INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 1 “NUEVA FRONTERA”

TAPACHULA, CHIAPAS.
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
19 DE ABRIL DEL 2023 HORA: 18:30

NOTA DE EVOLUCION – MEDICINA INTERNA

 
Masculino de 33 años de edad, quien se encuentra en su día 62 de estancia hospitalaria
con los siguientes diagnósticos:
- Colecciones intraabdominales necróticas infectadas encapsuladas posquirúrgicas.
- Pancreatitis grave aguda necrotizante en remisión
- PO drenaje de absceso/necrocectomia 15.03.23
- Diabetes tipo 2 controlada
- Derrame pleural izquierdo

refiere tolera vía oral, presentó cuadro febril en turno previo de 38.3 grados, uresis y
evacuaciones al corriente.
A la exploración, consciente, orientado, piel y tegumentos normohidratados,
cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, taquicárdico, sin
soplos, campos pulmonares con disminución del ruido respiratorio en región subescapular
de lado izquierdo, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, doloroso a la
palpación superficial sin datos de irritación peritoneal, con estoma con gasto de 1100 cc
en las últimas 24 horas, de características purulentas, extremidades íntegras, sin edema.

Estudios de laboratorio y de gabinete recientes:

18/04/2023 Tomografía abdomen simple y contrastatada: Reporte de colecciones liquidas
en cavidad abdominal subdiafragmatica y subhepatica derecha. colecciones necróticas
infectadas encapsuladas subdiafragmatica izquierda, periesplenica en ambas correderas,
mesogastrio y hueco pélvico secundario. derrame pleural izquierdo

17/04/2023: BH con Hb 7.8, Ho 23.5%, leucocitos 15.000, plaquetas 633.000. Glucosa

115, creatinina 0.2, Na 127, K 3.7, Cl 92, Calcio 7.6. TP 16.2, INR 1.41, ttpa 42.3. .
Analisis: Paciente de la cuarta década de la vida, con antecedentes previamente
comentados, de larga estancia, el cual está con datos inflamatorios con presencia de
salida de material purulento a través de orificio donde se encontraba penrose (retirado por
Cirugia General el 10/04/2023), presentando en los siguientes días cuantificación >500 cc
(en las ultimas 24 horas con gasto de 1100 cc de material purulento), por lo que por
antecedente quirurgico, se realizó estudio de tomografía abdominal, en donde se confirmó
presencia de abscesos abdominales de forma generalizada.
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HOSPITAL GENERAL DE ZONA # 1 “NUEVA FRONTERA”
TAPACHULA, CHIAPAS.
SERVICIO: MEDICINA INTERNA
19 DE ABRIL DEL 2023 HORA: 18:30

Se inició manejo antibiótico con doble esquema a base de carbapenémico y glucopéptido

a dosis plenas.Se indica ayuno, se suspende anticoagulante. Se informa ampliamente a
paciente y familiar (padre) sobre estado de salud y posible resolución médico-Qx. 

Se solicita interconsulta a Cirugia General para valoración quirúrgica.  Por lo anterior, se

otorga el siguiente riesgo quirúrgico:

• ACS NSQIP, con riesgo de 27.7% de complicaciones severas (complicaciones

cardiovasculares), y 35.3% de presentar complicaciones posquirúrgicas (neumonía,
infección de sitio quirúrgico, falla renal).
• ASA III
• Goldman I
• Lee II
• Detsky I

• Caprini 6 puntos, alto riesgo de tromboembolismo.

 

DIAGNÓSTICO
COLECCIONES INTRAABDOMINALES NECRÓTICAS INFECTADA.

BECARIO: MEDICO:
97072253 HERNANDEZ RACANCOJ JOSE 97364894 HERNÁNDEZ JIMÉNEZ
ARNOLDO  CARLOS ALBERTO
CEDULA: 13330817