Determinación del contorno de pónticos ovalados

Tim J. Dylina, DDSa

Merced, California.

El póntico ovalado se describió inicialmente en 1933, pero sólo recientemente considerado

clínicamente aceptable. Históricamente, ha habido resistencia a los pónticos ovalados, pero
esta resistencia carece de evidencia científica y biológica que justifique el rechazo. Las
instrucciones explícitas son obligatorias para los resultados predecibles de los laboratorios
dentales. Este artículo describe un método para comunicar las dimensiones exactas de un
póntico ovalado que fue previamente moldeado para un paciente en una restauración
provisional para asegurar el éxito clínico e histológico. La masilla de siloxano de polivinilo se
sugiere como material matriz para el contorno predeterminado. Una restauración estética y
funcional resultará cuando estos materiales y procedimientos sean en una secuencia
apropiada.

El póntico ovalado se ha sugerido como una duplicación más precisa del perfil de emergencia
de los dientes naturales para proporcionar una prótesis estética y limpiable.1-4 Los pónticos
ovalados se pueden insertar en los cuadrantes posteriores o anteriores con el mismo éxito. Sin
embargo, el cuadrante anterior presenta el mayor desafío estético. Históricamente, los tipos
de pónticos anteriores han incluido la base de la dentadura postiza, el regazo de la cresta, el
regazo modificado de la cresta y los pónticos ovalados (Fig. 1). El elemento de puente de la
base de la dentadura postiza (Fig. 1, A) se desarrolló para mejorar la estética, pero se
encontraron graves obstáculos debido al uso del hilo dental y a la mala salud de los tejidos5, y
se limitó a la forma de las crestas edéntulas. El póntico de cresta (Fig. 1, B) fue diseñado para
mejorar la facilidad de limpieza pero perpetuó los problemas higiénicos con ciertos contornos
de la cresta alveolar. El póntico modificado de la cresta del regazo (Fig. 1, C) se introdujo para
mejorar la facilidad de limpieza; sin embargo, su diseño creó trampas de comida linguales y
dificultades fonéticas al empujar el aire y la saliva desde la superficie lingual. El póntico
ovalado (Fig. 1, D), que surgió de estas limitaciones, fue descrito por primera vez por Dewey y
Zugsmith6 en 1933, pero sólo recientemente se consideró una alternativa clínica para una
estética óptima. Su estudio se limitó a un sitio de extracción y fue modificado por otros
investigadores para incluir la cresta desdentada.

Ya en 1928, Reichenbach7 sugirió que los pónticos de porcelana no debían extenderse a los
sitios alveolares de post extracción, pero el estudio fue anecdótico. Irving8 afirmó que "si bien
su campo de aplicación es muy limitado, se trata de una situación ocasional que,
cuidadosamente seleccionada y ejecutada, produce un resultado ideal. Esta restauración de
porcelana de la punta de la raíz nunca debe ser usada excepto en el suministro de un solo
diente anterior". Dewey y Zugsmith,6 que defendían que la salud del encaje sólo podía ser
evaluada adecuadamente desde el punto de vista histológico, experimentaron con perros para
validar sus observaciones clínicas. Estos autores observaron que "durante años Brill9 ha
utilizado raíces largas de porcelana para puentes fijos (de 1 a 2 mm de la base del encaje de
extracción) aparentemente con buenos resultados clínicos". También afirmaron que "el
hallazgo histológico de nuestro experimento reveló la tendencia del epitelio a cubrir las
superficies de las heridas desde el margen, no sólo en las heridas de extraccion simples, sino
también en las cavidades vacías en las que se han incrustado las raíces de la porcelana". Loos y
Gross10 realizaron experimentos histológicos con humanos, y observaron que las heridas de
extracción más pequeñas estaban completamente cubiertas con una delicada película epitelial
en aproximadamente una semana. Las conclusiones finales de Dewey y Zugsmith6 fueron los
siguientes:

De acuerdo con nuestros hallazgos, la longitud de la raíz de porcelana no es el factor de

discriminación que se dice que es. El buen resultado clínico obtenido por Brill en una práctica
de implantación radicular llevada a cabo durante años está corroborado por los hallazgos
histológicos de nuestro trabajo experimental. Por lo tanto, no hay razón para rechazar este
método que, debido a la ausencia de recesión del tejido gingival y de la reabsorción ósea, tiene
ventajas estéticas e higiénicas especiales.

Stein5 utilizó el trabajo incompleto de Reichenbach7 y un estudio alternativo de Dewey y

Zugsmith6 en el que advirtieron "cuando las condiciones son muy desfavorables" para
descartar el póntico ovalado como alternativa a los pónticos anteriores tradicionales. Esta
literatura dedujo que la forma de un póntico por sí sola dictaba la salud de los tejidos
adyacentes. El estudio fue realizado por expertos y científicamente válido, excepto por una
limitación. La única mención de higiene adyacente a la interfaz póntico/tejido de Stein5 fue
"los intentos de contrarrestar los efectos nocivos del diseño de la falda de la cresta con hilo
dental para mejorar la higiene sólo se añaden a la intensidad de la inflamación". El paso del
hilo dental por debajo de un póntico de la cresta del regazo hacia el tejido inflamado provocó
un deterioro adicional del tejido, lo que llevó a la conclusión errónea de que el diseño del
póntico por sí solo determinaba la salud del tejido adyacente.

Existen pocos estudios histológicos sobre los sitios apicales de un póntico ovalado. La ciencia
de la cicatrización de heridas puede proporcionar directrices para la investigación en esta área.
Cuando se extraen los dientes o se forma una zona mecánica del póntico, la cicatrización de la
herida por intención secundaria comienza inmediatamente, y se forma un coágulo de fibrina
inicialmente en la superficie y por debajo de ella. La epitelización comienza en los bordes de la
herida y progresa en una hoja de células hacia su centro.11 El movimiento de las células se
basa en la orientación del coágulo de fibrina y continúa hasta que se encuentran otras células
epiteliales.12 Después de cubrir la herida, esta delgada capa de tejido epitelial se diferencia y
remodela en un epitelio escamoso estratificado. El tiempo necesario para la curación completa
depende de la distancia a la que las células epiteliales tienen que migrar en la superficie, del
coágulo eliminado por los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) y los macrófagos antes de la
curación del tejido conectivo, y de las bacterias y los virus. escombros en el sitio de la herida.
La correlación en la investigación de Dewey y Zugsmith6 era evidente.

Esta información científica dio crédito a la teoría de que un póntico ovalado altamente pulido
puede actuar como matriz para la formación de epitelio escamoso estratificado. La reparación
cervical está dictada por el nivel de la fibrina clo, que puede ser dictado por la altura del
póntico apical a un nivel. El perfil de emergencia, las aspilleras, la estética, un acceso higiénico
son responsabilidad del odontólogo tratante que prescribe los detalles estratégicos al
laboratorio dental. Existen numerosos artículos que abogan por un contacto pasivo en la cresta
de los pónticos6,13,14; sin embargo, datos y experiencias recientes han indicado que el
contacto activo puede ser mejor.

Tripodakis y Constantinides15 evaluaron la respuesta de los tejidos a la hiperpresión de

pónticos convexos con diferentes condiciones de higiene bucal. La presión fue el máximo
permitido por la elasticidad del tejido para que el ajuste satisfactorio de los pilares no se vería
comprometido. "Los hallazgos clínicos e histológicos mostraron que el Hiperpresión de
pónticos cerámicos de metal convexo lisos, pulidos y esmaltados con un excelente control de
la placa. no introduce inflamación en los tejidos adyacentes. Sin embargo, si usar hilo dental en
las áreas de hiperpresión no tiene lugar, la inflamación es inevitable".1

La superficie del tejido del póntico es comúnmente responsable de la reacción biológica del
tejido blando adyacente. La estimulación del contacto activo junto con las fuerzas oclusales
podría mejorar el tono del tejido y la salud, siempre y cuando la presión sea susceptible de
pasar el hilo dental sin impedimentos sobre el póntico. También se ha sugerido que otra
ventaja podría ser el soporte lateral estético del tejido y la desviación de los alimentos.16 Los
contornos axiales del póntico deben formar una cresta de desviación para evitar la
impactación de los alimentos, pero deben ser lo suficientemente sutiles como para
proporcionar una acción de masaje a la encía. El contorno del póntico ovalado, que es el que
más se asemeja al diente natural, cumple estos criterios. El estudio de Silness et al17 demostró
que el diseño del póntico por sí solo no previene la inflamación de los tejidos, sino la placa y el
cálculo. la eliminación con una higiene bucal meticulosa garantiza una higiene bucal sana
respuestas de los tejidos.

Las indicaciones de los pónticos ovalados son similares a las de un solo implante dental, es
decir, un diente fracturado en la cresta del tejido debido a un traumatismo, caries dental o
defectos estructurales, tiene una placa bucal intacta y dientes adyacentes que requieren
restauración. Las indicaciones para un póntico ovalado también incluyen pacientes con
problemas médicos o que no están dispuestos a someterse a un tratamiento con implantes o a
cualquier zona del póntico en la que el perfil de emergencia natural pueda crear una ventaja
estética (Fig. 2). Las contraindicaciones incluyen la altura de la cresta facial/lingual o
coronal/apical inadecuada para crear los contornos óseos y tisulares necesarios para imitar el
complejo dentogingival (DGC). En estos casos, se realiza un aumento de tejido y/o hueso, pero
estas condiciones clínicas están fuera del alcance de este artículo. El diseño del elemento de
puente se inicia en la fase de planificación del tratamiento con el uso de material provisional
Triad VLC (Dentsply Int, York, Pa.) o formaciones de cera en modelos de trabajo montados en
relación céntrica.18 Este enfoque ayuda a determinar la altura, la anchura, la profundidad, el
perfil de emergencia, el tamaño y la forma de la ranura del elemento de puente, el contorno
apical, el contorno lingual y la oclusión de un diente artificial. Los determinantes finales se
registran intraoralmente mediante la inserción de la restauración provisional y son verificados
por el paciente en cuanto a estética, fonética, facilidad de limpieza y confort adecuados. La
restauración del tratamiento también puede proporcionar un stent para la curación y
formación de DGC.