SINBA-SIS-03-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD MENTAL FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:

NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO:

TIPO DE PERSONAL: 15.PASANTE DE PSICOLOGÍA, 16.PSICÓLOGO, 17.RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA, RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
18.PSIQUIATRA, 19.MÉDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, 88.OTROS a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL,
1. DERECHOHABIENCIA: 1.IMSS, 2.ISSSTE, 4.SPSS/INSABI, 8.OTRA
7.HABLAR/COMUNICARSE, 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA
SERVICIO: 1.ATENCIÓN A ADICCIONES, 2.ATENCIÓN A LA VIOLENCIA, 18.PRECONSULTA, 20.PSICOLOGÍA, 2. CLAVE DE LA EDAD: M.MESES, A.AÑOS b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
15.PAIDOPSIQUIATRÍA, 21.PSIQUIATRÍA, 19.PSICOGERIATRÍA, 22.SERVICIO AMIGABLE, 88.OTROS 3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD
5. DERIVACIÓN PRECONSULTA: 1.CONSULTA EXTERNA, 2.URGENCIAS, 3.DOMICILIO, 4.OTRA UNIDAD

SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS

PROMOCIÓN

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
ATENCIÓN POR
DE LA
ADICCIONES

ESTUDIO PSICODIAGNÓSTICO
SALUD

MEDICIONES: PESO / TALLA

DERIVACIÓN PRECONSULTA

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

PACIENTE REHABILITADO
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

FECHA DE PRÓXIMA CITA

ESTUDIO PSICOMÉTRICO
FRECUENCIA CARDIACA Y

CONSULTA INTEGRADA

UNIDAD CONSULTANTE
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

OTRAS SUBSTANCIAS

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

CONTRAREFERIDO
PRESIÓN ARTERIAL
D I A G N Ó S T I C O S

PSICOACTIVAS

TELEMEDICINA
LÍNEA DE VIDA
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

ENTREVISTA

CANNABIS
MIGRANTE

REFERIDO
ALCOHOL
INDÍGENA

TABACO
SEXO
No.

1 No. DE SEGURIDAD FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT 5

CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 1ª vez

b
RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

c

Peso
CARDIACA
a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso
CARDIACA
a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso CARDIACA a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso CARDIACA a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SIS-2020