Consideraciones Clínicas y Justificación para el Uso de Instrumentación Simplificada en la

Rehabilitación Oclusal. Parte 1: Montaje de los modelos en el articulador

El desarrollo de un esquema oclusal con un número y ubicación adecuados de contactos

oclusales es de suma importancia para el éxito a largo plazo de cualquier rehabilitación
protésica. Esto, sin embargo, puede ser un procedimiento que requiere mucho tiempo. Para
evitar errores indebidos, tanto el médico como el técnico deben demostrar un alto grado de
competencia. Especialmente cuando se realizan rehabilitaciones extensas, muchos operadores
creen que para tener un control óptimo de las variables oclusales, es necesario emplear
instrumentos bastante sofisticados y procedimientos complicados. Este artículo presenta una
justificación para un enfoque que utiliza una instrumentación simplificada pero sólida en los
pasos clínicos y de laboratorio necesarios para producir una prótesis exitosa. En la parte 1, el
registro de la posición espacial de se describen los arcos maxilares y mandibulares del
paciente.

La articulación temporomandibular (ATM) es un mecanismo complicado; no sólo permite

movimientos de giro, rotación, apertura y cierre, sino también movimientos de traslación y
laterotrusión. Además, las estructuras que lo componen no son rígidas, precisas e inalterables,
sino que los músculos, ligamentos y huesos tienen un cierto grado de elasticidad. En este
entorno, se le pide al clínico que introduzca una prótesis que esté dentro de la capacidad de
adaptación del sistema neuromuscular. En una rehabilitación, el desarrollo de la oclusión, es
decir, el desarrollo de un esquema oclusal que incorpore un número adecuado y la ubicación
de los contactos oclusales con el conjunto cóndilo/disco en una posición óptima, es
fundamental para la transmisión de las fuerzas funcionales y parafuncionales generadas. Esto
debe hacerse independientemente del alcance de la restauración. Las razones principales de
esto son: (1) evitar dañar la ATM, los dientes y la piel. músculos, ya que lo que se hace en el el
nivel del diente puede tener consecuencias a nivel de todas estas estructuras1; y (2) para
diseñar y fabricar.

Rehabilitaciones duraderas. En general, el clínico siempre está buscando maneras de

simplificar los procedimientos para la fabricación de una prótesis y reducir el tiempo necesario
para integrarla en la boca del paciente. Este artículo proporcionará algunas sugerencias sobre
cómo lograr estos objetivos. La suposición para esta discusión es que el esquema oclusal que
se va a crear es el que actualmente se considera como el esquema oclusal "ideal", es decir, el
de "protección mutua" con "guía canina" o "función de grupo".2 (Para las definiciones de éstos
y de cualquier otro esquema oclusal posterior. términos utilizados, se hace referencia al lector
El Glosario de Prostodoncia Términos.3) Los dos esquemas tienen los siguientes términos los
siguientes requisitos en común: - La guía incisal debe ser suficientemente empinada para
permitir la disclusión de todos los dientes posteriores durante la protrusión.

La guía lateral debe ser lo suficientemente empinada para permitir la disclusión de todos los
dientes del lado que no funciona durante las excursiones laterales (sin interferencias
posteriores).

En la máxima intercuspación (IM), los dientes posteriores deben hacer contacto bilateral
simultáneo con las fuerzas oclusales aplicadas axialmente. Ambos sistemas pueden ser
aceptables. La decisión de qué esquema es apropiado se puede tomar, caso por caso,
dependiendo de las relaciones esqueléticas/dentales preexistentes. El propósito de este
artículo es proporcionar directrices en rehabilitación oclusal para la selección de un
articulador, y discutir el equipo y los procedimientos clínicos necesarios para el montaje
adecuado de un articulador. yesos.

El equipo para una rehabilitación oclusal Al desarrollar un esquema oclusal y tratar de definir el
número y la ubicación adecuados de los contactos oclusales, en la mayoría de los casos es
ciertamente útil y necesario utilizar un instrumento que, hasta cierto punto, reproduzca las
relaciones estáticas y dinámicas del sistema masticatorio.4 Ciertamente, es necesario saber
cuándo: (1) realizar un análisis oclusal funcional; (2) determinar los cambios que se deben
realizar en los dientes anteriores maxilares o en el plano oclusal; o (3) fabricar una
restauración provisional o definitiva que incorpore estos cambios o incluya un número
suficiente de dientes que no sería práctico no trabajar con modelos montados. Sin embargo, la
cuestión de cuán sofisticado o complicado debe ser este equipo sigue siendo. Los articuladores
son instrumentos mecánicos que representan el maxilar superior, la mandíbula y las ATM. Su
tarea principal es proporcionar un marco donde sea posible relacionar, en los tres planos del
espacio, el modelo maxilar con el modelo mandibular en relación con el eje de la bisagra del
paciente y del instrumento. Hay cuatro tipos de articuladores disponibles5 (Tabla 1). La bisagra
simple y fija los articuladores de la vía condilar deben ser se utiliza sólo en aquellas situaciones
en las que puede ser posible evitar el uso de cualquier instrumento, como en la fabricación de
incrustaciones individuales, incrustaciones onlay, o coronas individuales. El principal
detrimento para el uso de estos simples instrumentos para la fabricación de es que su tamaño,
forma y opciones de movimiento no tienen ningún parecido anatómico. Por lo tanto, muchos
autores han recomendado sistemas articuladores que incorporan el uso de un arco facial,6-8
es decir, articuladores semiajustables y totalmente ajustables. Al elegir entre estos dos, puede
ser útil comprender las indicaciones para un trazado pantográfico y, por lo tanto, para este
último dispositivo (1) cuando la guía anterior está ausente y no será restaurada/creada
(relación esquelética de clase III, mordida abierta anterior),

(2) cuando se desea una función de grupo en el lado de trabajo. Cuando alguno de los
músculos de la masticación presenta espasmos, no vale la pena registrar un trazado, ya que no
es posible registrar toda la gama de movimientos mandibulares, a menos que el trazado se
conciba como una ayuda diagnóstica. El trazado pantográfico requiere que el pantógrafo se
monte en el paciente y se relacione con el eje de la bisagra determinado por un arco facial
cinemático. Incluso en pacientes "normales" o "asintomáticos", el registro de la posición del
eje de la bisagra es un procedimiento sensible a la técnica. El posicionamiento del arco facial y
su transferencia al articulador son procedimientos en los que los errores se incorporan
fácilmente.10-13 Cuando los beneficios de usar un arco facial cinemático y los trazados
pantográficos son claros, su uso está justificado. No es cierto que cuanto más complejo sea el
articulador, más preciso será el resultado clínico14. se debe, en parte, al hecho de que en una
rehabilitación: (1) el objetivo principal a nivel oclusal durante los movimientos excursivos es la
disclusión de todos los dientes posteriores por la guía anterior, y no una oclusión
bilateralmente balanceada; y (2) la guía condilar (principalmente, pero no totalmente, la
inclinación de la eminencia articular) no determina la guía del diente anterior, pero sí influye
en su efectividad. Como consecuencia, es posible utilizar instrumentos más sencillos que los
articuladores totalmente ajustables. Los articuladores semiajustables permiten al operador
modificar los determinantes de la oclusión que juegan el papel más importante en la
determinación de la morfología oclusal (desplazamiento lateral inmediato y, en algunos casos,
desplazamiento lateral progresivo). Se construyen con valores medios en lo que respecta a los
demás factores determinantes de la oclusión. Sin embargo, para evitar errores, complicaciones
indebidas o pérdida de tiempo, es importante seguir ciertas reglas y entender las limitaciones
del equipo utilizado.

El registro de la posición del arco maxilar La colocación del modelo maxilar en un articulador es
el paso previo esencial para desarrollar y controlar la morfología y la posición del diente y, por
lo tanto, desarrollar una oclusión fisiológica para el paciente. El objetivo de registrar la posición
del arco maxilar es transferir esa posición, en los tres planos del espacio, al articulador. Este

significa lo siguiente: (1) las relaciones entre el modelo superior y el eje de la bisagra del
articulador y entre el arco maxilar y el eje real del paciente deben ser las mismas que en la
práctica; y (2) el modelo maxilar debe tener una orientación precisa en el espacio con respecto
al plano de referencia seleccionado. Para ello, es indispensable utilizar un arco facial. El arco
facial identifica un plano usando tres puntos - dos posteriores y uno anterior (Tabla 2 y Fig. 1).
Referencias posteriores. Para los puntos de referencia posteriores, las opciones posibles son:

1. La posición de las extensiones del eje de la bisagra registrada con un arco facial cinemático,
a menudo tatuado. en la piel

2. Un punto arbitrario de 12 a 13 mm anterior al borde posterior de el tragus en la línea tragus-

canthus

3. El eje determinado por un codo colocado en el meati auditivo del paciente. El eje de la
bisagra puede ser ciertamente el más preciso, ya que se encuentra en un arco facial
cinemático.

Este punto de referencia se indica siempre que el operario desee modificar la dimensión
vertical de oclusión (VDO) del articulador después del montaje de los modelos (si, por ejemplo,
la posición de la relación céntrica[CR] se registra con un arco gótico que requiere la apertura
de la VDO en el paciente). El segundo hito no se considera muy fiable. Estudios realizados para
determinar la variación entre

un eje de bisagra localizado y varios ejes arbitrarios muestran grandes disparidades. En un

estudio,15 el 95% de los puntos localizados 13 mm antes del borde posterior del tragus en la
línea tragus-canthus estaban dentro de un radio de 5 mm desde el eje de la bisagra verdadera.
En otros dos estudios16,17, los porcentajes registrados fueron del 33% y el 20%,
respectivamente. La determinación del eje por medio de un codo proporciona una manera
más rápida y sencilla de registrar la posición del arco maxilar. El codo aprovecha la relación
que los meati auditivos tienen con las fosas glenoides (Fig. 2). Teteruck y Lundeen18
demostraron en una muestra de 47 pacientes que el 75,5% de los ejes arbitrarios
determinados por el codo se encontraban en un radio de 6 mm desde el eje de la bisagra real.
Un estudio de 18 pacientes encontró que el 89% de los ejes determinados estaban dentro de
la misma magnitud de discrepancia del radio.19 Aunque es cierto que el eje determinado por
el codo raramente coincide con el eje de la bisagra verdadera, el error potencial en cualquier
paciente causado por la desviación tiene poca importancia a nivel oclusal si el registro
intermaxilar se realiza sin alterar la dimensión vertical de la oclusión. Referencias anteriores. El
tercer punto de referencia utilizado cuando se utiliza un arco facial puede ser uno de los
siguientes20,21 (Fig. 3):

1. Orbitale

2. Un punto a una distancia fija de la nasion (por ejemplo, nasion menos 23 mm, que
corresponde aproximadamente a la orbita)

3. Un punto arbitrario medido desde el borde incisal del incisivo lateral maxilar Cuando se
utiliza cualquiera de los dos primeros puntos de referencia en combinación con poro o eje, los
planos resultantes (plano de Frankfort y plano eje-orbital, respectivamente) tienden a producir
una angulación anteroposterior excesivamente pronunciada del plano oclusal en el
articulador.22 Esto se debe al hecho de que ninguno de los dos estos planos son paralelos al
horizonte, ya que ambos puntos de referencia posteriores

están por debajo del punto orbital. Según un estudio21, la órbita está situada en un promedio
de 18 mm por encima de un plano horizontal real que pasa a través del eje. Como
consecuencia, el plano de Frankfort forma un ángulo de unos 8 grados con este plano
arbitrario (también llamado "plano estético"), mientras que el plano axisorbital forma un
ángulo de 13 grados con el mismo plano. Guichet23 recomienda un método que coloca los
bordes incisales (y posiblemente toda la zona oclusal plano) aproximadamente en el centro de
la ciudad. (Fig. 4). Esto previene que problemas de espacio al montar el moldes de piedra. Por
esta razón, sugiere que se utilice una regla que identifique un punto a una distancia fija del
borde incisal del incisivo lateral derecho del maxilar superior (para el articulador Denar, es de
43 mm). Al mismo tiempo, este anterior, siendo por lo menos de 7 a 10 mm por debajo de la
órbita, define un plano que, cuando el paciente está de pie erguido con los ojos dirigidos recto
hacia adelante en un plano horizontal, tiende a ser más paralelo al horizonte que los planos
tradicionales de referencia. Esto le da al plano oclusal una inclinación anteroposterior similar a
la que el médico observa cuando mira al paciente de pie frente a él o ella. En el plano frontal.
Observando los dos puntos de referencia posteriores en el plano frontal, independientemente
de si son las proyecciones superficiales de los centros de rotación del eje de la bisagra o las
dadas por los meati auditivos, se debe tener en cuenta que en muchos pacientes su nivel no es
simétrico -uno tiende a ser más alto que el otro. Como consecuencia, la línea que los conecta
no es horizontal (Fig. 5). Si el operador utiliza un arco facial cinemático porque desea localizar y
registrar el eje de bisagra real, debe aceptar la inclinación eventual del arco facial. Luego, para
comunicarse con el laboratorio la verdadera posición espacial de los el arco dental, él o ella
necesita dibujar directamente sobre el modelo la proyección de la línea media, la línea vertical
real y las correcciones que se deben incorporar en las restauraciones provisionales (por
ejemplo, alargar o acortar ciertos dientes). Para una restauración definitiva, lo mismo debe
hacerse sobre el modelo de los provisionales en la boca del paciente. Con este método, el
técnico no puede basar su juicio en lo que se ve al analizar la orientación del plano oclusal del
modelo montado con respecto a la parte superior del banco de trabajo, a menos que levante
los soportes de la espalda derecha o izquierda del articulador en una cantidad claramente
indicada por el dentista. Con el codo, es posible corregir su inclinación manualmente
nivelándolo en el plano frontal antes de apretar los tornillos.14,25 La mayoría de los a
menudo, la corrección que se debe hacer es mínimo. Por lo tanto, es posible que la puntos
finales del eje arbitrario a todavía estar a unos pocos milímetros de los puntos finales del eje
real. Sin embargo, para muchos esto suena "herético". Quienes se adhieren a este enfoque lo
valoran por la posibilidad que les brinda de comunicarse de manera efectiva y libre de errores
con el técnico de laboratorio. De hecho, cuando el técnico observa los modelos montados
desde ese arco facial "corregido", puede evaluar las características de esa dentición (longitud
de los diferentes dientes, peralte del plano oclusal, inclinación de la línea media, etc.), estando
seguro de la relación que tienen con el horizonte. El técnico podrá ver los modelos en el
articulador de la misma manera que el médico observa al paciente. Pero esto no bastaría para
justificar este enfoque si el método tenían que producir repercusiones oclusales que serían
difíciles de corregir o compensar Registro intermaxilar

El registro de la posición mandibular es el segundo paso de los procedimientos de montaje de

los modelos en el articulador. Este es el paso clave26 que compensa las "inexactitudes" de lo
que se acaba de describir, y será mucho mayor que las que podrían resultar del ajuste de la
inclinación condilar y el ángulo de Bennett con valores arbitrarios en lugar de con los valores
individuales del paciente". Antes de realizar cualquier registro intermaxilar, se deben
considerar dos decisiones importantes: la arbitrariedad de lo que se hará posteriormente, es
decir, la configuración del instrumento con valores que no sean individuales. Como dijo
Pameijer7, "Un registro incorrecto (ya sea de relación céntrica o máxima intercuspación)
tendrá repercusiones sobre las relaciones oclusales que En primer lugar, el médico tiene que
decidir si utilizar la posición mandibular CR (es decir, un enfoque "reorganizado") o MI (es
decir, un enfoque "conforme"). Esta decisión depende de la extensión de la rehabilitación -
cuanto más extensa es, más común es la tendencia a utilizar CR.27 Esta posición se indica
cuando faltan referencias precisas (o puntos de referencia condicionantes) a nivel del diente,
ya que se trata de una posición fronteriza, bastante estable y, hasta cierto punto, reproducible
en el tiempo necesario para completar el tratamiento. Por otro lado, "El uso de la posición
intercuspal para la restauración de los dientes naturales individuales en situaciones en las que
la función mandibular está en buen estado de salud es lo más apropiado, siempre que se
pueda identificar una posición intercuspal estable".8 Esta es la situación en la que sólo se han
preparado unos pocos dientes y el resto de la dentición se encuentra en buenas condiciones
oclusales. y en una relación oclusal adecuada con los antagonistas. Sin embargo, si se fabrica
una restauración en la posición de IM del paciente, en el momento de la inserción será
necesario comprobar que no hay interferencias de CR en la prótesis. Independientemente del
resultado de la primera elección, es necesario tomar una segunda decisión, es decir, en la que
VDO registre la posición intermaxilar. Una vez colocado el modelo superior con el codo, si se
cambia la dimensión vertical del articulador (por ejemplo, si está cerrado) después de montar
el modelo inferior, es muy probable que los cóndilos de la mandíbula y los del articulador giren
alrededor de dos ejes diferentes.29 Cuando el eje arbitrario no coincide con el eje de bisagra
real del paciente, al cerrar el articulador

después de después de haber quitado la grabación material, se introduce un error en el nivel

oclusal (Fig. 6). Esto significa que los contactos oclusales en el se diferenciarán de los de los
modelos de boca. La magnitud de este error oclusal es directamente proporcional a la
discrepancia angular, vertical u horizontal entre los dos ejes y la dimensión vertical donde se
realiza el registro intermaxilar. Por lo tanto, si se emplea un arco facial (codo) de ajuste
promedio, es esencial registrar la posición CR o MI en la misma dimensión vertical a la que se
restaurará al paciente. En aquellas situaciones en las que sólo se deben restaurar unos pocos
dientes y los dientes restantes forman una intercusación estable, las nuevas restauraciones
tienen que ajustarse a la oclusión existente. No es necesario ningún material de registro o, si se
utiliza, se coloca sólo a nivel de los pilares preparados, mientras que los dientes intactos se
ocluyen en la zona de los pilares. La posición del paciente en el IM.30 En ambos casos, es
esencial registrar los dientes que tienen un contacto definitivo y transferir esta información al
técnico.

En rehabilitaciones extensas, cuando no hay dientes intactos para ayudar a identificar la

posición correcta, es útil mantener porciones de las restauraciones provisionales -
generalmente unas pocas unidades en el anterior- para registrar la CR en la VDO donde el
paciente ha estado funcionando. Estos provisionales anteriores retenidos actúan como una
plantilla de desprogramación, especialmente cuando no hay contactos posteriores. Es
obligatorio, en esta fase, que el musculatura para relajarse; de lo contrario, la fiabilidad de la
técnica activo o pasivo, es el siguiente comprometidos.33,34 Las provisiones

Conclusiones y recomendaciones

Sobre la base de la justificación propuesta en este artículo, se extraen las siguientes

conclusiones y recomendaciones del autor a la hora de seleccionar los instrumentos y
procedimientos para la preparación de una rehabilitación protésica:

1. Se puede utilizar un articulador semiajustable sin temor a introducir grandes discrepancias

oclusales en la mayoría de los pacientes.

(Fig. 7).

El material ideal para los registros intermaxilares no debe ofrecer ningún tipo de

resistencia a los dientes durante el proceso de registro y debe ser

ajuste rápido. Una vez endurecido, debe estar rígido y no deformarse. El autor prefiere una
pasta de registro de mordida de óxido de zinc y eugenol (Superbite, Bosworth) apoyada en una
cera rígida (Moyco Beauty Pink Extra-Hard Wax, Thompson Dental). L

El codo es un instrumento adecuado para posicionar el modelo superior en el articulador en

una relación adecuada con el eje de la bisagra y el plano de referencia; el tercer punto de
referencia debe identificarse en la región infraorbitaria a un nivel tal que los bordes incisales
de los incisivos maxilares estén situados cerca de la mitad del articulador y el plano oclusal
tenga una inclinación anteroposterior comparable a la observada en el paciente.
3. La posición condilar registrada debe ser estable, reproducible y cómoda; la precisión del
registro intermaxilar es el factor clave para el éxito de la operación. restauración eficiente
desde una punto de vista oclusal.

4. La relación céntrica o posición máxima de intercusación debe registrarse en la dimensión

vertical a la que se rehabilitará al paciente. En la Parte 2 se aclarará cómo montar el articulador
para aprovechar los resultados de muchos estudios sobre los determinantes posteriores de la
oclusión. También se analizará el papel de los provisionales en el desarrollo del esquema
oclusal adecuado de la restauración definitiva. Finalmente, se darán algunas indicaciones sobre
cómo minimizar la posibilidad de que la prótesis fabricada se encuentre en hiperoclusión una
vez colocada en la boca.