Aumento de Cresta Alveolar Horizontal y Vertical

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capítulo 5
Aumento de cresta tridimensional:
horizontal y vertical
Rober t Car valho da Silva | Julio Cesar Joly | Paulo Fernando Mesquita de Carvalho
EstéticoPerio-Implantología
La rehabilitación implantosoportada en crestas cicatrizadas debe tener en cuenta la anatomía

del hueso residual. Los defectos óseos como resultado de una extracción traumática, el tiempo
posterior a la extracción y la enfermedad periodontal, entre otros, son comunes y pueden
interferir con el posicionamiento del implante 3D. En esos casos, los implantes se pueden colocar
en un enfoque simultáneo, cuando la reconstrucción del tejido se realiza junto con la colocación
del implante; o en un enfoque por etapas, lo que implica que primero se realiza la reconstrucción
del tejido y luego se coloca el implante varios meses después, después de la maduración ósea
completa. Para elegir la modalidad de terapia, hágase la pregunta: ¿es posible colocar el implante
en la posición de conducción protésica a pesar de la deficiencia ósea existente? Si la respuesta es
sí, se utiliza el enfoque simultáneo,1.
Los tratamientos alternativos, como las prótesis dentogingivales y los implantes cortos, a diferencia del
aumento de la cresta, siempre deben considerarse y discutirse con los pacientes. Las prótesis dentogingivales
simplifican la rehabilitación y pueden brindar excelentes soluciones estéticas minimizando la morbilidad del
tratamiento, número de procedimientos, costo y tiempo para completar el tratamiento. Por otro lado, son difíciles de
limpiar y su mantenimiento puede verse comprometido (Fig. 5.1A a 5.1V). Los implantes cortos generalmente están
bien indicados si el ancho del hueso no es un problema; sin embargo, el control adecuado de la placa puede ser un
problema. Además, la corona clínica larga puede crear problemas biomecánicos.2,3. En conjunto, esas opciones
pueden estar relacionadas con problemas funcionales y estéticos, y la dificultad para promover el mantenimiento
adecuado de la higiene que puede afectar la longevidad del tratamiento.
El aumento de reborde es un objetivo clínico que se puede lograr con el uso de diferentes técnicas
que incluyen, entre otras, injerto óseo autólogo/homólogo/xenógeno (obtenido en bloque o
particulado), asociado o no a membranas reabsorbibles o no reabsorbibles y crecimiento factores4-8.
Todas las técnicas tienen su propia lista de ventajas y desventajas, lo que significa que es difícil dar fe de
que un enfoque es más beneficioso que el otro.8. Sin embargo, el objetivo final es recrear un ancho/alto
adecuado de hueso vital que permita el posicionamiento protésico del implante que eventualmente se
osteointegrará, cargará funcionalmente y soportará el tejido blando.4-9. Se ha afirmado que el hueso
regenerado responde a la colocación de implantes como el hueso nativo no regenerado con tasas de
supervivencia y pérdida ósea cervical similares.7,10-14.
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Capítulo 5 Aumento de cresta tridimensional: horizontal y vertical
B C D
A mi F
GRAMO H
yo j k
L METRO norte
Figura 5.1A - 5.1N:
Pérdida extensa de tejido (hueso y tejidos blandos) debido a trauma e intentos reconstructivos fallidos. Paciente con quejas estéticas y funcionales por el uso de prótesis
parcial removible (A-H). Tras la elevación del colgajo, se retiraron los tornillos de fijación de los picos óseos autólogos realizados previamente por otro grupo (yo), y una
pequeña regeneración ósea guiada (j-norte).
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O PAGS q
R S
Figura 5.1O - 5.1V:
Rehabilitación con prótesis dentogingival cerámica (METRO-q). Resultado estético satisfactorio, sin embargo debemos considerar la dificultad de limpieza de este tipo
de prótesis (R-W). Prostodoncista: Fabio Hiroshi; técnico: Leonardo Bocabella
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tu V
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La osteogénesis por distracción se considera una técnica sólida para regenerar hueso verticalmente en
un período de tiempo relativamente corto (4-6 semanas), lo que elimina el procedimiento de recolección, lo
que reduce la morbilidad.8,15. Sin embargo, se pueden enumerar complicaciones como fractura/aflojamiento
del dispositivo, infección y vector de distracción inadecuado.8,16. Además, generalmente requiere un mayor
aumento horizontal durante la colocación del implante, ya que el hueso solo crece en dirección vertical y se
debe esperar cierta reabsorción.8.
Los bloques óseos son seguramente el enfoque más popular para regenerar la cresta perdida. Varios estudios
destacan su previsibilidad, pero también la morbilidad relacionada con la zona donante4-8,17,18. Cordaro et al.19han
demostrado que esta modalidad de tratamiento se puede utilizar con éxito para el aumento óseo horizontal
(ganancia media de 6,5 mm) y vertical (ganancia media de 3,5 mm); sin embargo, se espera cierta reabsorción
después de la cicatrización (42 % para la vertical y 23,5 % para la horizontal) . Los estudios histomorfométricos
describieron la incorporación de los bloques20, y este proceso es más rápido en los bloqueos corticomedulares que
en los bloqueos corticales17. Con el fin de reducir la morbilidad, se han probado bloques humanos congelados frescos
y bloques de xenoinjertos con resultados contradictorios.17,20,21,22, con diferentes patrones de incorporación. Los
bloques derivados de equinos parecen prometedores ya que son menos friables que los bloques derivados de
bovinos y parecen incorporarse de manera efectiva.22.
Los bloques óseos pueden considerarse una alternativa válida para abordar las deficiencias óseas, pero
los autores de este capítulo opinan que la morbilidad asociada es muy alta y es un enfoque "unidireccional" ya
que la dirección del crecimiento óseo está dictada por la colocación. del bloque En la realidad clínica, la
reabsorción ósea requiere un abordaje tridimensional, es decir, en todas las direcciones.
La regeneración ósea guiada (GBR) se basa en el principio de osteopromoción en el que una membrana,
o barrera, protege el defecto y evita que las células no deseadas del tejido blando participen en el proceso de
curación, lo que permite la repoblación selectiva de células del endostio.23-25(Figura 5.2). GBR es una técnica
muy versátil, pero sensible, bien indicada para todo tipo de defectos, es decir, dehiscencia/fenestración y
defectos horizontales/verticales.26-33. La evaluación longitudinal de los implantes colocados en hueso
regenerado usando GBR es igualmente eficaz que los implantes colocados en hueso prístino con tasas
similares de supervivencia y pérdida ósea cervical7,10-14,34. Sin embargo, se esperan mayores tasas de
complicaciones (infección y exposición de la membrana), especialmente para el aumento vertical de la cresta
con dispositivos no reabsorbibles.7,34.
DISPOSITIVOS DE MANTENIMIENTO DEL ESPACIO: MEMBRANAS
Las membranas reabsorbibles o no reabsorbibles se utilizan en los procedimientos GBR36,37(Fig. 5.3A a

5.3F). Los dispositivos deben presentar biocompatibilidad, promover la exclusión celular, proporcionar
mantenimiento del espacio, ser de fácil manejo con buena manejabilidad, producir integración con los tejidos
circundantes y permitir el paso de nutrientes36-38.
La elección de uno u otro dispositivo depende del objetivo clínico, tipo/extensión/localización del defecto
y facilidad de fijación. Las membranas no reabsorbibles están constituidas por politetrafluoroetileno (PTFE). Se
pueden encontrar dos presentaciones del PTFE: el PTFE expandido (ePTFE) (Fig. 5.3A) o el PTFE de alta
densidad (dPTFE) (Fig. 5.3B). Los primeros tienen una larga experiencia documentada
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Figura 5.2:
Representación esquemática del principio biológico de GBR. Tenga en cuenta que el uso de una membrana física aísla el defecto óseo del tejido blando
circundante, lo que permite la repoblación celular selectiva y la formación de hueso nuevo.
historia y siguen siendo el material estándar de oro. Son membranas maleables y tienen poros de 8 µm. Los
últimos se introdujeron mucho más tarde, por lo tanto, con menos apoyo científico. Son ligeramente más
rígidos y los poros son más pequeños (0,3 µm), lo que es un beneficio clínico ya que las bacterias son más
grandes que eso y, en caso de que esta membrana quede expuesta, se reduce el riesgo de contaminación.36,38.
A pesar de sus diferencias, parece que ambos pueden ser igualmente efectivos clínicamente.39. Se puede
agregar refuerzo de titanio a la membrana, que es muy efectivo para ayudar a mantener los espacios.35,40. Las
membranas no reabsorbibles requieren un segundo procedimiento para ser removidas, y en este momento
es frecuente observar debajo un tejido similar al perisoteo. Este no mineralizado de 0,5-1 mm de espesor
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tejido conectivo41-43, es probablemente el resultado de pequeños movimientos de membrana y/o penetración de

fibroblastos24. Los dispositivos no reabsorbibles generalmente se asocian con mayores tasas de complicaciones,
especialmente exposición e infección que conducen a fallas en la regeneración.28,43-45.
Las membranas reabsorbibles, especialmente las a base de colágeno, por otro lado, no requieren un segundo
procedimiento para su recuperación, lo que es una gran ventaja clínica.35,43y se relacionan con una tasa de
complicaciones mucho menor. La barrera debe permanecer intacta durante al menos 4 semanas, pero se esperan
períodos de reabsorción más prolongados según el proceso de fabricación.46,47. Generalmente se utiliza colágeno
natural de origen bovino o porcino tipo I y III no entrecruzado (Fig. 5.3C y 5.3D) o con entrecruzamiento obtenido por
baños de glutaraldehído, (Fig. 5.3E y 5.3F). Las membranas no reticuladas parecen ser más biocompatibles48,49, pero
ambos están clínicamente probados para procedimientos GBR. Cuando se exponen en la cavidad bucal, las
membranas de colágeno se degradan rápidamente y se produce el cierre espontáneo de los tejidos blandos.7,43,50.
Por eso, siempre que sea posible, nuestro protocolo clínico conduce a este tipo de material.
Recientemente, se introdujo una nueva membrana de colágeno porcino que incluye fibras elásticas con un
período de reabsorción más largo (aproximadamente 5 meses), mayor resistencia al desgarro debido a su alta
resistencia mecánica y es fácilmente estirable.51. Después de un período de 20 semanas implantado debajo de la piel
de la espalda de ratas, se observó que su grosor inicial se redujo solo ligeramente, mientras que la membrana de
colágeno tradicional se redujo en un 50 % durante el mismo período de tiempo. Esto abre un nuevo campo para el
aumento de la cresta, especialmente en la dirección vertical, en el que los dispositivos reabsorbibles pueden usarse
con éxito; sin embargo, esto aún no se ha probado ni probado clínicamente.
A C mi
B D F
Figura 5.3A - 5.3F:
Membranas utilizadas en procedimientos GBR: expandidas (A) y de alta densidad (B) membranas no reabsorbibles reforzadas con titanio; membranas de
colágeno reabsorbibles sin reticulación, sin elastina (C) y con elastina (D). Tenga en cuenta la diferencia entre los lados; Membranas de colágeno
reabsorbibles con entrecruzamiento y diferentes formatos (mi,F).
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Las mallas de titanio son una alternativa al uso de membrana no reabsorbible

(fig. 5.4) por sus características mecánicas, de biocompatibilidad y eficacia clínica36.
Sin embargo, este material es un poco más difícil de recortar y ajustar. Dado que los
bordes de la malla y cualquier borde rígido pueden perforar el colgajo, es importante
usar mallas más delgadas y pulir sus bordes sobre el hueso para reducir las
perforaciones del colgajo. También es más complicado extraerlos después del
período de curación, ya que la formación de hueso nuevo sobre los bordes es un
hallazgo común y, a veces, pueden adherirse a los tejidos blandos, lo que dificulta
aún más la extracción. Se ha sugerido que el tamaño de las perforaciones es
importante, favoreciendo las macroperforaciones en términos de formación ósea.52.
Tanto las membranas no reabsorbibles como las mallas de titanio parecen ser
efectivas, pero cuando se exponen en la cavidad oral, la implicación clínica es
completamente diferente. Hay una rápida colonización de placas sobre el primero que se
desliza por debajo del colgajo, lo que generalmente conduce a una inflamación/pérdida
aguda de los tejidos blandos y, finalmente, a una infección (fig. 5.5A)10,34,53,54. Por otro lado,
la naturaleza porosa de la malla dificulta la diseminación de la placa debajo del colgajo,
considerándose amigable con los tejidos blandos, aunque la formación de hueso Figura 5.4:
inmediatamente debajo de la malla expuesta se ve comprometida sin comprometer Malla de titanio con macroperforaciones.
necesariamente la regeneración completa.36,55. Por esa razón, en el árbol de decisión
presentado, los materiales no reforzados reforzados con titanio
Las membranas absorbibles se utilizan en la parte posterior, mientras que las mallas se utilizan en el segmento
anterior de la boca.
Las mallas de titanio no son membranas; al ser porosos no se produce exclusión celular. Por lo
tanto, para cumplir con el principio de osteopromoción en GBR, se debe colocar una membrana de
colágeno sobre las mallas de titanio.56. Las mallas de titanio cubiertas con una membrana de colágeno
demostraron ser tan efectivas como las membranas no reabsorbibles reforzadas con titanio que cubren
defectos verticales.57.
A B
Figura 5.5A y 5.5B:
Aspecto clínico de la exposición de una membrana no reabsorbible (A) y una malla de titanio (B). Tenga en cuenta el aspecto de inflamación e infección alrededor de la
membrana que no se nota alrededor de la malla de titanio.
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INJERTOS ÓSEOS
Se han utilizado diferentes materiales de injerto (autólogo, homólogo, heterólogo y sintético) en los
procedimientos de GBR con resultados prometedores, lo que indica que el aspecto fundamental es la función
de barrera oclusiva.42,58. Sin embargo, parece que el efecto sinérgico del hueso autólogo particulado y el hueso
bovino desproteinizado (proporción 1:1) (Fig. 5.6A y 5.6B) está asociado con una regeneración ósea predecible
y estable de deficiencias tanto horizontales como verticales.13,41,59,60,61.
A B
5.6A y 5.6B:
Materiales de relleno utilizados para tratar defectos tridimensionales. Hueso

bovino autógeno y desproteinizado en proporciones iguales (1:1) antes (A) eh (
B) la mezcla.
HUESO AUTÓLOGO
El hueso autólogo es el material de injerto estándar de oro porque implica todos los principios de
regeneración biológica: osteoinducción (relacionada con la presencia de BMP, proteínas morfogenéticas
óseas), osteoconducción (andamiaje para el crecimiento celular y vascular) y osteogénesis (osteoblastos
viables)7,62,63, y parece especialmente importante para el aumento vertical de la cresta12. Sin embargo, su
recolección agrega un procedimiento clínico y tiempo extra al tratamiento y se asocia a molestias
postoperatorias (dolor, hinchazón y hematoma)64. También se debe considerar el sangrado
transoperatorio y el daño neurovascular.17,65,66.
El hueso autólogo se puede obtener por vía intraoral (estrato de la rama, mentón y tuberosidad) o extraoral
(calvaria, cresta ilíaca y tibia), en partículas o en bloques.66. En nuestro protocolo clínico, solo se extrae hueso
intraoral, la mayoría de las veces de la plataforma de la rama. El hueso mentoniano (mentón) solo se valora en los
casos en los que se trata el maxilar inferior anterior, y la tuberosidad puede ser una opción cuando esa zona ofrece
una buena disponibilidad ósea. Los autores de este capítulo recomiendan tomar hueso particulado. Nuestra primera
opción son las fresas especiales con capacidad para recolectar astillas de hueso (Fig. 5.7A a 5.7F). Los raspadores de
hueso también son una muy buena alternativa para extraer hueso (Fig. 5.8A a 5.8B). Los filtros óseos no están bien
indicados porque se ha demostrado que el hueso puede estar contaminado, deshidratado y desvitalizado.67,68.
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A C mi
B D F
Figura 5.7A - 5.7F:
Fresa colectora de huesos, antes (A,B) y después (C,D) extracción de hueso. Tenga en cuenta el volumen de hueso recogido después de retirar el tapón de silicona
(mi,F).
A B
Figura 5.8A y 5.8B:
Rascadores de huesos desechables. Tenga en cuenta la diferencia en la angulación y el tamaño de las cuchillas activas (A,B).
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HUESO BOVINO DESPROTEINIZADO
El hueso bovino desproteinizado es un biomaterial excelente con propiedades osteoconductivas óptimas

y se ha utilizado con éxito durante mucho tiempo en varios procedimientos de regeneración periodontal y
periimplantar.1. Algunas características de este biomaterial son especialmente importantes, como su micro y
macroestructura con alta porosidad y área de contacto, hidrofilia, relación calcio/fosfato similar al hueso
humano y baja tasa de reabsorción69-74. Las partículas del biomaterial están bien integradas dentro del hueso
regenerado61,75,76aumentando su densidad77,78y puede protegerlo externamente como un escudo que previene
la reabsorción ósea que puede ser importante para mejorar la estética79,80. Además, el uso de este biomaterial
en asociación con hueso autólogo reduce las molestias porque el volumen de hueso extraído se reduce en un
50%.
ÁRBOL DE DECISIÓN
Se deben considerar varios aspectos para elegir correctamente el enfoque de tratamiento para abordar
el aumento de la cresta, incluido el área a tratar (maxilar frente a mandíbula, anterior frente a posterior,
localizado frente a generalizado), calidad/cantidad de tejido blando, expectativas del paciente, preferencias del
cirujano. , sino esencialmente la anatomía del defecto. La clasificación clásica de defectos toma en
consideración sus componentes horizontal y vertical.81:
Clase I:defecto bucolingual (horizontal puro) con altura ósea normal; Clase
II:defecto vertical puro con ancho óseo normal; Clase III:defecto
combinado (horizontal y vertical).
Preferimos una simplificación de esta clasificación que utilice puntos de referencia anatómicos que luego
serán importantes para comprender el pronóstico del tratamiento en términos de aumento óseo. Por lo tanto,
defectos horizontales(Fig. 5.9A a 5.9E) se caracterizan por una línea recta horizontal que conecta dos picos
óseos proximales adyacentes; ydefectos verticales(Fig. 5.9F a 5.9H), también conocidos como defectos
tridimensionales, presentan una línea curva que conecta ambos picos óseos adyacentes que están
posicionados más coronalmente. Los defectos horizontales deben subclasificarse aún más, con la ayuda de
CBCT (Tomografía computarizada de haz cónico), según la presencia o no de hueso esponjoso internamente a
las capas corticales externas (Fig. 5.9D, 5.9E y 5.9H).
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defectos óseos horizontales defectos óseos verticales
A F
favorable desfavorable
B D GRAMO
C mi
Figura 5.9A - 5.9H:
Representaciones esquemáticas y CBCT de defectos óseos horizontales (A) con hueso esponjoso interpuesto (favorable) (B,D) o sin hueso
esponjoso interpuesto (desfavorable) (C,mi); y defectos verticales (F-H).
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DEFECTOS HORIZONTALES CON HUESO

ESPONJOSO INTERPUESTO
Este tipo de defecto tiene un pronóstico favorable debido a la presencia de un amplio aporte vascular y
celular proveniente de los espacios medulares. Los bloques de hueso autólogo seguramente están bien
indicados y son efectivos en este escenario y pueden adaptarse y fijarse adecuadamente al sitio receptor con
tornillos. Es recomendable cubrir el bloque y los espacios adyacentes con hueso bovino desproteinizado y una
membrana de colágeno para reducir el remodelado. Los inconvenientes y limitaciones de este enfoque ya se
han discutido.
Nuestra opción de tratamiento es la GBR mediante membrana de colágeno reabsorbible y hueso
particulado (hueso bovino autólogo y desproteinizado 1:1), que favorece la revascularización y la
incorporación del injerto82. Se recomiendan tornillos de carpa horizontales en la cara bucal de los
defectos que sirven como referencia para la regeneración, para reducir la presión del tejido blando
sobre el injerto y evitar el colapso de la membrana.83. Son preferibles los tornillos de cabeza expandida.
La altura de los tornillos está determinada por la prominencia más lejana de las raíces bucales
adyacentes. El número y posición de los tornillos es subjetivo y puede variar en diferentes condiciones
clínicas. Este paso no es esencial, pero se recomienda encarecidamente debido a las ventajas clínicas
asociadas a su uso como se describió anteriormente. El injerto óseo debe rellenar densamente los
defectos vestibulares y linguales y es imperativo que la membrana cubra completamente y estabilice las
partículas óseas. Otros pasos importantes como la fijación de la membrana y otras consideraciones
quirúrgicas como el diseño/manipulación del colgajo, la preparación del sitio receptor y la técnica de
sutura se discutirán más adelante en este capítulo. Esta técnica requiere un período de 6 meses para
permitir la maduración ósea (Figs. 5.10A a 5.10AA y 5.11A a 5.11AN).
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A B
C D mi
Figura 5.10A - 5.10F:
Aumento óseo horizontal con hueso esponjoso interpuesto. Smile con y sin la prótesis parcial removible (A,B). Vistas bucales, oclusales y laterales que muestran la
pérdida de los dientes #12, #11 y #22. Tenga en cuenta la deficiencia de volumen de tejido (C-mi). CBCT del área que muestra la pérdida bucal y palatina, así como la
presencia del hueso esponjoso interpuesto entre las placas corticales (F).
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GRAMO H
yo j
k L
METRO norte
Figura 5.10G - 5.10N:
Vistas bucales y oclusales después de levantar un colgajo de espesor total. Extracción del tejido blando del agujero nasopalatino. Nótese una sola incisión de liberación vertical distal
al canino, lejos de la línea media (GRAMO,H). Colocación de tornillos tenting, con sus cabezas a la misma altura del contorno bucal de los dientes adyacentes (yo,j). Decorticación del
sitio receptor para mejorar el acceso de las células osteoprogenitoras y los vasos sanguíneos (k). Membrana de colágeno estabilizada en el lado palatino con un mini-tornillo de
fijación (L). Injerto óseo llenando el espacio (METRO,norte).
- 278 -
O PAGS
q R
S T
tu V
Figura 5.10O - 5.10V:
Obsérvese que la capa más superficial del injerto está compuesta únicamente por hueso bovino desproteinizado (O,PAGS). Estabilización de membrana con tachuelas. Tenga en cuenta
que se colocó una segunda membrana de apical a oclusal porque la primera membrana no protegía completamente el injerto (q,R). Incisión perióstica para liberar el colgajo y permitir
el cierre pasivo de la herida (S,T). Cierre de colgajo sin tensión con material de sutura de teflón (tu,V).
- 279 -
X Y
- 280 -
Automóvil club británico AB
C.A
Anuncio ae
Figura 5.10W - 5.10Ae:
Aspecto clínico a los 2 meses. Tenga en cuenta que se instaló el primer conjunto de restauración provisional fija y se
colocaron tornillos de ortodoncia para un anclaje absoluto (W-Y). Imágenes tomográficas a los seis meses. Obsérvese un
importante aumento óseo por vestibular y por palatino, compatible con el volumen óseo de los dientes adyacentes (Z).
Vistas bucal y oclusal sin prótesis 9 meses después de la cirugía. Durante este período se realizó tratamiento de
ortodoncia (Automóvil club británico,AB). Plantilla quirúrgica en posición para guiar el procedimiento de alargamiento
de corona y colocación de implantes (C.A). Se hizo una incisión biselada interior para eliminar un collar gingival (Anuncio,
ae).
- 281 -
Af Agricultura
Ah Ai
aj
- 282 -
Alaska Alabama
Soy Un
ao AP
Figura 5.10Af - 5.10Aq:
Vistas bucales y oclusales antes y después de retirar las tachuelas y los tornillos de carpa.
Tenga en cuenta que uno de los tornillos de carpa no estaba visible debido a la
importante regeneración ósea (Af-Ai). Procedimiento de alargamiento de corona con
osteotomía guiada por la plantilla quirúrgica (aj). Colocación de la plantilla quirúrgica
antes y después del festoneado del hueso en regiones edéntulas (Alaska,Alabama).
Preparación del sitio del implante impulsada por la plantilla quirúrgica en posición (Soy-
AP). Implantes instalados (ac).
ac
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Arkansas Como
A Au
AV
Ay Hacha
Figura 5.10Ar - 5.10AAe:
Aumento de tejido blando con el injerto de tejido conectivo (Arkansas,Como). Estabilización del colgajo con suturas (A,Au). Seguimiento clínico a los tres
meses evidenciando adecuado contorno y volumen de los tejidos blandos. Nótese la presencia de las nuevas restauraciones provisionales (av,ax).
Reapertura quirúrgica con un nuevo injerto de tejido conectivo y entrega de restauraciones provisionales implantosoportadas (Sí,Arizona). Seguimiento
clínico y radiográfico de dos meses que muestra el inicio del acondicionamiento de los tejidos blandos. Tenga en cuenta en las radiografías que los
componentes temporales se ajustan (AAA-AAe). Prostodoncista: Oswaldo Scopin; técnico: Luiz Alves Ferreira.
- 284 -
Sí Arizona AAA
AAb
AAC anuncio
AAe
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A B
C D mi
F GRAMO H
yo
Figura 5.11A - 5.11Ac:
Aumento óseo horizontal en un defecto favorable (presencia de hueso esponjoso entre placas corticales). Vistas bucal y oclusal con la prótesis
fija temporal (A,B). Vistas bucales y oclusales sin los provisionales (C-H). CBCT de la región maxilar anterior. Obsérvese la presencia del hueso
esponjoso interpuesto entre las placas óseas corticales (yo). Elevación del colgajo de espesor total (j) y decorticación (k). Vistas oclusales que
evidencian el grosor de la cresta (L-norte). Colocación de los tornillos de carpa (O), relleno óseo (PAGS) y adaptación de las membranas de
colágeno (q). Estabilización del colgajo sin tensión con suturas. Tenga en cuenta que el temporal se ajusta para evitar la presión sobre la herida
(R-W). Vistas bucales y oclusales después de 6 meses (X-C.A).
- 286 -
j k
L METRO norte
O PAGS q
R S T
tu V W
X Y Z
Automóvil club británico AB C.A
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Anuncio
ae Af Agricultura
Ah Ai aj
Alaska
Figura 5.11Ad - 5.11Ak:
CBCT que muestra un aumento significativo en el volumen óseo (Anuncio). Aspecto clínico del hueso regenerado a los 6 meses (ae-Agricultura), permitiendo la
instalación de los implantes en una posición adecuada. Tenga en cuenta el volumen de hueso alrededor de los implantes (Ah-aj). Aspecto radiográfico a los 3 meses (
Alaska).
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DEFECTOS HORIZONTALES SIN

HUESO ESPONJOSO INTERPUESTO
Este tipo de defecto, también conocido como cresta en filo de cuchillo, es generalmente más grande que la situación descrita anteriormente y carece del suministro vascular y celular de los espacios
medulares. El bloqueo óseo está contraindicado en estos casos porque no es práctico estabilizarlo con tornillos y la revascularización es muy difícil. Por lo tanto, el único tratamiento predecible para este
escenario es la técnica GBR. Se puede realizar el mismo protocolo clínico descrito anteriormente, pero sin la colocación de los tornillos de carpa horizontales ya que no se pueden estabilizar debido al limitado
espesor del hueso residual. Es importante mencionar que en este tipo de defecto, también puede ser difícil fijar la membrana especialmente mediante el uso de tachuelas debido a la fragilidad del sitio
receptor. Por eso, recomendamos utilizar dispositivos rígidos para contener el hueso particulado (hueso bovino autólogo y desproteinizado, proporción 1:1) en el sitio receptor, ya que se realiza para tratar
defectos verticales. Las membranas no reabsorbibles reforzadas con titanio se usan para tratar los defectos posteriores, mientras que las mallas de titanio cubiertas por membranas de colágeno se usan en los
sitios anteriores. La fijación de dispositivos rígidos con tornillos autorroscantes suele ser más fácil que con tachuelas; pero eso se discutirá más adelante. Sin embargo, uno tiene que sopesar el costo y los
beneficios de usar membranas reabsorbibles o dispositivos rígidos relacionados con el riesgo y las consecuencias de la exposición, como se discutió anteriormente. Esta técnica requiere un período de 6 a 8
meses para permitir la maduración ósea (fig. 5.12A a 5.12T). ya que se realiza para tratar defectos verticales. Las membranas no reabsorbibles reforzadas con titanio se usan para tratar los defectos
posteriores, mientras que las mallas de titanio cubiertas por membranas de colágeno se usan en los sitios anteriores. La fijación de dispositivos rígidos con tornillos autorroscantes suele ser más fácil que con
tachuelas; pero eso se discutirá más adelante. Sin embargo, uno tiene que sopesar el costo y los beneficios de usar membranas reabsorbibles o dispositivos rígidos relacionados con el riesgo y las
consecuencias de la exposición, como se discutió anteriormente. Esta técnica requiere un período de 6 a 8 meses para permitir la maduración ósea (fig. 5.12A a 5.12T). ya que se realiza para tratar defectos
verticales. Las membranas no reabsorbibles reforzadas con titanio se usan para tratar los defectos posteriores, mientras que las mallas de titanio cubiertas por membranas de colágeno se usan en los sitios
anteriores. La fijación de dispositivos rígidos con tornillos autorroscantes suele ser más fácil que con tachuelas; pero eso se discutirá más adelante. Sin embargo, uno tiene que sopesar el costo y los beneficios
de usar membranas reabsorbibles o dispositivos rígidos relacionados con el riesgo y las consecuencias de la exposición, como se discutió anteriormente. Esta técnica requiere un período de 6 a 8 meses para
permitir la maduración ósea (fig. 5.12A a 5.12T). pero eso se discutirá más adelante. Sin embargo, uno tiene que sopesar el costo y los beneficios de usar membranas reabsorbibles o dispositivos rígidos relacionados con el riesgo y las consecue
A B
Figura 5.12A y 5.12B:
Aumento óseo horizontal sin hueso esponjoso interpuesto entre placas corticales. Vistas bucales y oclusales (A,B).
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C D mi
F GRAMO
H yo j
Figura 5.12C - 5.12T:
Vista tomográfica de #24 y #25. Obsérvese

la ausencia de hueso esponjoso interpuesto,
también conocido como defecto en “filo de
cuchillo” (c). Elevación del colgajo de
espesor total seguida de decorticación.
Observe un hueso muy delgado (d, e).
k L Estabilización de membrana reforzada con
titanio con minitornillo en el paladar (f,g).
Injerto óseo en posición parcialmente
protegido por la membrana (h-j). Obsérvese
que se colocó una membrana de colágeno
sobre la membrana no reabsorbible para
complementar la protección del injerto óseo
(k,l). Estabilización del colgajo sin tensión
con suturas (m,n). CBCT después de 6 meses
(o). Vista oclusal después de la reapertura
quirúrgica que muestra la presencia de
abundante volumen óseo (p) para la
colocación de implantes en una posición
METRO norte
adecuada (Q-S).
Seguimiento radiográfico inmediato (T).
- 290 -
PAGS q R
T
S
- 291 -
DEFECTOS VERTICALES
Para los defectos verticales, se coloca un tornillo de carpa, generalmente en la parte más profunda del
defecto, como referencia para la regeneración, para sostener la membrana y reducir la presión del tejido
blando sobre el injerto evitando que la membrana se colapse. Son preferibles los tornillos de cabeza
expandida y la altura de la cabeza se nivela con los picos óseos proximales adyacentes. El mismo injerto de
partículas (hueso bovino autólogo y desproteinizado, proporción 1:1) se usa debajo de la membrana. En estos
casos, se requieren dispositivos rígidos para estabilizar el injerto y evitar el colapso del tejido blando. Como se
discutió anteriormente, en nuestro protocolo clínico, las membranas reforzadas con titanio no reabsorbibles
se usan en los sitios posteriores y las mallas de titanio cubiertas por membranas de colágeno se usan en los
sitios anteriores. Esta técnica requiere al menos de 9 a 12 meses para permitir la maduración ósea. Cuando la
base del defecto es grande (ancho suficiente) y la discrepancia entre los picos óseos adyacentes y la parte más
profunda del defecto es de hasta 4 mm, los implantes se pueden colocar, sirviendo como tienda de campaña,
simultáneamente con el aumento de la cresta. En estos casos, la reapertura para la recuperación de la
membrana y la exposición del implante tiene lugar generalmente después de 6 a 8 meses (Fig. 5.13A a
5.13Ak).
A B
D mi
- 292 -
F GRAMO H
yo j k
L METRO norte
O PAGS q
R S T
Figura 5.13A - 5.13T:
Aumento de cresta vertical con colocación simultánea de implantes. Imágenes bucales y laterales del maxilar anterior que muestran la ausencia de los incisivos centrales y laterales (A,B
). Observe las cicatrices resultantes de dos injertos de bloque óseo fallidos debido a una exposición temprana. CBCT que denota espesor óseo suficiente para la colocación de los
implantes y la presencia de una ligera discrepancia entre las alturas del hueso proximal y el centro del defecto (C). Vistas bucales y oclusales después de la extracción de las
restauraciones provisionales dentadas que confirman la configuración del defecto (D,mi). Levantar un colgajo de espesor completo y probar la guía quirúrgica (F-H). Colocación de
implantes (con guía quirúrgica) en la zona de los incisivos laterales. Obsérvese el mantenimiento de las roscas expuestas (3 a 4 mm), según las alturas de los picos óseos proximales (yo-
L). Malla de titanio en posición y decorticación (METRO,norte). Injerto óseo hidratado con exudado de L-PRF (O). Se ajustó y adaptó la malla, estabilizando el injerto óseo subyacente (
PAGS,q). Malla de titanio cubierta con membranas de colágeno y membranas de fibrina L-PRF (R). Colgajo de sutura sin tensión (S). Aspecto clínico a los 6 meses (T).
- 293 -
tu
V W X
Y Z Automóvil club británico
Figura 5.13U - 5.13Ak:
CBCT después de 6 meses que sugiere relleno óseo completo debajo de la malla de titanio (tu). Reapertura y retirada de la malla. Nótese la completa regeneración ósea de la región (V-
Automóvil club británico). Colocación de los pilares de cicatrización y protección del hueso regenerado con hueso bovino desproteinizado y membrana de colágeno (AB-ae). Aumento
de tejido blando con injerto de tejido conectivo (Af,Agricultura). Cierre de heridas con suturas (Ah,Ai). Aspecto de curación después de 3 meses (aj,Alaska).
- 294 -
AB C.A
Anuncio ae
Af Agricultura
Ah Ai
aj Alaska
- 295 -
TERAPIA COMPLEMENTARIA
Recientemente, un enfoque más impulsado por la biología está reemplazando gradualmente a la antigua era
mecanotécnica, especialmente en periodoncia e implantología. Los factores de crecimiento – los mediadores
biológicos curativos y la terapia celular se han utilizado cada vez más en la práctica clínica. La ingeniería de tejidos es
un área amplia orientada a la recreación de tejidos perdidos o dañados, con la participación de células, moléculas
biológicamente activas y andamiajes.84-86. Los factores de crecimiento son moléculas bioactivas importantes que se
unen a receptores extracelulares específicos y coordinan la compleja cascada de eventos que conducen a la curación.
84,87. A nivel clínico, las opciones son concentrados autólogos nacidos en sangre (PRP – plasma rico en plaquetas;
PRGF – factores de crecimiento ricos en plaquetas; L-PRF – fibrina rica en leucocitos y plaquetas) (Fig. 5.14A, 5.14B y
5.14C), PDGF-rh (factor de crecimiento derivado de plaquetas humano recombinante) (fig. 5.14D) y BMP-rh (proteína
morfogenética ósea humana recombinante) (fig. 5.14E). Parece que la aplicación exógena de los diferentes factores
de crecimiento potencia la respuesta curativa favoreciendo los resultados regenerativos84,88.
BMP-rh es capaz de diferenciar las células mesenquimales en osteoblastos induciendo la formación de

hueso nuevo89. Es eficaz en varios procedimientos regenerativos, como la preservación del alvéolo, la
elevación del seno, la reconstrucción periimplantaria y el aumento de la cresta.90-94. Este biomaterial
necesariamente debe estar asociado a una esponja de colágeno como portador, pero se sugiere agregar un
injerto óseo particulado para potenciar la densidad del hueso regenerado93. La hinchazón postoperatoria
severa es un hallazgo común, pero no se han informado otros efectos secundarios en odontología. Sin
embargo, en otras aplicaciones médicas como la ortopedia, se han informado varias condiciones importantes,
como situaciones que amenazan la vida y el desarrollo de cáncer.95,96. El alto costo de este biomaterial es otro
aspecto que limita su uso92.
El PDGF es un potente estimulador de la mitogénesis y la quimiotaxis de los osteoblastos y las células
mesenquimales indiferenciadas. Estimula la angiogénesis y la síntesis de matriz, está presente de forma natural en
los gránulos alfa dentro de las plaquetas y es extremadamente importante en la curación/reparación natural de los
tejidos duros y blandos.86,97,98. También se puede encontrar en viales de 0,5 ml diseñados sintéticamente, 0,3 mg/ml,
que es aproximadamente 1000 veces más concentrado que los concentrados autólogos nacidos en sangre.99.
B C
mi
Figura 5.14A - 5.14E:
Factores de crecimiento utilizados como adjuntos al injerto óseo en los procedimientos de aumento tridimensional; tubo L-PRF específico después de la
centrifugación (A) y membrana de fibrina L-PRF después del procesamiento (B). Tenga en cuenta la resistencia y flexibilidad de la membrana (C). Factor
de crecimiento derivado de plaquetas humano recombinante (D). Proteína morfogenética ósea humana recombinante (mi) (foto cortesía de Jorio da
Escóssia Jr.).
- 296 -
Otra característica importante de este producto es su efecto residual prolongado (hasta 12 semanas)
observado en marcadores bioquímicos relacionados con el metabolismo óseo.100. Varios estudios tanto en
animales como en humanos han demostrado la eficacia de este biomaterial para favorecer la regeneración
periodontal y ósea14,82,101-107. El impacto de una membrana que cubre el injerto hidratado con el producto, sin
embargo, no está claro. En modelos animales, la membrana claramente puso en peligro los resultados del
aumento de la cresta.101,102. Por otro lado, los estudios clínicos en humanos, los resultados regenerativos, en el
aumento de la cresta horizontal y vertical, así como en los procedimientos de elevación del seno, no se vieron
comprometidos al agregar la membrana14,82,107.
Los concentrados autólogos centrifugados nacidos en sangre se han utilizado durante mucho tiempo en
odontología. El PRP se utilizó por primera vez con una respuesta positiva de cicatrización de los tejidos blandos, pero
con una inducción de formación ósea cuestionable. Además, la compleja metodología asociada a su procesamiento
disminuyó lentamente el interés por su aplicación clínica. L-PRF, por otro lado, es una preparación 100% autóloga sin
necesidad de ningún material químico en su procesamiento, y mucho más fácil de usar, utilizada no solo en
odontología sino también en varias otras especialidades médicas.108-111. Tras la centrifugación (2700 rpm durante 12
minutos) de toda la sangre periférica venosa, se recoge la fibrina del tubo y se prepara en una caja específica. Se
pueden obtener membranas y/o tapones de fibrina que contienen el 95 % de las plaquetas y alrededor del 50 % de
los leucocitos dentro del vial, y el producto se puede utilizar en procedimientos periodontales y regenerativos.112. El
exudado resultante del procesamiento contiene importantes glicoproteínas multifuncionales de adhesión de la
matriz extracelular (fibronectina y vitronectina), que se utilizan para hidratar el injerto óseo antes de su aplicación.113.
Después de que se procesa, el material se puede utilizar hasta 4 horas114. Se ha planteado la hipótesis de que la
estabilidad de la matriz de fibrina tridimensional es clave para la respuesta de curación.111, y el tiempo de
degradación es superior a 7 días con liberación sostenida de factores de crecimiento113. L-PRF puede mejorar la
cicatrización de los tejidos blandos y parece acelerar la formación de hueso en defectos específicos115.
En nuestro protocolo clínico, el material de injerto (hueso autólogo y hueso bovino desproteinizado, 1:1)
no es negociable, pero siempre que sea posible, se utilizan factores de crecimiento para potenciar la
respuesta de cicatrización. L-PRF se utiliza con mucha frecuencia en nuestros casos debido a su bajo coste y
facilidad de uso, además de las propiedades mencionadas (Fig. 5.15A a 5.15Ag).
- 297 -
A B
D mi F
Figura 5.15A - 5.15N:
Aumento vertical extenso en la mandíbula anterior. Vistas bucales y oclusales que evidencian la ausencia de 3 incisivos (A,B). Características de las imágenes tomográficas de defectos.
Observe que la imagen panorámica que muestra que, a pesar de la pérdida vertical profunda, los picos óseos proximales sugieren un excelente pronóstico de reconstrucción. Tenga en
cuenta que el #42 presentó una lesión periapical, lo que sugiere la necesidad de un tratamiento de endodoncia (C). Manejo de colgajos. Obsérvese la cuidadosa liberación del colgajo
lingual (D,F). Hueso extraído de la barbilla con un taladro de fabricación de virutas automático (GRAMO,H). El hueso autógeno, el hueso bovino desproteinizado y una fibrina L-PRF
previamente cortada en pequeños trozos se mezclaron e hidrataron con el exudado de L-PRF (yo,j). Colocación de tornillos tenting según la altura de los picos óseos proximales.
Obsérvese la dehiscencia ósea en los dientes adyacentes y la presencia de una lesión apical en el n.º 42 (k-norte).
- 298 -
GRAMO H
yo j
k L
METRO norte
- 299 -
O PAGS q
R S
T tu V
W X Y
Figura 5.15O - 5.15Ag:
Adaptación de una malla de titanio, decorticación, posicionamiento del injerto y estabilización de la malla con tornillos de cierre (O-S). Malla de protección con membranas de colágeno y
membranas de fibrina L-PRF (T-W). Suturas libres de tensión (X,Y). Imágenes clínicas y tomográficas a los 9 meses que sugieren el llenado completo del defecto y la resolución de la
lesión periapical (Z-AB). Reapertura quirúrgica para retirar la malla de titanio (C.A,Anuncio). Tenga en cuenta la formación significativa de hueso nuevo (ae,Af). Restauración provisional
implantosoportada instalada 30 días después de un injerto gingival libre para crear una banda de mucosa adherida (Agricultura). Prostodoncista: Cassio Cardona Orth; técnico: Ricardo
Albino.
- 300 -
Automóvil club británico C.A ae
AB Anuncio Af
Agricultura
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Aumento de Cresta Alveolar Horizontal y Vertical

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Aumento de cresta tridimensional:

La rehabilitación implantosoportada en crestas cicatrizadas debe tener en cuenta la anatomía

Figura 5.1A - 5.1N:

Figura 5.1O - 5.1V:

DISPOSITIVOS DE MANTENIMIENTO DEL ESPACIO: MEMBRANAS

Las membranas reabsorbibles o no reabsorbibles se utilizan en los procedimientos GBR36,37(Fig. 5.3A a

tejido conectivo41-43, es probablemente el resultado de pequeños movimientos de membrana y/o penetración de

Figura 5.3A - 5.3F:

Las mallas de titanio son una alternativa al uso de membrana no reabsorbible

efectivas, pero cuando se exponen en la cavidad oral, la implicación clínica es

la naturaleza porosa de la malla dificulta la diseminación de la placa debajo del colgajo,

presentado, los materiales no reforzados reforzados con titanio

Figura 5.5A y 5.5B:

Materiales de relleno utilizados para tratar defectos tridimensionales. Hueso

Figura 5.7A - 5.7F:

Figura 5.8A y 5.8B:

HUESO BOVINO DESPROTEINIZADO

El hueso bovino desproteinizado es un biomaterial excelente con propiedades osteoconductivas óptimas

defectos óseos horizontales defectos óseos verticales

Figura 5.9A - 5.9H:

DEFECTOS HORIZONTALES CON HUESO

Figura 5.10A - 5.10F:

Figura 5.10G - 5.10N:

Figura 5.10O - 5.10V:

Automóvil club británico AB

Figura 5.10W - 5.10Ae:

Figura 5.10Af - 5.10Aq:

Figura 5.10Ar - 5.10AAe:

Figura 5.11A - 5.11Ac:

Automóvil club británico AB C.A

Figura 5.11Ad - 5.11Ak:

DEFECTOS HORIZONTALES SIN

Figura 5.12A y 5.12B:

Figura 5.12C - 5.12T:

Vista tomográfica de #24 y #25. Obsérvese

Seguimiento radiográfico inmediato (T).

Figura 5.13A - 5.13T:

Y Z Automóvil club británico

Figura 5.13U - 5.13Ak:

BMP-rh es capaz de diferenciar las células mesenquimales en osteoblastos induciendo la formación de

Figura 5.15A - 5.15N:

Figura 5.15O - 5.15Ag:

Automóvil club británico C.A ae

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