FICHA  ENTREVISTA  TALLER  Nº  1  

CASO  1                                                                                                          ANTECEDENTES  GENERALES  

NOMBRE:  
EDAD:   REDES  DE  APOYO:  
ESCOLARIDAD:       PREVISIÓN:  
ESTADO  CIVIL:   INGRESOS:  
DOMICILIO:   ETNIA:  
COMPONENTES  GRUPO  
FAMILIAR:   OTROS:  
OCUPACION:        
       
 
  ANAMNESIS        
HÁBITOS  
Tabaco:  
Drogas:  
OH:  
ALERGIAS:    
ANTECEDENTES  MÓRBIDOS:  
 
 
 
 
ANTECEDENTES  QUIRÚRGICOS:  
 
 
 
REGISTRO  DE  LA  ENTREVISTA    
   
   
 
 
 
 
 
 
 
Nombre  estudiante:______________________________________________