Identificación: SEG-F7

Revisión: 0
Emisión: 11/25/2019
pagína: 1 de 2
CERTIFICADO MEDICO DE EGRESO
A. DATOS GENERALES
FECHA DE
FECHA DE TIEMPO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD NUMERO DE HISTORIA INICIO DE
SALIDA (meses)
LABORES

LOPEZ LARCO LUIS FERNANDO M 36 1716801319 3/2/2023 3/15/2023

DISCAPACIDAD
PUESTO DE TRABAJO AREA DE TRABAJO CARGO ACTUAL
SI NO TIPO %

OPERATIVO CONTROL DE CALIDAD CORDINADOR DE CALIDAD X

ACTIVIDADES FACTORES DE RIESGO

OPERATIVO ER, PS, F, Q, B

B. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS

APP: NO REFIERE

APQX: CRIPTORQUIDEA A LOS 3 AÑOS

ALERGIA:PENICILINA

ACCIDENTES DE TRABAJO ( DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI X ESPECIFICAR: NO FECHA:

dd mm aaaa

Detallar aquí en caso se presuma de algún accidente de trabajo que no haya sido reportado o calificado:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

dd mm aaaa

Detallar aquí en caso de que se presuma de alguna enfermedad relacionada con el trabajo que no haya sido reportada o calificada:

C. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO
PRESIÓN ARTERIAL TEMPERATURA (°C) FRECUENCIA CARDIACA PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) (l/min) OXÍGENO (%) RESPIRATORIA CORPORAL (kg/m2) ABDOMINAL (cm)
(fr/min)

130/82 36.2 71 98% 14 1.14 1.73 38.1

D. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

REGIONES
12. Extremidades 11. Pelvis
8. Tórax

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla costal b. Genitales

5. Nariz

c. Piel y faneras X c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras X a. Vascular

9. Abdomen

a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores X

4. Oro faringe

6. Cuello

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas c. Flexibilidad c. Miembros inferiores

2. Ojos

c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

10. Columna

13. Neurológico

X
a. Desviación
7. Tórax

d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón b. Dolor c. Marcha

CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN ANOTANDO EL NUMERAL d. Reflejos

PARA USO CONFIDENCIAL DEL PERSONAL DE SIPIA S.A.

SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 1/2

 Identificación: SEG - F07
Revisión: 0
Emisión: 9/30/2019
pagína: 1 de 2
CERTIFICADO MEDICO DE EGRESO

E. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
FECHA
EXAMEN RESULTADO
aaaa / mm / dd

NO SE REALIZA

Observaciones:

F. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 Examen ocupacional de egreso Z100 X

2 OBESIDAD X

G. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN SI X NO

H. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

HÀBITOS DE VIDA SALUDABLE; CONTROL DE DIETA EQUILIBRADA Y ACTIVIDAD FISICA

HIGIENE DIARIA

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO MI ESTADO ACTUAL DE SALUD Y LAS
RECOMENDACIONES PERTINENTES.

I. DATOS DEL PROFESIONAL J. FIRMA DEL USUARIO

FECHA
NOMBRES Y FIRMA Y
aaaa-mm- 3/15/2023 HORA 8:15 APELLIDOS
DRA.ZOE MEZA TAPIA CÓDIGO 1720102712 SELLO
dd

CONTROL DE CAMBIOS
REVISION FECHA DESCRIPCION RESPONSABLE
0 9/30/2019 CREACION MEDICO

PARA USO CONFIDENCIAL DEL PERSONAL DE SIPIA S.A.

SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 2/2