MIR 2013-2014 - Preguntas de APARATO DIGESTIVO Casimedicos - Estudiantes Medicina, Médicos, Examen MIR

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MIR 2013-2014: Preguntas de APARATO

DIGESTIVO 22 casiMedicos.com
Por Victor J. Quesada - 04/02/2014

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APARATO DIGESTIVO
Por cortesía de Marina Solano y Luis Hernández (@fingusmingus) del blog Una voz en el
desierto.
La numeración corresponde a la Versión 7 del examen
https://www.casimedicos.com/mir-2013-2014-preguntas-de-aparato-digestivo/#:~:text=(40 años).-,Pregunta 52,virus de la hepatitis C 1/14

Pregunta 1
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Hombre de 40 años sin antecedentes de interés. Desde hace 4 semanas refiere cuadro de
deposiciones diarreicas, asociado a ictericia de piel y mucosas, coluria, hipocolia y dolor en
hipocondrio derecho, acompañado de pérdida de peso (10 kg aprox) y prurito intenso. En la
analítica destaca: Bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina-aminotransferasa: 70 U/l Aspartato-
aminotransferasa: 85 U/l. Serología para hepatitis negativa y elevación del CA 19-9. Se
realiza TC abdominal. Se muestran 3 secciones axiales. En relación a los hallazgos de la
prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
1. Se observa una masa tumoral en cabeza de páncreas que condiciona dilatación biliar y
ductal compatible con adenocarcinoma.
2. Presencia de engrosamiento difuso del páncreas con Wirsung arrosariado compatible con
pancreatitis linfoplasmocitaria.
3. Se identifica una masa tumoral en infundíbulo vesicular compatible con adenocarcinoma

vesicular.
4. Se observan voluminosas adenopatías tumorales en hilio hepático que producen dilatación

de la vía biliar.
5. Presencia de múltiples lesiones focales hepáticas sólidas compatibles con metástasis

hepáticas difusas.
Respuesta correcta: 1
Comentario:
Se objetiva la cabeza del páncreas con estructura irregular y dilatación de la vía biliar, lo que
condiciona la clínica descrita en el enunciado: coluria, hipocolia, prurito. La pérdida de peso y
la elevación de CA 19-9 (si bien este último también se eleva en la pancreatitis) hacen pensar
en un adenocarcinoma de cabeza pancreática con obstrucción extrínseca de la vía biliar.
A mi parecer, la duda nos la podría plantear la respuesta 2. En la imagen de TC se objetiva

dilatación de Wirsung y el paciente es un varón de edad media, lo que nos haría tener en
mente el diagnóstico diferencial de pancreatititis autoinmune (en este caso

linfoplasmocitaria). Sin embargo, en el enunciado no nos mencionan autoanticuerpos ni IgG4
22
(que estaría elevada), luego podríamos desestimar la respuesta 2.
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Pregunta 2
Pregunta vinculada a la imagen nº1
En el paciente anterior, ¿cuál de los siguientes tratamientos está indicado?
1. Drenaje biliar por vía endoscópica retrógrada y quimioterapia sistémica.
2. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular.
3. Embolización hepática con esfers cargadas de quimioterapia.
4. Drenaje biliar transparieto-hepático y quimioterapia sistémica.
5. Tratamiento con cortiecoides.
Comentario:
Es el tratamiento de elección del adenocarcinoma de cabeza de páncreas cuando es resecable.
En este caso no se aporta información de posibles metástasis a distancia, por lo que
suponemos que sí lo es. Además se trata de un paciente joven (40 años).
Pregunta 52
¿Cuál de los siguientes virus de la hepatitis es subsidiario de tratamiento con inhibidores de la
proteasa viral?
1. El virus de la hepatitis C.
2. El virus de la hepatitis B.
3. El virus de la hepatitis A.
4. El virus de la hepatitis E.
5. El virus TTV.
Comentario:
Los inhibidores de la proteasa boceprevir y telaprevir están indicados para el tratamiento de la
hepatitis C.
Las hepatitis A y E no evolucionan hacia la cronicidad, con lo que no precisan tratamiento

antiviral.En la hepatitis B se usan análogos nucleós(t)idos y en cuanto al virus TTV, descrito en

1998, decir que es un virus DNA asociado a hepatitis post-transfusional no A-E.
22
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Pregunta
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75
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En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis

desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable
sería:
1. Una estenosis aórtica grave.
2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.
3. Una hipertensión pulmonar primaria.
4. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
5. Una pericarditis constrictiva.
Comentario:
No comments.
Pregunta 76
El procedimiento inicial de elección para investigar una posible obstrucción de las vías biliares
es:
1. Ecografía hepatobiliar.
2. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
3. Colangio Resonancia Magnética.
4. Tomografía computerizada. TC abdominal.
5. Colangiografía transhepática percutánea.
Comentario:
La ecografía es la primera prueba diagnóstica ante un cuadro de posible obstrucción de las
vías biliares, y según los resultados de la misma se valoraría CPRE (cuando se puede hacer
terapéutica, ya que es invasiva) o colangioRMN.

Pregunta 77
22
En un paciente trasplantado de hígado que está recibiendo imunosupresión con tacrolimus,
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¿cuál de los siguientes antibióticos incrementa de forma notable los niveles del
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inmunosupresor ESPECIALIZACION
y por tanto debe evitarse? FOROS SECCIONES RECURSOS CONTACTO MÁS
1. Amoxicilina-clavulánico.
2. Ciprofloxacino.
3. Eritromicina.
4. Cefuroxima.
5. Norfloxacino.
Comentario:
El tacrolimus tiene múltiples interacciones. Se metaboliza con el citocromo p450, por lo que
sus inhibidores (imidazoles, macrólidos, nifedipino, nicardipino, diltiazem, danazol,
etinilestradiol, omeprazol, inhibidores de la proteasa…) pueden elevar los niveles de
tacrolimus.
La eritromicina es un macrólido.
Pregunta 78
A un hombre de 55 años, padre de un hijo celiaco, con anemia ferropénica y aumento reciente
del ritmo deposicional, se le ha realizado una determinación de los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8
que ha resultado negativa. ¿Qué estudio diagnóstico es el más apropiado en este caso?
1. Determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA.
2. Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias duodenales.
3. Test de D-xilosa.
4. Evaluar la respuesta a dieta sin gluten.
5. Colonoscopia.
Comentario:
Varón de edad media con anemia ferropénica y aumento del número de deposiciones,¡¡hay
que hacer una colonoscopia para descartar un cáncer colorrectal!!
Si el HLA es negativo es muy poco probable que se trate de una celiaquía (elevado valor
predictivo negativo).

Pregunta 79
22
Respecto a los Tumores del Estroma Gastrointestinal (GIST), es cierto que:
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Se trataUNIVERSIDAD
de tumores deESPECIALIZACION FOROS SECCIONES
origen epitelial, localizados sobe todo a RECURSOS CONTACTO
nivel de la mucosa MÁS
del tubo
digestivo.
2. Es característico de estos tumores la mutación del gen c-kit, que codifica un receptor
tirosina-cinasa.
3. El tratamiento de los tumores localizados menores de 2 cm es fundamentalmente médico,

con el empleo de Imatinib.
4. Son tumores que sólo excepcionalmente sangran.
5. La localización más frecuente de estos tumores es el intestino delgado.
Comentario:
Los tumores GIST son tumores del estroma gastrointestinal (tejido conectivo; respuesta 1
falsa) CD 117+ (es decir, expresan c-kit codificando una tirosín-kinasa; respuesta 2
verdadera).
El tratamiento de los GIST no metastásicos es siempre quirúrgico, mientras que en los

metastásicos y por tanto no candidatos a cirugía se podría utilizar imatinib (que inhibe la
tirosín-kinasa; respuesta 3 falsa).
Los pacientes preentan disfagia, hemorragia intestinal o metástasis (respuesta 4 falsa).
En cuanto a la localización, pueden aparecer en todo el tubo digestivo, pero lo más frecuente
es encontrarlos en el estómago, siendo el intestino delgado la segunda localización más
frecuente (respuesta 5 falsa).
Pregunta 81
Mujer de 50 años que acude al servicio de urgencias por astenia, anorexia, pérdida de peso,
ictericia, fiebre y dolor abdominal. No refiere antecedentes recientes de transfusión
sanguínea, contactos sexuales de riesgo ni adicción a drogas de uso parenteral. Consumo
habitual de 60 gramos diarios de alcohol durante los últimos cinco años, consumo que ha
incrementado durante el mes previo por problemas familiares. Temperatura 38,5ºC, tensión
arterial 100/60 mmHg. En la exploración física se observa desorientación temporo-espacial,
malnutrición, asterixis, ictericia y hepatomegalia dolorosa. No ascitis ni datos de irritación
peritoneal. En los exámenes de laboratorio destacan leucocitos 15.000/microlitro con 90% de
polimorfonucleares, hematíes 3 millones/mm3, hemoglobina 10g/dl, volumen corpuscular
medio 115 fl, bilirrubina 15 mg/dl de predominio directo, AST (GOT) 300 UI/L, ALT (GPT) 120
UI/L, GGT 635 UI/L, prolongación del tiempo de protrombina mayor del 50%. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable del cuadro que presenta la paciente?

1. Absceso hepático.
2. Colecistitis aguda.
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3. Colangitis aguda.
4. Hepatitis alcohólica.
5. Pancreatitis aguda.
Comentario:
Paciente con consumo perjudicial de alcohol (60g y mujer), fiebre alta, encefalopatía hepática
(desorientación, asterixis), bilirrubina directa tan alta, ictericia, hepatomegalia dolorosa,
coagulopatía (tiempo de protrombina elevado) y una elevación de transaminasas leve (inferior
a 5 veces el límite superior de la normalidad) hacen pensar en una hepatitis aguda por
alcohol.
Pregunta 82
En la fisiopatología de la úlcera péptica, ¿cuál es la FALSA?
1. Gran parte de las úlceras gastro-duodenales se pueden atribuir a la infección por H.pylori o
lesión mucosa por AINEs.
2. H.pylori no se relaciona con el desarrollo de linfoma gástrico.
3. La transmisión de H.pylori se produce de persona a persona vía oral-oral o fecal-oral.
4. Un menor nivel educativo y un estatus socioeconómico bajo predisponen a mayores índices

de colonización.
5. La incidencia de adenocarcinoma gástrico es mayor en pacientes portadores de H.pylori.
Comentario:
H.pylori se relaciona con el linfoma gástrico tipo MALT (linfoma no Hodgkin de células B).
Pregunta 83
¿Qué enfermedad sospecharíamos en un paciente joven que refiere historia frecuente de
disfagia a sólidos y a líquidos con impactaciones de alimentos repetidas, sin clínica de pirosis y
en el que en la endoscopia oral se observan múltiples anillos esofágicos concéntricos con
mucosa normal (aspecto traquealizado)?

1. Esofagitis herpética.
2. Esofagitis eosinofílica.
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3. Esofagitis candidiásica.
4. Esofagitis por citomegalovirus.
5. Adenocarcinoma de esófago.
Comentario:
El aspecto endoscópico de esófago traquealizado es muy típico de la esofagitis eosinofílica,
que cursa con clínica de disfagia e impactaciones repetidas de alimentos.
Pregunta 85
En cuanto a la poliposis intestinal, ¿cuál de los siguientes índromes NO es hereditario?
1. Síndrome de Gardner.
2. Síndrome de Cronkhite-Canada.
3. Síndrome de Turcot.
4. Poliposis juvenil.
5. Síndrome de Peutz-Jeghers.
Comentario:
A diferencia de otros síndromes polipósicos gastrointestinales, en el de Cronkhite-Canada NO
se ha descrito una herencia familiar.Es un síndrome adquirido.
Del resto, su herencia es:

1. AD (gen APC, cromosoma 5).
3. AR.
4. AD.
5. AD.
Pregunta 86
Mujer de 37 años afecta de una colitis ulcerosa extensa, presenta un brote grave por el que se
inicia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg. Tras una semana de tratamiento, la
paciente no presenta mejoría. ¿Cuál es la siguiente medida terapéutica a realizar?

1. Colectomía subtotal de urgencia y en un segundo tiempo prostectomía y reservorio

ileoanal.
2. Asociar un inmunosupresor como azatioprina.

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3. INICIO
Asociar UNIVERSIDAD
mesalazina en ESPECIALIZACION FOROS
dosis de 4g al día oral SECCIONES rectal
y triamcinolona RECURSOS CONTACTO
1 aplicación cada 12 MÁS
horas.
4. Ciclosporina endovenosa 2mg/kg.
5. Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un anticuerpo anti-TNFa).
Comentario:
Cuando un brote grave no responde a corticoterapia iv a dosis plenas (1mg/kg de peso) hay
que pasar a ciclosporina o infliximab.
Etanercept no está aprobado en Europa para la enfermedad inflamatorio intestinal (de

momento).
Pregunta 89
Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes de interés, acude al médico por presentar
ictericia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fármacos y dolor abdominal. En los
análisis realizados se observan cifras de ALT, AST, GGT y FA normales, con bilirrubina total de
3,2 mg/dl y bilirrubina directa de 0,4 mg/dl. No tiene anemia y el hígado es ecográficamente
normal. ¿Cuál es su diagnóstico?
1. Síndrome de Rotor.
2. Coledocolitiasis.
3. Síndrome de Dubin-Johnson.
4. Hepatitis aguda.
5. Síndrome de Gilbert.
Comentario:
Un aumento de la bilirrubina indirecta menor de 5 (de manera intermitente, bajo situaciones
de estrés) en un chico joven sano nos debe hacer pensar en un síndrome de Gilbert.
En el síndrome de Rotor, Dubin-Johnson y en la coledocolitiasis hay aumento de la bilirrubina

directa. De tratarse de una hepatitis aguda debería haber una elevación de las transaminasas.

Pregunta 90
22
Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Señale cuál de las siguientes es una característica de la
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primera:
1. Predomina en el antro.
2. Es más frecuente que la B.
3. Está causada por H.pylori.
4. Cursa con aclorhidria.
5. En el 50% hay antirreceptor anticélulas parietales.
Respuesta correcta: la 4 y la 5
Comentario:
Tanto la opción 4 como la 5 podrían ser la respuesta,esta es una pregunta
ANULABLE.
En la gastritis de tipo A se produce una atrofia selectiva de las células parietales (secretoras
de HCl y FI) de manera que se produce una hipoclorhidria.
Existen dudas con la respuesta 5 ya que en más del 50% de los casos de gastritis crónica tipo
A existen anticuerpos anticélulas parietales.
La localización en antro, H.pylori como causa y la mayor frecuencia son características de la

gastritis crónica tipo B.
Pregunta 91
Ante un paciente con enfermedad de Crohn que va a comenzar tratamiento con terapia
biológica antiTNF (anticuerpos anti factor de necrosis tumoral alfa),¿cuál de las siguientes
pruebas diagnósticas no es necesaria antes de iniciar dicha terapia?
1. Valoración del estado imunitario mediante contaje linfocitario.
2. Serología del virus de hepatitis B (VHB).
3. Prueba de la tuberculina.
4. Radiografía de tórax.
5. Serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Respuesta correcta: la 1 y la 5
Comentario:
No hay duda con la 2,3 y 4, ya que entran dentro del llamado «protocolo de biológicos».

La duda podría ocurrir con la 5. En el caso de los pacientes VIH+ antes se consideraba que el
22
infliximab (antiTNF) estaba contraindicado, pero estudios recientes han demostrado su
eficacia y seguridad en pacientes VIHcasiMedicos.com
con CD4 elevados. Teniendo en cuenta esta
consideración, se podría pensar que la respuesta 5 es la falsa y no es necesario hacer la
serología.
Pregunta 92
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hiperplasia nodular focal hepática es cierta?
1. Se considera que su aparición está relacionada con el consumo de anticonceptivos.
2. El riesgo de hemoperitoneo por rotura es similar al del adenoma.
3. Existe riesgo de degeneración tumoral.
4. Se comporta como una lesión focal hipovascular en la tomografía computerizada con

administración de contraste.
5. En el estudio histológico de la lesión además de hepatocitos pueden observarse conductos

biliares y otras células hepáticas.
Respuesta correcta: la 1
Comentario:
Los ACHO se relacionan fundamentalmente con el adenoma hepatocelular pero hay estudios
que también los relacionan con la hiperplasia nodular focal, aunque en menor medida.
Pregunta 94
Mujer de 65 años de edad con antecedentes de dolores articulares en tratamiento con
antiinflamatorios que es remitida a estudio por presentar anemia. En los estudios
complementarios presenta hematíes 3.164.000, Hto. 32%, Hb 11g/dl, VCM 69 fl, Leucocitos
7800, Plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritina 18 ng/ml, Glucosa 105
mg/dl, GOT, GPT, GGT, F.Alcalina, Bilirrubina total, Colesterol, Creatinina, Calcio y Fósforo
normales. Ac.antitransglutaminasa y Ac antigliadina negativos. Gastroscopia: hernia de hiato
de 3 cm, resto sin alteraciones. Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertículos en sigma.
Tránsito intestinal sin alteraciones. Ecografía de abdomen sin alteraciones. ¿Cuál de las
exploraciones que se enumeran a continuación le parece más adecuada para completar el
estudio?

1. Biopsia de yeyuno.
2. Arteriografía.
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3. Cápsula endoscópica.
4. Radioisótopos.
5. RM pélvica.
Comentario:
Se trata de un estudio de anemia ferropénica con gastroscopia y colonoscopia normales,
habiéndose descartado posible celiaquía. Nos faltan por ver yeyuno e íleon, por lo que habrá
que realizar una cápsula endoscópica.
En una anemia ferropénica siempre hay que descartar causa digestiva de la misma.
Pregunta 162
Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde hace 1 mes, aumento progresivo del
perímetro abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota astenia, anorexia y adelgazamiento
no precisado. En la exploración física se aprecia ascitis a tensión y edemas maleolares, sin
otros signos relevantes. Una ecografía y TAC de abdomen demuestran la presencia de ascitis,
de densidad homogénea, sin apreciarse implantes peritoneales ni masas abdominales o
pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y riñones sin hallazgos significativos. Se
realiza paracentesis a través de aguja gruesa, obteniéndose con dificultad un líquido algo
amarillento, denso y gelatinoso. ¿Cuál es la etiología más probable?
1. Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis hepática.
2. Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin.
3. Tuberculosis peritoneal.
4. Metástasis peritoneal de adenocarcinoma.
5. Ascitis secundaria a pericarditis constrictiva.
Comentario:
Las características del líquido que nos describen son lechosas, es decir, líquido ascítico quiloso.
Teniendo en cuenta la edad de la paciente y el síndrome constitucional que nos describen, lo
más probable es que sea un linfoma no Hodgkin y no una tuberculosis, que también cursa con
líquido ascítico quiloso, dado que no mencionan clínica infecciosa.
El resto de las entidades que nos ofrecen no cursan con líquido ascítico quiloso.

Pregunta 235
22
En un paciente con cirrosis hepática, ¿cuál de los siguientes es el procedimiento más útil para
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medir la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético?

1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
2. Medir el perímetro abdominal diariamente.
3. Determinar cada semana el gradiente de albúmina entre el suero y la ascitis.
4. Registrar el peso cada día.
5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
Comentario:
La respuesta a los diuréticos debe objetivarse mediante el peso diario del paciente.
ECTÓPICA
Pregunta 21
La imagen ecográfica que se le presenta corresponde a una mujer de 37 años que consultó
por dolor lumbar derecho no traumático asociado a fiebre. En base a esos antecedentes y a
los hallazgos ecográficos, señale la respuesta correcta:
1. Se observa una vesícula biliar aumentada de tamaño con signo de doble pared.
2. Los hallazgos sugieren absceso perinefrítico con líquido libre perirrenal.
3. La imagen no aporta datos suficientes que ayuden al diagnóstico.
4. La imagen sugiere un quiste parapiélico de gran tamaño; es un hallazgo sin importancia.
5. La ecografía sugiere obstrucción de la vía urinaria.

Comentario:
vías urinarias. 22
La imagen ecográfica es compatible con una hidronefrosis en contexto de obstrucción de las
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MIR 2013-2014: Preguntas de APARATO

Por Victor J. Quesada - 04/02/2014

La numeración corresponde a la Versión 7 del examen

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3. Se identifica una masa tumoral en infundíbulo vesicular compatible con adenocarcinoma

4. Se observan voluminosas adenopatías tumorales en hilio hepático que producen dilatación

5. Presencia de múltiples lesiones focales hepáticas sólidas compatibles con metástasis

A mi parecer, la duda nos la podría plantear la respuesta 2. En la imagen de TC se objetiva

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linfoplasmocitaria). Sin embargo, en el enunciado no nos mencionan autoanticuerpos ni IgG4

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En el paciente anterior, ¿cuál de los siguientes tratamientos está indicado?

1. Drenaje biliar por vía endoscópica retrógrada y quimioterapia sistémica.

2. Duodenopancreatectomía cefálica con resección vascular.

3. Embolización hepática con esfers cargadas de quimioterapia.

4. Drenaje biliar transparieto-hepático y quimioterapia sistémica.

5. Tratamiento con cortiecoides.

Las hepatitis A y E no evolucionan hacia la cronicidad, con lo que no precisan tratamiento

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1998, decir que es un virus DNA asociado a hepatitis post-transfusional no A-E.

En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis

1. Una estenosis aórtica grave.

2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.

3. Una hipertensión pulmonar primaria.

4. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

5. Una pericarditis constrictiva.

2. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

3. Colangio Resonancia Magnética.

4. Tomografía computerizada. TC abdominal.

5. Colangiografía transhepática percutánea.

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1. Determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA.

2. Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias duodenales.

4. Evaluar la respuesta a dieta sin gluten.

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3. El tratamiento de los tumores localizados menores de 2 cm es fundamentalmente médico,

4. Son tumores que sólo excepcionalmente sangran.

5. La localización más frecuente de estos tumores es el intestino delgado.

El tratamiento de los GIST no metastásicos es siempre quirúrgico, mientras que en los

Los pacientes preentan disfagia, hemorragia intestinal o metástasis (respuesta 4 falsa).

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2. H.pylori no se relaciona con el desarrollo de linfoma gástrico.

3. La transmisión de H.pylori se produce de persona a persona vía oral-oral o fecal-oral.

4. Un menor nivel educativo y un estatus socioeconómico bajo predisponen a mayores índices

5. La incidencia de adenocarcinoma gástrico es mayor en pacientes portadores de H.pylori.

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Del resto, su herencia es:

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1. Colectomía subtotal de urgencia y en un segundo tiempo prostectomía y reservorio

2. Asociar un inmunosupresor como azatioprina.

4. Ciclosporina endovenosa 2mg/kg.

5. Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un anticuerpo anti-TNFa).

Etanercept no está aprobado en Europa para la enfermedad inflamatorio intestinal (de

En el síndrome de Rotor, Dubin-Johnson y en la coledocolitiasis hay aumento de la bilirrubina

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2. Es más frecuente que la B.

3. Está causada por H.pylori.

4. Cursa con aclorhidria.

5. En el 50% hay antirreceptor anticélulas parietales.

La localización en antro, H.pylori como causa y la mayor frecuencia son características de la