UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO

FACULTAD DE ENFERMERÍA No.2

MAESTRO: BEATRIZ TELLEZ RODRIGUEZ

ALUMNO: BRYAN ORLANDO LORENZO CORTES

ASIGNATURA: CUIDADOS DE ENFERMERIA

PSIQUIATRICA

TEMA: PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

EN LOS PRINCIPALES TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS

GRUPO: 708
 VALORACIÓN
Organización y jerarquización de datos.

DATOS HISTÓRICOS DATOS ACTUALES

(SUBJETIVOS Y
OBJETIVOS)
Menarca a los 9 años, con un Temperatura. 36.2 °C
ritmomenstrual cada dos meses Pulso: 89
y con duración de 5-6 días. 20 rpm
FUM: 30-04-2015 Peso: 85 kg
IVSA: 14 años Talla: 1.65 cm
Resección de un lipoma en IMC: 31 kg/m2 (Obesidad tipo
región facial I)Paciente femenina
1° Intento de suicidio (mediante 15 años
intoxicación) Ingresada del departamento de Psiquiatría del
Hospitalregional de psiquiatría UMAE 22
Dx traumatismo
craneoencefálicoPresenta
pediculosis
Tratamiento de ortodoncia
Fumadora (un cigarro por
día)

Patrón actividad-reposo: Marcha dibásico debido a un

esguince en su pie y rodilladerecha, sin impedimento para
caminar.

Patrón cognitivo-perceptual: En una escala visual

análoga del 0 al 10, refiere un 6, dolorcontinuo que se
intensifica al andar, a consecuencia de la caída de más de
3 metros, tiene indicado diclofenaco, tableta de 100 mg
vía oral, cada 12 horas. A la exploraciónfísica se observa
inflamación en pie y rodilla derecha, se coloca un vendaje
con autorización del médico tratante y vigilancia estricta
del personal de enfermería de enfermería.

Patrón adaptación-tolerancia al estrés: Ha presentado

problemas de violencia con personas en su entorno,
refiere controlar su nivel de estrés y carácter, su principal
fuente de apoyo es su madre.
Se indica fluoxetina de 20 mg, una tableta vía oral cada
24horas, por la mañana.

Diagnóstico médico: De acuerdo con la clasificación de

enfermedades mentalesde la American Psiquiatric
Association: pediculosis, intento de suicidio y depresión
mayor.
 VALORACIÓN
Organización y jerarquización de datos
PRIORIZACIÓN
DE DATOS.
(SIGNOS Y
SÍNTOMAS)
• Intento de suicidio y depresión
mayor.
• Episodios de violencia
• Dolor continúo en nivel 6,
según laescala EVA.
• Marcha disbásica debido a un
esguinceen su pie y rodilla
derecha
• Higiene deficiente y con
presenciapediculosis.
• IMC: 31 kg/m2 (Obesidad tipo I)
• Fumadora
DATOS COMPLEMENTARIOS
• Es su segundo intento de suicidio,
presentóepisodios de violencia con
compañeros de escuela y su madre.
• Cómo antecedentes heredofamiliares:
su madrefue diagnosticada con
depresión mayor con tratamiento de
Alprazolam su padre con crisis
epilépticas.
• Se indica fluoxetina de 20 mg, una
tableta víaoral cada 24 horas, por la
mañana.
• A consecuencia de la caída de más de 3
metros, tiene indicado diclofenaco, tableta
de 100 mg vía oral, cada 12 horas. A la
exploración física se observa inflamación
en pie y rodilla derecha, se coloca un
vendaje.
• Se observa higiene deficiente, así
comoparásitos visibles en cuero
cabelludo.
• No realiza actividad física de acuerdo con
susrequerimientos y sus horarios de comida
están muy desorganizados.
• Comenzó su consumo a los 12 años (3
añossiendo fumadora, consume 1
cigarro al día).
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Razonamiento diagnóstico

DATOS CLÍNICOS ANALISIS DEDUCTIVO

SIGNIFICATIVOS
IDENTIFICACIÓNDE IDENTIFICACIÓN
LA ETIQUETA DEDOMINIO Y
DIAGNÓSTICA CLASE
• Intento de suicidio Riesgo de comportamiento Dominio 11.
suicida Seguridad/protección
Clase 3. Violencia

• Episodios de violencia Riesgo de violencia dirigida Dominio 11.

haciapersonas de su porotros Seguridad/protección
entorno Clase 3. Violencia
• Dolor continúo en nivel 6, Dolor agudo Dominio 12.
según la escala EVA. Comodidad
Clase 1. Comodidad
física
• Marcha disbásica debido a Movilidad física deteriorada Dominio 4.
unesguince en su pie y Actividad/descanso
rodilla Clase 2.
derecha. Actividad/ejercicio

• Higiene deficiente y Déficit de autocuidado al Dominio 4.

conpresencia bañarse Actividad/descanso
pediculosis. Clase 5. Autocuidado

• IMC: 31 kg/m2 (Obesidad Obesidad Dominio 2. Nutrición

tipo I) Clase 1. Ingestión

• Fumadora Comportamientos ineficaces Dominio 1. Promoción

demantenimiento de la salud de la salud
Clase 2. Manejo de la
salud
 RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO (NANDA)
Formulación de diagnósticos de enfermería

ETIQUE FACTOR RELACIONADO CARACTERÍSTICA TIPO DE

TA (ETIOLOGÍA) SDEFINITORIAS DIAGNÓSTI
DIAGNÓ (SIGNOS Y CO DE
STICA SÍNTOMAS) ENFERMER
(PROBLE IA
MA)

Factores de comportamiento

• Control ineficaz de
impulsos
• Comportamiento
autolesivo
• Auto negligencia

Riesgo de Factores Psicológicos

comportami De riesgo
ento suicida • Síntomas depresivos
• Hostilidad
• Ideación suicida

Factores sociales

• Procesos
familiares
disfuncionales

Población en riesgo

• Personas con
antecedentesde intento
de suicidio
• Personas con historial
deviolencia
• Condiciones sociales
• Depresión
Riesgo de • Control ineficaz de
violencia impulsos
• Patrón de violencia De riesgo
dirigida por
otros dirigidapor otros
• Comportamiento suicida
 • Comportamie
ntoexpresivo
• Expresión
facial dedolor
• Informa la
Dolor agudo • Agente de lesiones físicas intensidad Real
utilizandouna
escala de
dolor
estandarizada
• Informa la
intensidad
utilizandouna
escala de
dolor
estandarizada

Movilidad
• Contracturas • Marcha alterada
física Real
• Dolor • Expresa malestar
deteriorada

Déficit de
• Disminución de la • Dificultad para
autocuidadoal Real
motivación lavarel cuerpo
bañarse

• Patrones de
comportamiento
alimentario anormales • Índice de masa
Obesidad Real
• La actividad física diaria corporal >30
promedio es menor que la kg/m2
recomendada para la edad
y el sexo.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Riesgo de comportamiento suicida

Dominio: 13. Seguridad / Clase: 3. Violencia

protección
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Código: 1408 140804: Verbaliza 1. Nunca
Etiqueta: Riesgo de comportamiento suicida ideas de suicidio, si demostrad Mantener a: 6
Nombre del NOC: existen. 140804 (2)
Autocontrol del 2. Raramente 140806 (2)
Definición: Susceptible a actos autolesivos asociados con impulso suicida 140806: Se reprime 140811 (2)
demostrado
alguna intención de morir. Para argumentar el
Definición: Acciones suicidio. 3. A veces
Factores relacionados: Personales para demostrado
• Dificultad para expresar sentimientos contener acciones e 140811: Defiende el
• Autocontrol ineficaz del dolor crónico intentos de suicidio. suicidio 4. Frecuentemente
Aumentar a: 15
• Comportamiento autolesivo demostrado
140804 (5)
Dominio: Salud 140806 (5)
5. Siempre
psicosocial (III) 140811 (5)
Características definitorias (signos y síntomas) demostrado
Clase: Autocontrol
(O)

Pág. 122
INTERVENCIONES (NIC): Control del estado de ánimo (5330)
Definición: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo
disfuncionalmente deprimido o eufórico.
ACTIVIDADES

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Administrar cuestionarios auto cumplimentados (Inventario de depresión de Beck, escalas del estado funcional), según corresponda.
• Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.
• Considerar la posibilidad de hospitalización del paciente con alteraciones del estado de ánimo que plantea riesgos para la seguridad, que es
incapaz de satisfacer las necesidades de autocuidado y/o carece de apoyo social.

Pág. 128
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: DOLOR

Dominio: 12 Clase 1
Concepto: dolor
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Código: 2102 Dolor referido: 210201 1. Grave
Etiqueta: Dolor agudo (00132) 2. Sustancial Mantener a: 17
Nombre del NOC: Inquietud: 210208 3. Moderado 210201 (3)
nivel del dolor 4. Leve 210208 (2)
Definición: experiencia sensorial y emocional desagradable
Irritabilidad: 210223 5. Ninguno 210223 (4)
asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos Definición: 210224 (4)
de dicho daño (asociación internacional para el estudio del dolor); Intensidad del dolor Muecas de dolor: 210209 (3)
de inicio repentino o lento de cualquier intensidad de leve a grave 210224
con un final anticipado o predecible, y con una duración menor de referido o
3 meses. manifestado Tensión muscular:
210209
Factores relacionados:
• Lesiones por agentes físicos. Dominio: V: salud
percibida Aumentar a: 22
Características definitorias (signos y síntomas) 210201 (4)
• Conducta expresiva Clase; V. 210208 (4)
sintomatología 210223 (5)
• Expresión facial del dolor
210224 (5)
210209 (4)

Pág. 468
Pág.466
INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor: agudo (1410)
Definición: alivió o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismos,
cirugía o lesión.
CAMPO: Fisiológico: básico
CLASE: E. fomento de la comodidad física.
ACTIVIDADES

● Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y
agudizan.
● Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las actividades de recuperación.
● Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
● Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Movilidad física deteriorada.

Dominio: 4 Clase: 2
Concepto: movilidad
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Código: 0313 031301: Se baña 1. Gravement
Etiqueta: Movilidad física deteriorada. e Mantener a: 12
(00085) Nombre del NOC: 031302: Se viste compromet
Nivel de ido 031301 (3)
autocuidado 031305: Mantiene 2. Sustancial 031302 (3)
Definición: Limitación en el movimiento independiente y higiene bucal mente
decidido del cuerpo o de una o más extremidades. compromet 031305 (4)
Definición: acciones 031310: Realiza tareas ido 031310 (2)
domesticas
Factores relacionados: 3. Moderada
Personales para
• Dolor mente
realizar actividades
compromet
• Contractura básicas de cuidado
ido
Personal y las
4. Levemente
Características definitorias (signos y síntomas) actividades Aumentar a: 17
compromet
instrumentales de la
• Marcha alterada ido
vida diaria. 031301 (4)
• Expresa malestar 5. No
031302 (4)
compromet
Dominio: I: salud ido 031305 (5)
Pág. 283. funcional 031310 (4)

Clase; D-
autocuidado.

Pág. 454
INTERVENCIONES (NIC): fomento del ejercicio (0200)
Definición: facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
CAMPO: fisiológico: básico
CLASE: A. control de actividad y ejercicio.
ACTIVIDADES

● Explorar los obstáculos para el ejercicio.

● Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
● Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
● Ayudar al individuo a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
● Realizar ejercicios con la persona, según corresponda.

Pág. 228 -229

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Déficit de autocuidado: baño

Dominio: 4 Clase: 5
Concepto: autocuidado:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN

INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA
Código: 0301 030101: Entra y 1. Gravemente
sale del cuarto de comprometido
Etiqueta: Déficit de autocuidado: baño (00108) baño
2. Sustancialmente Mantener a: 14
Definición: incapacidad para completar de forma Nombre del NOC: 030104: Abre el comprometido 030101 (3)
agua 3. Moderadamente
independiente las actividades de higiene. comprometido
autocuidados: baño. 030104 (3)
030109: Se baña 4. Levemente 030109 (2)
Factores relacionados: en la ducha comprometido
• Dolor Definición: 5. No 030114 (2)
acciones personales 030114: Se lava la 030115 (2)
• Debilidad comprometido
parte superior del
cuerpo
para lavar el propio 030111 (2)
Características definitorias (signos y síntomas) cuerpo 030115: Se lava la
• Deterioro de la capacidad para acceder al cuarto de parte inferior del
cuerpo
baño.
independientemente
• Deterioro de la capacidad para lavarse el cuerpo. , con o sin
dispositivo de Aumentar a: 23
ayuda.
Pág.260 030101 (4)
Dominio: I. salud 030104 (5)
funcional 030109 (4)
030114 (3)
Clase; D- 030115 (3)
autocuidado 030111 (4)

Pág.143
Seca el cuerpo
030111
INTERVENCIONES (NIC): Ayuda con el autocuidado: baño/higiene (1801)
Definición: ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
CAMPO: fisiológico: básico.
CLASE: F. facilitación del autocuidado.
ACTIVIDADES

• Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.

• Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidado.
• Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada.
• Fomentar la participación de los familiares.

Pág.95