13

M uerte encefá lica

•I

1j,i
-

---­ Muerte encefálica de los adultos _ _ · _ _ _ ___ _ _

---- �En los Estados Unidos� la mayoría de los Csrados acepta algunas formas de "muerte encefálica" como decermi�
i

�óO válida �e mue_rr�. _L_a (:orriisi� � ���si��ll_ci� de _l?s � �rado_s Unidos-para-el-estudio d_e los problemas éticos
� medicina e invesrlgaclóri biOrriédiC<i prOp6íCiOn<i"lá"s Sigllierié"es pautas: 1 ·
- - "¡"¿.El-diagnóstico de muerte exige canto ·el cese de la función _como su irreversibilidad, ya sea del sistema cardio�
.. pulmonar o de la totalidad del encéfalo (incluido el tronco encefálico). ·

J .- Respecto de los menores de 5 años de edad, v. "Muerte encefálica infantil': p. 288.

J En ausencia de las complicaciones enumeradas en el punto D, no hay registro de"[ J ningún caso que haya ••.

recuperado la actividad cerebral después de transcurridas 6 horas desde el momento en que tuvo lugar el cese,
comprobado mediante exploración clínica y confirmado con EEG':A ·

En los casos de rumor intracerebral masivo acompañado de hernia o herida _ por arma de fuego en la ca!,eza, es
posible declarar la muerte antes con mayor seguridad que, por ejemplO, en los casos de anoxfa. provoCada por
·
paro cardíaco o coma de causa desconocida. -
. -, .
;;)
Cuando la muerte fue consecuencia de un deliro o crimen, o hay alguna posibilidad de litigio respecto de la
l
. muerte, es preciso actuar co� suma precaución, y cal vez sea aconsejable obtener asesoramiento leg�.l antes d�
�.:declarar la muerte encefálica.
Tabla ·13.l Resumen d e los signos d e muerte en- ·
cefálica (v. la descripción en el texto}

'
Criterios para c!eterminar la muerte encefálica
,Recomendaciones (v. Ul} resumen en la Tabla 13.l): i,2
A Ausencia de reflejos del tronco cerebral:
• Ausencia de reflejos troncoencefálicos
Pupilas fijas {arreactivas á la 1Ui). ·
Exploración ocular:
•

Abolición de los reflejos corneales

Pupilas fijas: arreactivas a la luz brillante (se debe tener
•

Jue1t:
precaución si el paciente fue objeto de reanimación; ( v. • Abolición de los reflejos oculovestibulares
· adelante). No importa el tamaño que tengan (suelen e�rar_
. (prueba calórica}

cenc�adas_ [4�6 · mm} pero pueden tener diversos grados de • Abolición de.lps refl.ejos.oculocefálicos (ojos
de muñeca)
dilatación [9 mm]). 6
Abolición de los reflejos tusígeno y orofaríngeo
Aboli..:;ión de los reflejos corneales:c abolición de los reflf� •

y pC02 arterial > 60 mmHg

ji:>� .. 9_c:µ����.-füE�<?�.. () �-�---4 ...�.l!-.ª�-�¡]J . _(��- �. _ ���� 11
- ( j e r a
_ i_ d_icado Apnea

•
j
•

965. explorar escPs. reflejos si se desconoce el estado de la-¡;:o� • AusefLcia de respuesta al dolor central protundo
ans ·
lumna vertebral); v. p. 280. Signos vitales y criterios generales
l85. Abolici6n-de los reflejos oculovestibulares (prueba calórica Temperatura central > 32,2 ºC

•
fría): se instilan 60-100 mL de agua fría en un oído (se
•

TA sistólica 2: 90 mmHg
aconseja n_o realizar esca prueba si hay perforac�ón: _tiinpá� •

ia\­ nica)_ _c_on_ la cabecera_de _l_a .c:a_rn;¡_ .eley�c{�_;i. .3..0�! _L<i_ rri.uerte . . . Ausencia de fármacos que podrían simular la

?7.
muerte encefálica
encefálica queda descartada si se detecta algún tipo de mo�
ngs vimiento ocular ( v. la p. 280). Es preciso esperar l.i resplles�
ca al nlenos 1 minuto y no explorar el lado contralateral antes de transcurridos ;:: 5 minutos.
2 Reflejo O�rofaríngeo ausente frente a la escimulación de la faringe posterior.
3 Ausenci� del reflejo tusígeno frente a la aspiración craqueobronquial.
Prueba de la apnea (provocación de apnea): ausencia de respiración espontáneaº después de desconectar el
ng
respi¡adot (evalúa la actividad del bulbo raquídeo). Debido a que al aumentar la PaC02 aumenta la PIC, lo
que podría precipitar una hernia e inestabilidad vasomotora, conviene reservar esta prueba para el final y
1
utilizarla únicamente si el diagnóstico de muerte encefálica es razonablemente certero. Pautas:4•5
1
)8- ,\ Nota: el EEG no es obligatorio,_ v. "peóodos de observación recomendados .. .': en la p. 287.
8 La� vías simpáticas cervicales pueden permanecer intactas.
..
e Reflejo cornea!: oclllsión ocular ante la e_stimulación de la córnea (no de la esclerótica).

0 Se co�sidera que hay respiración si se observan movimientos abdominales o excursiones corácicas capaces de generar
1. ·
!A
�., ,_un volumen corriente suficience; si hay dudas, cabe conectar un espirómetro.3
 286 Manual de Neurocirugia - Segunda edición · Tomo 1

1 Apnea durante > 2 minutos y PaC02 > 60 mmHg o PaC02 > 20 mmHg superior al valor de referen ;Los F
o bien pH < 7,3 (el C02 es el estímulo más porenre de la respiración). Si el pa_ciente no respira al ll ;rracié
a esta instancia, no respirará con una PaC02 superior. Este parámetro no es válido en los casos graves es lf

11 enfermedad pulmonar obsrructiva crónica (EPOC) ni de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). 'a ce
A fin de no provocar hipoxemia durante la prueba {que podría generar arritmia cardíaca o infarto de rni , v. ª'
cardio): íodo

j • Antes de la prueba, es conveniente hiperoxigenar al paciente adn:iinisrrándole Fi02 al 100% duran efáJi.
15 minutos. Si es·
Antes de la prueba, es conveniente ajusrar el �espirador para alcanzar un valor de PaC02 ,., 40 nunl-{ masr
¡
(para acortar el tiempo de la prueba y reducir el riesgo de hipoRmia). nidie
•

1 .
. • _Durante la prueba, es conveniente administrar- flujo--pasivo de·Oi ·a 6 - L/min,-aproXimadamente· at n¡

�
de la �arina m�diante una cá�ula pediá�rica de oxígeno o un catéter French N° 14 .de succión traqu
(cubnr_ el or1fic10 lateral �on cinta adhesiva).
•
.

Si el estado inicial es la nor�ocapnia, _ el tiempo promedio necesario para que la PaC02_ Uegue a ¡
60 mmHg es de 6 minutos (la ense_ñanza. tradicional establece que la PaC02 aumenta 3 mmHg/min,
_en realidad este aumento_ es muy . v�riable: el promedio es ·de 3,7· ± 2,3;4 o 5,1 mmHg/lnin si el estad
inicial es la normocapnia).5 · . . .
En algunas ocasiones, tal vez se�n necesarios hasta 12 minutos.
4 La prueba debe interrumpirse prem-aturamente si:

El paciente. respira: este estado descarta la muerte encefálica.

Se observa-hipotensióU significativa.
•

· La saturación de O2 cae por debajo" de 80% (en el oxímetro de pulso).

_Surgen arritmias cardíacas importantes. :-
Si el paciente no respira, es preciso efectuar una gasometría arterial a intervalos regulares después de com 1 �­

�
pletada la prueba cualquiera- sea el_.motivo de su interrupción. Si el paciente no respira durante al nteno ·
2 minutos después de registrada �na . PaC.O.r > 60 mmHg. la prueba es válida e indicativa de muenC po�
encefálica {si el paciente e�t_á estable y }qs resultados de la gasometría· están disponibles al cabo de poco - ;.."'.. ·me
minutos, puede continuarse con la provocación de la apnea mientras se esperan estos resultados en caso de � :µidi
que la PaCO, sea < 60 mmHg). · en'
. . .
6 Si la PaC02 se estabilíz·a por debajo de los 60 mmHg y el pO� pernl.an·�ce en valores .suficientes, se iritenra; it'.do �
·

reducir levemente el caudal de 02 pasivo {el flujo de 02 quizás esté lavando el C02). · ITefini

Í
Abolición de la rn:otricidad: i¡� ita
.
e
l No se observa respuesta �i dolor proÉurtdo de origen central. . . �gist
2 La rig'idez de descerebración o de decorticación verdadera o las conv1,1lsiones no se condicen con la muenc !tetra
encefálié.i. · 8' elec
Los movimientos reflejos. de origen medular (por ejemplO, el reflejo plantar, el reflejo de flexión, loS reff(:jos �esi�
"

miotáticos,6 e incluso los reflejos abdominales y cremastéricos) pueden ser indicativos de muerte encefálica, �Cnsi
y en algunos ca.Sos también comprender movimientos · complejos,-7-por ejemplo;· lospaCientes-pueden Uevat Éon� ·
.
uno o los dos brazos hasta la cara,8 o sentarse (signo de Lázaro),9sobre todo cuai-ido también hay hipoxe· f\1s¿
mia {que, según se cree, es secundaria a la isquemia medular que estimula las motoneuronas sobrevivientes !Debe
en la porción superior de la médula cervi�al). Si _se presentan movimieµtos motores complejos e integrados, ifut lÓ
es recomendable realizar una evaluación confirmatoria antes de declarar la muerte encefálica.10
-�
fli
Ausencia de complicaciones {que podrían sirUular la muerte encefálica en la evaluación): rienc
1 Hipotermia: la temperatura central debe ser > 32,2 °C. Si la tempera.tura es inferior a ese valor, las pupilas ;&oe
o

pueden estar fijas y dilatadas, 11 puede ser dificultoso detectar la respiración y la recuperación es posible.11
2 No hay signos de intoxicación exógena o endógena corregible, por ejemplo, de. fármacos o trastornos
inetabólicos (barbitúricos, benzodiacepinas, meprobamato, metacualona, tricloroetileno, bloqueantes
heuromusculares, encefalopatía hepática, coma hiperosmolar, etc.). Si hay dudas y según las circunscan·
4ias, cabe solicitar estudios de laboratorio pa_ra detectar la concentración de las sustancias específicas (en
Sangre y orina). La deficiencia de seudocolínesterasa, que se observa en 1/3 000 pacientes, puede prolongar
la actividad de la succinilcolina hasta 8 horas (en lugar de 5 minutos). Es posible descartar los efeccos de
los bloqueantes neuromusculares con un monitor de contracciones (los electrodos deben colocarse apenas
detrás del ojo o sobre el arco cigomático).
1
1

3 Crisis hipotensiva (shock) (la presión sistólica debe ser ¿ 90 mmHg) y anoxia. La pérdida de > 45% del
volumen de sangre circulante puede provocar letargo.
4 Estado inm�diatamente posterior a la reanimación: la crisis hipotensiva � la anoxia pueden fijar )'
dilatar las pupilas. La atropina puede dilatarlas levemente pero no las tOrna arreactivas ( v. la. p. 288].
El bloqueo neuromuscular {p. ej.. ,para la intubación) no afecta a las pupilas pcirque el iris carece de
receptores nicorínicos.
 13 I Muene !'nceftilica 287
!
: pacientes que se recuperaron de un coma provocado con pentobarbiral (esperar hasta que la concen�
D'lción de la sustancia alcance "" ,:::;; 10 mcg/mL).
·. es imprescindible conlirmar la muerte encefálica mediante pruebas clínicas confirmatorias (EEG, angio�
, a convencional, angiografía radioisotópica cerebral, potenciales evocados auditivos del tronco encefálico,
,
�'.Jac. adelante), pero el médico a cargo del caso puede utilizarlas según lo considere oporruno.
v.

:�odos de ��servación recomendados durante los cuales el paciente debe cumplir con los cricerios de muerte
��fálica chn1ca para que se pu:da dec!arar la muer�e:

f
� ,.
está confirmado el estado rrreversrble que causo dano encefalrco masivo (p. e}, hemorragia 1ncracerebral
. . . .
� ·,¡ciSi
masiva), algunos especialistas declaran la muerte encefálica después de comprobarla mediante un: solo _es�

'lf
:��'Z: cud.io válido y una prueba clínica .
confirmatoria.
· ···· 5¡·5·e·confirm� -que·el-esrado .es-�rrevers�ble y_ .se utiliza� pru�bas clínicas con�r�itoíias: 6 her.as.
�
: t · Si sediagnósti
l confirmo que el estado es 1rrevers1ble y no se realiza �1_ng_una pr.lleba clín1�ª co.�.firtn_ª�.or1.�:...12 horas.

'.l
· 'S i el co ·es incierto y no se realiza ninguna prueba- -clíniCá cOnfiílnaté:ld· a:·12�24
- hOíiS. ·
•;
::Sil a causa de muerte encefálica·es:alguna lesión- anóxica: 24 horas (este lapso puede reducirse si se demues�
.
.¡'§;tra q ue ha cesado el FSC). ·
¡.;�}�,
�ebas clínicas confirmatorias
L, .:- .

�prilbarse un llenado tardío del seno longitudinal superior. Aún no se ha estudiado la concordáncia intero�
j¡;gi1l9rafía cerebral
t7:Criterios: ausencia de flujo intracraneal en la bifurcación carotídea o el polígono de Willis.2 Puede llegar a_
�.

�d_ora en cuanto a la evaluación de este signo. No se_ emplea como método de rutina para diagnosticar la
.

i&feit.e encefálica, pero puede utilizarse en situaciones complicadas.

&G'; .
J,-,· �:;

�entado. No detecta la actividadc.del tronco encefálic_o y el sjlencio bioeléctrico ·cerebral no descarta la

:Otn#
erios
.
. . .
F�-posible realizar este estudio sin necesidad de movilizar al paciente. Es necesario que �o interprete alguieri
.

iene
<><os
iOde lil'ilidad de que el coma sea reversible. Por lo tanto, se recomienda un período de observación de al menos 6
���n el que persista el silencio bioeléctrico cerebral. Solo debe utilizarse como prueba clínica confirmatoria
:enta ctkndo el paciente no sufrió intoxicación por fármacos, hipotermia ni crisis hipotensiva.
�'):>'efinición de silencio bioel�ctrico cerebral en EEG: ausencia de actividad eléctrica > 2 µV, con los siguientes
'l!!IJisitos: .
' ·

Registrado por··pates· -de electrodos colocados en:�l-cuero cabelludo o de referencia con una distancia- int�re�
.

•�'.,

' lectrodo de ;, 10 cm.

. . 8 electrodos colocados en el cuero cabelludo y electrOdos de referencia colocados en el lóbulo ·de la ·oreja.
lCrte

/�Resistencia entre electrodos < 10000 O (o impedancia < 6090 .O) pero su¡)erior a 100 .o:

:��·fu���:�d�
lejos
�;;; i:�1o11�·
•

,1
ilka. �

1'
·· · - - - -
levar t · Q;3;o>i' �e�ndos P�� C�d� Parte d�i"t:�aZ�d�. ·_
OXC· ,: ·Ausencia de respuesta fr�nte a estímulos (dolor, ruido, luz).
:ntes ,i;·�Deben registrafse > 30 ininutos.
tdos, .-;En los casos dudosos, se repite el EEG.
..
, Es fundamental que este estudio sea efectuado por un técnico o electroencefalografista calificado con expe�
_

'} rie.ncia en la real,iza�i4ri .4�..E.EG. �i:i. .UTJ.

pilas , ,:No es válida la transmisión telefónica.

le.1?
rnos

f
Angiografía radioisotópica cerebral
ntes La angiogd1fía radioisotópica cerebral puede llevarse a cabo con el paciente en la cama utilizando una cámara
tan· de rayos gam a portátil de uso general con un colimador de baja energía.A Puede no detectar el flujo hacia el
, .(en cerebro si es mínimo, sobre todo el que irriga el tronco encefálico¡ por lo tanto, se recomienda observar al pa�
ngar dente durante 6 horas al realizar este estudio salvo que la causa de gran destrucción cerebral sea evidente (p. ej.,
s de h'emorragia masiva o herida por arma de fuego).
¡:

.
enas La angiografía radioisotópica puede ser de utilidad para confirmar la muerte encefálica clínica en las siguien�
1 tes situaciones:
. , ' del Si hay complicaciones, p. ej., hipotermia, hipotensión (crisis hipotensiva), intox-icación por fármacos
Traumarismo facial grave en el que sea dificultoso reconocer los signos ocq.lares o estos_ sean confusos.
�ar y
.
.' 88).
' de
/:Cada vez son más difíciles de conseguir los gammágrafos portátiles
288 Manual de Neurocirugía - Segunda edición - Tomo 1

En los pacientes que padecen formas graves de EPOC o ICC, en las cuales la prueba de la apnea puede n0 SCc'
válida.
4 Para acortar el período de observación, en especial, si el paciente es un posible donante de ótganos.

Técnica
El gammágrafo se ubica para obtener una proyección _anteroposterior de la cabeza y el cuello.

fu.en
Se i_nyectan 20�30 mCi de albúmina sérica marcada con 99mTc o pernectato de tecnecio en un volu
dé 0,5� 1.5 mL en una vena periférica proximal o en una vía central, y a cOntinuación 30 mL de solución 1
lógica estéril.
0•

Se obtienen imágenes dinámicas -s_e.rj4das a intervalos de 2 segundos durante = �O segundos.

Después, se obúenen imágenes estáticas con ·más· de 400000 recuentos en proyecciones anreroposrerior..fdf:
perfil (derecha. e izquierda) 5, 15y}Q rr¡inutQS c!�spués de haber aplicado la inyección .
.s . Si esnecesario..repecir. d estudio porque el anterior no brindó ningún diagnóstico o no indicó muerte encef.i.
lica, d_ebe transcurrir un lapso de 12 horas antes de reiterarlo. _ ·

Hallazgos
.

La ausencia de perfusión del parénquima ce'rebral se denomina "fe�

nómcno del cráneo vacío" ( v. la Figura 13.1). Además, algunos casos
presentan interrupción de la circulación caroddea en la base del crá�
neo e hipocaptación de las ramas de la ACA y la ACM {ausencia de
la "figura de candelabro_"}.· Puede observarse- el dibujo tardío - o tenue
de los senos venosos durales incluso en los casos de ·muerte encefáli�
ca13 debido a que hay conexión entre la circulación e_xtracraneal y el
sistema venoso.
·
Ecografía Dopple ; transcraneal'
Picos en .$Ísrole precoz de ha.fu. amplitud sin flujo diastólico o con
flujo reverberante (es indicador de aumento significativo de la
PIC).
La ausencia inicial de las señales Doppler no puede utilizarse como
criterio para diagnosticar la muerte encefálica puesto que 10% de los Fig ura 13.1 Signo del "cráneo vacían en an­
p<!-cientes presentan ventanas tempor�es de insonación. giografía radioisotópica ceíebral.
(ptbyección AP estática tomada 1 5 minutos
después de la inyección del radioisótopo)
PESS
Ausencia bilate�al d� l!l. respuest� 1':120� P22 a ·1a esCimuÍa�i6n. del nervio mediano.

Atropina
En · los casos de muerCe encefálica; l _ampolla de atropina (1 mg) adminiscrada por vía í.v. no debería..modi� - -
6car el ritmo cardíaco debido a que el tono vagal está ausente (normalmente, la atropina acelera la frecuencia.
cardía.ca, de modo que el aumento de la frecuencia descarta la muerte encefálica, pero la ausencia de respuesta
no es de utilidad dado que algunas afecciones, como el síndrome de Guillain�Barré, p�eden _anular la res·
puesta). .. .. ..... ...... .. . .
La administración sistémica de atropina en las dosis habicuales provoca dilatación pupilar mínima, 14· 15 pero
. . .

no elimina· -Ia·-focorreacción-{por · lo- canco, para descartar toda duda, conviene examinar las pupilas anees de
administrar la atropina). ,

13.21 Muerte encefálica infantil

Lds criterios para determinar la muerte encefálica infantil son los siguientes: abolición irreversible de la ac­
tividad cardiopulmonar o de la accividad integral del encéfalo (al igual que en los adultos)¡ sin e_mbargo, la
presunción (sin comprobación clínica) de que el encéfalo del niño es más resistente trae aparejada una dificultad
mayor para determinar la muerte encefálica. Se proponen las siguientes pautas para los niños menores de 5 años
de edad:16
Escas recomendaciones no son aplicables al lactante prematuro. .
Es fundamental determinar la causa inmediata del coma para asegurarse de que no se trata de un estado o una
_

enfermedad que sea corregible: sobre todo, los trastornos t�xicos y metabólicós, los cuadros provocados por
sedantes Y bloqueantes neuromuscul:ires, la hipotermia, la hipotensión (según la edad) y las afecciones que
pueden resolverse mediante tratamienco quirúrgico.
Criterios:
 - ----- --
- - --------------------------------- ----------------------------------------- ---------------------

13 I Muerte encefiilica 289

''· Deben coexistir el coma y la apnea: incluida la ausencia del estado de conciencia, de la vocalización y de la
,:2crividad voluntaria.
-,;·· Ausencia de las actividades del tronco encefálico:
Pupilas centradas o completamente dilatadas y arreacrivas al estímulo luminoso {es fundamental des­
carrar que se trate de efectos provocados por fármacos).
tviOE: abolición de los movimienros espontáneos de los globos oculares, de los ojos de n1uñeca y de la
,� '/·
respuesra a los estímulos calóricos.
unen
fu.io- Ausencia de movimiento de la musculatura bulbar: músculos orofaríngeos y faciales; ausencia de los
reflejos cornea!, faríngeo, tusígeno, de succión y perioral.
h· . • Ausen cia de los movirnienros respirarorios· - · -·· ..(por
.. . lo .general,
.. .... · se evalúa este criterio después de que se
.)¡;. cumplen OtrOS)� · ·
.

·u_{r¡:. ��· · medular y los movimientos raquídeos, p. ej., el reflejo de retirada).

Hipotonía y ausencia de movimientos esponráneo·s o provocados (a excepción de la rnioclonía de origen
:h�:i:� Los resultados de la exploración deben ser indicarivos de muerte encefálica duranre todo el período. de
JC observ_ac:ión.
1��:En los neo.natos a· rérmino o después de término (> 38 semanas de gest_ación): 7 días. .
'�-:.:perí �-
-

·
odo. de observación según la edad del Paciente:
.

7 días a-2 meses de edad: 2 exploraciones y 2 EEG con un intervalo de 48 horas {no es necesario rept;tir la
exploración sí en la angiografía radioisotópica cerebral no se observan las arterias cerebrale�).
•

· 2 a 12 meses c_le edad: 2 exploraciones y 2 EEG con un intervalo de 24 horas {no es necesario repetir 1a
éxplor�cióri Si la �ngiografía radioisotópica cerebral fue· negativa). · . .. . . �-:

·<.'- Niños > 12 áños: si el escado es irreversible, no es necesario realizar estu4i�s de labo"racori�1 _y 12 horas
de obserVaCi9n ·son suficientes (resulta dificultoso evaluar los estados dudosos, sobre codo la encefalopa­
tía hipP�ico�isqué_mica, de modo que se recomienda un período de observación de 24 horaS, salvo que el
silencio b.ioeI�.Ct.rico cerebral en el EEG o un resultado negativo en la angiografía radioisorópica cer,ebral
confirme el diagilóstico�·;·
Pruebas confirmatorias:
.·:.·k��;•.· ·pEEG: los requisitos convencionales establecen que la �ístancia el).tre los electrodos debe ser de 10 cm ( la v.

. 287), pero esta·puede ser menor en propo_rción al tamaño de la cabeza. ,

Angiografía radioiso�ópica cerebral: no está comprobada . la aplicabilidad de este estudio cuando el paciente
es menor de 2 meses ae "edad. .

�) .
;
. "" ; t�,},�:
13.3 Donación de órganos y tejidos
Las leyes estaduales y federales de los Estados Unidos exigen que .lo_s familiares de los pacientes que satisfagan
·

�s criterios de mllérce encefálica seán consultados ac�rca de la posibilidad de qúe donen los órganos del paciente.
AJontinuación, se proporciona iMorrnación.9.ue. pue�e transmitirse a la fam.il · · .i� .l?��� �y_11dar a_qu_e _c_o_fl1p_·re11.4�11.
di· d método de procuración de órganos para ríasplani:-es:. . . .
da Es posible considerar o descartar uno o más órganos pá.ra la donación.
.
1

�:._1La procuración de órganos se realiza de modo que no interfiera con la realización . de un funeral a cajón abierto
�;¡(eS posible evitar la desfiguración).
"ª
:s-' ·
J La familia puede recibir información acerca del uso qtie se hará con cada uno de los órganos donados.
ro
de 13;3,1 Criterios de aptitud para la donación de órganos

Criterios generales de exclusión para la donación de órganos (modificado)"

r;iJnfeccíone's:
A Septicehiia no trarada.
c- ·i:19,; Las sig�ientes infecciones o enfermedades: sida, hepatitis viral, encefalitis viral, síndrome de Guillaín�
la ·'·'"' Barré-Srrohl.
td t! ·e Drogadicción intravenosa {reciente).
I' )5 · o Tuberculosis acciva.
r V�Tumores malignos: los rumores cerebrales quizás constituyan una excepción ( adelante). v.

.J,·:Exdusiones .relativas: HTA crónica no tratada, hipotensión (presión sistólica-ideal > 100 y presión venosa
,
. 1a central normal).
<4.:,Enfermedades de los órganos considerados para donación.
•

' . � lí · .

t:e s- :Neonatos anencefálicos: la opinión general de los últimos años SO$ciene que la actividad del tronco encefálico
.i.:;::de estos niños (p. ej., la respiración espontánea) dificulta el diagnóstico de muerte encefálica (adem�s, proba­
, .':blemente sean muy pocos los órganos de estos pacientes que aporren beneficios a otros paciences).18
 ·n
!'
290 Manual de 1eurocirugia · Segunda edición ·Tomo 1

Directrices respecto de la inclusión (se han incluido algunas recomendaciones tomadas de Derby y cols.•�
Estas directrices están sujetas a revisión constante, en parte debido a que se han logrado mejores resultad
con la administración de ciclosporina a los receptores. En general, se reco�ienda consultar con un coordinadOs
de trasplantes para determinar si es apropiado realizar la donación. or '

1 Muerte encefálica o cardíaca. 19

2 Órganos:
A Riñones: > 6 meses (debido al tamaño) : Valores normales de tensjón arterial, uremia, creati"riinemia .
)
análisis de orina. Ausencia de lupus eriterriatoso generalizado (debido a la posibilidad de que provoq
Ut
nefritis lúpica).
B Corazón solo _y corazón y pulmones: edades ideales < _40 para los ·varoi;ie_s -� � 45 para las mujeres (si
_ . card1acoJ, pero pueden utthiárse dona�t�s d d
do��n�� es mayor, suele efectuarse .un catetens1110 _ . �_hasta.6Q
· añóS·de- edad s_egún el estado del corazón y de los posibles receptores. Un cardiólogo debe determinar qued
donante �o _riene ��Ilgtl.fl�. c�r4.iop_�t_í�..(J!lit:)���-cJi<:>p�tía� v_��.�?.P.���-�.' ��-��ión·de·eyecci"órcreducida, cardi�
-
patía ateroesclerótica grave, bypass de las coronarias). Ausencia de diabetes mellitus insulinodependi�nte.
e Hígado: niños > 1 mes. Actividad hepática normal (valores normales o aceptables de ASAT; ALAT, LD¡.¡ ·
biliri-Ubina [directa, indirecta y total J y coagulación normal) sin antecedentes de hepatopatías. ·
D Páncreas: de 15 a 40 años. Ausencia de antecedentes de diabetes y-valores normales de glucosa y amilas¡
'

ambas en suero. '

3 Tejidos:
·,
A Córneas: un año o más. Ni el cáncer ni la septicemia inhabilitan la donación (sin embargo, la rabia f el
síndrome de Jacob�Creutzfeldt constituyen contraindicaciones).
B Piel: de 15 a _65 años. El cáncer es excluyente. · · · ·· · '
e Hueso: de 15 a 65 años. El cáncer es excluyente.
D Médula ósea: menores de 50 años.
Válvulas cardíacas: menores de 55 años.

13.3.2 Donación de órganos de pacientes que tienen u n tumor cerebral

Si el posible donante tiene uii"tumo.r cerebral:
1 No son donantes de órganos si tienen:
A Metástasis cerebrales.
B Tumores cerebrales que fueron manipulados (biopsia o resección).
e Un sistema de derivación.
2 Pueden ser donantes pero se.los considera de alto riesgo quienes tiene�·.Jgú,n tumor que no fue manipulado:"·
A Glioblascoma. ··
B Astrocitoma anaplásico.
e Meduloblastoma.
3 Tumores no manipulados .que podrían no Considerarse de altO riesgo:
.� .. He.mangio.bl.a,sto.rri_a,. .
. .

B Meningioma.
Lo idea.L�s que si la TC (de abdomen, tórax y pelvis) no revela metástasis ni se las halla al moménco de obtener
el órgano, se efectúe una biopsia cerebral después de extraer los órganos con la misma anestesia y no "dar el visto
bueno" para la donación hasta que la biopsia confirme la categoría que corresponda.

13.3.3. . Pro.cedimiento para efectuar la donaciónde órgano$.Una.ve.z .declarada la muerte encefálica

Noca: una vez instalada la muerte encefálica, sobreviene la inestabilidad cardi��ascular, por lo general, al cabo
de 3�5 días y suele ser necesario administrar vasopresores. Además, es necesario normalizar los desequilibrios
hidrc'electrolíricos provocados por la abolición de la regulación hipotalámica. En algunOs casos, es posible man·
cenell' los latidos cardíacos del cadáver durante meses.20
1 C$nsentimiento: es necesario obtener la autorización del tutor legal del donante. Nota: también debe mani·
fescar consentimiento el forense en codos los cásos que están bajo su jurisdicción (en la mayoría de los países1
es competencia del médico forense coda muerte causada por un accidente, ocurrida 24 horas déspués de la
¡, hospitalización, etc.).
r 2 Es preciso incluir una nota firmada en la historia clínica del paciente que determine la fecha y la hora en que
se declaró la muerte encefálica.
3 Lo siguiente es comunicarse lo antes posible con el coordinador de craSplantes.

A Los órganos de alto riesgo pueden ser donados, p. ej., para trasplante hepático, si el receptor es de los últimos de la lista
debido a la edad o a ciue tiene carcinoma hepatocelular.
 1 3 I Muerte encefálica 291

1s.•1 posible, es recomendable suspender los vasopresores. La hipotensión se controla mediante reposición
volemia siempre que sea posible (después de la muerte encefálic�, se detiene la produccíón de hormona

�
ltadoi :,'¡ e· _
Iiador (� fidiurética, lo cual genera diabetes insípida y gran producción de orina¡ por ende, puede prevenirse con
:�
admini�rración copiosa de líquidos (> _250;5_00 �Lfh). _La ma�or parte de las inst�tuciones sanitarias
frcú:eren evitar la ADH exogena . {vasopres1na {P1tress1n J) s1 es posible, puesto que el nesgo de disfunción
- �aumenta tras la muerte encefálica:
�:Se comienza con solución cristaloide {la combinación de dexti-osa -al 5% en so.lución fisiológica cuartomo­
lar + 20 mEq ClK/L por lo general es una buena elección puesto que resriruye el agua libre), y se repone la
orina mL por mL más 100 mL/h como mantenimiento.
(si d ,,8 : Si no es posible mantener la TA con la reposición, se administra una solución coloide (plas�a ff�st()cori'-
.
ta 6() -��1;geiado1-��úmina,-erc-) �- .· . .. . ., _ . . . ·.
. . . .
la - �_tr.l. 111: �- � �_s_t �- ?ªJª de·dopanüna;
e -Se ad
llled ministran vaso pres ores s1 persiste h1
__pote�s_1on._ ¡\l pn_nap1_?� se ª
.;;} �,�aumenta hasta "" 10 µg/kg/rhin; se agrega dobUtaffiiria si peísistC_ Ia FiípOtenSión eón esa p·aü:ra·posológica.
_ .
nlio­
'nt<. �D:Si la producción urinari� sigue > - 300 mL/h después de aplicar todas ·estas medidas, se puede administrar
DH, ;-,. un análogo de la ADH (se ·prefiere la vasopresina acuosa a la desmopresina para evitar la disfui:ición renal).
__.e

ti por vía i.v. tran�forma algunas cél�las de metabolismo anaeróbico en células de metabolismo
s ;. Í'.�., roglobulina
lasa,

�sis de laboratorio"
,. ahP
.
bico, que puede ayudar a evitar el colapso card1ovascular.
�'

yd
Wlisis de laboratorio iniciales
1 Serolo
.
gía: VDRL o RPR, HbsAg, YIH, CMV, grupo sanguíneo ABO, tipo de tejido HLA. '.
1)Í,iocjuímica: electrólitos, glucemia, uremia, creatininemia, calcemia, fosfatemia, pruebas funcionales hepáti-
-Cas, análisis de orina.
1 ,l:Jematologí.a: hemograma completo, TP y KPTT.
·

._)Jicrobiología: cultivos de sangre, .orina y esputo; tinción de Gram del esputo._ .

oónante de riñón
¡ ·'_;A'.dtmás de los estudios generales (v. atrás), es preciso controlar la uremia y la creatininemia "" todos los días.
1 :,E necesario controlar los

�� h�
electrólitos "" cada 12 horas (y modificar el aporte según se considere apropiado).
�
.
.
)� , if.demás de los estudios generales (v. atrás), es preciso controlar el LDH, la. ASAT, la ALAT y 1.a bi.lirrubina

�nante de corazón
.r .;{directa, indirecta y total).
,p¡,

1 • & necesario realizar un ecocardiograma

-- ----·--
antes· de prÓceder con la donación.
-·--·-· ·-·--· - -·-· ...
·· · · · ·r<"·

ú.3.:.4. Donación.de órganos tras la muerte cardíaca

"
*"Conceptos básitos:
•

iCandidatos: pacientes dependientes del respirador (por-lo general, sufrieron un traumatismo

cfart_e<?.�_J)��.f�l��tJ. .'!.�e:4llht�). qµ_�_ _e�-��tl. -�ªIl. p��x_i.tllo_s_ a__l_a ri_lµ.er�� q1,1e: .�tJrri_a.fü.ti.l.�ll.:ilqµ_ie:r ()tra medida.
__
.
•. _Gonsentimiento del representante legal para la donación de órganos, la administración de heparin:á Y el
,cateterismo femoral. ·

�
·--�,Autorizacióh del forense cuando corresponda (por lo general, en los casos de muerte violenta).
,���J\sesoramie'Uto a la familia acerca de la imposibilidad de efectuar el procedimiento en """ 20% de los casos.
.":/·�& nec�sari notificarlos de inmediato �i ello sucede y �e reinicia� l?s cuidad?s paliativos ter�i�ales. .
·:11EI equipo de trasplantes no puede part1c1par .
de los cuidados pahanvos terminales, la declarac1on de la
.muerte ni estar en el quirófano hasta que se declara la muerte cardíaca.

,.
,.�Se describe este cipo de muerte debido a que es pertinente a la donación de órganos.
1 \�-WS candidatos como donantes de órganos que sufrieron muerte cardíaca suelen ser dependientes del respirador
-�ficial por haber sufrido traumatismos craneoencefálicos o medulares y estar tan próximos a la muerte que torna
�.cualquier otro tratamiento, si bien aún no cumplen con los criterio� de muerte encefálica. Los órganos que suelen
:_re(uperarse en estos casos son los riñones,�! hígado, el páncreas, los pulmones y, en muy pocos casos, el corazón:19
.·
·:��'"S�e han planteado algunas cuestiones éticas en relacióri con esta práctica.21
-
:�iµ interconsulta con cardiología puede ·ayudar a determinar la probabilidad de que sobrevenga la muerte
y--·�-a-� ca tras la extubación en un lapso aceptable para la procuración de órganos.
 292 Manual de Neurocirugía - Segunda edición - Tomo 1

:
•
Consentimiento
El representante legal (que puede ser un miembro de la familia, un miembro del personal sanitario 0
sustituto para decisiones ��dicas el�gido legalmente por el pacie��e) de�e otorgar el c��sentimie�to para s ,¡
.
.
pender el tratamiento pahanvo terminal y para autonzar la donac1on de organos. Tambien es preciso obtener d
consentimiento para todos los procedimientos relacionados con la donación de órganos antes de la muerre (por
"'

ejemplo, la infusión de heparina para prolongar la viabilidad de los órganos22 y quizás el cateterismo femoral).
Es preciso obtener la autorización del forense en todos los casos que corresponda (muerte violenta, es dec1t
por accidentes, homicidio, suicidio, etc.).
'

Procedimiento
.Se...int.errumpen.Jas ... medidas.. para ___m_a.ntene.r: . la ..vid3: (e_n general, se extuba al paciente) en ·. el quir�fano
.
. .

Generalinente, se declara la muerte tra.s "" 2 min�tos d� - ��e la actividad cardíaca se t?rna insuficie�te pa.r agc­
_
nerar el pulso, dado que algunos. datos indican la 1mpos1b1hdad de-que ·retorne espontaneamente . Ia-c1rculacil.)n�
(Nota: no es necesario que cese la actividad en el EC::c:J).'. . Una v.�_ declarada la muerte, se irrigan l_os órganos con
soluciones especiales frías y luego se extraen. · ·

Con el fin de evitar todo tipo de conflicto de intereses, ningún miembro del equipo de trasplantes puede par.

_�r,.�1
ticipar de los cuidados paliativos terminales ni de la declaración de muerte. 19 En alrededor de 20% de los casos la
1
progresión hasta la muerte cardíaca no tiene lugar en un lapso que permite obtener los órganos para donación,
de modo que se cancela la donación y debe notificarse a la familia de inmediato para continuar con los cuidados �
paliativos terminales.
_

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