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Mimoset al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2016) 11:50

DOI 10.1186/s13017-016-0105-2

RESEÑAS Acceso abierto

Clasificación WSES y pautas para el trauma

hepático
Federico Coccolini1*Fausto Catena2, Ernest E. Moore3, Rao Ivatury4, Walter Biffl5andres peitzman6raul
coimbra7sandro rizoli8, Yoram Kluger9, Fikri M. Abu Zidan10Marco Ceresoli1Giulia Montiri1Massimo
Sartelli11, Dieter Weber12Gustavo Fraga13noel naidoo14, Federico A. Moore15Nicola Zaninidieciséis
y Luca Ansaloni1

Abstracto

La gravedad de las lesiones hepáticas se ha clasificado universalmente de acuerdo con la escala de clasificación de la Asociación
Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST). Sin embargo, al determinar la estrategia de tratamiento óptima, se debe
considerar el estado hemodinámico y las lesiones asociadas. Por tanto, el tratamiento del traumatismo hepático se basa en última
instancia en la anatomía de la lesión y la fisiología del paciente. Este artículo presenta la clasificación de trauma hepático de la
Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES) y las Directrices de manejo.

Palabras clave:Trauma hepático, Menor, Moderado, Severo, Clasificación, Directrices, Cirugía, Hemorragia, Manejo
operatorio, Manejo no operatorio

Fondo lesiones asociadas, y menos en el grado de lesión hepática

La gravedad de las lesiones hepáticas se clasifica universalmente
de acuerdo con la escala de clasificación de la Asociación
Americana para la Cirugía de Trauma (AAST) (Tabla 1) [1]. La
mayoría de los pacientes ingresados por lesiones hepáticas
tienen grado I, II o III y se tratan con éxito con manejo no
quirúrgico (NOM). Por el contrario, casi dos tercios de las lesiones
de grado IV o V requieren laparotomía (tratamiento quirúrgico,
OM) [2]. Sin embargo, en muchos casos no existe una correlación
entre el grado AAST y el estado fisiológico del paciente. Además, el
manejo del trauma hepático ha cambiado notablemente durante
las últimas tres décadas con una mejora significativa en los
resultados, especialmente en el traumatismo cerrado, debido a las
mejoras en las herramientas diagnósticas y terapéuticas [3-5].
Para determinar la estrategia de tratamiento óptima, la
clasificación AAST debe complementarse con el estado
hemodinámico y las lesiones asociadas. La descripción anatómica
de las lesiones hepáticas es fundamental en el algoritmo de
manejo pero no definitiva. De hecho, en la práctica clínica, la
decisión de si los pacientes deben ser manejados operativamente
o someterse a NOM se basa principalmente en las condiciones
clínicas y la
* Correspondencia:federico.coccolini@gmail.com
1Departamento de Cirugía General de Emergencia y Trauma, Hospital Papa Giovanni
XXIII, Piazza OMS 1, 24127 Bérgamo, Italia
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
AAST. Además, en algunas situaciones las condiciones de los
pacientes conducen a un traslado urgente al quirófano (SO)
sin la oportunidad de definir el grado de las lesiones hepáticas
antes de la exploración quirúrgica; confirmando así la
importancia primordial del estado clínico general del paciente.
En última instancia, el manejo del trauma requiere una
evaluación de la lesión anatómica y sus efectos fisiológicos.
Este documento tiene como objetivo presentar la clasificación de
trauma hepático de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
(WSES) y las Pautas de tratamiento, siguiendo el documento de
posición de WSES surgido del Segundo Congreso Mundial de WSES [6].
Como se indica en el documento de posición, WSES incluye
cirujanos de todo el mundo. Esta declaración de clasificación y
pautas tiene como objetivo dirigir el manejo del trauma
hepático, reconociendo que existen opciones de manejo
alternativas aceptables. En realidad, no todos los
traumatólogos trabajan en las mismas condiciones y disponen
de las mismas instalaciones y tecnologías [6].
Métodos
La discusión de las presentes directrices comenzó en 2011 durante
el Congreso Mundial WSES en Bérgamo (Italia). A partir de esa
primera discusión, a través del proceso Delphi surgió el
documento de posición publicado [6]. Un grupo de expertos en la
materia coordinados por un coordinador central

© 2016 El(los) autor(es).Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre
que dé el crédito correspondiente. a los autores originales y la fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se
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se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario.
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tabla 1Clasificación de trauma hepático AAST tratados con éxito sin cirugía [2]. Por otro lado, las lesiones
Calificación Tipo de lesión Descripción de la lesión "menores" asociadas con inestabilidad hemodinámica a
EL Hematoma subcapsular <10 % superficial menudo deben tratarse con OM. Esto demuestra que la
Laceración Desgarro capsular <1 cm de profundidad parenquimatosa
clasificación de las lesiones hepáticas en menores y
mayores debe considerar no solo la clasificación
II Hematoma Subcapsular 10–50 % de superficie; intraprenquimatoso, <10
cm de diámetro
anatómica AAST sino, lo que es más importante, el estado
hemodinámico y las lesiones asociadas.
laceración 1–3 cm de profundidad parenquimatosa, <10 cm de longitud
La definición de Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Hematoma Subcapsular >50 % de la superficie o hematoma
considera “inestable” al paciente con: presión arterial <90
tercero

parenquimatoso o subcapsular roto en expansión.

Hematoma intraprenquimatoso > 10 cm mmHg y frecuencia cardíaca >120 lpm, con evidencia de
laceración > 3 cm de profundidad parenquimatosa
vasoconstricción cutánea (fría, húmeda, disminución del
relleno capilar), alteración del nivel de conciencia y /o
IV laceración Alteración del parénquima 25–75 % del lóbulo hepático
dificultad para respirar [9].
Vascular Lesiones hepáticas yuxtavenosas, es decir, vena cava retrohepática/
venas hepáticas principales centrales
La clasificación WSES divide las lesiones hepáticas en
tres clases:
TÚ Vascular Avulsión hepática

Avanzar un grado para lesiones múltiples hasta el grado III de la

escala de lesión hepática AAST (revisión de 1994)
– Menor (WSES grado I).
– Moderado (WSES grado II).
fue contactado para expresar su opinión basada en la – Severo (WSES grado III y IV).
evidencia sobre varios temas relacionados con el manejo
del trauma hepático diferenciado en trauma cerrado y La clasificación considera tanto la clasificación AAST
penetrante y evaluar el manejo conservador y quirúrgico como el estado hemodinámico y las lesiones asociadas
para ambos. (tabla 2).
El coordinador central recopiló las diferentes respuestas Lesiones hepáticas menores:
derivadas de la primera ronda y redactó la primera versión
que posteriormente fue revisada por cada miembro del – WSES grado Iincluye lesiones romas o penetrantes
grupo de expertos por separado en la segunda ronda. La hemodinámicamente estables grado I-II de la AAST.
versión definitiva sobre la que se llegó al acuerdo consistió
en el documento de posición publicado en 2013 [6].
Lesiones hepáticas moderadas:
En julio de 2013, el documento de posición se discutió
durante el Congreso Mundial WSES en Jerusalén (Israel) y – WSES grado IIincluye lesiones romas o penetrantes
luego una ronda posterior de consultas entre un grupo de hemodinámicamente estables de grado III de la AAST.
expertos evaluó la clasificación WSES asociada y las nuevas
mejoras basadas en evidencia. Una vez que se llegó a un
acuerdo entre el primer grupo de expertos, otra ronda Lesiones hepáticas graves:
entre un grupo de expertos más grande condujo a la
forma actual de la clasificación WSES y las pautas de – WSES grado IIIincluye lesiones penetrantes o romas
trauma hepático que acordaron todos los expertos. Los hemodinámicamente estables grado IV-VI de la AAST.
niveles de evidencia han sido evaluados de acuerdo con las
guías de Oxford. – WSES grado IVincluye AAST grados I-VI
hemodinámicamente inestables ya sea lesiones romas o
Clasificación WSES penetrantes.
El documento de posición de WSES sugirió dividir las lesiones
traumáticas hepáticas en menores (grado I, II), moderadas Basándose en la presente clasificación, WSES indica un
(grado III) y mayores/graves (grado IV, V, VI) [6]. Esta algoritmo de gestión explicado en la Fig. 1.
clasificación no ha sido claramente definida previamente por
la literatura. Con frecuencia, las lesiones AAST de bajo grado Recomendaciones para el manejo no quirúrgico (NOM) en
(es decir, grado I-III) se consideran menores o moderadas y se traumatismo hepático cerrado (BLT)
tratan con NOM [7, 8]. Sin embargo, algunos pacientes con
lesiones de alto grado (es decir, laceración de grado IV-V con Los pacientes con trauma cerrado con estabilidad hemodinámica
ruptura del parénquima que afecta a más del 75 % del lóbulo y ausencia de otras lesiones internas que requieran cirugía deben
hepático o más de 3 segmentos de Couinaud dentro de un someterse a un intento inicial de NOM independientemente del
solo lóbulo) pueden estar hemodinámicamente estables y grado de la lesión (GdR 2 A).
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Tabla 2Clasificación de traumatismo hepático de la WSES

grado WSES Contundente/Penetrante (Puñalada/Pistolas) AAST Hemodinámica tomografía computarizada Tratamiento de primera línea

MENOR WSES grado I B/P I-II Estable

SO/GSW

MODERADO WSES grado II B/P tercero Estable Sí NOMBRE*

SO/GSW + Exploración Local en SW# + Evaluación Serial Clínica/

Laboratorio/Radiológica

SEVERO WSES grado III B/P IV-V Estable

SO/GSW

WSES grado IV B/P I-VI Inestable No om

SO/GSW
(SUDOESTEherida por apuñalamiento,extensión gswHerida de bala; OM: Gestión Operativa; NOMBRE: Gestión No Operativa; *La NOM solo debe intentarse en centros capaces de un
diagnóstico preciso de la gravedad de las lesiones hepáticas y capaces de un tratamiento intensivo (observación clínica estrecha y monitorización hemodinámica en un entorno de alta
dependencia/cuidados intensivos, incluidos exámenes clínicos en serie y análisis de laboratorio, con acceso a diagnóstico, radiología intervencionista y cirugía y acceso inmediato a
sangre y hemoderivados; # debe evitarse la exploración de heridas cerca del margen costal inferior si no es estrictamente necesario debido al alto riesgo de dañar los vasos
intercostales)

NOM está contraindicado en caso de inestabilidad
hemodinámica o peritonitis (GdR 2 A).
La NOM de lesiones hepáticas moderadas o graves se debe
considerar solo en un entorno que brinde la capacidad de
monitoreo intensivo del paciente, angiografía, un quirófano
disponible de inmediato y acceso inmediato a sangre y
hemoderivados (GdR 2 A).
En pacientes considerados para NOM, se debe realizar una
tomografía computarizada con contraste intravenoso para definir la
lesión hepática anatómica e identificar las lesiones asociadas (GdR 2
A).
La angiografía con embolización puede considerarse la intervención de
primera línea en pacientes con estabilidad hemodinámica y rubor
arterial en la tomografía computarizada (GdR 2 B).

Figura 1Algoritmo de Manejo de Trauma Hepático. (SUDOESTEherida por apuñalamiento,extensión gswHerida de bala; *La NOM
solo debe intentarse en centros capaces de un diagnóstico preciso de la gravedad de las lesiones hepáticas y capaces de un
tratamiento intensivo (observación clínica estrecha y monitorización hemodinámica en un entorno de alta dependencia/cuidados
intensivos, incluidos exámenes clínicos en serie y análisis de laboratorio, con acceso a diagnóstico, radiología y cirugía
intervencionistas y acceso inmediato a sangre y hemoderivados # debe evitarse la exploración de heridas cerca del margen costal
inferior si no es estrictamente necesario debido al alto riesgo de dañar los vasos intercostales;
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En pacientes con traumatismo cerrado hemodinámicamente
estables sin otras lesiones asociadas que requieran OM, la NOM se
considera el tratamiento de referencia [10-12]. En caso de inestabilidad
hemodinámica o peritonitis NOM está contraindicado [7, 11, 13].
Los requisitos para intentar NOM de lesiones moderadas y
graves son la capacidad de hacer un diagnóstico de la
gravedad de las lesiones hepáticas y proporcionar un manejo
intensivo (monitoreo clínico continuo, monitoreo de
hemoglobina en serie y disponibilidad las 24 horas del día de
tomografía computarizada, angiografía, quirófano y sangre y
hemoderivados) [14–19]. En la actualidad no existe evidencia
para definir el tipo y la duración óptimos de la monitorización.
En pacientes con necesidades de reanimación en curso, la
angioembolización se considera como una "extensión" de la
reanimación. Sin embargo, con el objetivo de reducir la necesidad de
transfusiones y cirugía, la angioembolización se puede aplicar de
manera segura, pero generalmente solo en centros seleccionados [13,
20, 21]. Si es necesario, puede repetirse con seguridad. Se han
publicado resultados positivos asociados a su uso temprano [22, 23].
En el traumatismo hepático cerrado, especialmente después de una
lesión de alto grado, se producen complicaciones en el 12-14 % de los
pacientes [13, 24]. Las herramientas de diagnóstico para las
complicaciones después de NOM incluyen: examen clínico, análisis de
sangre, ultrasonido y tomografía computarizada. Aunque no es
necesario un seguimiento de rutina con tomografía computarizada, [2,
13, 24] en presencia de una respuesta inflamatoria anormal, dolor
abdominal, fiebre, ictericia o descenso del nivel de hemoglobina, se
recomienda la tomografía computarizada [13]. Las hemorragias, el
síndrome compartimental abdominal, las infecciones (abscesos y otras
infecciones), las complicaciones biliares (fuga biliar, hemobilia, bilioma,
peritonitis biliar, fístula biliar) y la necrosis hepática son las
complicaciones más frecuentes asociadas a la NOM [14, 24]. La
ecografía es útil en la evaluación de fuga biliar/biloma en lesiones de
grado IV-V, especialmente con una laceración central.
Son frecuentes el resangrado o la hemorragia secundaria (como en
la rotura de un hematoma subcapsular o un pseudoaneurisma) [13,
24]. En la mayoría de los casos (69 %), el sangrado “tardío” se puede
tratar de forma no quirúrgica [13, 24]. Los pseudoaneurismas
postraumáticos de la arteria hepática son raros y generalmente se
pueden tratar con embolización selectiva [6, 25].
Las complicaciones biliares pueden ocurrir en el 30% de los
casos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
y la eventual colocación de stents, drenaje percutáneo e
intervención quirúrgica (abierta o laparoscópica) son formas
efectivas de manejar las complicaciones biliares [13]. En presencia
de fístula biliovenosa intrahepática (frecuentemente asociada a
biliemia) la CPRE representa una herramienta eficaz [26].
Tanto la tomografía computarizada como el drenaje guiado por
ultrasonido son efectivos en el manejo de los abscesos perihepáticos
(incidencia 0-7 %) [13, 22, 24]. En presencia de necrosis y desvascularización
de segmentos hepáticos estaría indicado el manejo quirúrgico [6, 24]. La
hemobilia es poco común y frecuentemente se asocia con pseudoaneurisma
[2, 6, 24]. En pacientes hemodinámicamente estables y no sépticos, la
embolización es segura y
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podría considerarse como el primer enfoque; de lo contrario, el manejo
quirúrgico es obligatorio [6, 24].
Por último, el síndrome compartimental hepático es raro y
se ha descrito en algunos informes de casos como
consecuencia de grandes hematomas subcapsulares. Se ha
descrito la descompresión por drenaje percutáneo o por
laparoscopia [24, 27].
No existe un protocolo estándar de seguimiento y monitorización
para evaluar a los pacientes con lesiones hepáticas por NOM [6]. La
evaluación clínica seriada y la medición de hemoglobina se consideran
los pilares en la evaluación de pacientes sometidos a NOM [10]. La
ecografía abdominal podría ayudar en el manejo de pacientes con
trauma hepático no operados.
Recomendaciones para NOM en trauma hepático penetrante
(PLT)
La NOM en el trauma hepático penetrante podría considerarse
solo en caso de estabilidad hemodinámica y ausencia de:
peritonitis, aire libre significativo, pared intestinal engrosada
localizada, evisceración, empalamiento (GdR 2 A).
La NOM en el traumatismo hepático penetrante debe
considerarse solo en un entorno que brinde la capacidad de
monitorización intensiva del paciente, angiografía, un
quirófano disponible de inmediato y acceso inmediato a sangre
y hemoderivados (GdR 2 A).
Siempre se debe realizar una tomografía computarizada con contraste
intravenoso para identificar lesiones hepáticas penetrantes adecuadas
para NOM (GoR 2 A).
Se deben realizar evaluaciones clínicas seriadas (exámenes
físicos y pruebas de laboratorio) para detectar un cambio en
el estado clínico durante la NOM (GoR 2 A).
Se debe considerar la angioembolización en caso de
sangrado arterial en un paciente hemodinámicamente
estable sin otra indicación para OM (GdR 2 A).
Las lesiones graves de la cabeza y la médula espinal deben
considerarse indicaciones relativas de OM, dada la incapacidad de
evaluar de forma fiable el estado clínico (GdR 2A).
Los ensayos publicados más recientes demuestran una alta tasa
de éxito para NOM en el 50 % de las heridas de arma blanca (SW)
en el abdomen anterior y en aproximadamente el 85 % en el
abdomen posterior [6, 28]. El mismo concepto también se ha
aplicado a las heridas por arma de fuego (GSW) [29, 30]. Sin
embargo, se debe hacer una distinción entre traumatismos
penetrantes de baja y alta energía al decidir entre OM o NOM. En
caso de baja energía, tanto SW como GSW, se puede aplicar NOM
de forma segura. GSW de alta energía y otras lesiones balísticas
son menos susceptibles a NOM debido a la alta energía
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transferencia, y en el 90 % de los casos se requiere un MO [6, 31,
32]. Es de destacar que se informa una tasa de laparotomía no
terapéutica del 25 % en GSW abdominales [31]. Esto confirma que,
en casos selectivos, la NOM podría perseguirse en GSW.
Los ensayos clínicos informan una alta tasa de éxito
de NOM en lesiones hepáticas penetrantes (69 a 100 %)
[29, 30, 32–37]. Los requisitos absolutos para NOM son:
estabilidad hemodinámica, ausencia de peritonitis y un
abdomen evaluable [6]. La evisceración y el
empalamiento son otras indicaciones de OM [30, 32,
34]. Las pautas actuales sugieren que los pacientes
hemodinámicamente estables que presentan
evisceración y/o empalamiento y/o peritonitis difusa
deben considerarse candidatos para ser llevados
directamente al quirófano sin tomografía
computarizada [30]. Estos hallazgos son
particularmente importantes en los casos de lesiones
por arma de fuego. Otros criterios predictivos
sugeridos de falla de NOM en GSW abdominales según
Navsaria et al. Ares:
En SW se ha cuestionado el papel de la tomografía computarizada
[28, 34]. La exploración local de heridas (LWE) se considera precisa para
determinar la profundidad de penetración; a veces en pequeñas
heridas sería necesario agrandar un poco la incisión [6, 30]. Sin
embargo, debe evitarse la exploración de heridas cerca del margen
costal inferior si no es estrictamente necesario debido al alto riesgo de
dañar los vasos intercostales. Se ha informado que la laparotomía de
emergencia es necesaria incluso en algunos casos con tomografía
computarizada negativa [34]. La tomografía computarizada puede ser
necesaria en pacientes obesos y cuando el trayecto de la herida es
largo, tangencial y difícil de determinar la trayectoria [6, 34].
En NOM de GSW, la tomografía computarizada puede ayudar a
determinar la trayectoria. Sin embargo, no todos los autores lo
consideran obligatorio [29, 31]. Velmahos et al. comunicaron una
especificidad de la tomografía computarizada del 96 % y una
sensibilidad del 90,5 % para las GSW que requerían laparotomía [38]. El
estándar de oro para decidir entre OM o NOM sigue siendo el examen
clínico en serie [6, 31].
La NOM está contraindicada en caso de detección por tomografía
computarizada de aire intraperitoneal libre o retroperitoneal, líquido
intraperitoneal libre en ausencia de lesión de órganos sólidos,
engrosamiento localizado de la pared intestinal, trayecto de bala cerca
de una víscera hueca con hematoma circundante [33] y en
traumatismos penetrantes de alta energía. En NOM se debe realizar
una evaluación clínica y de hemoglobina estricta (cada 4-6 h durante al
menos 48 h); una vez estabilizado, el paciente podría ser trasladado a la
sala [28, 29, 34].
Existe una variación considerable en las prácticas locales de obtención de
imágenes por tomografía computarizada y no existe un estándar uniforme.
Las variaciones dependen del hardware de imágenes, la exposición a la
radiación, la dosis de contraste y las secuencias de imágenes, entre otros
factores. Por ejemplo, la adquisición de imágenes puede ocurrir de forma
trifásica (sin contraste, arterial y portal).
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fases venosas), o como una sola fase después de una inyección de
contraste en bolo dividido, proporcionando una fase venosa portal
y arterial mixta. Estas variables no se han estandarizado entre los
centros ni en la literatura, y requieren la consideración y
manipulación de radiólogos expertos para obtener un
rendimiento diagnóstico óptimo, y dependen de la indicación del
estudio.
Incluso en el traumatismo hepático penetrante, la
angioembolización se considera una "extensión" de la reanimación en
aquellos pacientes que presentan necesidades de reanimación en
curso. Sin embargo, la angioembolización se puede aplicar de manera
segura solo en centros seleccionados [13, 20, 21]. Si es necesario,
puede repetirse con seguridad.
La principal reticencia de los cirujanos a emplear NOM en
traumatismos penetrantes está relacionada con el temor de pasar
por alto otras lesiones abdominales, especialmente la perforación
de víscera hueca [6, 33]. Los datos publicados mostraron
claramente que en pacientes sin peritonitis al ingreso, no se ha
informado un aumento en las tasas de mortalidad con perforación
de víscera hueca perdida [39]. Por otro lado, se ha demostrado
que la laparotomía no terapéutica aumenta la tasa de
complicaciones [39]. Sin embargo, la OM en las lesiones hepáticas
penetrantes tiene una mayor tasa de complicaciones relacionadas
con el hígado (50-52 %) que en las contusas [6, 33].
Lesiones graves en la cabeza concomitantes
Se debate el tratamiento óptimo de las lesiones graves
concomitantes de la cabeza y el hígado. En pacientes
con lesiones graves en la cabeza, la hipotensión puede
ser perjudicial y la OM podría sugerirse como más
segura [24, 36]. Recientemente, Navsaria et al.
publicaron una gran cohorte de 1106 lesiones
hepáticas por arma de fuego de baja energía
manejadas no quirúrgicamente. [36]. La presencia de
lesiones hepáticas y craneoencefálicas concomitantes
ha sido considerada uno de los principales criterios de
exclusión a la NOM. Los autores afirmaron que: “Los
pacientes hemodinámicamente estables con exámenes
clínicos poco confiables (lesión en la cabeza y/o en la
médula espinal alta) también deben someterse a una
laparotomía exploradora urgente”. Otro artículo que
analiza 63 pacientes por Navsaria et al.
Seguimiento después de una NOM exitosa
Aún no se ha publicado una dirección clara y definitiva para el
seguimiento posterior a la lesión y la reanudación de la actividad
normal en aquellos pacientes que experimentaron NOM. Las
recomendaciones generales son reanudar la actividad habitual
después de 3-4 meses en pacientes con un curso hospitalario sin
complicaciones. Esto se deriva de la observación de que la mayoría de
las lesiones hepáticas curan en casi 4 meses [10, 24]. Si el seguimiento
de la tomografía computarizada (en lesiones de grado III-V) ha
mostrado una curación significativa, la actividad normal puede
reanudarse incluso después de 1 mes [24].
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Se debe aconsejar a los pacientes que no permanezcan
solos durante períodos prolongados y que regresen al
hospital de inmediato si experimentan un aumento del dolor
abdominal, mareos, náuseas o vómitos [6, 10].
Recomendaciones para el manejo operatorio (MO) en
trauma hepático (cerrado y penetrante)
Los pacientes deben someterse a OM en trauma hepático
(cerrado y penetrante) en caso de inestabilidad hemodinámica,
lesión concomitante de órganos internos que requiera cirugía,
evisceración, empalamiento (GdR 2 A).
La intención quirúrgica primaria debe ser controlar la
hemorragia, controlar la fuga de bilis e instituir una
reanimación intensiva lo antes posible (GdR 2 B).
Las resecciones hepáticas mayores deben evitarse al principio
y considerarse posteriormente (modo tardío) solo en caso de
grandes porciones de hígado desvitalizado y en centros con la
experiencia necesaria (GdR 3 B).
La angioembolización es una herramienta útil en caso de
hemorragia arterial persistente (GdR 2 A).
Como la exanguinación representa la principal causa de muerte en
las lesiones hepáticas, la decisión de la MO depende principalmente del
estado hemodinámico y las lesiones asociadas [6].
En aquellos casos en los que no haya sangrado importante en la
laparotomía, el sangrado puede controlarse mediante compresión
sola o con electrocauterio, dispositivos bipolares, coagulación con
haz de argón, agentes hemostáticos tópicos o taponamiento
omental [6, 8, 24, 40, 41] .
En presencia de una hemorragia importante, pueden ser
necesarios procedimientos más agresivos. Estos incluyen, en
primer lugar, compresión manual hepática y empaquetamiento
hepático, ligadura de vasos en la herida, desbridamiento hepático,
taponamiento con balón, procedimientos de derivación o
aislamiento vascular hepático. Es importante proporcionar
reanimación intensiva intraoperatoria concomitante con el
objetivo de revertir la tríada letal [6, 8, 41].
El cierre abdominal temporal se puede considerar con seguridad en
todos aquellos pacientes cuando el riesgo de desarrollar síndrome
compartimental abdominal es alto y cuando se necesita una segunda
revisión después de la estabilización hemodinámica del paciente [8, 40,
41].
La resección hepática anatómica se puede considerar como una
opción quirúrgica [2, 42, 43]. En pacientes inestables y durante la
cirugía de control de daños, una resección no anatómica es más segura
y fácil [6, 8, 24, 44]. Para la resección hepática por etapas, ya sea
anatómica o no anatómica, se pueden realizar de forma segura con un
dispositivo de engrapado en manos experimentadas [44].
Si a pesar de las maniobras iniciales fundamentales (paquete
hepático, maniobra de Pringle) el sangrado persiste y
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se encuentra una lesión evidente en una arteria hepática, se debe
intentar controlarla. Si la reparación no es posible, se puede
considerar una ligadura selectiva de la arteria hepática como una
opción viable. En caso de ligadura de la arteria hepática derecha o
común, se debe realizar una colecistectomía para evitar la necrosis
de la vesícula biliar [44, 45]. La angioembolización postoperatoria
es una opción viable, cuando es posible, que permite el control de
la hemorragia y reduce las complicaciones [6, 8, 24, 46]. Después
de la ligadura de la arteria, de hecho, aumenta el riesgo de
necrosis hepática, biloma y abscesos [6].
Las lesiones de la vena porta deben repararse principalmente. Debe
evitarse la ligadura de la vena porta porque puede ocurrir necrosis
hepática o edema intestinal masivo. El taponamiento hepático y una
segunda revisión o resección hepática son preferibles a la ligadura
portal [6, 44].
En aquellos casos en los que falla la maniobra de Pringle o el
control arterial, y persiste el sangrado por detrás del hígado,
podría existir una lesión retrohepática de la vena cava o hepática
[6, 46]. Existen tres opciones terapéuticas: 1) taponamiento con
taponamiento hepático, 2) reparación directa (con o sin
aislamiento vascular) y 3) resección lobular [7]. El taponamiento
hepático es el método más exitoso para tratar las lesiones venosas
graves [6, 24, 47–49]. La reparación venosa directa es
problemática en manos no experimentadas, con una alta tasa de
mortalidad [6, 24].
Cuando es necesaria la exclusión vascular hepática, se han descrito
diferentes tipos de procedimientos de derivación, la mayoría de forma
anecdótica. El bypass veno-veno (by pass de la vena femoral a la vena
axilar o yugular) o el uso de stents fenestrados son el tipo de derivación
más frecuente utilizado por los cirujanos familiarizados con su uso [8,
24, 44, 50]. La derivación atrio-cava desvía la sangre de la cava
retrohepática a través de la aurícula derecha mediante un tubo
torácico colocado en la vena cava inferior. Las tasas de mortalidad en
situaciones tan complicadas son altas [8]. La exclusión hepática
generalmente se tolera mal en el paciente inestable con pérdida
importante de sangre [6].
En caso de emergencia, en casos de avulsión hepática o lesión
total por aplastamiento, cuando se debe realizar una resección
hepática total, se ha descrito el trasplante hepático [44].
El papel exacto de la angioembolización postoperatoria aún no
está bien definido [51–55]. Se han propuesto dos indicaciones
principales: 1) después de la hemostasia quirúrgica primaria en
pacientes estables o estabilizados, con evidencia en la tomografía
computarizada con contraste de sangrado activo, y 2) como
control hemostático adyuvante en pacientes con sospecha de
sangrado arterial no controlado a pesar de la laparotomía de
emergencia. 6, 56].
Conclusiones
El manejo del trauma plantea en definitiva la atención en
tratar también la fisiología y la decisión puede ser más
efectiva cuando se combinan tanto la anatomía de la
lesión como sus efectos fisiológicos.
Mimoset al. Revista mundial de cirugía de emergencia (2016) 11:50
abreviaturas
AAST:Asociación Estadounidense de Cirugía de Trauma; ATLS: soporte vital avanzado para
traumatismos; BLT: Trauma hepático cerrado; DCS: Cirugía de Control de Daños;
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; GSW: herida de bala;
NOM: Gestión No Operativa; OM: Gestión Operativa; O: Quirófano; SO: heridas
de arma blanca; WSES: Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
Expresiones de gratitud
No lo es.
Fondos
No lo es.
Disponibilidad de datos y materiales de
apoyo No aplica.
Contribuciones de los autores
FC, FaCa, EM, RI, WB, AP, RC, SR, YK, FM AZ, MC, GM, MS, DW, GF, NN, FAM, NZ, LA,
concepción del manuscrito y borrador revisaron críticamente el manuscrito y
contribuyeron con conocimientos científicos importantes que dan la aprobación final.
Interés en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Consentimiento para
publicación No aplica.
Aprobación ética y consentimiento para
participar No aplica.
Detalles del autor
1Departamento de Cirugía General de Emergencia y Trauma, Hospital Papa Giovanni
XXIII, Piazza OMS 1, 24127 Bérgamo, Italia.2Cirugía de Emergencia y Trauma, Hospital
Parma Maggiore, Parma, Italia.3Cirugía de Trauma, Denver Health, Denver, CO, EE. UU.4
Universidad de Virginia Commonwealth, Richmond, VA, EE. UU.5Cirugía de cuidados
intensivos, The Queen's Medical Center, Honolulu, HI, EE. UU.
6Departamento de Cirugía, Trauma y Servicios Quirúrgicos, Facultad de Medicina de la
Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, EE. UU.7Departamento de Cirugía, Sistema de
Salud de UC San Diego, San Diego, EE. UU.8Servicio de Trauma y Cuidados Agudos, St
Michael's Hospital, Toronto, ON, Canadá.9División de Cirugía General Rambam Health
Care Campus, Haifa, Israel.10Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Ciencias de
la Salud, Universidad de los EAU, Al-Ain, Emiratos Árabes Unidos.11Departamento de
Cirugía, Hospital Macerata, Macerata, Italia.
12Departamento de Cirugía General, Royal Perth Hospital, Perth, Australia.
13Faculdade de Ciências Médicas (FCM)-Unicamp, Campinas, SP, Brasil.
14Departamento de Cirugía, Universidad de KwaZulu-Natal, Durban, Sudáfrica.
15Departamento de Cirugía, Universidad de Florida, Gainesville, FL, EE. UU.dieciséisDepartamento de
Cirugía General, Hospital de Enfermos, Rimini, Italia.
Recibido: 21 de junio de 2016 Aceptado: 13 de septiembre de 2016
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53. Asensio JA, Petrone P, García-Núñez L, Kimbrell B, Kuncir E. Enfoque
multidisciplinario para el manejo de lesiones hepáticas complejas AAST-OIS y lo ayudaremos en cada paso:
grados IV-V: un estudio prospectivo. Scan J Surg. 2007;96(3):214–20.
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54. Dabbs DN, Stein DM, Scalea TM. Necrosis hepática mayor: una complicación común después
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Z, Livingston DH. Embolización angiográfica por lesiones hepáticas: baja mortalidad,
alta morbilidad. J Trauma. 2003;55(6):1077–81. • Revisión minuciosa por pares

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complicaciones. J Trauma. 2011;70(5):1032–6.

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