LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

Lesiones cervicales no cariosas.

Las lesiones cervicales no cariadas (LCNC) implican la pérdida de tejido duro de las
zonas cervicales dentales a través de procesos no relacionados con la caries.

En la actualidad, las LCNC constituyen una patología común causada por cambios en el
estilo de vida y la dieta. La prevalencia y la gravedad del desgaste cervical aumentan con
la edad. En general, se acepta que no hay un único factor que genera las lesiones, sino
que éstas se deben a una combinación de factores. Entre los factores considerados como
relacionados con la formación y progresión de las LCNC se encuentran la (erosión), la
fricción (abrasión) y posiblemente el estrés oclusal (abfracción).

Las lesiones cervicales no cariosas son afecciones clínica frecuentes que repercuten
negativamente la integridad estructural y vitalidad pulpar del diente, así como
características estéticas.

La causa más frecuente de las lesiones cervicales no cariosas (NCCL) es la abrasión

combinada con la erosión

EROSION
Se puede producir una biocorrosión de los dientes debido a ácidos extrínsecos (bebidas y
alimentos ácidos, colutorios ácidos, medicación ácida) y/o ácidos intrínsecos (ácidos
gástricos).

Los factores de riesgo son la composición y la frecuencia de ingesta de ácidos, la posición

y la forma de la arcada dental y la presencia de recesión gingival.

La saliva (pH, viscosidad, flujo, composición, capacidad tampón) es un factor de riesgo

importante en el desarrollo de las LCNC. Los iones en la saliva son capaces de inducir la
remineralización del tejido dentario desmineralizado, por lo que inhiben la formación de
las LCNC.
La xerostomía y la deshidratación por la sudoración con la actividad física provocan un
flujo salival alterado e inhiben el tamponamiento de los ácidos en la cavidad oral.
ABRASION
Abrasión es el desgaste físico causado por un proceso mecánico que implica objetos
extraños. Puede haber diferentes factores como una pasta de dientes abrasiva, cepillado
dental inadecuado utilizando una técnica horizontal y una fuerza excesiva, frecuencia de
cepillado, rigidez de las cerdas y hábitos dietéticos especiales. La magnitud, dirección,
frecuencia y duración de las fuerzas aplicadas constituyen otros factores de riesgo para el
desarrollo de una LCNC.

ABFRACCIÓN
abfracción se basa en un concepto biomecánico en el que el área cervical de un diente se
convierte en fulcro durante la función oclusal, así como en casos de bruxismo y
actividades parafuncionales, causando tensiones en la zona en donde se producen las
LCNC.
Durante mucho tiempo se han considerado a las lesiones cervicales no cariosas como
una consecuencia de la abrasión del cepillado con o sin un componente erosivo.

Por sus siglas en inglés (NCCL) son condiciones que se observan clínicamente que afecta
de una forma negativa a las estructuras dentales y a la vitalidad de la pulpa dental, a más
de afectar a la estética de los dientes. Según un estudio práctico determino que es una las
causas de mayor tratamiento además de las caries para procedimientos restauradores.1

En un estudio Lee y Eakle plantearon hipotéticamente la razón del desgaste dental como
abfracción, por el resultado de la tensión de la masticación y maloclusión formado en la
zona cervical.1

A diferencia de las lesiones lisas y redondeadas que caracterizan a las lesiones de

erosión y abrasión, las lesión de abfracción son en forma de cuña. Por una parte se
planteó que la flexión del diente por fuerzas excesivas origina microfisuras lo que facilita
un mayor desgaste en la zona cervical.1
En este estudio se investiga la evidencia que existe detrás de la abfracción y considerarlo
como un agente etiológico en el desgaste de las piezas dentales.
 Representación esquemática de las fuerzas laterales que provocan tensión en la
región cervical del diente. El sector ampliado muestra la alteración de los enlaces
químicos de las varillas de esmalte.
Publicado con permiso de Elsevier Science and Technology Journals, de Lee W C,
Eakle W S. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions
of teeth, J Prosthet Dent 1984; 52: 374-3804

La zona cervical se ha considerado como una zona débil ya que consta de menor de
esmalte, menor contenido mineral, mayor contenido proteico lo que facilita las lesiones en
esta zona. Además de que esta región toma un papel como fulcro bajo las fuerzas
oclusales, lo que contribuye a la aparición de lesiones

McCoy cuestiono la contribución de la abrasión del cepillado dental y sugirió que el

bruxismo podría ser el factor etiológico predominante detrás de estas lesiones.

Grippo denomino a estas lesiones de abfracción, de las palabras latinas “ab” y “fractio”
que juntas significan “desprendimiento” y las definió como la perdida de tejido duro por la
constante carga cíclica y no axial de los dientes que provoca tensiones biomecánicas,
sobre todo en la unión amelodentinaria.

PRUEBAS DE LABORATORIO QUE INVESTIGAN LA ABFRACCION ´

Se realizo mediante un análisis de elementos finitos (AEF), usa una técnica aritmética que
utiliza algoritmos informáticos para analizar las tensiones y distorsiones. Aquí se explora
el perfil de tensiones de los dientes aplicados a fuerzas oclusales variables de distintos
ángulos.

Rees cargo un modelo informatizado de un premolar en siete posiciones diferentes. Los

planos de muestreo A y B experimentaban diferentes tensiones dependiente de la
dirección de la carga. Las tensiones más elevadas en la sección cervical se observó tanto
en bucal como en lingual cuando las fuerzas de la carga se generaron en las pendientes
de las puntas cuspídeas. La carga vertical genero las cifras de tensión más bajas, esto se
confirmó en otros estudios donde demuestran que la alteración de la posición de la carga
oclusal en una dirección no axial aumenta la tensión en el esmalte cervical.
Sin embargo estos estudios de elementos finitos tienen varias limitaciones, en primer
lugar se basan en modelos informatizados y pesar de la tecnología que tenemos hoy en
día no suplanta a los dientes in vivo, ya que estos estudios se realizan con cargas
oclusales repetitivas y estáticas, mientras que en la realidad se trata de un hecho
dinámico. En segundo lugar el estudio utilizaba estudios biodimensionales mientras que
un modelo tridimensional sería más apropiado. En tercer lugar se utilizaban distintas
magnitudes de fuerza y han asignado diferentes propiedades a los materiales.

También se habla que el aumento de material orgánico en la dentina podría soportar la

carga oclusal de una forma más eficaz que el esmalte, Sin embargo se demuestra
también por medio de un estudio de análisis finito , que a medida que la lesión avanza en
profundidad, la tensión aumentaba en la parte más profunda de la lesión, lo que podría
implicar en la adhesión de esta región.
De igual forma estudios muestran la misma tensión tanto en zona bucal como lingual, con
que parece contradecir la evidencia clínica que las lesiones cervicales no cariosas son
más prevalentes en el lado bucal. También cabe recalcar que las lesiones similares a las
abfracciones en muestras de esmalte/dentina o en dientes enteros nunca se han
reproducido en condiciones de laboratorio produciendo carga oclusal.
Por el contrario varios autores han reproducido in vitro el aspecto clínico distintivo de los
ángulos de línea afilada por medio del uso de erosión y abrasión.
 Fig. 2 Simulated 7 years of a horizontal toothbrushing technique with no occlusal
loading. (Republished with permission of Elsevier Science and Technology
Journals, from Dzakovich. J J, Oslak R R, In vitro reproduction of noncarious
cervical lesions. J Prosthet Dent 2008; 100: 1–1016; permission conveyed through
Copyright Clearance Center, Inc.)

Aquí Dzakovick reprodujo los ángulos de línea aguda sin utilizar fuerzas oclusales, sino
que utilizo dentífricos abrasivos y movimientos repetidos de cepillado dental horizontal.
Por ende podemos llegar a tener lesiones de este tipo si utilizamos un cepillado
traumático y más aun si esta implicado un componente etiológico acido, ya sea intrínseco
o extrínseco.

Otra parte importante determina que es mucho más fácil el estudio entre la interacción
entre abrasión y erosión, que la interacción entre fuerza oclusal y abrasión en la superficie
oclusal. Solo un pequeño estudio de laboratorio ha investigado esta interacción, en la que
se colocó una carga axial continua de 45 kg y una carga no axial intermitente de 45 kg en
la cúspide bucal de los premolares. Como resultado indicaron que la carga axial se asoció
a un menos desgaste en la zona cervical. Además no se observaron indicio de
microfisuras. Por ultimo hay pocas pruebas de microfisuras cuando estas lesiones fueron
examinadas en microscopio. Al examinar 42 dientes con 19 lesiones “en cuña” y 23
lesiones “en forma de platillo”. No se observó ni una sola microfractura, pero los dientes
en forma de cuña tenían más probabilidades de sufrir desgaste. En todas las lesiones se
observaron signos de abrasión, grandes cantidades de dentina esclerótica y tractos
muertos.
PRUEBAS CLINICAS QUE INVESTIGAN LA ABFRACCION
Aquí los pacientes bruxistas y en particular los que presentan interferencias deberían
tener mayor incidencia de lesiones de abfracción, sin embrago no hay consistencia en los
estudios epidemiológicos. Los estudios que han encontrado relación entre el bruxismo y
LCNC rara vez controlan los factores de erosión y abfracción.
Se realizo un estudio en 280 estudiantes de odontología y se observó que el bruxismo, las
interferencias protrusivas y las interferencias en el lado de no trabajo se asociaban a la
formación de NCCL. Sin embargo el estudio reconoció que no era completamente
predecible que se originen estas lesiones, y concluyo que los factores oclusales por si
solos no parecen ser suficientes para explicar la presencia de NCCL.
También existen dos revisiones sistemáticas en donde exploraron la asociación entre los
factores oclusales y la formación de NCCL y concluyeron que las pruebas científicas
actuales no respaldan la asociación entre los factores oclusales y NCCL.

Es aquí donde el hecho clínico más interesante muestra que los investigadores
antropólogos que examinan denticiones arquelogicas en cráneos, consideran a las NCCL
como una patología “moderna”, ya que antes de la existencia del cepillo y de las pastas
dentales modernas, las lesiones cervicales no cariosas estaban ausentes en los cráneos
a pesar de la presencia de una gran desgaste oclusal. Con lo que nos lleva a cuestionar el
papel de las fuerzas oclusales en la etiología de estas lesiones.

Self-Etch (SE) autograbado

etch-and-rinse (ER) grabado y enjuage
SE-all-in-one (autograbado todo en uno)

Por otra parte un estudio tuvo el objetivo de analizar el rendimiento clínico y la tasa de
éxito de dos adhesivos multimodo (MM), aplicados en modo autograbado (SE – Self-Etch)
o grabado con enjuage (ER - etch-and-rinse) con adhesivos SE todo en uno (SE/SE con
grabado del esmalte) en restauraciones NCCL durante un año de seguimiento.
G1
- Futurabond DC – SE
G2
- FuturaBond DC – SE con grabado del esmalte
G3
 - FuturaBond U – ER
G4
- FuturaBond U – SE
G5
- Adhese Universal – ER
G6
- Adhese Universal – SE

Aquí algunos resultados de laboratorio han demostrado que el rendimiento adhesivo del
MM dependen del material. El ajuste de la acidez de las soluciones adhesivas y la
incorporación de nuevos monómeros funcionales para promover el rendimiento clínico ha
llevado a mejorar los materiales.

Las NCCL son muy frecuentes y normalmente investigadas porque no presentan

retención macro mecánica. El éxito de las restauraciones para NCCL se basa
principalmente en la adhesión química a la cavidad, especialmente con los adhesivos
aplicados en el modo ER.
El estudio se basó en 38 participantes voluntarios entre 18 y 65 años con 1 – 6 NCCL, con
profundidades de 1,5 mm en los tejidos de esmalte y dentina de premolares o morales
vitales.

Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia y aislamiento relativo con rollos de
algodón e hilo retractor. Tras la selección del color las lesiones NCCL se limpiaron con
piedra pómez y agua.
Las restauraciones se colocaron sin bisel del esmalte ni retención mecánica. Se aplico el
adhesivo siguiendo las instrucciones del fabricante y fotopolimerizadas por 20 segundos.
Además se utilizó técnica incremental con fotopolimerización del 20s por incremento,
excepto el ultimo por 40s. Después de retirar el hilo retractor todas las restauraciones
fueron acabadas y pulidas con discos de poliester impregnados con partículas de óxido de
aluminio.

Todas las restauraciones fueron evaluadas al inicio (un mes después de la colocación) y
al año. Estas fueron evaluadas en función de:
- margen de tinción (propiedad estética)
- fracturas/retención y adaptación marginal (propiedades funcionales)
- hipersensibilidad postoperatoria
- recidiva de caries (propiedades biológicas)
-
como resultado 38 pacientes recibieron 210 restauraciones de NCCL. No se encontraron
diferencias significativas.

Aún sigue habiendo controversia sobre si estos adhesivos versátiles contienen avances
tecnológicos para superar los retos asociados a las generaciones anteriores.
Hoy en día los fabricantes tienden cada vez más a seguir simplificando la tecnología de
unión a un solo frasco para los procedimientos adhesivos, haciéndolos más rápidos y si
es posible menos sensibles a la técnica. Aunque los nuevos adhesivos deben seguir
comparándose con un adhesivo de RE de tres pasos establecido, que estos están
respaldados por pruebas clínicas y de laboratorio a más largo plazo. Se selecciono como
prueba de control al adhesivo Clearfil SE Bond ya que es considerado como el Gold
Standar de los adhesivos SE y tienen un rendimiento clínico similar a los adhesivos ER de
tres pasos.

Se detalla en el estudio que no hubo cambio significativo en la estética, función y

rendimiento biológico en el seguimiento dentro de un año en cada uno de los grupos.
La menor capacidad de adhesión puede estar relacionada con la unión química producida
por los adhesivos con los sustratos dentales.
Los resultados del ensayo clínico sobre la retención de restauraciones con Scothbond
Universal, mostro 4 restauraciones perdidas a los 6 meses ( 1 en ER con dentina humeda
y 3 con SE) y una quinta a los 18 meses de seguimiento (con grabado selectivo del
esmalte).

Otro estudio que analizo el Scothbond Universal informo del fracaso de una restauración a
los 6. Meses y de un segundo a los 12 meses en modo SE. Por el contrario, hubo una
tasa de retención del 100% cuando las restauraciones se aplicaron en modo ER

Por lo tanto el rendimiento clínico puede depender no solamente del tipo/composición,

sino también de la concentración de la formulación del monómero. La concentración y
composición del monómero acido funcional, particularmente aquellos que regulan la
hidrofilicidad y el contenido de agua, como el HEMA pueden explicar el cambio en el
rendimiento de algunas marcas de adhesivo MM. Por ejemplo los adhesivos SE de un
solo paso son muy hidrofílicos (regulados por el HEMA), por lo que atraen el agua a los
túbulos dentinarios, lo que puede aumentar el potencial de degradación. El aumento de la
concentración de agua diluye la concentración del monómero acido y puede disminuir la
eficacia adhesiva y sus propiedades mecánicas/funcionales.

En conclusión los NCCL restaurados utilizando adhesivos universales (Futurabond U –

Voco y Adhese Universal de Ivoclar) mostraron un rendimiento estético, funcional y
biológico similar y se comportaron clínicamente mejor que las NCCL restauradas con un
adhesivo autograbable FuturaBond DC SE. Las restauraciones con los adhesivos
universales aplicados de modo SE revelaron cambios menos frecuentes en la adaptación
marginal que las NCCL con el sistema autograbable de FuturaBond DC. Las tasas de
retención y éxito fueron similares al cabo de un año y no dependieron de los modos de
adhesión (SE y ER) ni de los sistemas adhesivos.

DENTINA ESCLEROTICA CERVICAL: UNION CON LA RESINA

Muchos informes indican que las fuerzas de unión de la resina a la dentina cervical
esclerótica no cariada son más bajas que la unión a una dentina normal. Se cree que esto
se debe al taponamiento de los túbulos dentinarios por sales minerales resistentes a los
ácidos, lo que impide la formación de tags de resina después del grabado acido. Además
muchas de estas lesiones cervicales en forma de cuña contienen una superficie
hipermineralizada que resiste la acción de grabado tanto de los primers de autograbado
como el del acido fosfórico.

Lee et al. Demostraron que las lesiones en forma de cuña no restauradas presentaban
una mayor concentración de estrés, con concentraciones de estrés mas altas en los
incisivos y premolares maxilares. Estas tensiones se aliviaron solo parcialmente después
de que se restauraron las lesiones.
La dentina esclerótica es un sustrato de unión clínicamente patológica como respuesta al
mecanismo de defensa natural del cuerpo frente a un estrés y en parte como
consecuencia de la colonización de bacterias.

Las NCCL escleróticas en forma de cuña son brillantes, duras y tienen un color amarillo
intenso a marrón oscuro. Se observa con frecuencia en la obliteración parcial o completa
de los túbulos dentinarios con cilindros escleróticos intratubulares

(Duke et al. 1991; Van Meerbeek et al. 1996) Muchos estudios han demostrado que la
hipermineralizacion de los túbulos dentinarios aun después del acondicionamiento están
presentes evitando haciendo que se formen de tags de resina, de una forma mínima o
nula. Además se encontró que la capa hibrida en la dentina esclerótica eran más
delgadas que las observadas en una dentina normal.

la presencia de cristalitos dentro de los túbulos dentinarios. Mientras algunos túbulos

pueden estar completamente sin cristalitos intratubulares otro pueden estar
completamente llenos con ellos.

Cerca de la superficie de la lesión, estos cristalitos se reducen de tamaño y forman

cilindros mineralizados que obstruyen por completo los orificios tubulares. Estos amenudo
se denominan cilindros escleróticos
Cilindros escleróticos intratubulares que bloquean los túbulos dentinarios
Túbulo dentinario obliterado con cilindros escleróticos que consistían tanto en finos
cristalitos densos, como agregados de cristales esféricos.

UNION DE RESINAS ADHESIVAS A DENTINA ESCLEROTICA

Por otra parte en relación al parámetro de tinción marginal, obtenemos menor tinción
marginal en restauraciones adheridas con adhesivos de grabado y enjuague en
comparación con adhesivos de autograbado, ya que estos producen un gradado del
esmalte menos eficiente. El patrón de grabado y las microretenciones en el esmalte
grabado producido por el ácido ortofosfórico podría ser una de las explicaciones del
rendimiento superior de este tipo de sistemas.

Por otra pare los adhesivos universales no presentan diferencias en cuanto a su

rendimiento en términos de adaptación marginal, al compararlos con los adhesivos de
grado y enjuague.

La literatura recomienda un preacondicionamiento con ácido fosfórico antes de la

aplicación de un primer de autograbado o un grabado total. Por otro lado otros estudios
no recomiendan en el acondicionamiento de la dentina ya que es demasiado agresivo.
En contraste hay estudios que reportan un beneficio adicional cuando existe un grabado
total de la superficie, por la razón de los valores significativamente más altos en la fuerza
de unión después del grabado acido. En este estudio se utilizó un adhesivo universal con
un pH de 3,2 que mejoro su fuerza de unión al grabar previamente la dentina y un
adhesivo universal de pH 2,7 mostro una fuerza de unión disminuida con el grabado acido
previo. Sim embargo esta disminución no fue estadísticamente significativa. En resumen
existe un consenso para el pregrabado del esmalte que mejora la fuerza de unión de los
adhesivos universales, pero no existe un consenso para el pregrabado de dentina.

Es importante resaltar que hay factores clínicos que causan variaciones en el tratamiento
de las NCCL antes de la rehabilitación con resina como la preparación de la cavidad
(biselado del esmalte y rugosidad de la dentina) en donde la literatura informa que no
existe suficiente evidencia para apoyar que estos factores aumentan el éxito de las
restauraciones.

La estrategia más eficaz aún siguen siendo los Gold standard de cada sistema, ya sea
autograbados o grabados y enjuague. La eficacia no se puede determinar solo por el
protocolo adhesivo empleado, sino que también depende entre otras de:
- composición química de los monómeros estructurales y funcionales
- disolventes
- iniciadores de polimerización
- inhibidores o estabilizadores

la introducción de monómeros funcionales, como el MDP, denota una clara mejora en la

eficacia de los adhesivos simplificados, otorgando potencial de unión química, lo que
mejora la calidad y durabilidad de las restauraciones en LCNC, de modo que estos
sistemas son comparables con los adhesivos gold standard de varios pasos más
probados.
Ejemplo de protocolo
Aislamiento de los dientes 31 y 44 con un dique de goma y la correspondiente grapa
(Brinker B5 de Brinker Tissue Retractor Set; Hygenic). Tras colocar la grapa, se aprecia
claramente el margen cervical.
La retracción adicional se realizó con una cinta de teflón. En cuanto a la preparación del
diente, se utilizó una fresa diamantada para crear un bisel de esmalte corto (1 a 2 mm).

La abrasión por aire de la superficie rugosa de esmalte y dentina con Al2 O3 (27 µm)
(Aquacare) dio lugar a una superficie dentaria limpia preparada.
Grabado selectivo del esmalte preparado con ácido ortofosfórico (35%) durante 20 seg
para optimizar la unión en la cara incisal del esmalte.
Tras el lavado con agua y el secado, se aprecia claramente la superficie de esmalte
grabada mate.
Aplicación de un primer autograbante que contiene 10-MDP (Clearfil SE Bond 2; Kuraray)
durante 20 s. (b) La superficie con imprimación se secó suavemente con aire hasta poder
apreciar una superficie mate.
Dientes 44 y 31. El adhesivo se aplicó, se extendió con aire y se fotopolimerizó durante 10
seg.

Diente 44. Aplicación de un composite de dentina cromático que cubre la superficie

dentinaria (Essentia Dark Dentin, GC) seguida de polimerización. (b) En un siguiente
paso, se aplicó un composite transparente de esmalte de baja cromaticidad, también
denominado esmalte acromático (Essentia Dark Enamel) para restaurar el contorno del
diente. Esta capa cubre el bisel incisal de esmalte.

Aplicación de gel de glicerina y polimerización final (20 s) para eliminar la capa de

inhibición de oxígeno. (b) Las restauraciones se controlaron 1 semana tras el acabado
final y el pulido.
Bibliografías:

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