SINBA-SIS-02-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD BUCAL. INTRAMUROS FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP O PAÍS DE NACIMIENTO: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:
TIPO DE PERSONAL: 12.PASANTE EN ODONTOLOGÍA, 13.ODONTÓLOGO, 14.ODONTÓLOGO ESPECIALISTA, 1. DERECHOHABIENCIA: 1.NINGUNA, 2.IMSS, 3.ISSSTE, 4.PEMEX, 5.SEDENA, 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
23.TÉCNICO EN ODONTOLOGÍA, 88.OTROS 6.SEMAR, 10.IMSS BIENESTAR, 11.ISSFAM, 13.INSABI, 8.OTRA, 99.SE IGNORA a: 1.VER, 2.ESCUCHAR, 3.CAMINAR, 4.USAR BRAZOS/MANOS, 5.APRENDER/RECORDAR, 6.CUIDADO PERSONAL, 7.HABLAR/COMUNICARSE,
SERVICIO: 10.ODONTOLOGÍA, 11.ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA, 12.ODONTOPEDIATRÍA, 31.CIRUGIA 8.EMOCIONAL/MENTAL, 9.NINGUNA;
2. CLAVE DE LA EDAD: D.DÍAS, M.MESES, A.AÑOS
MAXILOFACIAL, 88.OTROS b: 1.POCA DIFICULTAD, 2.MUCHA DIFICULTAD, 3.NO PUEDE HACERLO, 9.SIN DIFICULTAD
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): 0.PRIMERA VEZ, 1.SUBSECUENTE 3. SEXO: 1.HOMBRE, 2.MUJER, 3.INTERSEXUAL, 8.SE IGNORA, 9.NO ESPECIFICADO c: 1.ENFERMEDAD, 2.EDAD AVANZADA, 3.NACIÓ ASÍ, 4.ACCIDENTE, 5.VIOLENCIA, 6.OTRA CAUSA, 9.SIN DIFICULTAD

ATENCIÓN PREVENTIVA ATENCIÓN CURATIVA PROMO-

CIÓN DE
LA SALUD
ESQUEMA BÁSICO NÚMERO DE DIENTES

INSTRUCCIÓN DE AUTOEXAMEN CAVIDAD

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO
DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)

UNIDAD CONSULTANTE TELEMEDICINA

TRATAMIENTO INTEGRAL TERMINADO
REVISIÓN OBTURACIÓN

INSTRUCCIÓN DEL USO HILO DENTAL

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA
EXTRAC

RASPADO Y ALISADO PERIODONTAL

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA

INSTRUCCIÓN TÉCNICA CEPILLADO

APLICACIÓN DE BARNIZ DE FLÚOR

CIÓN

SELLADO DE FOSETAS Y FISURAS

PERMANENTE

MEDICIONES: PESO / TALLA

ORIENTACIÓN DE SALUD BUCAL

PRESENTA CARTILLA DE SALUD

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

E INSTRUCCIÓN DE HIGIENE DE
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

SATURACIÓN DE OXÍGENO
FRECUENCIA CARDIACA Y

PRIMERA VEZ EN EL AÑO

DERECHOHABIENCIA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

DE TEJIDOS BUCALES

DIENTE PERMANENTE

FECHA PRÓXIMA CITA

NÚMERO DE DIENTES

MATERIAL TEMPORAL
IONÓMERO DE VIDRIO
D I A G N Ó S T I C O

PRESIÓN ARTERIAL

OTRAS ATENCIONES
DIENTE TEMPORAL

FARMACOTERAPIA

CONTRAREFERIDO
AFROMEXICANO

LIMPIEZA DENTAL

TERAPIA PULPAR
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

CIRUGÍA BUCAL

REFERIDO POR:
RADIOGRAFÍAS
AMALGAMA
MIGRANTE
INDÍGENA

ALCASITE
PRÓTESIS

RESINAS
BUCAL
SEXO
No.

1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT No utilice abreviaturas

Peso CARDIACA a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento DIASTÓLICA b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

1ª vez
RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c

1ª vez
SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

SIS-2022