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Javier MazueraValencia
E#- ~ s i c o ~ ~ Á uYs PSIQUIATR~A
is
-.
Antes de adentramos en el terreno de las osicoteranias de
orientación psicoanalítica. nos parece pertinente aclarar algu-
nas de las relaciones entre psicoanálisis y psiquiatría.
El psicoanálisis y la psiquiatría tienen en común su refe-
rencia inmediata a fenómenos osíauicos. los cuales se entien-
den según el sentido común. NO nÓs refekmos a entes teóricos
o ficciones intelectuales, sino a fenómenos que la exveriencia o
la observación en un sentido comente desiGa ~ o m ~ ~ s í ~ u i c o s , Por tanto. el psicoanálisis es un continuo trabajo "sobre
mentales, espirituales o anímico?.
V~ni<i\ pxttir JL' lo que propio Jc l.! aiii\,iJdJ p,iquij-
tnid Ii\ia rdnia. pi>rJetiniiiím. romo ciencia JL' Ir(, cnicrnlc
dades mentales, Fomienza con la exploración del estado mental
de cada paciente. Por eso, en ésta la comunicación desempeña
un papel más o menos significativo entre paciente y psiquiatra.
Esta dependencia del hablar el uno con el otro para conocer
cómo está ese otro. no es una exclusividad del psiquiatra, hace
parte permanente, por ejemplo, de cualquier relación médico-
paciente. Podríamos decir que ni siquiera las más completas
confesiones del paciente al psiquiatra conducen al psicoaná-
lisis, si en ellas no ocurre el incidente de que el paciente "cae
en la cuenta de".
Esa experiencia de "caer en la cuenta de" y su profunda y
detallada elaboración teórica v, técnica constiruven la esencia
~~ ~
~~~ ~~
drl p.ico~n.?lihi~ i i ~ mcienii3.
i~
l i ~ ~ ~ ~no, I I ~ \ ; ,i ~~ ~ cs1rcihxí3 ilegítiii~iineriteelsaiiipo
H~~ cienll, ~ i t i ~del~ nin,rrmienii,
mismo tiempo a "damos cuenta de" muchas cosas pertinentes
y a "no damos cuenta de" otras, a pesar de que están frente a
nuestros ojos. Hasta tanto no "vamos cayendo en la cuenta de"
lo que pasa o no "caemos de repente en la cuenta de ello". no
se produce el efecto terapéutico, es decir, que desaparezca la
dificultad original.
Tiene que llamamos mucho la atención, que con frecuen-
cia los seres humanos "no caemos en la cuenta de" cosas per-
tinentes; por esa razón, para avanzar en el camino del psicoa-
nálisis tenemos que observar que todo "caer en la cuenta de"
no sólo produce alivio o efecto terapéutico, sino que, al mismo
tiempo, produce dolor, en,cuanto trae consigo la presentación
de un conflicto psíquico. Esta es una expresión fenomenológi-
ca del concepto teórico de resistencia, es decir, la tendencia a
no volver a "caer en la cuenta de" lo que alguna vez tuvimos
efectivamente frente a nuestros ojos y que nos trajo sufrimien-
to. Esta tendencia no funciona, sin embargo. del mismo modo
sobre todos los conflictos ni sobre todas las partes de estos.
el caer en la cuenta de" y el "dejar de tener en cuenta" que es
inherente no sólo a las dificultades manifiestas, sino a nuestra
continua y espontánea actividad psíquica. El psicoanálisis se
extiende hasta donde pueda llegar su concepción del incons-
ciente psíquico, de la resistencia y de la represión.
La teoría psicoanalítica es la ciencia y la técnica del in-
consciente psíquico. Sus teorías dejan de ser válidas como
explicación de fenónienos que no implican estos principios.
Por ejemplo, la aplicación del psicoanálisis a una angustia es
correcta en cuanto implica la teoría psicoanalítica del incons-
ciente psíquico. No se aplica el psicoanálisis a una angustia
desencadenada por la inyección intravenosa de una carga de
lactato de Ringer.
Los psiquiatras abandonaron por mucho tiempo en el psi-
coanálisis el campo de las neurosis, que fue entendida, expli-
cada y trdidJ.i sí>¡,>piir ~i,iii>an;ilisi.i\;u n arreglo de csii. ¡ipu
JL' la psiquirttrirl, pero d e -
más el del psicoanálisis. que no se puede definir como ciencia
de los desórdenes neuróticos, pues como ciencia del incons-
ciente psíquico, pretende actuar por donde éste se extienda.
Aparece la idea de que los desórdenes psíquicos, en cuan-
to no pueden ser encarados y .resueltos por una sola y única
disciplina científica, exigen la cooperación de vanas de ellas.
La psiquiatría pasaría a convertirse en una ciencia y técnica
superiores que, manteniendo el dominio absoluto sobre todo
el campo de los desórdenes psíquicos, no se ocuparía direc-
 1 ;~uiy~lkC~INICA
ingnostica y t r o t o m i e n t a en n ñ a s , a d o l e s c e n t e s y
lamente de ellos. sino aue asignaría a distintas ciencias cons-
titutivas el papel que van a d&empeñar en el enfrentamiento
multidisciplinario variable de las distintas afecciones. Habría
",>'.;'.. / pues como un conjunto de ciencias básicas de la psiquiatría:
; i],un, psicoanál~sispsiquiátrico de las afecciones psíquicas, una
\L!; psicologia psiquiátrica de las afecciones psíquicas, una genéti-
,:,:i ,,J ca psiquiátrica de las afecciones psíquicas, una sociología psi-
O ,
!J.'
.
2 ."v. I auijtrica de las afecciones usíouicas. etc.
!
A .
Queremos resaltar, sin embargo, que ninguna de estas
ciencias varticulares está limitada a la vsiouiatría. sino oue su
campo p;opio desborda en distintas diArecLionesel campo de
la psiquiatría, y aquí en padcular hacemos explícito que el
psicoanálisis extiende su influencia a todas las expresiones que
tenga el inconsciente dinámico
E- PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
PSICOTERAPÉUTICO
Cualquier tratamiento psiquiátrico que se basa en un diag-
nóstico adecuado, es superior al que se orienta al mero ali-
vio de los síntomas. La comprensión diagnóstica debe estar
acompañada por una comprensión de los factores etiológicos,
lo cual no debe ser interpretado como una exhortación a un
enfcque fríamente científico. En todos los asoectos de la vrác-
tica rnédica es fundamental que el médico ;e interese G r su
paciente como persona; pues como terapeuta debe vreocuvarse
pr~fundamente'~or los &ntonias del des& eliminar-
los y poder dentro de ciertos límites- sentu con él los males-
tares .v aneustias de aauéi. Este cálido interés no es suficiente:.
no oh>tmtr. cars;t:ri;.i U
; tarea un3 dt,hle ~ri..nta.~i~nuna
~.'titudterap2uti:a de wrviiia a ,ui iongénerea v una actitud
inteligente que lo lleve a conseguir la c~mprens~ón profunda
de los fenómenos que les producen el sufrimiento.
Un principio adicional de buena práctica médica es que
el riatamiento sea individual, que esté adaptado y regido por
las necesidades particulares de cada paciente. En psiquiatría
los procedimientos de nitina tienen poco valor; las emociones,
relaciones intemersonales, vautas v tendencias de cada ser hu-
sino más aún de un diagnóstico dinámico.~ s t término e abarca
la comprensión de las fuerzas implicadas en la producción del
trastorno que el paciente padece; las presioneiambientales y
las presiones internas (impulsos, prop6sitos, motivos, angus-
tias). los problemas de caricter, en fin, las perturbaciones de
sus relaciones interpersonales.
Es muy difícil hacer una manifestación condensada de la
cseii:ia Je¡ pcnuiiiiento p~i:odiiiArniii~,in iscr en el rie,go Je
t~rmulacii~iic~ tziirie.i\ ~ l c i J~c lad reali,iaJ
~ del pa.'icnte. I.o>
conociniientos teóricos deben emolearse sólo como instrumen-
-~~
~~~~~ ---~
tos de orientación general, que lleven a verificar la compren-
sión que se ha lomado en el contacto versonal con el naciente.
Juzgamos prioritario que el terapeutasea esencialmen'teun ser
humano comprensivo, reflexivo, sensible. cordial. aue escuche
3in ju/g3r y qiic piicJs entrdr cii Lontxto :oii ci ~iiiAmieiiti~ ~ e i
idro FunJ~meiitalmcnteo r i J i ~ IJ\i pruce\o que .,e ddii en el
teraveuta como Darte de su actividad de avuda , - a su naciente:
~
al tln priJLchiJintelc:tual y b) Iin p r u c ~ ~deocinpntía. 9 i n que
- de 10:. ,lo.. \..,le di, uii riiudo intle\ihl,. v Ji\idiJi,
iiinyurii~
El proceso intelectual consiste en que el terapeuta emplea
su percepción, su lógica y su razón para descubrir qué anda
mal en su paciente y cuáles son las fuerzas qne están en acción.
Reine los hechos y los correlaciona, conipara la
historia pasada con los recientes acontecimientos significati-
ras, registra la sucesión cronológica, observa las discrepan-
cias, trata en fin de establecer las relaciones dinámicas entre
los elementos involucrados en los conflictos.
El proceso de empatía es en esencia. una identificación
transitoria y limitada con su paciente. Debe preguntarse. por
ejemplo, "¿cómo me sentina yo en iguales circunstancias?" o
"¿cómo se sentina un niño en tales circunstancias?". Es proba-
ble que el proceso de emvatía resulte más fácil si el teraoeuta
ha tenido experiencias sLmilares; pero la empatía es p6sible
aunque no se dé una experiencia comvarable. Todos los seres
humanos tenemos impuisos, conflictoSy angustias similares, y
por lo general el conocimiento íntimo de los propios problemas
humanos del terapeuta, combinados con la capacidad de sentir
los problemas ajenos, bastan para dar un fundamento a la com-
prensión del otro. Queremos resaltar de paso que un exceso de
identificación genera el peligro de perturbar al terapeuta o de
'dar al traste' con la awda aue ouede ofrecer a su naciente.
Para toda terapia és funaammtal una actitud p;icoterapéu-
tica sana, que estaría centrada eu esencia en la honradez y en
el respeto por otros seres humanos, en un espíritu de ayuda y
comprensión. Tal actitud parece sencilla y fácil de mantener,
pero-no lo es. En muchas ocasiones, lospacientes presentan
una superficie psíquica desagradable o provocadora, mientras
que en el terapeuta existen frecuentemente tendencias inmadu-
ras o francamente patológicas, que obstaculizan o bloquean su
cavacidad teravéutica. cuando entran en acción.
Por este motivo, la manera niás eficaz de lograr una actitud
terapéutica estable y firine es cumpliendo una larga y varia-
da experiencia psicoterapéutica bajo supervisión, que permita
analizar las fallas que alejan al terapeuta de la actitud desea-
da; tener también una actitud permanente de autoexamen de
sus propias dificultades y reacciones, y si las necesidades lo
preii>an.J.'udir él mi\iii;~LI una l~~icoterapiainJi\idual i s a un
p'i."~dnili\i\ .'lini.'i~.
DEFINICIONES
m Psicoterapia: en un sentido amplio, psicoterapia es todo
método de tratamiento de los trastornos psíquicos o cor-
porales, que utiliza medios psicológicos y de manera más
precisa, la relación del terapeuta con el paciente: hipnosis,
sugestión, reeducación psicológica, persuasión, etc., para
tal fin.
m Psicoterapia . .usicoanalítica: la ~sicoteraviaanalítica de-
\ / g n ~una iorrn3 de p.,iioter;ipi:i ha\ad~ien pnn:ipiuy tcó-
nioh v tCciiico\ Jel p\iiuanáii\i~.T.imhiCn puede definirre
como~aquellapsicoierapia basada en un diagnóstico psi-
quiátrico válido y en formulaciones psicoanaííticas.
m 'Dansferencia: la transferencia alude a una repetición de
prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento
de actualidad. Es un proceso en virtnd del cnal los deseos
inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro
de un determinado tipo de relación establecida con ellos,
y de un modo especial -aunque no exclusivo- dentro de
una relación psicoanalítica o psicoterapéutica. Debido a
1.1 irnnrierciicia. toda:. riuc<lrl; rclaiii>&c intcrper~uiia~cs
e 4 n iiii,d~laJa~ pilr 11.9 tisnprsnas .XIII per,i>n&, de b n i n -
cación en nnestro ambiente de la infancia; Frecuentemente
explican dificultades ulteriores y suelen aflorar e interferir
en los procesos psicoterapéuticos.
m Contratransferencia: lacontratransferenciaes un conjun-
to de reacciones inconscientes del terapeuta o del analisla
frente a su paciente y especialmente, frente a la transferen-

cia de éste. Puede entenderse según distintas orientaciones
teóricas, bien como una actividad no analítica del psicote-
rapeuta o del psicoanalista 3 u e entorpecería su labor- o
bien como una herramienta osicoteraoéutica fundamental
que expresaría la resonancia del inconsciente del terapeuta
con el d e su paciente.
m Resistencia: durante el tratamiento psicoterapéutico se
denomina resistencia a todo aquello que, en actos o pala-
bras del paciente, se opone al acceso d e éste a su incons-
ciente (hacer consciente lo inconsciente).
m ~ e ~ r e i i ó dentro
n: de un proceso psíq;ico que comporta
una trayectoria o un desarrollo, se designa como rerresión
un reto& en sentido inverso a partir deun punto yaalcan-
zado, hasta otro situado anteriormente. En sentido tempo-
ral, la regresión supone una sucesión genética y designa el
retorno del sujeto a etapas superadas d e su desarrollo. En
sentido formal. la regresión designa el paso a modos de
expresión y de comportamiento de un nivel inferior. desde
el punto de vista d i l a complejidad, de la estmcturación y
de la diferenciación.
TIPOS
Las osicoteraoias oueden considerarse como un conti-
de las represiones. en hacer consciente lo inconsciente y en fo-
mentar el arado más alto de desarrollo posible de la libido. En
el otro ex6emo se halla la terapia de apoyo, la cual busca res-
tablecer el equilibrio anterior. La parte central del continuuni
está ocupada por diversas clases de psicoterapias d e orienta-
ción psicoanalítica más difíciles d e definir y delimitar, y cu-
vas reelas son menos claras. Idealmente en cualauier oosición
del coitinuum. la prescripción terapéutica debe basaAe en un
diagnóstico clínico, dinámico y genético adecuados.
Psicoterapia d e a p o y o
Todas las psicoterapias psicoanalíticas poseen elementos
d e insighr, de apoyo y de relación, pero se diferencian funda-
mentalmente en el relieve y en la prioridad que establece el
terapeuta en cada uno de estos elementos.
Posee objetivos limitados, proporciona apoyo por parte
d e una fieura de autoridad durante un oeríodo de enfermedad.
~ ~
confusiói o descompensación tempo;al. Tiene como objeto
restaurar o reforzar las defensas v las caoacidades inteeradoras
del sujeto. En ellas el terapeuta interviene activamente, acon-
seia. fomenta la discusión v selecciona temas. Desalienta la
represión, no utiliza la transferencia y frecuentemente apela a
otras formas complementarias de tratamiento.
Psicoterapias psicoanalíticas profundas
Se encontrarían en el espectro intermedio del conhnuum
que describimos. Dependiendo de los distintos autores, reci-
ben nombres diferentes: terapia de insight, terapia de relación,
.
teraoia exoresiva., osicoteraoia intensiva. etc. En contraste con
la psicoterapia d e apoyo, tienen tines más ainplios. apuntan no
sólo al restablecimiento del statu auo ante. al restablecimiento
d e las exteias.
El terapeuta debe mostrar una sincera actitud de tolerancia
hacia ciertos aspectos de la vida del paciente y en otras oca-
RAPTE IV . k i o ~ ~ l i o a o ci ira A v 6 u r i c A s
Pscoteiopo psicodinamca
- lasicerrs~~i~s
siones reconocer la necesidad de determinar límites firmes y
realistas. La relación puede conducir al paciente a experiencias
y modificaciones específicas, como el desarrollo de identifica-
ciones sanas y el logro de algunas experiencias emocionales co-
rrectivas, en las que el terapeuta se proporciona una oportunidad
para comportarse de un modo diferente a como lo hicieron con
su paciente las figuras parentales significativas d e su infancia.
Psicoterapias psicoanalíticas más profundas (habitualmen-
te llamadas expresivas) buscan además, metas de un mayor
conocimiento d e los factores determinantes d e la enfermedad,
una nueva orientación emocional y una perspectiva más ma-
dura con respecto a esos factores determinantes, un aumento
de la capacidad y fortaleza del yo, y experiencias correctivas
específicas y centrales'.
Convencionalmente se considera aue las osicoteraoias osi-
coanalíticas (excepto las intensivas) no deben fomentar la re-
. .
eresión ni la transferencia. Todas oromueven. emoero. la aoa-
gción y análisis de los diferentes'derivados d e 18s c o n ~ i c i o s
inconscientes.
Es lícito, sin embargo, ocuparse en estos casos del análisis
de la transferencia cuando dicho fenómeno se convierte en una
resistencia que amenaza la continuidad del proceso psicotera-
péutico.
Psicoanálisis
Si la psicoterapia trabaja en extensión e intensidad con pro-
blemas inconscientes; si las sesiones terapéuticas son Lo bastante
frecuentes eomo para proporcionar unaextensa información acer-
cade las complejidades de las pautas del paciente; si el relieve se
pone predominantemente en la consideración que se presta a la
transferencia, a la resistencia y en la penetración de las defensas
para descubrir y expresar material patógeno preconsciente e in-
consciente; si el paciente puede comprender provechosamente las
maneras en que sus pautas lo han conducido inconscientemente a
actitudes aue desentonan con la relación adulta con su teraoeuta. L ,
y si tanto el material dinámico como el material genéhco, desem-
..
oeñan un imoortante oaoel en la teraoéutica. la técnica es Ilama-
ha psicoanál'isis. Esta descripción S; acomoda a comprenderlo
como una psicoterapia profunda, intensiva y prolongad;. Si bien
una descripción sistemática del psicoanálisis desborda los propó-
sitos de este capítulo. queremos explicitar que, a nuestro juicio,
trasciende de lejos los propósitos terapéuticos y busca por medio
- posible de
del conocimiento de lo inconsciente, el más alto arado
desarrollo de la libido por el analizando.
E- EL ENTRENAMIENTO Y LA HABILIDAD
TERAPEUTICA EN LAS PSICOTERAPIAS
PSICOANAL~TICAS
Las técnicas mencionadas requieren entrenamiento es-
pecial. Debido a la superposición de los campos del cono-
cimiento y del entrenamiento, algunas variedades d e terapia
.
nneden ser aolicadas oor orofesionales en varios camoos.
Es importante, en todo caso, una formación teórica y técni-
ca concienzuda, una práctica responsable y coherente con el
' Nata de los editores: para otros autores (por ejemplo, Creen), las psico-
terapias pricaanalítica. de este tipo están indicadas cuando el paciente se en-
cuentra en In imposibilidad de usar y cumplir con las condiciones del encuadre
pricoanalirico habimal.
entrenamiento y l a experiencia obtenida, q u e debe ir acom-
pañada d e supervisiones por terapeutas m á s experimentados
y c u a n d o sea posible. d e u n a experiencia psicoterapéutica o
psicoanalítica personal.
H- ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO
Para concluir queremos recoger algunas d e las ideas plan-
teadas e n e l capítulo: e l terapeuta debe realizar un diagnóstico
clínico, d i n á m i c o e histórico-genético d e su paciente. así c o m o
d e algunos d e l o s fenómenos transferenciales y contratransfe-
renciales que alcarice a captar e n l a exploración inicial. D e b e
considerar l o s distintos tipos d e terapia conocida y sus posihi-
lidades de aplicación e n términos d e l problema específico q u e
tenga e n sus manos.
E s i m p o r t a n t e que e x p l o r e las metas d e l tratamiento y
q u e l o acomode a las necesidades y posibilidades reales d e l
paciente, además d e considerar s u propio entrenamiento y
hahilidad.

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