CD/TTM Formulario de Examen Fecha del examen (dia-mes-año)

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Paciente ________________Examinador ____________________

1a. Localización del dolor: En los últimos 30 días (Seleccionar todas las que apliquen)
LADO DERECHO LADO IZQUIERDO
Ninguno Temporal Otros musc masticatorios
Ninguno Temporal Otros musc masticatorios
Masetero ATM Estructura No-masticatoria.
Masetero ATM Estructura No-masticatoria
1b. Localización de la cefalea: En los últimos 30 días (Seleccione todas las que apliquen)
Ninguno Temporal Otro Ninguno Temporal Otro

2. Relaciones Incisales Diente de Referencia FDI #11 FDI #21 Otro

Der Izq N/A
Sobre-mordida Sobre-mordida Desviación
Horizontal Negativo mm Vertical Negativo mm linea media mm

3. Patrón de Apertura (Complementario; Seleccione uno) Desviación no corregida

Recto Desviación corregida Derecha Izquierda

4. Movimientos de Apertura y Cierre

A. Apertura Sin Dolor LADO DERECHO LADO IZQUIERDO
Dolor Cefalea Dolor Cefalea
mm Dolor Dolor
Familiar Familiar Familiar Familiar
Temporal Temporal
B. Apertura Maxima No Asistida
Masetero Masetero
ATM ATM
mm Otros Musc M Otros Musc M
No Masticat. No Masticat.

Temporal Temporal
C. Apertura Maxima Asistida
Masetero Masetero
ATM ATM
mm Otros Musc M Otros Musc M
No Masticat. No Masticat.
D. ¿Terminada?

5. Movimientos Laterales y Protrusión

LADO DERECHO LADO IZQUIERDO
Dolor Cefalea Dolor Cefalea
Dolor Dolor
Familiar Familiar Familiar Familiar
A. Lateralidad Derecha Temporal Temporal
Masetero Masetero
mm ATM ATM
Otros Musc M Otros Musc M
No Masticat. No Masticat.

B. Lateralidad Izquierda Temporal Temporal

Masetero Masetero
mm ATM ATM
Otros Musc M Otros Musc M
No Masticat. No Masticat.

C. Protrusión Temporal Temporal

Masetero Masetero
mm ATM ATM
Otros Musc M Otros Musc M
Si es negativa
No Masticat. No Masticat.