¿Cuándo tenemos salud periodontal?

En salud periodontal puedo tener dos condiciones:

a) Salud gingival clínica sobre un periodonto intacto
b) Salud gingival clínica sobre un periodonto reducido. - puede ser por dos
situaciones:
1.- Salud gingival en un paciente que tuvo antecedente de periodontitis y que
en este momento se encuentra estable.
2.- Paciente que no tiene periodontitis, que pudo haber causado el cepillado
traumático, que no sean lesiones endodónticas, ni fracturas.
Entendemos por salud periodontal como un estado libre de enfermedad periodontal
inflamatoria que altere el normal funcionamiento.
¿En qué situaciones puedo tener?
-Salud periodontal en periodonto intacto
-Salud periodontal en periodonto reducido. - paciente con antecedentes de
periodontitis.
¿Cuáles son las condiciones de periodonto reducido?
Son perdidas óseas alejadas de la enfermedad periodontal y pueden ser:

 Alargamiento de corona. - reduzco la altura ósea.

 Cepillado traumático
 Tercer molar en posición impactada
 Salud periodontal, que fue tratado exitosamente de una enfermedad
periodontal pero quedo con el periodonto reducido.
 Recesión gingival producto de un factor traumático
¿En salud periodontal con el periodonto intacto, como está la encía?
-Color rosa pálido
-La forma de la encía festoneada
-No tengo sangrado al sondaje
-No hay perdida de inserción
-No hay bolsa periodontal
-No hay perdida de hueso
¿En salud periodontal con periodonto reducido en un paciente que no tiene
antecedentes de enfermedad periodontal que observamos?
-Paciente con recesión gingival
-Color de la encía rosa pálido
-Perdida de inserción de la pieza
-Perdida de hueso
-Troneras en las papilas
-La situación por la que se produce esta pérdida de inserción puede ser por
tratamiento post ortodoncia.
¿En salud periodontal puede haber bolsas?
Paciente con tratamiento de ortodoncia, que tuvo antecedente de enfermedad
periodontal pero que actualmente el periodonto está sano, no presenta perdida de
inserción clínica, no hay sangrado, no hay eritema, edema.
¿Puedo tener bolsas periodontales en este paciente y hasta que profundidad?
Si puedo tener bosas hasta 4 mm.
¿Qué característica debe tener la bolsa periodontal?
No tiene que sangrar porque si sangra mi diagnostico seria periodontitis.
Si tomo una RX a este paciente va a tener perdida ósea, va haber una distancia entre
el límite amelocementario y el fondo del surco y la cresta ósea mayor a 3mm.
ENFERMEDAD
¿En qué situaciones se presenta una gingivitis?
Puedo tener una gingivitis en periodonto:
1. Periodonto intacto
2. Periodonto reducido:
a) paciente con gingivitis sin antecedentes de periodontitis y
b) gingivitis en periodonto reducido de un paciente que fue tratado
exitosamente de la periodontitis.
¿Cuándo es una gingivitis en un periodonto intacto?
Son las mismas características que para salud periodontal.
-No hay edema, dolor, condiciones sistémicas,
-no tengo perdida de inserción,
-no tengo perdida ósea,
-La única diferencia es que tiene sangrado.
- ¿El sangrado que porcentaje tiene que ser? Menos del 10% esto significa salud
periodontal porque solo puede haber sangrado de 2 dientes máximo.
-Sangrado del 10 al 30% localizada
-Del 30% en adelante generalizada
Gingivitis en un periodonto reducido:
-Edema
-Eritema
-Sangrado al sondaje
-Perdida de inserción
-No hay bolsa
Paciente con periodonto reducido con antecedente de enfermedad periodontal:
-Perdida de inserción
-Edema
-Eritema
-Bolsa periodontal sin sangrado ya que si sangra es periodontitis
Gingivitis en un periodonto reducido en un paciente con antecedentes de
periodontitis:
-Perdida de inserción al sondaje. - porque es un paciente que a sufrido una
enfermedad destructiva, perdió soporte óseo y perdió la inserción clínica.
-Profundidad de sondaje (bolsas).- si puedo tener bolsas hasta 4mm o más pero que
no sangren.
El objetivo de la terapia periodontal es reducir la bolsa, pero aveces solo se reduce
hasta cierto punto, bolsas de hasta 5mm pueden ser higienizables por el paciente,
bolsas mayores a 5mm es difícil que el paciente pueda higienizar, por lo que
necesitamos la terapia periodontal de mantenimiento, en muchas veces las bolsas de
6, 7mm son sometidas a cirugía periodontal.
-Tengo perdida ósea radiográfica
-Tengo perdida de inserción clínica
-Presenta sangrado al sondaje en bolsas de hasta 3mm.
Gingivitis en pacientes tratados exitosamente en la profundidad de sondaje puede
haber sangrado en menos de 2mm.
¿Desde qué punto se considera bolsa periodontal?
Desde 4mm, hasta 3mm puedo considerar sano.
Viene paciente periodontal al consultorio con raspado y alisado radicular realizado
hace un par de meses, encuentro que el paciente cicatrizo muy bien y tenía
profundidad hasta 4mm.
Llamo nuevamente al paciente para mantenimiento periodontal y valoro de nuevo para
ver cómo le fue con el tratamiento que le hice hace un par de meses y al sondear
nuevamente observo que el paciente tiene profundidad de sondaje de 3mm y
solamente en el incisivo tengo una profundidad de 4mm, pero no sangra la bolsa, es
un paciente sano en un periodonto reducido.
Pero si a ese mismo paciente en otro mantenimiento le sondeo, la bolsa del incisivo
sangra y hay perdida de inserción, quiere decir que se activó nuevamente la
periodontitis, por lo que tengo que realizar nuevamente terapia periodontal en esa
pieza.
Salud gingival clínica en paciente con periodonto reducido, pero sin
antecedentes de periodontitis:
-Perdida de inserción clínica y recesión gingival por enfermedad periodontal o por un
factor traumático.
-Perdida ósea
-Ausencia de sangrado al sondaje
-Ausencia de eritema
-Ausencia de edema
-Ausencia de síntomas
-Radiográficamente hay una distancia entre el límite amelo comentario y la cresta ósea
mayor a 3mm que corrobora la perdida ósea.
La periodontitis puede ser:

 Salud periodontal 10%

 Periodontitis localizada 10-30%
 Periodontitis generalizada de 30% y mas
PERIODONTITIS
Es multifactorial, está involucrado el factor etológico que es la placa bacteriana,
pueden también estar involucrados factores genéticos como los antecedentes de
enfermedad periodontal, enfermedad periodontal por hábitos como el tabaco,
pacientes con sida, diabetes estas enfermedades no generan la enfermedad
periodontal como tal pero si lo agravan y lo aseveran, un paciente diabético que no
está bien controlado se observa en la boca bolsas muy grandes, con enfermedad
periodontal muy severa quiere decir que hay mucha posibilidad de que el paciente no
está controlado la diabetes, en estos pacientes hay que mandar hacer una
hemoglobina glucosilada para valorar como ha estado su control de glicemia en los
últimos 9 meses. Con esto valoramos a nuestro paciente.
Pacientes que vengan a consulta debilitados pueden estar vinculados con una
condición inmunodeficiente.
La enfermedad periodontal viene vinculada por microorganismos que a nivel de los
tejidos periodontales van a generar destrucción de estos tejidos y vamos a tener
presencia de bolsas, recesiones o ambas.
La enfermedad periodontal tiene origen microbiano, los microorganismos se reúnen en
biofilms que generan productos tóxicos, generando un proceso de inflamación.
Si los biofilms ingresan en el interior del surco, los productos tóxicos van a ir
desprendiendo el aparato de inserción, cuando existe una pérdida de inserción clínica
hablamos de periodontitis.
Si yo tengo biofilm y paso el cepillo dental se elimina fácilmente por barrido mecánico.
Si se cepilla 3 veces al día y tiene enfermedad periodontal es por deficiencia en la
técnica de cepillado.
Caso clínico:
Paciente con enfermedad periodontal que fue agravada su situación con tratamiento
de ortodoncia, si le empiezo a valorar puedo tener perdidas de inserción que es lo que
le caracteriza a la periodontitis junto a la bolsa y al sangrado. La pérdida de inserción
puede ser leve de 1 a 2mm, moderada de 3 a 4mm o severa o grave si es mayor a
4mm. Si fuera una condición de gingivitis podríamos hablar de una condición leve
moderada o grave que es la clasificación anterior. En muchas ocasiones también la
inflamación gingival la podemos valorar por el grado de inflamación y el sangrado si es
intenso o leve, lo hacemos mediante la utilización de la sonda periodontal que hay
varios tipos como la de madix que tiene una longitud de 12 mm.
¿De dónde mido la bolsa periodontal?
Desde el margen gingival al fondo del surco.
¿Desde donde mido la perdida de inserción clínica?
Desde el límite amelocementario al fondo del surco.
La bolsa me va a indicar el mayor reservorio de microorganismos y la perdida de
inserción me va a indicar el grado de destrucción que se generó por la enfermedad
periodontal.
La sonda Carolina es mucho mejor para un diagnóstico exacto.
Mido con la sonda en los tres sitios mesial medio y distal por vestibular y palatino.
Anatomía del límite amelocementario
El límite amelocementario no está a la misma altura alrededor de la pieza dental, en
las áreas interproximales están en una posición mucho más coronal y en las caras
vestibular y palatina está en una posición más apical.
En el ejemplo del tendedero de ropa yo puedo colocar injerto siempre y cuando tenga
papilas, esto no es en base al límite amelocementario pero es en base a la cresta
ósea. Porque la cresta ósea sigue la morfología de festoneado. La cresta ósea tiene
una morfología semejante al límite amelocementario. No hay que olvidar de la
curvatura del límite amelocementario en las caras proximales, cuando hacemos la
terapia periodontal lo hacemos de forma recta y las zonas de mayor acumulo de placa
y calculo y sarro es en la unión amelocementaria, por lo que es más frecuente el inicio
de la enfermedad periodontal en las áreas interproximales.
La bolsa periodontal se reduce después de una terapia por:
-Reducción de la bolsa o del proceso inflamatorio
-Ganancia de inserción clínica
La bolsa periodontal no se considera el elemento determinante del grado de
destrucción, porque no es algo variable, si yo hago el raspado, el margen gingival se
me contrae, pero si el paciente no se higieniza bien vuelve a tener la bolsa, el margen
gingival va a estar sube y baja, pero el límite amelocementario va a estar estable,
entonces puedo ir controlando en el tiempo a mi paciente viendo el límite
amelocementario, como va esa pérdida de inserción si está estable en el tiempo o no.
Por eso la perdida de inserción clínica es el elemento de medida que me da la
valoración del daño en el tiempo y no la bolsa periodontal.
Ejemplo en una profundidad de sondaje de 5mm y una pérdida de inserción clínica de
9mm, ¿es leve, moderado o severa la condición? Severo.
Leve es de 2mm
Moderado 3-4mm
Severo más de 5mm
En algunas ocasiones el grado de recesión gingival puedo medir desde el margen
gingival hasta el límite amelocementario, así puedo saber si es una recesión grande,
mediana o pequeña.
¿Cómo se mide el grado de recesión gingival?
En la actualidad el grado de recesión gingival se mide de la siguiente forma:
Mido interproximalmente la perdida de inserción clínica y mido la recesión en
vestibular.

 Recesión tipo 1
Si en el área interproximal no tengo perdida de inserción y solo tengo perdida de
inserción en la cara vestibular.

 Recesión tipo 2
Si la pérdida de inserción en la cara proximal es menor a la pérdida de inserción de la
cara vestibular.

 Recesión tipo 3
Si la pérdida de inserción en la cara proximal es igual o mayor a la perdida de
inserción que tengo en vestibular.
Para medir las recesiones me baso en la pérdida de inserción clínica.
Explicación:
Puedo tener tres tipos de recesiones y tengo que basarme en la perdida de inserción
clínica:
¿Desde donde mido la perdida de inserción clínica?
Desde el límite amelocementario hasta el fondo del surco.
Mido la pérdida de inserción clínica en dos áreas:
1.- en las caras libres que son vestibular, palatino o lingual
2.- en el área interproximal
Recesión tipo 1
Al explicar con la imagen del tendedero de ropa. No tengo perdida de inserción clínica
en proximal y solo tengo perdida de inserción desde el límite amelocementario en la
cara vestibular o libre. No tengo perdida de inserción en las áreas interproximales y
solo tengo perdida de inserción en la cara vestibular y en la cara lingual o palatina.
Recesión tipo 2
Tengo perdida de inserción menor a la que tengo en la cara vestibular o libre. Gana la
perdida de inserción en la cara vestibular.
Recesión tipo 3
Tengo perdida de inserción interproximal igual o mayor que la cara vestibular o libre.
Esto me sirve para pacientes que tienen defectos periodontales, estas son las puntas
del tendedero y con esta recesión posiblemente tenga un recubrimiento de casi el
100%. Porque puedo colocar mi injerto.
En las otras situaciones mi injerto ya no será colocado en la totalidad de la altura que
necesito, pudiendo llegar a quedar expuesto parte de la raíz.
En otra situación el injerto queda mucho más apical, pudiendo no llegar a cubrir nada
de la recesión.
Muchas ocasiones pueden presentarse casos que no tengo que esperar que el
periodoncista cubra el 100%, por lo que se tendría que trabajar de otra forma:
-Extender unas coronas y extender el tallado
-Procedimiento reconstructivo
-Explicar al paciente que las coronas no van a sellar completamente y que va a quedar
un área de raíz expuesta.
No por sellar completamente vamos a tallar hasta el fondo y van a quedar unas
coronas que no van a ser fáciles de higienizar.
Con más cirugías si se gana más espacio, pero no al 100%. La idea es tratar de
reducir los defectos con la finalidad de que protésicamente se pueda compensar y que
el defecto no se note.
La evolución de una periodontitis genera la perdida de una pieza dental produciendo la
incapacidad de una correcta función masticatoria.
Si tengo perdida de piezas anteriores se va afectar la estética del paciente y en
muchas ocasiones la periodontitis se presenta en condiciones de inequidad social
(estilo de vida alterado). En este paciente va a estar alterado su autoestima desde el
punto de vista psicológico y la función masticatoria.
Condiciones de periodontitis:
-Pérdida de soporte periodontal, diagnosticado a través de la medición de la inserción
clínica.
-Perdida de hueso alveolar radiográficamente
-Presencia de sangrado dental
-Bolsas periodontales
¿A qué tiempo realizo los controles de la terapia periodontal?
Después de la terapia periodontal, controlo al comienzo a los 8 días, a los 15 días y a
los 21 días, donde hago higienizaciones más superficiales, ya no internamente con
raspado y alisado radicular.
Después de esos controles le dejo libre al paciente dos meses y veo si el paciente
puede controlar la higiene o no. Estos dos meses también sirven para la cicatrización.
Después llamo al paciente para una reevaluación, sondeo y en base a lo que
encuentre vuelvo hacer un raspado o mando al paciente a mantenimiento que se hace
cada dos meses. Depende de la higiene del paciente hago las reevaluaciones en un
tiempo más extendido, cada tres, cuatro, meses… lo ideal es llegar a los 6 meses.
El uso de Waterpik para prótesis fijas, prótesis sobre implantes, hay un estudio que
dice que al igual que el enjuague no ingresa a menos que se use unas puntas
especiales para ingresar en el interior de la bolsa, pero si tengo una bolsa periodontal
en la cara distal del segundo molar y el paciente tiene 60 años no sirve, solo sirve para
limpiar acúmulos de comida grandes.
Los cepillos eléctricos son más efectivos que los manuales porque vienen con
movimientos óptimos para la limpieza. Se manda a pacientes que no tienen buena
motricidad. Cepillo Higie diseñado por ecuatorianos, es ultrasónico tiene mejor
capacidad que los rotatorios.
La sal mineral no se pega en el sustrato o el diente, necesita del biofilm que por cargas
eléctricas se van uniendo.
Estadios de la enfermedad periodontal:
1.- condición visual. - cómo está la lesión en ese momento.
2.- como va evolucionando la lesión con lo que yo le haga en el tiempo
Ejm: condición localizada, generalizada, relacionada a una condición de tumor maligno
o benigno.
El profesional le explica al paciente que puede hacerse un tratamiento, donde se
puede dar dos resultados:
1.- Se hace el tratamiento en cualquiera de las dos situaciones y tengo un resultado
favorable en el tiempo, se cura, y sigo en proceso de control.
2.- Hago el tratamiento, tengo una condición favorable, pero el paciente se descuida
(hábitos saludables) y termina mal.
Puedo haber tenido una condición maligna donde me hice un tratamiento adecuado y
terminé bien.
En un principio como se vea la enfermedad sea maligna o benigna hace referencia al
estadio es (como yo te conozco la primera vez).
La segunda parte de esta clasificación hace referencia a los grados, esto consiste en
que a pesar de yo haber hecho un tratamiento no sé cómo evolucionara esta
enfermedad en el futuro.
Veo como está la condición y veo como esta en el futuro. Porque pude haber tenido
una condición maligna, pero me hacen un tratamiento, tengo un excelente estilo de
vida, no necesito más que hacer controles.
O tengo una condición benigna, me hacen el tratamiento, respondo bien, me descuido
y termino mal. Esto se llama evolución de una enfermedad.
La nueva clasificación se basa en saber diferenciar a la enfermedad desde cómo se ve
la primera vez en la consulta y como se verá en el tiempo.
Ejm. Paciente con una condición de periodontitis, hago raspado y alisado radicular,
hago los controles y se resuelve el caso.
Las periodontitis se clasifican en periodonto intacto y periodonto reducido.
Hago el tratamiento y tengo salud periodontal en periodonto reducido, le digo que tiene
que venir a los controles y luego de un tiempo de ir, comienza acumular placa
bacteriana y nuevamente comienzo con gingivitis, ahora tenemos una gingivitis
periodontal en periodonto reducido, si la paciente ignora la gingivitis y piensa que es
menos del 10% de los sitios, total es más del 15%, desarrolla la gingivitis en
periodonto reducido y se sigue descuidando y comienza aparecer las bolsas y así
vuelvo a la situación periodontal.
Si el paciente viene en esta situación sería el estadio y como va evolucionando la
enfermedad sería el grado. Es la evolución de la enfermedad en el tiempo.
En periodontitis tengo las siguientes situaciones para ir viendo esta condición
de enfermedad:
Para definir una condición en estadios en paciente periodontal, yo tengo que ver en
primer lugar la severidad de la periodontitis, en segundo lugar, la complejidad de la
periodontitis y en tercer lugar la extensión y distribución.
Para definir el estadio tengo que fijarme en la severidad, complejidad, extensión y
distribución.

 Severidad: cuan dañina ha sido la enfermedad periodontal en mi paciente.

Para yo saber la severidad de esta condición tengo que ver 3 aspectos
importantes:
1.- Perdida de inserción clínica. - tengo que fijarme en el sitio con mayor
pérdida de inserción clínica. Si es de 1 a 2mm, de 3 a 4mm, o mayor a 5mm.
o Estadio 1 pérdida de inserción de 1 a 2mm.
o Estadio 2 perdida de inserción de 3 a 4mm.
o Estadio 3 y 4 con pérdidas de inserciones mayores a 5mm.
No hay diferencia en el estadio 3 y 4, solo hay diferencia entre el estadio 1 y 2.
Una vez que valoro mediante los registros de índices, voy a ver el porcentaje
de:
2.- Perdida ósea radiográfica.- si está a nivel del tercio coronal la perdida
ósea es un 15%, perdida ósea hasta el tercio medio es de 15 al 33% y si hay
perdida ósea más del tercio medio. No hay diferencia entre el estadio 3 y 4.
3.- Perdida dental. - (número de piezas dentales que se han perdido por
periodontitis).
o Estadios 1 y 2 no existe perdida dental por enfermedad periodontal,
o Estadio 3 tengo perdida dental de menos de 4 dientes por enfermedad
periodontal.
o Estadio 4 tengo perdida dental de más de 5 dientes por enfermedad
periodontal.

 Complejidad: cuán difícil es trabajar en ese paciente para obtener salud oral.
Puede ser una condición.
o Estadio 1 puedo tener profundidad de sondaje menos de 4mm y
usualmente las perdidas óseas son horizontales.
 o Estadio 2 tenemos profundidad de sondaje hasta 5mm y perdidas óseas
horizontales.
o Estadio 3 puedo tener profundidad de sondaje mayor a 5mm, perdida
ósea vertical y lesiones de furca o a nivel de los rebordes.
o Estadio 4 puedo tener profundidades mayores a 6mm, perdida ósea
vertical mayor a 3mm, lesiones de furca tipo 2 o tipo 3 y defectos a nivel
de los rebordes.
En el estadio 4 hay mayor necesidad de rehabilitación, son casos más complejos
donde tengo problemas en la función masticatoria (disfunción masticatoria), tengo
trauma oclusal secundario, movilidad de las piezas dentales, defectos de rebordes
severos, colapso de mordida y menos de 20 piezas dentales remanentes. Esto me
hace pensar que la complejidad depende de cuan difícil es que yo logre la salud bucal
del paciente, no solo desde el punto de vista periodontal, si no desde el punto de vista
rehabilitador.
En estadio 1 y 2 necesito ultrasonido, incluso en bolsas de hasta 5mm, trabajado con
un buen ultrasonido solucionamos el problema. Mantenimientos con controles, técnica
de higiene con cepillo solucionado el problema.
Estadio tipo 3 puedo hacer cirugía periodontal o un procedimiento de regeneración
ósea, hacer un injerto de aumento de volumen, utilización de emdogain y otros
productos que requieren mayor control del paciente.
Estadio 4, no se puede resolver el caso solo con la periodoncia, necesito del trabajo
del rehabilitador. Aquí necesitare ortodoncia, endodoncia, implantología, encerados
diagnósticos, implantes, etc.
Pero el periodoncista ya deja sano y preparado el paciente para que el otro profesional
lo resuelva, porque los que planifican el tratamiento en boca son los rehabilitadores.
La enfermedad periodontal no solo esta vinculada solo a la placa bacteriana, puede
ser por una causa sistémica, etc.

 Extensión y distribución: cuan localizada o generalizada esta la enfermedad.

Estadio 1, 2, 3 y 4.
Caso Clínico:
Paciente con bolsa de más de 5mm y perdida de inserción más de 5mm. ¿Qué tipo de
estadio es? Puede ser un estadio 3 o 4 en base a la severidad, porque el estadio 3
como el 4 tienen el mismo porcentaje de pérdida de inserción, radiográficamente el
hueso alveolar esta más del 30%.
¿Qué es lo que me sirve para diferenciar un estadio 3 de un 4?
En el 1 y 2 no hay perdida de inserción, no hay bolsa periodontal.
En el estadio 3 ¿Cuántas piezas dentales tienen que haberse perdido? Menos de 4
piezas dentales y en el estadio 4 más de 4 piezas dentales.
Si no ha perdido piezas dentales, todavía sigo manteniendo las otras características, si
voy al cuadro y veo complejidad, primero veo severidad y en segundo lugar veo
complejidad donde hay profundidad de sondaje más de 6mm, perdida ósea mayor a
3mm, lesión de furca clase 2 o clase 3, en este caso tengo una clase 2 de furca
porque hay una hipodensidad entre las furcas, defectos alveolares moderados, esto no
tengo, con todas estas características me mantengo en el estadio 3.
Si me voy a estadio 4 ¿tengo necesidad de una rehabilitación compleja? SI, aquí tengo
disfunción masticatoria, por lo que es un estadio 4. El paciente tiene mordida abierta
anterior y hay contactos posteriores, esto significa una mayor carga oclusal en el
sector posterior. Si hago tratamiento periodontal (raspado y alisado radicular), cirugía
periodontal, cirugía de reconstrucción ósea por los defectos que tiene a nivel
periodontal, antes de la cirugía periodontal haríamos una guarda oclusal, porque si
hago cirugía sin un estabilizador oclusal va a estar el contacto prematuro y después de
la cirugía va a estar el contacto prematuro, primero hay que hacer la terapia
periodontal de raspado y alisado radicular, le dejo sano al paciente, valoro y veo que
tiene bolsas pero que no sangran, los defectos óseos angulares hay que repararlos, si
le hago directamente la cirugía, no hay que estabilice la oclusión, por lo que antes de
la cirugía hay que hacer el guarda oclusal, y así todos los contactos de la piezas
dentales están distribuidos, luego que hago la guarda oclusal hago la cirugía
periodontal de regeneración ósea, colocación de membrana, etc, logro una salud
periodontal optima del paciente en dos meses ¿Está solucionado este problema? no
Tercer punto tendríamos que hacer ortodoncia para alinear las piezas dentales,
dependiendo del grado de mordida abierta puede estar necesitando una cirugía
ortognática seccional, después de esto tenemos que ver si el paciente quedo con una
buena mordida, no tuvo perdida de papilas, estética de las piezas anteriores favorable
o desfavorable, sonrisa gingival si es favorable o no en el paciente y después de esto
puedo pensar en la parte restaurativa como carillas u otros detalles estéticos.
Este caso no se soluciona solo con terapia periodontal, tuvo que solucionarse con
otras especialidades. Si el caso no tuviera la mordida abierta anterior y solo tengo
perdida ósea en el sector posterior, no necesito la especialidad de rehabilitación para
realizar la guarda oclusal, hay estabilidad oclusal, y con la cirugía periodontal
soluciono el problema y se queda en el estadio 3.
En base a la complejidad de solucionar la complejidad del caso es un estadio 4.
Indistinto del número de piezas, si no por la complejidad del desarrollo del caso
cambian los estadios.
Luego tengo que ver si la condición que estoy tratando, si es localizada o
generalizada.

 Menos del 30 % de las piezas dentales localizada,

 Mas del 30% de las piezas dentales generalizada.
En estos casos también buscamos un patrón que se llama incisivo molar
relacionado con perdida ósea o enfermedad, porque ciertas condiciones son mucho
más destructivas que la enfermedad periodontal en la zona de los incisivos y la zona
de los molares y esas condiciones son mucho más agresivas y destructivas llamadas
antiguamente periodontitis agresivas.
La complejidad manda y es la que dicta en que estadio se encuentra el paciente.
Primero hay que evaluar la severidad y luego la complejidad.
Hay casos en que toda la boca del paciente está bien y tengo una lesión de furca
grado 2 y grado 3, casi toda la boca esta con profundidad menor a 3mm. El estadio 2
son bolsas hasta 5 mm. Si en toda la boca tengo profundidades hasta 3mm y una
pieza dental presenta lesión de furca grado 2 o 3 inmediatamente sube al siguiente
estadio, sube al estadio 3.
Paciente con profundidad de sondaje de toda la boca de hasta 3mm corresponde a
estadio 1 pero si tiene un molar con lesión de furca sube al estadio 3.
La complejidad dicta el estadio en que se encuentra el paciente.
Si los factores de complejidad son eliminados con terapia básica (raspado y alisado
radicular) el paciente queda en el estadio que tenía, pero en fase de mantenimiento.
Ejm estadio 3 pero en fase de mantenimiento.
Explicación:
Tengo que ver:
ESTADIOS
1.- Severidad
2.- Complejidad
3.- Extensión
Una vez que veo los estadios de la enfermedad periodontal, después tengo que ver el
grado, que hace referencia al nivel de progresión de la enfermedad con el tiempo, la
progresión de la periodontitis en el tiempo
¿Cómo puedo saber si mi paciente tiende a evolucionar la enfermedad en el
tiempo?
Haciendo sondaje, viendo la profundidad de inserción clínica.
Para ver el grado, tengo que ver de la siguiente forma:
Puedo tener un grado A, un grado B y un grado C.
Para definir los grados de periodontitis, tengo que ver dos cosas:
1.- Criterios primarios
Puedo ver ciertos aspectos que me van a indicar directamente en que grado esta mi
paciente. Y estos pueden ser.
a) Por evidencia directa de la profesión. - tengo que tener datos en relación a
la perdida ósea radiográfica y perdida de inserción clínica, ¿Cómo obtengo
esos datos? Con el sondaje y la profundidad de sondaje y la perdida de
inserción clínica desde el comienzo, es decir el paciente llega al consultorio y
yo voy hacer un registro de índices en toda la boca, entonces yo tengo ese
dato inicial, el paciente vine luego de 3 años que es un estudio longitudinal en
el tiempo y comparo la información inicial con la posterior. Esto es lo que se
debe hacer en un paciente periodontal. Con el criterio de evidencia directa
puedo hacer una progresión comparativa inicial entre el registro inicial y la
actual del paciente, puedo saber si ha habido cambios en la perdida ósea,
perdida de inserción en los últimos 3 años.
 Si no ha habido cambios pertenece al grado A.
 Si hay menos de dos milímetros de cambios en los 3 años estaría en
grado B.
 Si tengo más de 2mm de cambios en el registro de índice comparativo
estaría en un grado C.
b) Evidencia indirecta de la progresión de la enfermedad.
Tengo que basarme en la evidencia indirecta para saber cómo está la progresión de la
enfermedad.
En nuestro medio no se maneja en base a la evidencia directa del paciente, por lo que
tengo que basarme en la evidencia indirecta para saber cómo está la progresión de la
enfermedad.
Tengo que hacer una regla, dividir el porcentaje de perdida ósea para la edad del
paciente.
Perdida ósea del 15 al 33% y más del 33%.
Tengo una raíz en la pieza dental, usualmente divido la raíz en tercios, tercio cervical,
tercio medio, tercio apical.

 Cuando la perdida ósea está en el tercio cervical es el 15%.

 Cuando esta entre el tercio cervical y el tercio medio es el 15-33%.
 Cuando es en el tercio apical es más del 33%.
Si este porcentaje de perdida ósea le divido por la edad del paciente voy a tener un
valor.
Caso clínico:
Al paciente le hago una valoración de periodontitis del 15%. Tiene 29 años, se realiza
la división 29/15= 1.93.
¿Qué tengo en esta situación?
Grado A: Menos del 0.25 %
Grado B: Del 0.25 al 1%
Grado C: Mas del 1%
RESPUESTA:
Por la edad la cantidad de perdida ósea que el paciente está teniendo es posible que
este en un grado C que es una progresión rápida de la enfermedad periodontal.
Caso clínico:
Si el paciente tiene el 60% de periodontitis y tiene 29 años, realizamos la división
29/60%=0.48
Esta situación indica que está teniendo una evolución rápida de la enfermedad.
Caso clínico:
Paciente de 79 años con periodontitis del 15%. Divido 15%/79=0.18. Esta en grado A
de la enfermedad.
Caso clínico:
Paciente de 79 años con periodontitis del 60%. Divido 60%/ 79=0.75. Esta en grado B
de la enfermedad. Esto quiere decir que a una edad tardía se presentó la enfermedad
más tarde.
Progresión de la enfermedad con en el tiempo en base a la evidencia indirecta.

 Entre más pronto se presenta la enfermedad, más destructiva es la

enfermedad, con mayor daño.
 Entre más tarde se presenta la enfermedad, menos destructiva es la
enfermedad, con menor daño.
¿Cómo hago esto?
En la Rx periapical del paciente veo donde está la cresta ósea, mido en la radiografía
en milímetros para ser mucho más exacto. Mido desde el límite amelocementario
hasta el ápice de la raíz, es 12mm, esto es el 100% de la raíz de la pieza dental.
Caso clínico:

La cresta ósea esta más o menos a 2mm. Divido 2%/12=0.16 ¿cuánto me sale el
porcentaje?16. 6 esto quiere decir que estoy pasado 15 y hago 16% para la edad del
paciente 16% /…= 0.21 esto quiere decir que tiene un grado A.
Esta es otra forma de realizar, pero lo ideal es medir desde el límite amelocementario
al ápice y con eso tengo la longitud exacta de la raíz, que es el 100% de la raíz y de
ahí saco el porcentaje y eso divido para la edad.
Este examen se realiza pieza por pieza y después veo la de mayor severidad.
Del límite amelocementario al ápice es el 100% de la longitud de la raíz.
Con la evidencia indirecta de la progresión de la enfermedad puedo saber, sin la
necesidad de tener la información de antecedentes del registro de índices inicial, como
ha estado evolucionando la enfermedad en base a la edad del paciente, entonces yo
puedo decir si está evolucionando rápido la enfermedad y necesito controlarla con
mayor exactitud, o puedo decir estamos dentro de los parámetros, en una condición
leve, no te descuidar.
Otra condición:
Fenotipo del paciente:
Paciente con gran cantidad de depósitos de biofilm, con bajos niveles de destrucción,
indica que, a pesar de tener una gran cantidad de microorganismos en boca, una gran
cantidad de factores biológicos, el organismo de ese paciente es bastante resistente
para que yo vaya perdiendo soporte óseo, entonces obviamente puedo decir que este
paciente está en un grado A.
Hay otros casos en pacientes que presentan destrucción excesiva de perdida de
inserción, bolsas muy grandes, revisamos al paciente y casi no tiene calculo, sarro,
paso la sonda y sale una pequeña biopelícula de placa bacteriana. Esta situación es
grave, la progresión de la enfermedad en este paciente está siendo mucho más rápida
y destructiva que puede ser por una alteración genética, sistémica y que esta
condición se está haciendo agresiva y si no le trato pronto este paciente va a perder
las piezas dentales, con frecuencia estas condiciones se presentan en pacientes
jóvenes menores de los 30 años.
En base a estas dos características fenotipo y … puedo adquirir los criterios primarios
y puedo decir que el paciente esta en grado A, grado B o grado C
Con el porcentaje o viendo que la cantidad de placa acumulada, vamos a saber cómo
va a evolucionar la enfermedad. Un paciente que está en grado C significa que
evoluciona rápido, grado B progresión moderada y grado A prácticamente no tiene
progresión de la enfermedad periodontal.
2.- Factores modificadores de los grados:
A pesar que yo haga todo el trabajo bien, diagnostico adecuado, progresión adecuada
de la enfermedad, se ha visto que afectan altamente la enfermedad periodontal 2
situaciones:
1.- Tabaco
2.- Diabetes
Tabaco:

 Grado A.- Si mi paciente fuma.

 Grado B.- Si mi paciente fuma menos de 10 cigarrillos al día.
 Grado C.- Si fuma más de 10 cigarrillos al día.
Mientras más fuma el paciente, mayor pronóstico de perdida de inserción.
Cada cigarrillo produce un aletargamiento de los glóbulos blancos. Normalmente el
glóbulo blanco tiene una velocidad para llegar a un sitio donde tiene su proceso
inflamatorio para que actúe como defensa, entonces en primer lugar ya no va a ir tan
rápido en ese sitio.
En segundo lugar, el cigarrillo produce vasodilatación central y vasoconstricción
periférica, los vasos sanguíneos de las encías se contraen. Cada cigarrillo que se
fuma en el día tiene un efecto de 24h, tiene un efecto acumulativo porque va sumando.
Las complicaciones quirúrgicas en pacientes fumadores son más altos, porque no
tengo sangre que llegue a ese sitio por vasoconstricción de los vasos sanguíneos y
porque no tengo células de defensa que lleguen a ese sitio para tratar la enfermedad.
Diabetes:

 Grado A.- Pacientes diabéticos que tienen valores normales de glicemia, son
como un paciente normal.
 Grado B.- Si tenemos valores de hemoglobina glucosilada menos del 7% en
diabetes, que es un paciente que se controla moderadamente la diabetes.
 Grado C.- Si tengo valores mayores al 7%, paciente que no se controla la
diabetes.
Explicación:
Si el paciente fuma más de 10 cigarrillos al día, estoy en un grado B, pero el paciente
decide dejar de fumar y estaba con tratamiento de periodoncia, baja el grado. Pero si
el mismo paciente comienza a tener estrés y empieza nuevamente a fumar más de 10
cigarrillos al día, sube el grado, entonces es un paciente que tiene mayor riesgo de
perder inserción con el tiempo, es mucho más complicado.
De igual manera pasa con el paciente diabético si me controlo no sube de grado, pero
si el paciente se descuida va a irse modificando los grados de la enfermedad
periodontal.
Si después del tratamiento me cuido o no me cuido, entonces puedo ir modificando la
evolución de los grados con el tiempo.
El grado indica la evolución de la enfermedad en el tiempo.
A pesar que yo haga los tratamientos anteriores siempre queda en el mismo estadio,
pero en fase de mantenimiento. ¿Entonces que sucede con los grados? Si ese
paciente que estaba en estadio 3 de mantenimiento y se presenta una condición que
necesita una parte quirúrgica, donde tiene que administrarse corticoides por mucho
tiempo y le da una diabetes por esa situación, cambia la salud periodontal hasta que el
paciente comienza a controlar la diabetes, pero si se descontrola la diabetes y
comienza a perder más inserción clínica, entonces se modificó la progresión de la
enfermedad por causa de este grado.
Ausencia de piezas dentales:
Tengo que saber si las piezas dentales fueron perdidas por enfermedad periodontal,
preguntar al paciente como perdió las piezas dentales.
Lo primero que tengo que diagnosticar es la severidad, para esto tengo que evaluar la
perdida ósea radiográfica, perdida dental y perdida de inserción, ¿puedo valorar estos
3 aspectos en una radiografía? La pérdida de inserción no porque es netamente
clínico, pero la perdida ósea sí, lo ideal es realizar radiografías seriadas, porque cada
pieza dental puedo ir midiendo, y luego tengo que ver la perdida dental.
Caso clínico
Si tengo perdida de inserción de más o menos 5mm ¿en qué estadio estoy? Esta entre
un estadio 3 y un 4.
Si la longitud de la raíz es 20mm eso es el 100% y la perdida ósea es 12mm, sale 80,
tiene 45 años. 80/ 45= 1.77 estoy en estadio 3 o 4
Número de piezas dentales que ha perdido, 12 piezas perdidas por enfermedad
periodontal. Tengo menos de 20 dientes remanentes por lo que estoy en estadio 4.
¿La condición que tiene el paciente es menos del 30% o más del 30% de perdida de
inserción?
Es más por lo que tenemos una condición generalizada.
Según esto el paciente está en estadio 4.
Grado:
Según el porcentaje de perdida ósea 1 .75, esta en grado C.
Diagnostico:
Paciente con periodontitis, estadio 4, grado C, generalizado.
Es un paciente que el tratamiento que haga el periodoncista no es suficiente para dar
salud, es un paciente integral.
¿Vale la pena trabajar por todas las piezas dentales?
Si veo que hay piezas dentales que todavía están estables en boca o puedo
mantenerlos.
¿Por qué no intentar un tratamiento rehabilitador ortodóntico?
Si el 90% de las piezas dentales tienen movilidad grado 3, tengo que sacar todas las
piezas dentales, ya que desde el punto rehabilitador no me sirve tener 3 piezas
dentales, tengo que sacrificar piezas dentales.
Consideraciones:
Con respecto a los grados, el grado es el indicador de la progresión de la enfermedad
con el tiempo de la periodontitis, siempre que se pueda se debe usar la evidencia
directa, caso contrario se usa la evidencia indirecta.
Asumir inicialmente el grado de y mediante evidencia si la hay, pasar a los grados A o
C, dependiendo de la evidencia que tengamos. Una vez establecido puede cambiar
por la presencia de los factores modificadores de los grados.
¿Cómo hago el nombre de la enfermedad periodontal o el diagnostico cuando
tengo esta clasificación?
1.- Estadio. - dependiente de la severidad de la enfermedad al momento de su
presentación, como de la complejidad de la enfermedad, que al último se debe
describir la extensión y distribución de la enfermedad y luego el grado, entonces
vendría a ser:
Periodontitis, estadio 1, 2, 3 o 4.
Primero veo el estadio, encuentro sangrado al sondaje, profundidad de sondaje,
perdida de inserción clínica, esto me indica una periodontitis.
2.- Severidad de la enfermedad periodontal. - al momento de su presentación así
como la complejidad. Tengo que ver la severidad y la complejidad y con las dos
obtengo el estadio 1, 2, 3 o 4.
Hasta este punto tengo un paciente con periodontitis estadio 1, 2, 3 y 4 viendo la
severidad y complejidad.
3.- Extension y distribución. - Una vez que determino eso, basado en la complejidad
se debe incluir una descripción de la extensión y distribución de la dentición, entonces
voy a poner aquí que va a ser localizada (si es menos del 30%) o generalizada (mayor
del 30%) o con un patrón incisivo molar (si están afectados incisivos y primeros
molares).
Hasta ahora tengo una periodontitis estadio 1 localizada , periodontitis estadio 1
generalizada, periodontitis estadio 2 localizada o generalizada, periodontitis estadio 3
localizada o generalizada.
4.- Grado.- Y por último tengo que poner el grado, el cual nos va a indicar como a
progresado la enfermedad con el tiempo, y el riesgo de progresión, ya sea si tenemos
los modificadores de grado o no. Y si es que la respuesta a este grado a sido exitoso
nuestro tratamiento y si esta enfermedad no está vinculada con una condición
sistémica. Entonces voy a poner si es localizada o generalizada y grado si es A, B o C,
dependiendo de las características que yo tenga.
Periodontitis estadio 1 localizada grado A.
Periodontitis estadio 2 localizada grado B…
El patrón incisivo molar se da por lo general en los pacientes más jóvenes,
antiguamente se consideraba como periodontitis agresivas localizadas porque eran
localizadas en incisivos y molares y usualmente es porque los incisivos y los primeros
molares son las primeras piezas dentales en cambiar, por lo que son los primeros en
enfrentarse a la enfermedad.
La nueva clasificación periodontal no es desde un punto de vista solo periodontal, es
desde un punto de vista rehabilitador, especialmente los estadios 3 y 4.
La terapia periodontal está enfocada al tratamiento de eliminar y lograr una salud
bucal, eliminar el factor etiológico.
El objetivo de la rehabilitación oral es rehabilitar o reconstruir lo que han generado
otras condiciones.
Cada medio gramo de hueso que es 0.5gr. cuesta aproximadamente 130 dólares.
Las membranas cuestas 300 dólares.
Sistema de reparación de tejidos:
1.- Regeneración periodontal completa. - por la función del ligamento periodontal
regenero hueso, regenero cemento, regenero ligamento, todo el aparato de inserción
se recupera y observo miscroscopicamentre y es igual al original.
2.- Reparación. - desde el punto de vista clínico se ve bien, pero al hacer una muestra
histológica se observa que no es lomismo a lo que yo tenía originalmente. Pero desde
el punto de vista clínico se resuelve, histológicamente no es óptima.
3.- Una nueva inserción. - lograr que el tejido conectivo nuevamente se vuelva
adherir a la superficie radicular, darle la posibilidad de que este estable el tejido a nivel
a nivel de la superficie radicular y con una nueva presencia de fibras colágenas.
De todas estas opciones las dos primeras son ideales, la tercera se forma con un
epitelio de unión largo, que a veces no es tan estable, es mucho más susceptible a los
cambios con el tiempo y obviamente a un desarrollo de la enfermedad periodontal.
Tengo que tener mayor control y cuidado.
Cicatrización:
Depende de los elementos celulares que ganen la carrera para poblar, de estos en un
sitio de defecto puede ganar:
1.- epitelio
2.- tejido conectivo
3.- hueso alveolar
4.- ligamento periodontal
De estos 4 elementos el que más rápido gana es el epitelio. Esto es una desventaja
para nosotros porque tengo que ganar, hueso, cemento y ligamento y el único que me
da esos tres detalles es el ligamento periodontal. Mediante el uso de trabas para que
el ligamento actúe sobre el cemento y sobre el hueso y los tejidos epitelial y conectivo
que son los que más rápido corren, se vean detenidos por esta barra y le den tiempo a
los otros tejidos para recuperarse o regenerarse. Este proceso se usa en regeneración
tisular guiada.
La cicatrización periodontal depende de las células que recubren la superficie de las
piezas dentarias y tengo que controlar que células llegan a la superficie dental, ya sea
con la utilización de membranas o no.
Y obviamente tengo que resaltar el poder regenerativo del ligamento periodontal para
reconstruir estos defectos.