Martín et al.

Anestesiología BMC (2018) 18: 200

https://doi.org/10.1186/s12871-018-0669-3

REVISIÓN Acceso abierto

Elección de fluidos en pacientes críticos

Claude Martin 1, Andrea Cortegiani 2 * , Cesare Gregoretti 2, Ignacio Martin-Loeches 3,4, Carole Ichai 5, Marc Leone 6,

Gernot Marx 7 7 y Sharon Einav 8,9

Resumen

Antecedentes: Los líquidos son, con mucho, el tratamiento intravenoso más comúnmente administrado en la atención al paciente. Durante una enfermedad crítica, los
líquidos se administran ampliamente para mantener o aumentar el gasto cardíaco, aliviando así la hipoperfusión e hipoxia tisular manifiesta.

Texto principal: Hasta hace poco, debido a su excelente perfil de seguridad, los fluidos no se consideraban " medicamentos ".
Sin embargo, ahora se entiende que el líquido intravenoso debe considerarse como drogas. Afectan los sistemas cardiovascular, renal, gastrointestinal e
inmune. Por lo tanto, la administración de fluidos siempre debe ir acompañada de una cuidadosa consideración de la relación riesgo / beneficio, no solo del
volumen adicional que se administra, sino también del efecto de su composición en la fisiología del paciente. Además de la necesidad de evaluar
constantemente la capacidad de respuesta a los líquidos, también es importante reconsiderar periódicamente el tipo de líquido que se administra y la evidencia
sobre la relación entre estados de enfermedad específicos y diferentes soluciones de líquidos.

Conclusiones: La revisión actual presenta el estado del arte con respecto a las soluciones de líquidos y presenta la evidencia existente sobre el manejo de
líquidos de rutina de pacientes críticos en entornos clínicos específicos (sepsis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, cirugía abdominal mayor, lesión
renal aguda y trauma).

Palabras clave: Fluidos, Reanimación, Enfermedad crítica, Cristaloide, Coloide, Unidad de cuidados intensivos

Antecedentes hipoperfusión tisular abierta e hipoxia. Los líquidos pueden expandir el

Los líquidos son probablemente el tratamiento intravenoso más comúnmente
administrado en la atención hospitalaria. Debido a su excelente perfil de seguridad,
hasta hace poco no se consideraban soluciones fluidas " medicamentos "[ 1 ] Por lo
tanto, se invirtió poco o ningún pensamiento en la elección de los fluidos a
administrar en escenarios clínicos específicos. Sin embargo, la evidencia reciente
sobre los efectos a largo plazo ha alterado nuestra opinión sobre los diferentes
tipos de fluidos disponibles para la reanimación con líquidos. Los líquidos
intravenosos deben verse como medicamentos que afectan los sistemas
cardiovascular, renal, gastrointestinal e inmune y, por lo tanto, no deben
administrarse " a ciegas ".
El énfasis en la importancia del volumen por encima de todas las demás
características de los fluidos administrados fue alimentado por las primeras pautas que
se centraron en la administración de volúmenes de líquidos específicos a pacientes
hemodinámicamente inestables (es decir, la campaña de sepsis sobreviviente) [ 2 , 3 ] Es
cierto que la administración de líquidos es un componente importante del tratamiento de
compartimento intravascular, mejorando así el gasto cardíaco (CO) y la perfusión del
órgano terminal [ 3 , 4 4 ] Sin embargo, el error más común con respecto a la
administración de líquidos es la creencia de que la reanimación depende de la
transfusión de un volumen específico de líquidos [ 3 , 5 5 ]
Los procesos de la enfermedad son dinámicos y su respuesta al líquido puede
cambiar con el tiempo. Los estados de enfermedad específicos también pueden
requerir diferentes fluidos. La evidencia de los entornos perioperatorios ha
asociado tanto la hipo como la hipervolemia con varios resultados desfavorables,
incluida la lesión renal aguda (IRA), las complicaciones respiratorias, el aumento
de la duración de las estadías, los costos de admisión y las tasas de mortalidad a
los 30 días [ 6 6 , 7 7 ] Las iteraciones posteriores de las pautas han aclarado que el
objetivo de la reanimación con líquidos es la restauración de la perfusión del
órgano terminal y la corrección del desequilibrio fisiológico. Por lo tanto, el
seguimiento durante la administración de líquidos debe incluir marcadores
sustitutos de perfusión de órganos (p. Ej., Presión arterial media, saturación
venosa central de oxígeno, lactato, CO), marcadores de circulación, electrolitos
sanguíneos y composición ácido-base e indicadores de función renal [ 3 , 8 ] Ningún

* * Correspondencia: andrea.cortegiani@unipa.it
líquido es ideal para todas las enfermedades en todo momento. Esta revisión
Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Oncológicas y Orales (Di.Chir.On.S.). Sección de Anestesia,
presenta el
2

Analgesia, Cuidados Intensivos y Emergencias. Policlínico Paolo Giaccone. Universidad de Palermo, Via

del vespro 129, 90127 Palermo, Italia La lista completa de información del autor está disponible al final del

artículo

© El autor (es). 2018 Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de Creative Commons Attribution 4.0 International License ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que otorgue el crédito apropiado al autor o autores originales y a la
fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. La exención de dedicación de dominio público de Creative Commons ( http://creativecommons.org/publicdoma
) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario.
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200
estado actual de conocimiento sobre los tipos de fluidos a administrar con
énfasis en varios estados de enfermedad.
Métodos
El concepto de esta revisión se presentó durante la Euroanestesia 2015,
en la reunión del Subcomité de Cuidados Intensivos que está abierta a
todos los asistentes. A la reunión del subcomité generalmente asisten
médicos de cuidados intensivos que también son anestesiólogos
interesados ​en promover la investigación en su campo. Después de la
discusión grupal de varias opciones propuestas, los miembros del
subcomité que asistieron seleccionaron este tema como digno de
abordaje. Los autores que se abordarán se determinaron en función de su
contribución previa a la literatura internacional sobre temas relacionados
específicos y su experiencia de escritura. Todos los que se acercaron
acordaron contribuir. Para la primera sección de este documento ( " Tipos
de fluidos ") Se realizó una búsqueda no sistemática de Pubmed. Para la
segunda parte ( " Administración de fluidos en enfermedades específicas. ") Sediscreción de los autores.
emplearon los servicios de un bibliotecario profesional y se realizó una
búsqueda sistemática de la literatura. La búsqueda sistemática se realizó
tanto en Pubmed ™ y embase ™ bases de datos e incluyeron todas las
publicaciones hasta el 30 de junio de 2018. La base de datos Cochrane
está incrustada en su totalidad en ambas bases de datos, por lo tanto, no
se realizó una búsqueda por separado para la base de datos Cochrane.
Las palabras clave utilizadas fueron " administración de fluidos " O " terapia
de fluidos " O " resucitacion fluida " Y " UCI " O " críticamente enfermo " O
trauma O sepsis O " cirugía abdominal mayor " O " síndrome de dificultad
respiratoria " O " Lesión renal aguda ". Los filtros aplicados incluyeron
sujetos humanos, adultos y publicación en inglés. Solo se incluyeron
estudios con datos originales (observacionales, retrospectivos o
prospectivos), revisiones, revisiones sistemáticas y metanálisis. Después
de la exclusión de publicaciones duplicadas, esto
Figura 1 Diagrama de flujo de la búsqueda sistemática de la literatura.
Página 2 de 14
la búsqueda arrojó 3364 documentos potenciales de interés (ver archivo
adicional 1 )
Los títulos de esta lista de artículos fueron seleccionados cinco veces por los
autores. Cada uno buscó documentos con contenido relevante para su
condición clínica específica de interés. La detección de sepsis se realizó
mediante CDM e IML, para cirugía abdominal mayor por SE, para síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) por CG y AC, por trauma por ML y por
lesión renal aguda por CI. En base a esta evaluación inicial, se seleccionaron
669 artículos para la revisión del resumen. Para cada sección, dos de los
autores revisaron los resúmenes y seleccionaron los artículos para su descarga
completa. En general, 147 artículos fueron revisados ​en texto completo (Ver
Fig. 1 para el proceso completo de inclusión / exclusión de publicación). Las
referencias de estos artículos se seleccionaron manualmente para documentos
adicionales potencialmente relevantes. Los dos criterios principales de
selección para determinar la inclusión final fueron la relevancia para el tema en
cuestión y la calidad del documento basado en la opinión de expertos. Para
cuestiones específicas, se utilizaron estudios seminales adicionales a
Tipos de fluidos
La siguiente sección analiza las características de la mayoría de las soluciones
de fluidos existentes. La composición química de muchas de las soluciones
actualmente en el mercado se presenta en la Tabla 1 .
Cristaloides
Dada la controversia actual en torno a la administración de coloides, los
cristaloides se han seleccionado con prudencia como la primera opción para la
reanimación con líquidos. Las soluciones cristaloides desequilibradas (es decir,
soluciones salinas) suelen contener altas concentraciones de cloruro de sodio y
tienen un pH inferior a 6,0. En este sentido, el término " normal " La solución salina
es un nombre inapropiado. Las características de las soluciones salinas
dependen de su concentración de sal (0.9, 0.45, 3%, etc.). Soluciones
cristaloides equilibradas (por ejemplo, Ringer ' s
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200 Página 3 de 14

tabla 1 La composición química de las soluciones de fluidos intravenosos de uso común.

Soluciones Na + (meq / L) K + (meq / L) Cl - ( meq / L) Otros aniones (meq / L) Osmolaridad SID in vivo una
(mosm / L) (meq / L)

Cristaloides

Desequilibrado

NaCl 0.9% 154 00 154 - 308 -

NaCl 3% 510 00 510 - 1026 -

NaCl 7.5% 1275 00 1275 - 2395 -

Equilibrado

Timbre Lactato 130 44 108 Lactato (27.6) 277 27

Campanero de acetato 132 44 110 Acetato (29) 277 27

Gluconato de acetato (Plasmalyte®) 140 55 98 Acetato (27) 294 50

Gluconato (23)

Malato de acetato (Isofundin®) 145 44 127 Acetato (24) 304 27

Malato (5)

Coloides

Desequilibrado

Hydroxyethylstarch (Voluven®) 154 00 154 - 308 -

Albúmina 154 00 154 - 308 -

Equilibrado

Almidón de hidroxietilo (Tetraspan®) 140 44 118 Acetato (24) 297 29

Malato (5)

Almidón de hidroxietilo (Hextend®) 143 3 124 - 307 28

Gelatinas 4% (Plasmion®) 154 00 120 - 307 32

Gelatinas 3% (Gelofusin®) 150 00 100 - 284 56

una Fuerte diferencia de iones

lactato, Plasma-Lyte, Isofundina) están tamponados por aniones distintos al También se ha demostrado que la solución salina al 0,9% disminuye la velocidad del flujo

cloruro. Por lo tanto, las concentraciones de cloruro de soluciones sanguíneo renal y la perfusión del tejido cortical renal en comparación con una solución

equilibradas se aproximan más al plasma, pero su osmolalidad es menor y equilibrada (por ejemplo, plasma-lyte 148) [ 15 ]

contienen aniones alternativos en concentraciones no fisiológicas. Los Resumen de declaraciones:

fluidos tamponados con lactato son los menos costosos en esta categoría Los estudios en animales y humanos demuestran que las altas
de fluidos. concentraciones de cloruro tubular renal inducen vasoconstricción aferente
renal con una disminución resultante en el flujo sanguíneo renal.

Dado que la disponibilidad y el costo de la solución salina y los cristaloides

Cristaloides, concentraciones de cloruro e insuficiencia renal. La concentración
de cloruro en solución salina al 0.9% excede la del plasma (154 mEq / L). Los
estudios experimentales han demostrado que las altas concentraciones de
cloruro tubular renal inducen vasoconstricción aferente renal con una disminución
resultante en el flujo sanguíneo renal y la TFG [ 9 , 10 ] No se ha observado un
efecto similar en relación con las concentraciones elevadas de sodio [ 11 ]
Además, los modelos caninos demuestran que cuando se acompaña de
hipovolemia, la reducción en el flujo sanguíneo renal se duplica en comparación
con la euvolemia [ 11 ] En humanos, se ha demostrado que la administración de
solución salina isotónica causa acidosis hiperclorémica en pacientes no
críticamente enfermos [ 12 ] y pacientes críticamente enfermos [ 13 , 14 ] En
voluntarios humanos sanos, administración de vía intravenosa.
equilibrados no son significativamente diferentes, la solución salina
probablemente ya no debería usarse para la expansión del volumen
intravascular.
Coloides
Los coloides contienen macromoléculas como hidroxietil-almidón (HES),
gelatina, dextrano o albúmina. En el pasado, se pensaba que los coloides
se distribuían principalmente en el espacio intravascular y, por lo tanto, se
consideraban 3 - 4 veces más efectivo que los cristaloides para restaurar el
volumen intravascular. La evidencia clínica apoya la suposición de una
mayor retención intravascular de coloides, aunque no en tal medida.
Administración de 1400 - 1800ml de
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200
la gelatina, la albúmina y el HES aumentan el índice cardíaco en 25 - 44% en
pacientes quirúrgicos mientras la administración de la misma cantidad de solución
salina (1800 ml) no afecta el índice cardíaco [ dieciséis ] La estabilización
hemodinámica clínica también parece ocurrir más rápidamente y con volúmenes
más pequeños de coloides en comparación con los cristaloides [ 17 ]
Desafortunadamente, muchos estudios que arrojan dicha evidencia no fueron
diseñados para este propósito, lo que limita la validez de sus hallazgos.
Hoy está claro que la proporción de volumen de coloides intravascular a
administrado suele ser de solo 1: 1.2 [ 4 4 , dieciséis - 19 ], mucho menos de lo que
se creía anteriormente. Grandes ensayos multicéntricos, aleatorizados han
mostrado relaciones <1: 2 [ dieciséis - 19 ] Además, muchos ensayos que señalan
la disminución de los requisitos de transfusión con el uso de coloides están
siendo criticados por sesgo, ya que la terapia con fluidos a menudo fue
determinada por los médicos tratantes [ 17 - 19 ]
Hetastarch (HES)
Tres ECA grandes han asociado la administración de HES con IRA y la
necesidad de RRT en pacientes de UCI, especialmente en aquellos con
sepsis [ 19 ] Tres estudios controlados aleatorios que compararon la
administración intraoperatoria de HES versus cristaloides arrojaron
resultados contradictorios; HES fue responsable de una mayor incidencia
de disfunción renal en dos estudios [ 20 , 21 ] pero no se observó tal efecto
en el tercero [ 22 ]
Los hallazgos de los metanálisis sugieren que este hallazgo puede
depender de la cohorte de pacientes. Tres metaanálisis (dos que incluyen
pacientes en estado crítico general y un paciente séptico que recibe
líquidos para reanimación) confirmaron el mayor riesgo de IRA pero
informaron resultados contradictorios para la mortalidad [ 23 - 25 ] Un
metaanálisis adicional que compara HES con cristaloides en ECA de
pacientes sin sepsis no demostró ninguna diferencia en la incidencia de
RRT o mortalidad general.
En este análisis, sin embargo, el total
el volumen de líquidos administrados a pacientes que recibieron coloides
fue menor [ 26 ] planteando preguntas sobre el efecto protector paralelo de
la administración de menos líquidos. Dos metaanálisis realizados en
pacientes quirúrgicos mostraron que la administración intraoperatoria de
HES no aumentó la incidencia de IRA ni la mortalidad [ 27 , 28 ]
No obstante, en 2013, la Agencia Europea de Medicamentos decidió que
HES no debería usarse en pacientes críticos en la UE y los EE. UU. Debido a
la falta de evidencia de apoyo y algunas preocupaciones de seguridad [ 29 , 30 ]
Más recientemente, el grupo de coordinación para el reconocimiento mutuo y
los procedimientos descentralizados. - humano (CMDh) de la Agencia Europea
de Medicamentos (EMA) recomendó la suspensión de las autorizaciones de
comercialización de HES (aparte de los ensayos clínicos controlados), " debido
al riesgo de lesión renal y muerte en ciertas poblaciones de pacientes "[ 29 ]
Página 4 de 14
Albúmina
La albúmina es el único coloide natural utilizado para el reemplazo del volumen
intravascular en humanos. En el pasado, se pensaba que la administración de albúmina
aumentaba la mortalidad. Sin embargo, en
2013, un metaanálisis Cochrane repetido no encontró evidencia de tal
efecto adverso [ 31 ] El estudio multicéntrico de evaluación de fluido salino
versus albúmina (SAFE) realizado en 2004 fue probablemente el factor
decisivo en esta reevaluación. En el estudio SAFE, no se encontraron
diferencias entre los pacientes hipovolémicos tratados con albúmina ( n = 3497)
o solución salina ( n = 3500) en mortalidad, duración de la UCI o la estancia
hospitalaria, o disfunción orgánica [ 18 años ] Las principales críticas del
estudio SAFE son que la presencia de hipovolemia no se determinó con
base en criterios predeterminados y que la dosis de líquido a administrar no
estaba preestablecida [ 18 años ]
Tres metaanálisis han estudiado si la albúmina humana afecta la
mortalidad cuando se administra para la expansión del volumen
intravascular a pacientes críticos con sepsis [ 32 - 34 ] Estos se discuten
con mayor detalle en la sección sobre sepsis (ver más abajo). En
conjunto, es seguro afirmar que no hay evidencia de buena calidad sobre
el valor de la reanimación de pacientes críticos que usan albúmina.
Resumen de declaraciones:
No está claro si la albúmina confiere beneficio o riesgo en
términos de mortalidad y función renal.
Dado el costo de la albúmina humana, generalmente no debe considerarse
la primera opción para el reemplazo de líquidos a menos que haya una
indicación específica para su uso.
Gelatina
La gelatina es un coloide sintético con un peso molecular de ~ 35 kDa y una vida
media plasmática relativamente corta (aproximadamente 2-3 h). El reciente
debate sobre los coloides se ha centrado en los efectos adversos de la gelatina;
a saber, aumento de la lesión renal, coagulopatía, anafilaxia y mortalidad.
Lamentablemente, pocos estudios sobre gelatina han tenido el poder suficiente
para revelar resultados válidos centrados en el paciente [ 31 ,
35 , 36 ] Se requieren ensayos controlados aleatorios, doble ciego, con potencia
adecuada, como el ensayo GENIUS que se está reclutando actualmente
(NCT02715466). Los metanálisis que estudian los posibles efectos no
deseados de la gelatina (predominantemente en comparación con los
cristaloides) no han mostrado un aumento de la lesión renal, hemorragia
clínicamente relevante [ 36 , 37 ] o incluso la mortalidad [ 31 , 35 , 36 ,
38 ] Bayer y col. utilizó un diseño secuencial para estudiar tres regímenes
de administración de líquidos a pacientes de la UCI [ 39 ]; HES más
cristaloides, gelatina más cristaloides y cristaloides solos. La tasa de
terapia de reemplazo renal fue menor con cristaloides solos. La
mortalidad, las transfusiones de sangre y las alergias no fueron diferentes
[ 39 , 40 ]
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200 Página 5 de 14

A pesar de las limitaciones de este estudio (es decir, confusión por informes Resumen de la declaración:

inconsistentes y cambios en el tratamiento relacionados con el tiempo y El CMDh declaró que no hay restricciones legales con respecto al uso de
diferencias en el volumen de cebado), estos han sido respaldados por Moeller dextranos para el reemplazo de líquido intravascular en este momento.
et al. quienes informan que los datos de farmacovigilancia alemanes no indican Aunque esta afirmación probablemente sea cierta, también existe una
daño renal inducido por gelatina [ 36 ] La corroboración también se puede alarmante falta de evidencia para respaldar la recomendación de usar estas
encontrar en una revisión sistemática reciente que informó un menor riesgo de soluciones en humanos críticamente enfermos.
insuficiencia renal con gelatina en comparación con cualquier otro líquido
intravenoso [ 41 ] Con respecto a las reacciones alérgicas, un metanálisis
informó una incidencia significativamente mayor de respuestas alérgicas con
En resumen
gelatina en comparación con los cristaloides o la albúmina [ 36 ] Este resultado
Los cristaloides equilibrados son generalmente las soluciones preferidas
estuvo dominado por un único estudio en el que se utilizó gelatina unida a urea
para la reanimación con líquidos intravasculares de pacientes
[ 42 ] La gelatina unida a urea es mucho más alergénica que la gelatina líquida
hipovolémicos. La evidencia contra la solución salina isotónica no es
modificada (MFG), que existe en la mayoría de las soluciones hasta la fecha [ 43
concluyente, pero los posibles riesgos asociados con su uso no se ven
] Las reacciones alérgicas a la gelatina suelen ser leves y su incidencia es
compensados ​por ninguna ventaja en la eficacia terapéutica o el costo en
mucho menor cuando se usa MFG en comparación con las preparaciones de
este momento. Los coloides son probablemente más efectivos que los
gelatina más antiguas 42 , 43 ] La evidencia existente no demuestra claramente
cristaloides, aunque no tan efectivos como se esperaba teóricamente. Sin
que la gelatina tiene más efectos adversos. Sin embargo, la evidencia sobre
embargo, no se ha demostrado de manera concluyente ningún beneficio
este tema sigue siendo claramente insuficiente.
adicional para los coloides sobre los cristaloides. Por lo tanto, si se ha
tomado la decisión de administrar coloides, siempre debe seguir a la
administración de cristaloides. Las soluciones a considerar después de
un tratamiento fallido con cristaloides deben ser albúmina o MFG.
Independientemente de la elección de coloides a utilizar,
Resumen de declaraciones:
La evidencia sobre gelatinas sigue siendo claramente insuficiente; pocos ECA
han tenido suficiente poder para revelar resultados válidos centrados en el
paciente.
Los estudios de observación en grandes cohortes y metaanálisis que
Administración de fluidos en enfermedades específicas.
comparan la gelatina con los cristaloides no han mostrado tasas de
Como se señaló anteriormente, existe evidencia acumulada de que estados de
daño renal diferentes o incluso menores, hemorragias clínicamente
enfermedad específicos pueden requerir diferentes tratamientos con fluidos. En la
relevantes y muerte con gelatinas.
sección a continuación, se presentan los datos que respaldan esta afirmación para
afecciones de enfermedades específicas que a menudo se ven en la UCI (es decir,
Las reacciones alérgicas son más comunes y más graves con la gelatina
sepsis, cirugía abdominal mayor, trauma ARDS y AKI). Las pautas publicadas con
unida a la urea que con la gelatina líquida modificada, pero la mayoría de los
respecto a la administración de líquidos en estas enfermedades se resumen en la
estudios que comparan las gelatinas con cristaloides / albúmina no han
Tabla 2 . Archivo adicional 2 informa algunos de los artículos más relevantes
logrado diferenciar entre los dos.
recuperados por la búsqueda sistemática.

Dextranos
La declaración de CMDh sugiere que los dextranos pueden usarse como Septicemia

soluciones líquidas alternativas en la práctica clínica habitual [ 29 ] Esta La acidosis láctica es un efecto secundario metabólico importante de la sepsis. Como se

recomendación es algo cuestionable dada la escasez de datos con respecto a los señaló anteriormente, la administración intravenosa de solución salina al 0.9% puede causar

dextranos hasta la fecha. Los primeros ensayos que estudiaron EGDT no acidosis hiperclorémica iatrogénica [ 12 ,

utilizaron coloides en absoluto [ 44 ] o no fueron explícitos con respecto a las 49 ] La hipercloremia se ha asociado con un aumento de la mortalidad tanto en
soluciones fluidas específicas utilizadas [ 45 - 47 ] El 6S [ 19 ], VISEP [ 17 ], COFRE [ 4
pacientes sépticos como no sépticos [ 50 ] Sin embargo, la mayoría de los estudios
4 ] y CRYSTMAS [ dieciséis ] los estudios no incluyeron soluciones fluidas que que examinaron este tema fueron retrospectivos, lo que impide la derivación de
contengan dextranos. En el ensayo CRISTAL, solo cinco de los 1414 pacientes una asociación causal significativa entre los dos. Los estudios que compararon
que recibieron coloides fueron tratados con soluciones que contenían dextranos [ 48 soluciones con concentraciones de cloruro altas versus bajas han arrojado
] Una búsqueda en PubMed usando las palabras clave " dextrano / TI Y volumen / resultados contradictorios hasta el momento. Se han descrito tasas reducidas de
AB "( 1998 a enero de 2018) arrojaron solo 17 estudios que describen el uso de mortalidad e IRA con soluciones equilibradas [ 12 , 13 , 15 , 49 , 51 ] por lo tanto,
dextranos en humanos y la mayoría de estos fueron pequeños estudios hasta que haya más información disponible de ECA, las soluciones equilibradas
centrados en la terapia hiperoncótica basada en dextrano. siguen siendo preferibles a la solución salina al 0.9% para el tratamiento de
pacientes sépticos hemodinámicamente inestables.
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Tabla 2 Directrices sobre manejo de fluidos y reanimación

Título de la directriz Autores, año Recomendaciones Grado

Campaña para sobrevivir a la sepsis: Rhodes A. y col. 2017 [ 2 ] Recomendamos que se aplique una técnica de prueba de líquidos donde se Declaración de

pautas internacionales para el manejo continúa la administración de líquidos siempre que los factores mejores prácticas

de la sepsis y el shock séptico: 2016 hemodinámicos continúen mejorando

Recomendamos cristaloides como el líquido de elección para la 1B

reanimación inicial y la posterior sustitución del volumen intravascular
en pacientes con sepsis y shock séptico

Sugerimos usar cristaloides balanceados o solución salina para la 2C

reanimación con líquidos de pacientes con sepsis o shock séptico.

Sugerimos usar albúmina además de cristaloides para la reanimación 2C

inicial y la posterior sustitución del volumen intravascular en pacientes con
sepsis y shock séptico cuando los pacientes requieren cantidades
sustanciales de cristaloides.

Recomendamos no usar almidones de hidroxietilo (HES) para el 1A

reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis o shock
séptico

Sugerimos usar cristaloides sobre gelatinas cuando resucite a 2C

pacientes con sepsis o shock séptico

La guía de práctica clínica Hashimoto y col. 2017 [ 64 ] Sugerimos restricción de líquidos en el tratamiento de pacientes 2B Recomendación débil
para el manejo del SDRA en adultos con SDRA. Evidencia de calidad moderada
Japón

Guías escandinavas de Claesson y col. 2016 [ sesenta y cinco ] Sugerimos restricción de líquidos sobre una estrategia liberal de líquidos en adultos Recomendación débil Evidencia
práctica clínica en fluidos y con SDRA de calidad moderada
farmacoterapia en adultos con
síndrome de dificultad
respiratoria aguda

Guía europea sobre el tratamiento de Rossaint et al., 2016 [ 88 ] Recomendamos que se inicie la fluidoterapia con soluciones 1A
hemorragias graves y coagulopatía cristaloides isotónicas en el paciente con trauma por hemorragia
después de un trauma hipotensiva

Sugerimos que se evite el uso excesivo de solución de NaCl al 0.9% 2C

Recomendamos que soluciones hipotónicas como Ringer ' Se debe evitar el 1C

lactato en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave

Sugerimos que el uso de coloides esté restringido debido a los efectos 2C

adversos sobre la hemostasia

AKI en el período perioperatorio y en Ichai C y col. Recomendamos no administrar hydroxyethylstarch (HES) en la UCI. 1B
la UCI: recomendaciones de expertos 2016 [ 111 ] Acuerdo fuerte
franceses

Sugerimos el uso preferencial de crystralloid en lugar de coloide para 2A

la carga de fluidos. Acuerdo fuerte

Sugerimos preferir soluciones equilibradas en caso de carga de 2A

gran volumen. Acuerdo fuerte

Después de la estabilización hemodinámica, sugerimos evitar la sobrecarga 2A

de líquidos en la UCI. Acuerdo fuerte

La tabla también informa la fuerza de las recomendaciones y GRADO.

Albúmina funciones que pueden ser relevantes para pacientes sépticos. Estos incluyen la
La albúmina es el principal determinante de la presión oncótica plasmática y tiene estabilización del glicocalix, el transporte de moléculas, los efectos antioxidantes,
un papel fundamental en la regulación de la dinámica de fluidos a nivel la inmunomodulación y los efectos inotrópicos positivos.
microvascular. Albumin también realiza otro
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200
En el ensayo SAFE, los pacientes ingresados ​en la UCI fueron asignados
al azar para recibir albúmina o solución salina al 0.9% para la reanimación
con líquidos intravasculares durante 28 días y no se observaron diferencias
en la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, el análisis de subgrupos
de pacientes sépticos (planificado a priori) mostró un odds ratio ajustado para
la muerte de 0,71 (IC 95%: 0,52, 0,97, p = 0.03) para albúmina [ 18 años ] El
ensayo ALBIOS, que comparó la administración de albúmina (concentración
plasmática objetivo de 30 g / L) con cristaloides solos, no mostró diferencias
en los resultados en la población del estudio en su conjunto y en los
subgrupos de pacientes con sepsis severa y shock séptico [ 52 ] Sin embargo,
los pacientes con shock séptico que fueron aleatorizados para recibir
albúmina tuvieron tasas de supervivencia más altas de 90 días (6.3% p = 0,04)
[ 52 ] Como se señaló anteriormente, tres metaanálisis han estudiado
recientemente si la albúmina humana afecta la mortalidad cuando se
administra para la expansión del volumen intravascular a pacientes críticos
con sepsis [ 32 - 34 ] Dos de estos estudios incluyeron pacientes que recibieron
cristaloides y coloides sintéticos en el brazo de control. Las tasas de
mortalidad fueron equivalentes en los dos grupos en ambos estudios [ 32 , 33 ]
El tercer metanálisis se realizó utilizando solo cristaloides como comparador y
no incluyó los datos del ensayo EARSS, que estaba disponible solo como
resumen [ 53 ] En este metanálisis, la mortalidad a los 90 días de los pacientes
con shock séptico fue significativamente menor con albúmina [ 34 ] Esto es
concordante con otro metanálisis realizado en pacientes con shock séptico [ 54
] respalda aún es de calidad moderada, se recomienda la administración
Resumen de declaraciones:
Gran parte de los datos disponibles sobre el tipo de líquido que se prefiere en
pacientes con sepsis y / o shock séptico proviene de subgrupos o metanálisis.
Los datos sugieren que la albúmina puede reducir la morbilidad y la
supervivencia en pacientes con shock séptico. Como regla general, los
pacientes sépticos con sustitución de volumen deben realizarse utilizando
cristaloides, probablemente soluciones equilibradas.
HES no debe usarse en pacientes críticos, sépticos o no.
Si la hipovolemia aguda no responde a los cristaloides solos, se
puede considerar el uso de albúmina humana.
Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
El SDRA se consideró inicialmente como un edema pulmonar inflamatorio
rico en proteínas acompañado de fugas de fluidos ricos en proteínas en el
espacio intersticial. Se pensó que el aumento resultante en el peso
pulmonar generaba atelectasia con eventual deterioro de la mecánica
pulmonar y el intercambio de gases [ 55 , 56 ] Sin embargo, el SDRA tiene
edema inflamatorio y componentes hidrostáticos [ 55 , 57 , 58 ] El desarrollo
de hipertensión pulmonar puede conducir a un aumento de la presión
hidrostática [ 55 ] Activación de la
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El sistema renal de aldosterona-angiotensina durante la ventilación mecánica
también genera un aumento de la presión intratorácica elevada que provoca la
retención de agua y sal [ 59 , 60 60 ] La carga de líquidos puede mejorar la
hemodinámica y la oxigenación, pero también puede empeorar la aireación
pulmonar en pacientes con inflamación pulmonar a través de varios mecanismos
[ 61 ] Además, un balance positivo de líquidos en pacientes con SDRA puede
aumentar la tasa de mortalidad [ 62 ] Los datos sobre el mejor tipo de líquido en
pacientes con SDRA son escasos. Un metaanálisis reciente investigó el efecto
de los coloides versus los cristaloides en pacientes con SDRA. Se incluyeron
tres ensayos para un total de 206 pacientes. Todos los estudios incluidos
compararon albúmina versus solución salina. El metanálisis encontró una mejor
oxigenación pero ningún beneficio de supervivencia en pacientes tratados con
albúmina versus cristaloide [ 63 ] Sin embargo, el riesgo de sesgo de los ensayos
incluidos varió de poco claro a alto y el tamaño de la muestra fue muy bajo.
Resumen de declaraciones:
El manejo fluido de pacientes con SDRA ha mejorado significativamente en
las últimas dos décadas, pero muchos aspectos requieren aclaración. Las
estrategias conservadoras parecen conducir a una mejor oxigenación y
períodos más cortos de ventilación mecánica. Aunque la evidencia que lo
conservadora de líquidos en pacientes con SDRA [ 64 , sesenta y cinco ]
El tipo, el momento y la dosis de fluidos a administrar aún deben
evaluarse por caso [ 53 ], teniendo en cuenta la etiología del SDRA (p.
ej. quemaduras, LCT, infección), comorbilidades del paciente y
afecciones hemodinámicas y respiratorias [ 66 ] El tipo de monitoreo
utilizado es menos importante que la composición de los líquidos
administrados y el balance general de líquidos [ 67 - 69 ]
Cirugía abdominal mayor
La administración de líquidos es parte de la rutina perioperatoria tanto en
cirugía abdominal mayor electiva como urgente, pero estas dos situaciones no
podrían diferir más. La cirugía abdominal mayor electiva a menudo se
acompaña de preparación intestinal [ 70 - 72 ], evaluación cardíaca preoperatoria
cuando está indicada y se realiza en un paciente que es hemodinámicamente
estable e hidratado adecuadamente. Por el contrario, los pacientes sometidos
a cirugía abdominal urgente a menudo sufren depleción severa de líquido
intravascular debido a pérdidas tanto intestinales como extra intestinales (por
ejemplo, vómitos, fugas extravasculares), a menudo son inestables
hemodinámicamente y generalmente se han sometido a poca evaluación
preoperatoria.
Cirugia electiva - La escasa literatura que aborda la administración
perioperatoria de líquidos en pacientes sometidos a cirugía abdominal
mayor se refiere a pacientes electivos [ 73 ]
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200
Aunque ya no se recomienda la preparación mecánica del intestino [ 74 ], muchos
pacientes aún se someten a una preparación intestinal inducida por fármacos.
Del mismo modo, la recomendación basada en la evidencia para permitir la
ingestión de líquidos claros hasta 2 h antes de la cirugía a menudo se traduce
en ayuno desde la medianoche del día anterior a la cirugía [ 75 ] Dicha práctica
puede inducir deshidratación y desequilibrio electrolítico a pesar de la institución
de la hidratación correctiva. En este escenario clínico, la hidratación
intraoperatoria generalmente se titula para cubrir el déficit de líquido resultante
de la preparación intestinal y el ayuno, así como el mantenimiento rutinario de
líquidos (2 - 3 ml / kg / h). Sin embargo, con una preparación preoperatoria
adecuada, el déficit de líquido en estos pacientes rara vez excede el 2.5% del
peso corporal. Sin embargo, se ha demostrado que la rehidratación tradicional
durante la cirugía da como resultado la administración de 7 l de líquido el día de
la cirugía y un aumento de peso de 3 - 6 kg [ 76 - 78 ] Dicha práctica ha llevado a la sobrecarga de solución cristaloide puede disminuir la presión y la
especulación actual sobre el impacto de la administración perioperatoria de
líquidos (tanto volumen como tipo) en la fisiología del paciente.
Un dilema de tratamiento continuo es si agregar terapia con vasopresores a la
administración de líquidos es beneficioso ya que dicha práctica puede disminuir
la cantidad de líquido administrado. Un metaanálisis temprano de la optimización
hemodinámica intraoperatoria lograda mediante la combinación de fluidos y
vasopresores en comparación con los fluidos solos mostró una disminución en
las complicaciones renales y gastrointestinales, pero los ensayos multicéntricos
posteriores han arrojado resultados principalmente controvertidos [ 79 - 81 ] La
mayoría de estos estudios siguen a los pacientes durante el ingreso o hasta 28
días después de la cirugía. Sin embargo, ninguno presenta datos sobre el
manejo de líquidos postoperatorio, lo que puede haber determinado los
resultados buscados durante este período de tiempo. Con respecto a la elección
de los fluidos, la mayoría de las discusiones aún rodean el tema de los
cristaloides versus los coloides [ 82 ] Si bien los datos más recientes aún no son
suficientes para respaldar el uso de coloides, tampoco sugiere que se incremente
el riesgo. Por el contrario,
hay alguna evidencia de que
Los resultados gastrointestinales pueden incluso ser ligeramente mejores con los
coloides [ 83 ] Este hallazgo está respaldado por estudios en animales que
sugieren que la terapia con líquidos coloidales dirigida a objetivos aumenta el flujo
sanguíneo microcirculatorio y la tensión de oxígeno en los tejidos en el colon
perianastomótico sano y lesionado en comparación con la terapia con líquidos
cristaloides restringidos o dirigidos a objetivos 84 ] Con respecto a una
comparación directa entre soluciones cristaloides equilibradas versus solución
salina normal, existe aún menos literatura. Un ECA que comparó estas soluciones
en cirugía abdominal mayor demostró que las soluciones equilibradas causaron
menos alteraciones electrolíticas, desequilibrio ácido-base y aumentos en los
niveles de NGAL y se asociaron con un efecto antiinflamatorio más fuerte [ 85 ]
Cirugía urgente Los pacientes sometidos a cirugía abdominal urgente a
menudo presentan sepsis o shock séptico.
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Por lo tanto, los principios que guían la administración de líquidos en la
sepsis también deben guiar la administración de líquidos perioperatorios.
Es probable que un paciente promedio con una perforación de víscera
hueca que se presente al departamento de medicina de emergencia reciba
al menos 1 - 2 l de cristaloides antes de la cirugía y varios litros más
durante la inducción de la anestesia y durante la cirugía. Estos no deben
descartarse al iniciar la terapia de fluidos en la UCI después de la cirugía.
La elección de los fluidos a administrar debe determinarse mediante
información oportuna sobre el equilibrio ácido-base y electrolitos, con
especial énfasis en evitar una carga innecesaria de cloruro. En caso de
fuga extravascular severa, la reposición de líquido intravascular solo con
cristaloides puede disminuir la densidad capilar del tejido, empeorando así
la dinámica del flujo microcirculatorio y el suministro de oxígeno. Una
viscosidad oncóticas y exacerbar la respuesta inflamatoria [ 86 ] De ahí la
importancia de considerar el tipo de líquido en la reanimación posterior.
Resumen de declaraciones:
La preparación preoperatoria adecuada para la cirugía abdominal
mayor electiva no debe inducir un déficit de líquido que exceda el
2.5% del peso corporal. La mayoría de los estudios sobre la
administración de líquidos en el entorno perioperatorio se limitan a
la terapia temprana. La rehidratación intraoperatoria /
postoperatoria de los casos electivos debe realizarse con una
solución salina equilibrada. Aunque esto puede ir acompañado de
un aumento en las citocinas circulantes, no se ha observado
ningún efecto clínicamente perjudicial. Si es necesario, se pueden
administrar coloides en casos de cirugía electiva: no hay evidencia
de un mayor riesgo en esta población de pacientes y hay evidencia
de un mejor flujo sanguíneo microcirculatorio gastrointestinal y
tensión de oxígeno en los tejidos.
Los principios que guían la administración de líquidos en la sepsis también
deben guiar la administración perioperatoria de líquidos en pacientes sometidos
a cirugía abdominal urgente. El cristaloide elegido para los pacientes después
de una cirugía abdominal urgente debe determinarse individualmente, según la
condición del paciente en el momento de la llegada a la UCI.
Trauma
Los últimos años han visto algunos cambios interesantes en el manejo de
fluidos de pacientes con trauma. Aunque el sangrado severo es la causa
principal de muerte en pacientes con trauma [ 87 ], las directrices europeas para
el tratamiento de hemorragias graves y coagulopatía después de un trauma
fuertemente
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200
recomendar restringir el reemplazo de volumen durante la reanimación inicial por
trauma [ 88 ] Esta recomendación se basa en datos que muestran no solo la
viabilidad de este enfoque sino también sus ventajas en términos de ambos
procesos (por ejemplo, la duración de la estancia hospitalaria) y los resultados
(por ejemplo, la supervivencia) [ 89 , 90 ]
Durante muchos años, el tratamiento con coloides se consideró
particularmente eficaz en pacientes con trauma. Este concepto se basó en la
suposición de que el endotelio vascular permanece intacto después del
trauma (contrario al shock séptico) [ 91 91 ] Los primeros datos experimentales
respaldaron esta suposición, mostrando que la reanimación con HES 130 /
0.4 fue superior al Ringer lactato [ 92 ] En humanos, un estudio exploratorio de
pacientes monitoreados con un catéter de arteria pulmonar mostró resultados
hemodinámicos similares con un menor volumen de coloides que los
cristaloides [ 93 ] Sin embargo, los análisis de subgrupos de pacientes con
trauma incluidos en los ECA que comparan coloides y cristaloides no han
podido confirmar esta suposición con respecto a la mortalidad por
marchitamiento [ 48 ] o requisitos de transfusión [ 94 ] En pacientes con LCT, la
mortalidad fue en realidad más alta con albúmina que con solución salina,
probablemente debido al mayor aumento de la presión intracraneal observado
durante la administración de albúmina [ 95 ] Las pautas europeas para el
tratamiento de hemorragias graves y coagulopatía después de un trauma, por
lo tanto, recomiendan cristaloides isotónicos en lugar de coloides para la
reanimación inicial de pacientes con trauma por sangrado hipotensor [ 88 ]
Entre las soluciones cristaloides, las funciones respectivas de las soluciones
equilibradas y la solución salina siguen siendo controvertidas. Como era de esperar,
la administración de solución de Ringer lactato aumenta las concentraciones de
lactato en plasma, mientras que la solución salina normal aumenta el déficit de base
[ 96 ] En pacientes con LCT grave, se deben evitar las soluciones hipotónicas
(incluido el Ringer lactato), ya que exacerban el edema cerebral. Por el contrario,
las soluciones equilibradas causan menos acidosis hiperclorémica que la solución
salina en estos pacientes [ 97 ] Un ECA de pacientes adultos con trauma que
requirieron transfusión de sangre, intubación u operación dentro de los 60 minutos
posteriores a la llegada mostró que la reanimación prehospitalaria con Plasma-Lyte
A produjo un mejor estado ácido-base y menos hipercloremia 24 h después de la
lesión en comparación con la solución salina [ 98 ] Resumir el uso de soluciones
equilibradas parece prometedor para la reanimación del trauma, pero actualmente
sigue bajo investigación [ 99 ]
Existe un debate en curso sobre la expansión del volumen intravascular con
solución salina hipertónica en pacientes con trauma [ 100 , 101 ] Han y col. Se
aleatorizaron 294 pacientes con shock hipovolémico después del trauma para
recibir solución salina hipertónica al 3% ( n = 82), solución salina hipertónica al 7,5%
( n = 80), o Ringer lactato ( n = 84) [ 102 ] Aunque las características de la población
basal fueron similares en los tres grupos, los pacientes que recibieron soluciones
hipertónicas (3% o 7,5%) recibieron aproximadamente la mitad de la cantidad de
líquidos que los que recibieron
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Ringer lactato en la primera hora, una diferencia que desapareció en 24 h.
Algunos efectos secundarios (por ejemplo, arritmia, hipernatremia) se
observaron con mayor frecuencia en pacientes que recibieron solución salina
hipertónica al 7,5%, mientras que otros (por ejemplo, insuficiencia renal,
coagulopatía, edema pulmonar) fueron más frecuentes entre los pacientes que
recibieron Ringer lactato. Los autores concluyeron que entre las soluciones
examinadas, el 3% de solución salina hipertónica tiene el mejor perfil de
seguridad y eficacia [ 102 ] Con respecto a los coloides
- La contribución relativa de las anormalidades microcirculatorias, la
disfunción endotelial, los procesos inflamatorios locales y sistémicos y el
estrés oxidativo difieren entre el shock hemorrágico y el séptico. La
disminución de la perfusión tisular es un componente importante del shock
hemorrágico, mientras que los procesos inflamatorios probablemente son más
predominantes en el shock séptico. Por lo tanto, los efectos de HES también
pueden diferir. La evidencia que respalda la presencia de una diferencia
incluye tres metanálisis que muestran que el uso de HES no se asoció con
efectos renales o coagulopatía clínicamente significativa en la OR [ 27 , 28 , 103 ]
Del mismo modo, ningún estudio encontró efectos nocivos de HES en la
reanimación temprana de pacientes con trauma [ 104 ] La Agencia Europea de
Medicina decidió que el HES todavía puede usarse en pacientes quirúrgicos y
para el tratamiento del shock hemorrágico después de un desafío inicial con
líquidos con cristaloides que ha fallado. Sin embargo, el médico debe ser
consciente de que los coloides no se han asociado con una mejora en la
supervivencia en pacientes con trauma, quemaduras o después de una
cirugía [ 31 ]
Resumen de declaraciones:
En el paciente con trauma hipotensor, los cristaloides deben administrarse
inicialmente y la cantidad de líquidos administrados debe restringirse. Los
coloides y las soluciones hipertónicas pueden acelerar el logro de los
objetivos hemodinámicos, pero se han asociado con efectos secundarios
clínicamente importantes y no se ha demostrado que disminuyan la
mortalidad. Por lo tanto, estas soluciones no deben usarse como terapia
de primera línea.
La albúmina y la solución salina hipotónica no deben administrarse a
pacientes con LCT. El debate entre los cristaloides equilibrados y la solución
salina normal en el trauma permanece abierto, pero se prefieren los
cristaloides equilibrados para la reanimación de gran volumen.
Lesión renal aguda
La administración de líquidos es una de las piedras angulares de la
prevención de la IRA. Al igual que con cualquier otro órgano del cuerpo, el
objetivo de la fluidoterapia en este escenario clínico es la restauración del
volumen intravascular con una mejora secundaria en las presiones de
perfusión renal y una mejora resultante en la oxigenación local del tejido. Sin
embargo, la relación precisa entre hipo / hipervolemia y AKI permanece
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200
poco claro. Los estudios difieren sustancialmente en la mezcla de casos, los
volúmenes y tipos de fluidos y el momento de la administración de fluidos.
Independientemente de la causa y / o mecanismo del AKI, las alteraciones de la
macrocirculación (es decir, cambios en el flujo sanguíneo renal) están
asociadas con anormalidades en la microcirculación (perfusión tisular),
disfunción endotelial, procesos inflamatorios locales y sistémicos y estrés
oxidativo [ 105 ] La contribución relativa de cada uno de estos al desarrollo de
AKI difiere dependiendo de la causa de la lesión renal [ 105 ] Mientras que la
disminución de la perfusión tisular es un componente importante del shock
hemorrágico, los procesos inflamatorios pueden ser más predominantes en la
IRA causada por el shock séptico [ 105 ] Los pacientes con sepsis parecen
particularmente susceptibles a los efectos nocivos de la hipervolemia en la
función renal [ 106 ] La importancia de los cambios microcirculatorios en este
escenario clínico hace que la elección de fluidos sea aún más crucial.
Gelatinas y albúmina
Pocos estudios han evaluado la posible toxicidad renal de las gelatinas [ 36 , 38 , cristaloides equilibrados versus solución salina, uno en pacientes críticos y otro
107 ] Actualmente se está llevando a cabo un ECA que compara gelatinas y
cristaloides para la reanimación con líquidos en pacientes sépticos (NCT
02715466). El ensayo RARE comparó albúmina con cistaloides en pacientes
de la UCI y no pudo demostrar ningún aumento en el riesgo de IRA [ 52 ]
Resumen de declaraciones:
La administración de HES aumenta la incidencia de AKI y RRT en
pacientes críticos. Por lo tanto, el uso de HES ya no está aprobado
para estos pacientes, independientemente de la causa de admisión.
No se ha observado un aumento en la tasa de IRA en pacientes
quirúrgicos o en pacientes con shock hemorrágico tratados con HES.
La administración de HES como una solución líquida de segunda
línea reduce el volumen total de líquido administrado a los
pacientes.
La Agencia Europea de Medicamentos sugiere que el HES es opcional como
una terapia de fluidos de segunda línea después de los cristaloides en
pacientes quirúrgicos, siempre que no sean sépticos o críticamente enfermos.
Esta declaración requiere validación con ECA adicionales.
Los datos sobre gelatinas o albúmina en pacientes con riesgo de IRA son
demasiado escasos para sacar conclusiones significativas.
Fluidos balanceados versus no balanceados
El beneficio clínico de la reanimación con líquidos equilibrados en la función renal
sigue siendo controvertido [ 14 ] Un ensayo de un solo centro que comparó la
administración de líquidos liberadores de cloruro (solución salina, 4% de gelatina,
4% de albúmina) a la restricción de cloruros (cristaloide de lactato, cristaloide
equilibrado, albúmina de 20%) en una cohorte no selectiva de 1500 pacientes de
UCI reportó más disfunción renal en el grupo cloruro-liberal [ 13 ]
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Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con precaución; la diferencia
observada entre los grupos puede haber resultado no solo de la dosis de
cloruro administrada sino también de otras medidas potencialmente
beneficiosas implementadas solo en el grupo de estudio [ 13 ] El gran ensayo
doble ciego, aleatorizado por conglomerados, doble cruzado, comparó
solución salina al 0,9% versus Plasma-Lyte 148 para la terapia de fluidos en
UCI (SPLIT) en 2300 pacientes hipovolémicos [ 51 ] No se encontraron
diferencias en la incidencia de IRA, TSR entre los 2 grupos. Sin embargo, los
grupos de estudio y control recibieron menos líquidos de lo esperado; solo
2655 ± 3052 y 2554 ± 2120 ml de fluidos de estudio se administraron
respectivamente durante el período de estudio de 5 días. Además, en el
ensayo SPLIT, los pacientes no estaban gravemente enfermos y no se
midieron los niveles de cloruro en plasma. Un metaanálisis de pacientes
críticos y quirúrgicos no mostró diferencias en las tasas de mortalidad y TSR
con soluciones balanceadas en comparación con las soluciones no
balanceadas [ 108 ] Sin embargo, los metanálisis sobre este tema están
limitados por grandes heterogeneidades en la mezcla de casos, volúmenes de
fluidos y duración de la exposición, falta de poder, imprecisión y más. En 2018,
se publicaron dos estudios aleatorizados a gran escala que comparaban
en pacientes no críticos [ 109 , 110 ] Entre los 13.347 pacientes no críticamente
enfermos tratados en el departamento de emergencias, no hubo diferencias en
los días sin hospitalización [ 110 ] El ensayo que compara cristaloides
equilibrados (Ringer ' s solución o plasma-Lyte) a solución salina en 15,802
adultos críticamente enfermos mostraron que la administración de soluciones
balanceadas resultó en tasas más bajas del resultado compuesto buscado
(muerte por cualquier causa, nueva terapia de reemplazo renal o disfunción
renal persistente) [ 109 ]
En la práctica, el uso sistemático de soluciones equilibradas no se
recomienda en pacientes que aún no están gravemente enfermos y requieren
reanimación de bajo volumen. Los datos experimentales y los grandes
estudios observacionales respaldan los posibles efectos renales nocivos de
las soluciones desequilibradas relacionadas con la hipercloremia grave. El
gran ensayo aleatorizado mencionado anteriormente en pacientes críticos
concluyó que el uso de una solución equilibrada resultó en un menor uso de
terapia de reemplazo renal, disfunción renal menos persistente y una mayor
supervivencia [ 109 ] Se recomienda una estrategia que favorezca el uso de
fluidos equilibrados en pacientes severos de UCI que requieran reanimación
con alto volumen de líquido [ 111 , 112 ]
Resumen de declaraciones:
Si es probable que se requiera un gran volumen de líquido para la reanimación,
especialmente en pacientes sépticos, se deben seleccionar soluciones
equilibradas de líquidos ya que pueden reducir la probabilidad de AKI. A pesar de
los datos controvertidos, se pueden favorecer soluciones equilibradas para la
reanimación con líquidos incluso con una pequeña cantidad de líquidos, ya que
pueden reducir la
Martín et al. Anestesiología BMC (2018) 18: 200
incidencia de disfunción renal persistente y el uso de RRT.
NaCl 0.9% sigue siendo útil para pacientes con alcalosis
hipoclorémica
Direcciones futuras
En muchos pacientes, la estabilización de la condición hemodinámica sistémica
no se acompaña inmediatamente de una mejora en los parámetros
microcirculatorios. Esta situación puede persistir durante horas o días, lo que
indica isquemia tisular de larga duración [ 113 ] El trastorno microcirculatorio en
curso se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, incluso cuando se
compensa la hemodinámica global [ 114 ] Se necesitan estudios que incorporen
datos sobre el efecto de varios fluidos en la microcirculación [ 115 ] La
microscopía de campo oscuro, una nueva técnica para medir la
microcirculación, puede ofrecer información importante sobre los cambios
microcirculatorios que ocurren durante la administración de varios fluidos en
condiciones específicas de enfermedad [ 116 ]
Conclusiones
Los líquidos intravenosos son medicamentos y se deben recetar como
tales. Entre los fluidos disponibles, los cristaloides tienen la relación
beneficio / riesgo más alta y, por lo general, se deben recetar primero.
Para pacientes críticos o cuando se espera infundir una gran cantidad de
líquidos, se deben preferir soluciones equilibradas debido a sus efectos
favorables en los resultados del paciente, incluida la función renal. La
solución preferida para pacientes no críticamente enfermos o
reanimación de bajo volumen es menos clara. Sin embargo, dada la
disponibilidad de soluciones equilibradas y su bajo costo, podrían
considerarse para todos los pacientes. El papel de la albúmina sigue
siendo un tema de debate, pero existe evidencia indirecta de que la
albúmina puede afectar favorablemente los resultados de los pacientes
con shock séptico. Las indicaciones y los efectos de las gelatinas siguen
sin estar claros para los pacientes críticos.
Archivos adicionales
Archivo adicional 1: Salida de la búsqueda sistemática. Descripción de los datos: tabla de Excel que
informa el resultado de la búsqueda sistemática (XLSX 485 kb)
Archivo adicional 2: Los estudios más relevantes sobre fluidos en pacientes críticos discutidos en el texto
principal. Descripción de los datos: tabla que informa los estudios relevantes sobre fluidos en pacientes
críticos recuperados por la búsqueda sistemática (DOCX 151 kb)
Abreviaturas
AKI: Lesión renal aguda; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; IC: índice cardíaco; CO: gasto
cardíaco; CVP: presión venosa central; EGDT: terapia dirigida a objetivos tempranos; TFG: tasa de filtración
glomerular; HES: hidroxietil-almidón; Unidad de cuidados intensivos; MFG: gelatina fluida modificada; NGAL:
lipocaína asociada a gelatinasa de neutrófilos; PLR: elevación pasiva de piernas; FBR: flujo sanguíneo renal;
ECA: ensayo controlado aleatorio; PAS: sistólica
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presión arterial; SOFA: Evaluación secuencial de insuficiencia orgánica; SV: volumen stroke; TBI: lesión
cerebral traumática
Expresiones de gratitud
Agradecemos a la Dra. Iris Arad por su invaluable ayuda con la búsqueda de literatura.
Fondos
Ninguna
Disponibilidad de datos y materiales.
Todos los datos se pueden recuperar en el manuscrito y su archivo de información de soporte.
Autores ' contribuciones
CM, CG, AC, IML, CI, ML, GM, SE contribuyeron igualmente a concebir el contenido de la
revisión y escribir el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del
manuscrito.
Aprobación ética y consentimiento para participar
No aplica
Consentimiento para publicación
No aplica
Conflicto de intereses
El Dr. Leone declara los honorarios por conferencias de Octapharma, LFB, Aguettant Pharma. El Dr. Marx
recibió honorarios por conferencias y becas de BBRAUN. También es el coordinador de las directrices
alemanas sobre fluidos. También es editor asociado de BJA y el investigador principal del ensayo de
gelatina en UCI y sepsis (GENIUS). El Dr. Cortegiani es editor asociado de BMC Anesthesiology. El Dr.
Martin, el Dr. Einav, el Dr. Martin-Loeches, el Dr. Icai y el Dr. Gregoretti declaran no tener ningún conflicto
de intereses.
Editor ' s Nota
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en mapas
publicados y afiliaciones institucionales.
Detalles del autor
1 Departamento de Anestesia, Centro de Cuidados Intensivos y Trauma, Hospital de la Universidad de
Nord, Universidad Aix de Marsella, APHM, Marsella, Francia.
2 Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Oncológicas y Orales (Di.Chir.On.S.). Sección de Anestesia,
Analgesia, Cuidados Intensivos y Emergencias. Policlínico Paolo Giaccone. Universidad de Palermo, Via del
vespro 129, 90127 Palermo, Italia. 3 San jame ' s hospital y Trinity College Dublin, Dublín, Irlanda. 4 4 Universidad
de Barcelona. CIBER, Barcelona, ​España. 5 5 Unidad de Cuidados Intensivos para Adultos, Université Côte d ' Azur,
Universidad de Medicina de Niza, Niza, Francia. 6 6 Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados
Críticos, Universidad Aix de Marsella, Asistencia Publique Hopitaux de Marseille, Marsella, Francia. 7 7 Departamento
de Medicina Intensiva, Hospital Universitario RWTH Aachen, Aachen, Alemania. 8 Unidad de Cuidados
Intensivos Quirúrgicos, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalén, Israel. 9 Facultad de Medicina de la
Universidad Hebrea, Jerusalén, Israel.
Recibido: 30 de agosto de 2018 Aceptado: 12 de diciembre de 2018
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