Úlceras por presión (UPP)

GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por

Presión y Heridas Crónicas). 1
2
 “El 10% de los pacientes
institucionalizados las padece”.

Dr. Javier Soldevilla Director Del GNEAUPP)

¿Que es una Úlcera por Presión (UPP)?
Definición y etiología

La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen

isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes
con pérdida de sustancia cutánea producida por presión
prolongada o fricción entre dos planos duros.

Son un problema grave y frecuente en personas de edad

avanzada, representan una de las principales
complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su
manejo adecuado constituye un indicador de calidad
asistencial

4
5
…sabemos que las úlceras por presión
pueden producirse en dos horas…
¿Cómo se producen las úlceras por presión?
1º Presión sobre una prominencia ósea y un plano duro
2º Disminución del riego sanguíneo en esa zona

Las UPP se producen como consecuencia del aplastamiento

tisular entre una prominencia ósea y la superficie externa
durante un período prolongado.

Puede ser la cama, butacas, sillas, dispositivos asistenciales

(sonda nasogástrica, sonda vesical, perfusiones..)

En la formación de la UPP parece tener más importancia la

continuidad en la presión que la intensidad dela misma, ya que la
piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante cortos
períodos de tiempo.

Una UPP puede formarse en unas horas si se dan los factores

desencadenantes o predisponentes: intrínsecos y extrínsecos. 7
FACTORES INTRÍNSECOS (del paciente)
1. Movilidad: restricción moderada o grave por cirugía, dolor..
2. Alteraciones respiratorias y/o circulatorias (EPOC, insuficiencia venosa…)
3. Patologías que aumentan la probabilidad de necrosis por hipoperfusión o
por alteración sensitiva y/o motora (hipotensión, insuficiencia cardiaca..
4. Medicación: los fármacos pueden tener consecuencias sobre el sistema
inmune, sobre la movilidad, sobre la resistencia y/o perfusión de los
tejidos, (inmunosupresores, corticoides, citotóxicos, vasoconstrictores,
sedantes,…)
5. Edad: La piel como el resto de órganos del ser humano, también envejece,
viéndose afectado su normal funcionamiento (↓humedad, ↓colágeno,
↓elasticidad, ↓espesor del tejido subcutáneo, ↓glándulas sudoríparas,…)
6. Nutrición: malnutrición (por exceso o por defecto) y/o deshidratación
7. Patologías metabólicas: diabetes..
8. Pérdida de sensibilidad por lesiones cerebrales o medulares
9. Alteraciones musculares: hipotonía, espasticidad
8
• FACTORES EXTRÍNSECOS (del ambiente, de la situación)

1.Humedad en el área sometida a presión: el exceso limita la resistencia

de los tejidos de esa zona (incontinencia urinaria o fecal, sudor,…)

2. Higiene: inadecuada

3.Características de la estancia: grado de humedad y temperatura.

4. Productos empleados: alteran la tolerancia y el pH de la piel (perfumes

con alcohol, polvos de talco, jabones,…)

5.Superficies de apoyo: inadecuadas, en malas condiciones

6.Masajes: u otras manipulaciones que se realizan sobre la piel lesionada

7.Dispositivos clínicos: catéteres, sondas,…

8.Cuidados inadecuados: por desconocimiento, falta de motivación, falta

de recursos,… 9
 ¿Cómo se producen las úlceras por presión?

• PRESIÓN Actúa perpendicular a la piel provocando aplastamiento tisular

(paciente-sillón, camas, sondas). Compresión-edema-isquemia-necrosis.
Encamados con sondajes (nasal, vesical…)

• FRICCIÓN Fuerza tangencial, actúa paralelamente a la piel produciendo

roces por movimiento o arrastres. Sábanas arrugadas, movilizaciones
horizontales, objetos que rozan con la piel)

• CIZALLAMIENTO Combina las 2 fuerzas, por ejemplo las que sufre el10 cuerpo
cuando el paciente está en la posición de Fowler y se desplaza por arrastre.
La presión ejercida sobre un área concreta durante un tiempo
prolongado desencadena:

o Hipoperfusión de los tejidos, es decir, una disminución del riego

sanguíneo por presión.

o Da lugar a un proceso isquémico o isquemia.

o Esta falta de riesgo, provoca una hipoxia (poca oxigenación) o

nula oxigenación (anoxia).

o El organismo para aliviar estas presiones que impiden la llegada

de nutrientes y oxígeno a los tejidos, reacciona de manera
inconsciente reposicionándose y acto seguido se produce una
reacción denominada hiperemia reactiva.

o Pero si la presión es elevada o se mantiene durante un tiempo

prolongado el proceso isquémico continuará llegando a producir
la muerte y destrucción de los tejido.
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 Hueso Capilares
Hueso

Capilares

Piel
Piel
Superficie de la cama
Capilares sin el Capilares con el
exceso del presión exceso del presión

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¿Dónde se localizan las UPP?

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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

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 Localizaciones especiales de las UPP
Localizaciones especiales: estas UPP se deben a la presión ejercida por
los diferentes dispositivos empleados con fines diagnósticos o
terapéuticos, habituales en la práctica asistencial, como por ejemplo:
1. Fosas nasales: por el uso de sistemas de oxigenoterapia, sondas
nasogástricas.
2. Orejas: por el uso de sistemas de oxigenoterapia
3. Boca: por los tubos orotraqueales (labios, lengua, encías)
4. Cara: por sistemas de ventilación mecánica
5. Cuello: por la cinta de fijación de las traqueostomías
6. Meato urinario: por las sondas vesicales
7. Cintura pelviana: pliegues de la ropa
8. Dedos pulgares de los pies por sábanas apretadas
9. Brazos: por los dispositivos de acceso vascular
10. Por las sujeciones mecánicas (brazos, codos) o férulas, etc.

20
Clasificación-Categorización de las UPP
UPP GRADO I

Afecta poco o nada a la integridad de la EPIDERMIS 21

 UPP GRADO I
2. Clasificación y localización

22

Úlcera grado I. Eritema que no desaparece al cesar la presión.

 TRATAMIENTO DE LAS UPP GRADO I
 Lavar la zona con agua y jabón (agua jabonosa)

 Aclarar con solución salina (suero fisiológico, ClNa 9g/L)

 Secar a toques, sin producir fricción.

 Aplicación tópica sin masaje de ácidos grasos, en forma

de gel o de aerosol

 Apósito hidrocelular extrafino preferiblemente no

adhesivo

Los parches se pueden cambiar cada 2-3 días.

 Cambios posturales y cuidado de la piel de alrededor.

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Clasificación-Categorización de las UPP
UPP GRADO II

• Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,

dermis o ambas.
• Equimosis (hemorragia interna)
• Flictena superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial.
• Puede romperse por frotamiento, que favorece la necrosis.

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UPP GRADO II

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TRATAMIENTO DE LAS UPP de GRADO II

 Lavar la zona con solución fisiológica estéril.

 La herida suele estar limpia, con tejido de

granulación/epitelización y con un mínimo exudado.

 Aplicamos parches poliuretanos, hidrocoloides y se

cambian según el proceso exudativo del parche.

 Si tenemos flictena, se procede a la extracción del

contenido sero-hemático y de dan pinceladas de solución
antiséptica y ver evolución. Se cuida la piel de alrededor.

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Clasificación-Categorización de las UPP
UPP GRADO III
• Afecta a la epidermis, dermis y tejido subcutáneo (hipodermis)
• Placa negruzca de más de 5mm adherida a la piel y al tejido
subcutáneo, conocida como ESCARA
• Elevada posibilidad de infección de la zona y general.
• Producción de exudados, líquido seroso que sale de la lesión
• Dolorosa por existir terminaciones nerviosas sin afectar
• Mal olor

27
UPP GRADO III

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Clasificación-Categorización de las UPP
UPP GRADO IV
• Pérdida total del grosor de la piel con destrucción
extensa

• Afectación de la hipodermis y zonas subyacentes con

necrosis del tejido

• Lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén

(tendón, cápsula articular, etc. ).

• En este estadio como en el III, pueden presentarse

lesiones con cavernas o trayectos sinuosos

• Los capilares sanguíneos y las terminaciones nerviosas

están tan afectadas que NO hay dolor, NO hay sangrado
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UPP GRADO IV

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 TRATAMIENTO DE LAS UPP III-IV
 Lavar la zona con suero salino, solución fisiológica estéril
 Toma de muestra de exudado, cultivo y antibiograma si está
infectado por bacterias.

 Si hay placa necrótica, se realiza:

o DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO O CORTANTE: para necrosis

secas y esfacelos, y también para necrosis húmedas.
o DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO: se aplica colagenasa en capa
muy fina sobre la placa necrótica y se coloca una gasa húmeda
con solución fisiológica estéril.
o DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO: Se aplica un hidrogel que
31
favorece el desprendimiento del tejido necrosado.
32
33
 Señas de infección
Un pus espeso, amarillo o verde
Un mal olor en la llaga
Enrojecimiento o calor alrededor de la llaga
Hinchazón alrededor de la llaga (edema)
Sensibilidad al tocar alrededor de la llaga
Eritema

Señas de infección propagada

Fiebre o escalofríos
Confusión mental o dificultad por concentrarse
Latidos del corazón rápidos
Debilidad 34
ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP.

La identificación de los pacientes que potencialmente pueden

padecer este problema a través de la valoración de los factores de
riesgo de ulceración es el primer paso para la puesta en práctica
de los cuidados de prevención.

Una escala de valoración del riesgo de UPP es una herramienta

de cribaje diseñada para ayudar a identificar a los pacientes que
pueden desarrollar una UPP.

Las escalas de valoración del riesgo de presentar upp (evrupp)

constituyen un instrumento objetivo para valorar y poder tomar
decisiones, estando por encima del propio juicio clínico.

La valoración ha de realizarse
inmediatamente al ingreso, y de forma
periódica durante su estancia.

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36
Evaluación de riesgos, prevención y tratamiento
Índice de Norton de riesgo de Úlceras por Presión

Estado Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia

General

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional

2.Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy 2. Urinaria

limitada

1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble

Incontinencia

Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto

Puntuación de 10 a 12 – riesgo alto
Puntuación de 13 a 14 – Riesgo moderado
Puntuación mayor de 14 – riesgo mínimo/no riesgo
Entre 15 y 16: bajo riesgo para < de 75 años
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Entre 15 y 18: bajo riesgo para > de 75 años
UPP INFANTILES
• Oxigenación por Membrana
Extracorpórea (ECMO)
• Ventilación de Alta Frecuencia
Oscilatoria (VAFO)
• Hemodiálisis
• Ventilación Mecánica Invasiva (VMI)
• y no invasiva (VMNI)
• Sensores de pulsioximetría, etc

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Las localizaciones más frecuentes en los niños son
diferentes a las de los adultos.

Existe una relación directa entre la superficie corporal

del niño y la presión en el sacro. Niños con una
superficie menor a 1m² tienen menores cifras de
presión en sacro y escápula respecto a la zona
occipital.

A medida de que el niño crece (a partir de los 6-10

años) las proporciones corporales se parecen a las del
adulto y comienza a tener sus mismas características
frente a las UPP. Y, por supuesto, las zonas donde se
apoyan dispositivos clínicos están en riesgo.

Por ejemplo, las UPP provocadas en la zona del

tabique nasal o puente nasal por la VMNI. 39
Se curan las úlceras por presión UPP?
Depende del grado de profundidad de la úlcera, del estado
general de salud del paciente y del tipo de cuidados que le
dediquemos.

Úlcera grado I, puede tardar en curarse dos días

aproximadamente

Úlcera grado II, una a dos semanas

Úlcera grado III, uno a tres meses

Úlcera grado IV, meses o años, y en algunos casos no se

consigue su curación total

LO MEJOR ES PREVENIRLAS 40
Prevención y tratamiento de Úlceras por Presión

Prevención: DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN

• Movilización precoz
• Cambios posturales (cada 2-3 horas/día o cada 4h/noche
protegiendo las zonas más sensibles con cojines o
almohadas
• Movilizaciones cada 15 minutos en pacientes en sillas de
ruedas
• No utilizar flotadores por disminuir el riego en la zona
• Evitar presión sobre puntos de apoyo (colchones
antiescaras, alternating…
• Vigilar los puntos de apoyo de sondas y catéteres 41
Protección local ante la presión

No usar cojines en forma de

rodete o anillo porque pueden
favorecer las dificultades de
aporto circulatorio
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Superficies especiales de apoyo

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Requisitos para las superficies de apoyo:
• Que sea eficaz en la reducción o alivio de presión.
• Que aumente la superficie de apoyo
• Que facilite la evaporación de la humedad.
• Que provoque escaso calor al paciente.
• Que disminuya las fuerzas de cizallamiento.
• Que sea de manejo y mantenimiento sencillos

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Prevención: DISMINUCIÓN DE LA FRICCIÓN

• Cremas hidratantes sin masaje brusco ni presión

• Cama limpia, seca y sin arrugas
• No realizar masajes sobre pieles con eritema
• Masajear pieles de buen color, sanas e íntegras.
• No arrastrar al paciente en los cambión posturales,
cambiarlos con la técnica de colocación de brazos
como una bandeja

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Prevención: CUIDADOS DE LA PIEL

Revisión de zonas sometidas a presión o fricción

Revisión de zonas con sequedad
Revisión de zonas húmedas o expuestas a humedad como
ingles, pliegues mamarios, pubis (en personas sondadas o
con incontinencia urinaria y/o fecal, estomas, drenajes,
secreciones de heridas, axilas…

Lavar con agua templada-fresquita-templada…

Utilizar jabón neutro (pH=5.5 o similar al pH cutáneo)
Secar muy bien la zona, con golpecitos y sin fricción
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Prevención: CONTROL DEL ESTADO
DEL PACIENTE

Hidratación
Nutrición
Glucemia..
Estado de consciencia, movilidad,
percepción por alguna de las escalas
de valoración

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Prevención: CAMBIOS POSTURALES

Decúbito supino: Las almohadas se colocarán:

-Una debajo de la cabeza

-Una debajo de la cintura
-Una debajo de los muslos.
-Una debajo de las piernas.
-Una apoyando la planta del pie.
-Dos debajo de los brazos (opcional)

Deberán quedarse libres de presión:

Talones, glúteos, zona sacro-coxígea, escápulas y codos.

Precauciones:
Las piernas deberán quedar ligeramente separadas.
Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
Evitar la rotación del trocánter.

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Decúbito lateral: Las almohadas se colocarán:

-Una debajo de la cabeza

-Una apoyando la espalda
-Una entre las piernas

Precauciones:

La espalda quedará formando un ángulo de 45 60

Las piernas quedarán en ligera flexión
Los pies formando ángulo recto con la pierna
Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º.
En pacientes que pueden realizar algún movimiento en la cama se
deberá animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y
asideros necesarios que faciliten su movilización
Los pies y manos deben conservar una posición funcional.
50
Sentad@ Las almohadas se colocarán:

-región cervical
-región lumbo-sacra

Precauciones:

Es importante que estén sentados correctamente manteniendo

el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.

No utilizar roscos de caucho o flotadores

Los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma

frecuencia que en los encamados

Evitar la hiperflexión cervical, la cifosis lumbar, la compresión

de los huecos poplíteos que impide un correcto retorno venoso,
el pie equino y el estrangulamiento de la sonda urinaria bajo la
piel.
51
REGENERACIÓN DE LA ZONA ULCERADA

1,Tejido de granulación
Tejido normal que se produce en las primeras semanas de
cicatrización de las heridas, sobre todo en las partes blandas,
para rellenar los espacios muertos.

Es muy rico en fibroblastos, vasos capilares y colágeno, pero

tiene poca consistencia hasta que no madura y se produce la
fibrosis, con el paso de las semanas.

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Al tiempo que se induce la proliferación de fibroblastos y su
producción de colágeno, se lleva a cabo la angiogénesis,
mediada por células endoteliales y que acompaña este
proceso de granulación

2. Tejido epitelial: La epitelización:

Proceso mediado por los queratinocitos,

La función de dichas células es la de regenerar una barrera

contra la infección y la pérdida hidroelectrolítica

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TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Tratamiento de color:
• Cubrir una herida ROJA
• Limpiar una herida AMARILLA
• Desbridar una herida NEGRA.

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ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Pre úlcera Apósitos transparentes Prevención y protección
Grado 0 Apósitos hidrocoloides de la zona enrojecida
(I) Apósitos Hidrocoloides Absorben los exudados
Apósitos Hidrogeles Ambiente húmedo

(II) Apósitos hidrocoloides Permiten rellenar la

Apósitos Hidrogeles cavidad absorbiendo mejor
el exudado

(III) Desbridamiento quirúrgico Activan la fibrinolisis

Desbridamiento químico Eliminan los exudados y
Apósitos con plata (Ag) las bacteria por acción
capilar

(IV) Desbridamiento quirúrgico Curas cada 24 horas

Desbridamiento químico
Desbridamiento autolítico 55
56
APÓSITOS NO ADHERENTES

Absorbe exudado de manera controlada, favoreciendo la generación de

un ambiente húmedo en la lesión que favorece el proceso de
cicatrización.

Transpirable, permitiendo el intercambio gaseoso.

Bordes termosellados que evitan la fuga de exudado

Se aplica fácilmente
Contribuye a la reducción de la presión. 57
58
APÓSITOS DE ESPUMAS POLIMÉRICAS

Este tipo de apósitos, que también reciben otros nombres como

hidrocelulares, hidropoliméricos o hidroalveolares, tienen una
gran capacidad de absorción del exudado. Han de proteger el maléolo.

APÓSITOS DE ALGINATO
Son polisacáridos naturales derivados de algas marinas. Tienen una
gran capacidad de absorción, 10-20 veces su peso y es debido al
intercambio iónico que se produce entre el exudado y los ácidos de la
fibra de alginato.

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APOSITOS DE ALGODÓN CON COMPONENTE GRASO

60
APOSITOS DE SILICONA

APOSITOS DE PLATA
La plata es un agente bactericida que,
dada su efectividad, sus escasos efectos
secundarios y su poca propensión a
generar resistencias bacterianas, día a
día se utiliza con mayor frecuencia para
el manejo de la carga bacteriana y el
tratamiento de lesiones infectadas. 61
APOSITOS DE PLATA

62
APÓSITOS ADHERENTES

63
64
APÓSITOS ADHERENTES PARA EL SACRO (INFERIORES)
65
APÓSITOS PARA TERAPIA CON PRESIÓN NEGATIVA

Se utiliza esta técnica en procesos donde la úlcera o lesión está con

tejido de granulación e incluso puede utilizarse en heridas infectadas
bajo control.

El procedimiento es con una esponja o gasa estéril que se colocan en

la lesión con incrustada, se precinta la zona y se conecta la sonda al
vacío.

Los cambios de los apósitos se realizan por lo general cada 72 horas.

66
67
68
APÓSITOS PARA TRAQUEOTOMÍA
NO ADHERENTE
DE ESPUMA DE POLIURETANO
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COJÍN ANTI UPP
COJÍN ANTIESCARAS

ESPUMAS DE MEMORIA
CON GEL DE EFECTO FRÍO

ESPUMAS DE POLIURETANO 70
COJÍN DE AIRE

71
72
ESPUMAS O ESPONJAS Capacidad de absorber (4 ó 5veces su
volumen), el exudado de lesiones con moderado a alto nivel de
exudado.
Presentan diferente variabilidad en el poro y de distintas densidades
que le harán mas o menos absorbentes, manteniendo los principios
de la cura en ambiente húmedo y también protectores frente a
presiones externas en zonas de riesgo de UPP:

73
APÓSITOS SALINOS Los apósitos con colágeno
aportan colágeno exógeno a la
Suero fisiológico en gel herida, el cual se utiliza en la
formación del tejido de granulación
y la matriz extracelular.

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Los apósitos hidrogeles
Por su composición, hidratan los tejidos secos, favoreciendo el
desbridamiento autolítico de tejidos desvitalizados, como esfacelos
o tejido necrótico. Favorecen la granulación de los tejidos.

Pueden combinarse con otros productos como las colagenasas,

potenciando la acción desbridante autolítica con la enzimática.

En presentaciones en placa, refrescan la herida, por lo que tienen

un cierto efecto antiálgico y pueden utilizarse para proteger
mucosas y córnea.
Tanto en placa como en estructura amorfa y en tul, son de gran
utilidad para mantener condiciones de ambiente húmedo de
estructuras expuestas como tendones, cápsulas articulares y huesos

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INTRASITE* GEL

HIDROGEL de acción limpiadora y regeneradora de las heridas.

Es capaz de eliminar los restos necróticos y el exceso de exudado

Apropiado para limpiar la herida en sus fases iniciales de curación.

Puede utilizarse para proporcionar un entorno húmedo durante las fases
de granulación y epitelización. 76
HIDROGEL:

Purilon Gel es un hidrogel líquido, estéril, compuesto de

carboximetilcelulosa sódica(hidrocoloide), alginato cálcico y agua,
envasado en un aplicador anatómico que permite su correcta
dosificación en el mismo lecho de la úlcera, utilizando una sola
mano.

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Corpitol está especialmente indicado para pacientes con riesgo de
desarrollar una úlcera por presión
Corpitol está también indicado para rojeces de apoyo (eritema) que
desaparece por simple presión del dedo
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