entonces yo hago el colado de mi estructura metálica, aquí pueden ver la estructura

que ya está afinada, perfectamente pulida en la zona que va a ir en contacto con la
mucosa, las perlas para la retención del acrílico rosado y los soportes para las piezas
dentarias, frente a cada pieza dentaria un pequeño soporte metálico para lo cual
hicimos perforaciones en cada pieza dentaria ahí va a entrar cada una de esas de las
prolongaciones metálicas.

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PRUEBA DE ESTRUCTURA METÁLICA

Cuando nosotros solicitamos al laboratorio enviar el patrón de la estructura metálica o sea el patrón en cera el laboratorio
no va a enviar esto:

Y solamente lo pueden probar si es que vienen acrílico si viene en cera no se puede probar en boca, cuando llega en cera
se debe pedir que venga el índice de silicona con las piezas dentarias y solamente se aprueba el diseño o se dan
indicaciones al laboratorio, se puede pedir al laboratorio que corte la estructura o lo puede hacer uno mismo.

Una vez que llega la estructura colada se hace la prueba de estructura

metálica en boca, y lo que haremos aquí es la prueba del ajuste
pasivo, como lo vimos en el protocolo protésico prueba del tornillo
distal y vemos si ajusta el resto sin tornillo si hay problemas de
desajuste soltamos los tornillos los cambiamos de posición y vemos si
ajusta el resto sin tornillo y vemos si hay ajuste pasivo, si la estructura
ajusta seguimos, sino sin estructura justa seguimos si no vamos a
tener que definir dónde vamos a cortar (se cortará donde se
produzca la menor cantidad de desajutse) una vez que se corta se
coloca todos los tornillos y se feruliza con acrílico en la zona del corte
y se manda a soldar se pide al laboratorio que no afirme ni se fije
sobre el modelo.

Se individualiza esta replica → se va eliminando el

yeso y va a quedar un orificio
Cuando se tiene la estructura en la mano se coloca
con el tornillo sobre la estructura y posteriormente
donde habrá el hoyo en el
Yeso
Aquí entrará la réplica ajustada ahora a la estructura entonces, se
atornilla el resto de las réplicas que están fijas en el modelo y se va
goteando, lenta y progresivamente yeso hasta llegar a una
determinada posición. De tal manera que se llene el alveolo antes
confeccionado con la fresa, se espera que fragüe el yeso y así va a
quedar reposicionada en la réplica en una posición que no genere
tensiones en la estructura.

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Una vez que tienen todo eso, probamos en boca, hacemos la prueba del ajuste pasivo, ya sabemos dónde cortar, hacemos la prueba
del tornillo distal, le colocamos todos los tornillos a esta estructura, damos un cierto torque manual, un torque importante pero
manual, le preguntamos al paciente si tiene alguna sensación de compresión o de dilatación del hueso, Si el paciente siente alguna
incorporación de tensiones hay que empezar a hacer todo el registro de nuevo del ajuste pasivo para saber dónde se está
incorporado esta tensión.

Se debe tener cuidado, porque en general estas estructuras quedan levemente subgingivales, y por lo tanto el paciente al comienzo
siente una presión en el tejido blando, la cual sede rápidamente en 2 o 3 minutos el paciente ya no siente nada, sin embargo si se
están incorporando tensiones y hay una incorporación de esa tensión al hueso el paciente va a tener la sensación de que algo está
pasando y hay que creerle porque él va a poder identificar en que implante se está produciendo esta tensión.

Terminación prótesis ad modum Branemark /Hibrida

una vez pasado las pruebas anteriores de hace la prueba de colocar los
tornillos y ver si entran con alguna resistencia o no, sin ningún sonido
como si estuvieran lubricados, esta es la prueba y la sensación del
operador y finalmente se hace el ajuste, y la comprobación radiográfica cuando se tienen los cuatro paso : 1. Prueba del tornillo
distal 2. Ajuste radiográfico. 3. Sensación del paciente 4. Sensación del protesista. Y todo esta Ok, ustedes acaban de aprobar la
prueba a de ajuste pasivo y por lo tanto se puede seguir.

Posteriormente hacemos la segunda articulación en cera sobre la

estructura metálica y probamos en nuestro paciente, para hacer
cualquier modificación de las piezas dentarias. (cambio de posición
de los dientes si fuese necesario)

Una vez que se hace la segunda prueba estética con los

dientes que se habían elegido, que se hace montando los
dientes sobre la estructura metálica aprovechando el
índice de silicona, que nos va a dar la posición de las piezas
dentarias, de nuestra primera prueba, y si el paciente
acepta la segunda prueba estética nosotros mandamos a
acrilizar nuestra prótesis híbrida y tenemos la terminación
la revisamos por todos los lados instalamos nuestra
prótesis híbrida y sellamos de forma temporal con teflón o
gutapercha
Hacemos nuestro primer ajuste oclusal inmediato,
tratando de lograr el máximo de puntos de contacto,

24
simultáneos, bilaterales, de la misma intensidad,
puntiformes.
Damos las indicaciones al paciente y lo citamos a control a
los 3 – 4 días, o a la semana para el chequeo oclusal
definitivo
Y se realiza el sello definitivo de nuestro aparato protésico

MANTENCIÓN

le enseñamos técnicas de higiene necesarias a través de

cepillos unipenachos, hilo dental, superfloss, irrigadores
gingivales.

PRÓTESIS AD MODUM BRANEMARK O PRÓTESIS HÍBRIDA

Caso clínico

EXAMEN FISICO EXTRAORAL

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EXAMEN FISICO INTRAORAL

MODELOS DE
ESTUDIO

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ARTICULACIÓN DENTARIA

Realizamos una articulación dentaria en cera en la zona superior, manteniendo sus piezas dentarias y completando el arco dentario
inferior.

PERIODONTOGRAMA

Se observa pérdida de soporte óseo

importante, remanentes dentarios en malas
condiciones

IMAGENOLOGÍA

Se observa presencia de hueso remanente en amplitud y en longitud

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EXAMENES DE LABORATORIO

DIAGNOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PRONOSTICO

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TRATAMIENTO FASE PREVIA

Esta articulación dentaria donde

habíamos respetado los dientes
anteriores del paciente, lo operamos en el
modelo y completamos nuestra
articulación dentaria como si fuera una
prótesis toral. Y se decide acrilar la
portesis inferior porque se iba a mantener durante tres meses, y la superior igual por si se presentaba algún inconveniente, en la
cirugía, porque la carga inmediata siempre se decide intra pabellón, porque va a depender del torque de inserción de los implantes,
bajo torque significa fracaso de carga inmediata en este caso se suspende se aborta, si hay suficiente toque de inserción se prosigue
con la carga inmediata, pero nosotros debemos tener una solución alternativa por eso se deja la prótesis terminada como si fuera
una prótesis total.

TRATAMIENTO CIRUGÍA MAXILAR

Aquí se extraen
las piezas
dentarias se
coloca la guía
quirúrgica no
estricta,

29
Se perfora donde habíamos decidido colocar los implantes o la plataforma protésica del implante o del ingreso de las fresas, se
hace el colgajo, colocamos los implantes.

Se observan los implantes con el hueso remanente que salió en el fresado, llenamos los Gaps de los alveolos donde habíamos
hecho las extracciones, cubrimos las dehiscencias que pudieron haber quedado en la instalación de los implantes y suturamos. Esto
significa que no hubo carga inmediata porque hubo torque insuficiente por lo tanto, se instala la prótesis de trabajo total superior
y de la parcial inferior acrílica, ambas removibles.

Eso ocasiona un gran problema para el paciente porque aunque se le había advertido el quería todo fijo.

PROVISIONALIZACIÓN

Aquí ya se ve la primera frustración del paciente, primer manejo del paciente

post instalación de los implantes superiores, a los tres meses el paciente ya
no daba más, los hijos desesperados, y se decide conectar los implantes
superiores.

30
Se coloca pilares protésicos se toma impresiones se relaciona modelos y se envía a hacer una Prótesis híbrida acrílica provisional.

se pide al laboratorio que acrílice la prótesis provisoria superior y se instala.

Se decide entrar a pabellón se realizan las extracciones y la instalación de los cuatro implantes, se colocan los pilares e impresión.

31
Con Cubeta stock, cofia autorroscante, registro de relaciones con las cofias puestas en boca por lo tanto aquí queda la prótesis
superior el implante de los dientes superiores de la prótesis híbrida temporal y abajo nos van a quedar la impronta de las cofias de
impresión

Colocamos tapas de protección le pedimos al laboratorio que nos haga un modelo de trabajo para una prótesis provisional híbrida
acrílica así vuelve el paciente a las 24-48 horas ya con un tejido con una malla de fibrina alrededor de los implantes alrededor del
colgajo.

Sacamos las tapas conectamos la prótesis híbrida provisional la inferior de carga inmediata y la superior de carga temprana.

Este fue el protocolo protésico mandibular (recordar que el hueso mandibular es de mejor calidad que el maxilar)

32
Llega el periodo del trabajo definitivo del paciente entonces tomamos impresiones preliminares con cubetas individuales espaciadas
y perforadas en la zona de los implantes colocamos las cofias de impresión cuadradas con tornillos pasantes las ferulizamos con
pattern Ressin, sellamos la cubeta en la zona perforada con cera hacemos el accesos a los tornillos protésicos,

Colocamos adhesivo para silicona , inyectamos silicona bajo la ferulización de nuestras cofias y alrededor de las cofias mientras el
ayudante coloca silicona en el resto de la cubeta

De igual manera en la parte inferior sacamos la prótesis provisional colocamos cofias de impresión, férula, la cubeta espaciada
perforada la sellamos con cera, perforamos el acceso a los tornillos pasantes

33
Se perforan los accesos a los tornillos pasantes, se aplica
silicona por adición consistencia mediana en la cubeta y
en boca, llevamos la cubeta a boca, buscamos la
emergencia de los tornillos.

Una vez los modelos hechos con encía artificial en la

zona de los implantes, se solicitan los rodetes de altura
(en este caso el laboratorio no hizo las ventanas), se
toman las medidas de DV, se marca la línea media,
posición de los caninos, etc.

Se tienen los modelos articulados.

Se solicita la prueba en cera y se realiza la primera

prueba estética.

Se analiza la estética de la paciente.

34
Se realiza un índice de silicona para poder reposicionar
las piezas y poder confeccionar adecuadamente el
patrón de la estructura.

Se obtienen los colados, se realiza la prueba del ajuste

pasivo.

Segunda prueba estética. Rearticulación dentaria

utilizando el índice de silicona superior e inferior.

Acrilización de la estructura

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 Prueba en boca e instalación en boca. Aún le cuesta
sonreír, es un paciente que pasó varios años
disimulando la exposición de sus dientes. Este caso es
del año 2003.

Antes y después de un caso de prótesis híbrida.

PRÓTESIS FIJA TOTAL CERÁMICA SOBRE IMPLANTES

Cumple con los mismos pasos que una prótesis híbrida pero la estructura tiene una confección distinta, ya que el patrón
de la estructura metálica se hace en base a una articulación dentaria en cera con los dientes de prótesis. Se realiza una
prueba estética en cera, se acriliza y después se desgastan los dientes para darle la forma que uno quiere darle al patrón
en cera.

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Caso clínico

Paciente con patología periodontal, no quería más

rehabilitación con sus dientes. Se realizó
periodontograma con sonda Florida y se obtuvo un valor
periodontal bajo y un valor estratégico desde el punto
de vista funcional y estético bajo.

Pronóstico reservado: paciente de 57 años, consciente

de su enfermedad periodontal y complicaciones, con
enfermedades sistémicas controladas, fumadora, con
obturaciones defectuosas y con grado de destrucción
periodontal severo.

Pronóstico dentario individual:

Se observa que en piezas como la 6 y 11 se observa un remanente óseo del 50%, profundidad de sondaje de 7 mm., sin
movilidad, al igual que en las piezas 4, 5 y 12. En base a todo esto la paciente optó por no mantener sus dientes y realizar
una rehabilitación sobre implantes total en maxilar.

Se realizaron las exodoncias con cuidado, manteniendo

la mayor cantidad de remanente óseo.

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Se hizo una guía radiográfica y quirúrgica.

Se utilizó la misma guía radiográfica como guía no

estricta. Se ven las perforaciones que se hicieron antes
de levantar el colgajo, que hacen en la mucosa con la
guía no estricta hasta marcar la cortical ósea.

Se instalan los implantes sin colgajo (flapless), se

colocan los pilares protésicos y se toma una impresión
con cofia cónica autoroscante con cubeta de stock, con
material pesado y silicona fluida. Aquí si corresponde la
consistencia pesada porque tenemos hay que
individualizar la cubeta de stock.

Se colocan las tapas de protección y se toma una

impresión directa a esas tapas.

Luego se toma impresión a las prótesis que se habían

instalado cuando se hicieron las exodoncias. Se perfora
en las zonas donde están los pilares protésicos y se
instalan los cilindros temporales de titano y luego se
ferulizan los cilindros a la base de la prótesis con acrílico
de auto.

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 Se desgasta la prótesis como en la primera imagen. Se
deja de la forma que uno quiera. Como se había tomado
un modelo con cofia conica autoroscante, se solicita al
laboratorio que realice modelos y que termine de pulir
y reforzar como en la tercera imagen (es una estructura
metálica colada, no es alambre, a la que se le agregó a
la prótesis. No se coloca alambre porque estos tienen
memoria y ejercen tensiones tratando de volver a su
posición inicial). Esta pequeña estructura colada
permite darle cierta forma y se incorpora en el acrílico,
luego se pule.

Como se observa, se dejó un talón ovoideo o en forma de gota de agua a cada pieza dentaria. Se ve además que cada
implante está frente a una pieza dentaria, excepto en 1 que quedó más distal. Es importante que las emergencias de los
implantes salgan en lo que corresponde a un alveolo de una pieza dentaria, porque de lo contrario se va a perder la
papila. En la imagen de la derecha se ve el provisorio en el que se van trabajando los cénit, el contorno de la prótesis y
se va a ir conformando, por medio de ir agregando acrílico, un pseudo alveolo con perfil de emergencia para estas piezas
dentarias artificial.

Como se ve en la imagen en MIC, no hay espacio para acrílico rosado a nivel del reborde para que reemplace parte del
reborde reabsorbido, porque se ha reabsorbido poco. Por esto se debe hacer una prótesis diente a diente.

Se toma una impresión definitiva cuando se logró el contorno de la encía deseado.

39
Se toma la impresión con cofias ferulizadas y se realiza
el modelo de trabajo y los registros
maxilomandibulares.

Se ve que no tiene flanco porque no lo necesita. El borde

libre de la cresta alveolar está cubierto con encía
queratinizada y el rodete marca el espacio que hay para
las piezas dentarias.

La articulación dentaria en cera que se acrilizó se prueba

en boca y posteriormente el laboratorio desgasta con
motor y hace un patrón en acrílico que va a tener la
forma de la imagen de la izquierda. En este caso, el
patrón se escaneo, se envío a fresar y se confeccionó
una estructura de titanio. La estructura de la imagen
tuvo que ser cortada y soldada.

Se observa gran ajuste posterior a la reparación.

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 Ya está la cerámica puesta en el modelo, se ve la
emergencia de los tornillos protésicos en caras oclusales
y cingulares según diente.

Caso finalizado. Antes y después.

Espero hayas votado que si al cambio de prueba

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