FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

ODONTOLOGIA PREVENTIVA SANITARIA Y SOCIAL II

Alumno USAT:
Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………………….............
Grupo: …………………. Semestre Académico: ……………….

HISTORIA CLÍNICA PREVENTIVA

I. DATOS DE FILIACIÓN: Paciente niño

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Grado/Sección/Turno

Fecha de Nacimiento Sexo Edad Fecha de Consulta

M F
Institución
Educativa:

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Enfermedad………………………………………………………………………………...
Alergias …………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES FAMILIARES: ……………………………………………………………………
ENFERMEDAD ACTUAL: ……………………………………………………………………………
............................................................................................................................................................

HISTORIA BUCODENTAL
Hábitos positivos:
¿Cuántas veces al día te cepillas?:…………… ……………….
………………..
¿Cada que tiempo cambias tu cepillo?...........................
¿Sangran tus encías al cepillado?…………………. ………………..
¿Cuántas veces visitas a tu dentista?.................................

III. EXAMEN GENERAL:

Ectoscopía: ……………………………….
Peso:……….. Talla:………

III.1. EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL:

• Labios:……………………………………………………………………………………………
• Paladar duro:…………………………………………………………………………………….
• Paladar blando:………………………………………………………………………………….
• Lengua:………………………………………………………………………………………..

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• Piso de boca:…………………………………………………………………………………….
Encías:……………………………………………………………………………………………

Oclusión:

Tipo de dentición: ………………….

Tipo de Arco dentario: (caso de dentición decidua)

Superior: …………………………….. Inferior: ……………………………

ODONTOGRAMA

Especificaciones:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Observaciones:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

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INDICE DE CARIES
Dentición Permanente: Dentición Decidua:
Total piezas Total piezas
Cariadas cariadas
extraídas
Perdidas
Obturadas obturadas
CPOD ceod

INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

Suma de Número
Piezas valores de pzas IHOS
Fecha

IHOS: …………………………………
Bueno: 0.0 – 0.6
Regular: 0.7 – 1.8
Malo: 1.9 – 3.0

DIARIO DIETÉTICO

Nº de
Comidas Descripción (Día anterior)
Exposiciones

Desayuno

Extras

Almuerzo

Extras

Cena

Extras

TOTAL: ________

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 RIESGO DE CARIES:
Criterios de Riesgo
evaluación Riesgo Bajo Riesgo Alto
Moderado
7 a + superficies oclusales
Experiencia de 2 superficies 3 a 6 superficies o por lo menos 1 superficie
Caries oclusales oclusales lisa.

IHOS 0 – 0.6 0.7 – 1.8 1.9 – 3

Frecuencia diaria
consumo azúcares Hasta 3 veces 4 veces 5 veces a mas
extrínsecos.
DIAGNÓSTICO:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

ESQUEMA PREVENTIVO:

1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
4. _____________________________________
5. _____________________________________
6. _____________________________________

TRATAMIENTOS REALIZADOS:

FECHA ACTIVIDAD REALIZADA OPERADOR FIRMA DOCENTE

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Mg. C.D MARIA ESTHER LOBATON MEGO – C.D SILVIA NOVOA LINARES. OPSS 2018 USAT