Egreso de hospitalización de paciente Cadima Renyel Cristóbal de 52 años de edad género

masculino de ocupación agricultor con diagnóstico de ………

 Infarto agudo de miocardio en curso

 Adenocarcinoma de ampolla de váter
 Cardiopatía chagasica
 Portador de marcapaso
 Portador de prótesis biliar

Historia clínica de internación en fecha 29-05-2022

Motivo de consulta

 dolor abdominal e ictericia con cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución

caracterizado por presentar alzas térmicas no cuantificadas, con escalofríos, con dolor
abdominal a nivel del epigastrio de aparición …. de tipo opresivo, en leve intensidad.

Antecedentes personales: Internado en varias ocasiones.

 15-12-20 con diagnóstico de pancreatitis aguda, Chagas.

 05-01-21 internado con diagnostico de pancreatitis aguda biliar, barro biliar

 04-03-21 Internado con microlitiasis vesicular, portador de marcapaso dilatación.

 Enfermedad de chagas desde 17 años sin tratamiento

 Portador de marcapaso hace 1 año

Antecedentes quirúrgicos: 05-03-21 Colecistectomía laparoscópica hace 1 año

Otros: no refiere algún tipo de alergia consume bebidas alcohólicas ocasionalmente, no fuma,
la impresión diagnostica fue de colangitis, prótesis biliar obstruida, adenocarcinoma de
ampolla de váter.

Se pide interconsulta en fecha 29-05-22 por cardiología para valoración y conducta por
especialidad …

NOTAS DE EVOLUCIÓN

24-03-22 Colangitis, prótesis biliar obstruida, adenocarcinoma de ampolla de váter, 30-03-22

colangitis, prótesis biliar adenocarcinoma de ampolla de váter portador de marcapaso; 31-03-
22 colangitis, prótesis biliar obstruida, adenocarcinoma de ampolla de váter; 01-03-22
colangitis, prótesis biliar obstruida, adenocarcinoma de ampolla de váter

Indicaciones medicas: 29-03-22

 Npo
 Soluciones de ringer lactato de 1000cc EV P/4hrs.
 Solucion de ringer lactato de 1000cc EV P/6HRS
 Medicamentos

 Metoclopramida, ranitidina, metronidazol, dipirona, ceftriaxona

 Electrocardiograma
 RX de tórax PA y abdomen
 ERCP
 Antígeno nasal para Covid 19
 Valoración por interconsulta

A la fecha 01-04-22 esta con aspirina, enalapril, carvedilol, ………

Laboratorios: 01-04-22 con leucocitosis, anemia normocrómica, neutrofilia, hipocalcemia y

faslatemia y exámenes 29-03-22 antígeno nasal negativo.

Complementarios 18-03-22 Estertosis hepática grado 1, dilatación de la vía intrahepática y

extrahepática vesícula ausente

30-03-22 ERCP ampoloma, protesis biliar obstruida y migrado, retiro de protesis biliar,
colocación de protesis biliar, colangitis

14-02-22 Examen anatomo patológico positivo para malignidad