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Bala  et  al.  Revista  mundial  de  cirugía  de  emergencia  (2017)  12:38  
DOI  10.1186/s13017­017­0150­5

REVISAR Acceso  abierto

Isquemia  mesentérica  aguda:  directrices  de  
la  Sociedad  Mundial  de  Cirugía  de  Emergencia
Miklosh  Bala1*,  Jeffry  Kashuk2   , Ernest  E.  Moore3 , Yoram  Kluger4 ,  Walter  Biffl5   , Carlos  Augusto  Gomes6   ,
Offir  Ben­Ishay4 ,  Chen  Rubinstein7   , Zsolt  J.  Balogh8 ,  Ian  Civil9 , Federico  Coccolini10,  Ari  Leppaniemi11,
Andrew  Peitzman12,  Luca  Ansaloni10,  Michael  Sugrue13,  Massimo  Sartelli14,  Salomone  Di  Saverio15,  
Gustavo  P.  Fraga16  y  Fausto  Catena17

Abstracto

La  isquemia  mesentérica  aguda  (IAM)  se  define  típicamente  como  un  grupo  de  enfermedades  caracterizadas  por  una  interrupción  del  
suministro  de  sangre  a  distintas  porciones  del  intestino  delgado,  lo  que  lleva  a  isquemia  y  cambios  inflamatorios  secundarios.  Si  no  se  trata,  
este  proceso  resultará  en  una  necrosis  intestinal  potencialmente  mortal.  La  incidencia  es  baja,  estimada  en  0,09­0,2%  de  todos  los  ingresos  
quirúrgicos  agudos.  Por  lo  tanto,  aunque  la  entidad  es  una  causa  poco  común  de  dolor  abdominal,  siempre  se  requiere  diligencia  porque,  si  no  
se  trata,  la  mortalidad  se  ha  informado  consistentemente  en  el  rango  del  50%.  El  diagnóstico  precoz  y  la  intervención  quirúrgica  oportuna  son  los  
pilares  del  tratamiento  moderno  y  son  fundamentales  para  reducir  la  alta  mortalidad  asociada  a  esta  entidad.  El  advenimiento  de  los  abordajes  
endovasculares  en  paralelo  con  las  modernas  técnicas  de  imagen  puede  brindar  nuevas  opciones.  Por  lo  tanto,  creemos  que  se  justifica  un  
documento  de  posición  actual  de  la  Sociedad  Mundial  de  Cirugía  de  Emergencia  (WSES),  con  el  fin  de  presentar  las  recomendaciones  prácticas  
más  recientes  para  el  diagnóstico  y  tratamiento  del  IAM.
Esta  revisión  abordará  los  conceptos  de  IAM  con  el  objetivo  de  centrarse  en  áreas  específicas  donde  el  diagnóstico  y  manejo  tempranos  
tienen  el  mayor  potencial  para  mejorar  los  resultados  en  este  proceso  de  enfermedad.
Algunos  de  los  puntos  clave  incluyen  el  uso  rápido  de  la  angiografía  por  TC  para  establecer  el  diagnóstico,  la  evaluación  del  potencial  
de  revascularización  para  restablecer  el  flujo  sanguíneo  al  intestino  isquémico,  la  resección  del  intestino  necrótico  y  el  uso  de  técnicas  de  
control  de  daños  cuando  sea  apropiado  para  permitir  la  revascularización.  ­evaluación  de  la  viabilidad  intestinal  previa  a  la  
anastomosis  definitiva  y  cierre  abdominal.

Palabras  clave:  isquemia  mesentérica,  oclusión  arterial  mesentérica,  angiografía  mesentérica,  colocación  de  stent  en  la  arteria  mesentérica,
Isquemia  del  intestino  delgado,  Guías,  Recomendaciones

Antecedentes   representando  una  causa  poco  frecuente  de  dolor  abdominal  [4­6].
La  isquemia  mesentérica  aguda  (IAM)  puede  definirse   El  diagnóstico  y  la  intervención  oportunos  son  esenciales  para  
como  una  interrupción  repentina  del  suministro  de  sangre   reducir   las  altas  tasas  de  mortalidad  (50  a  80%)  [7–10].
a  un  segmento  del  intestino  delgado,  que  provoca   Actualmente   no  hay  evidencia  de  nivel  1  para  guiar  la  evaluación  
isquemia,  daño  celular,  necrosis  intestinal  y,  finalmente,  la   y  
e l  
t ratamiento   de  la  sospecha  de  IAM,  y  la  literatura  publicada  
muerte  del  paciente  si  no  se  trata  [1].  El  IAM  puede  ser  no   contiene   p rincipalmente   revisiones  institucionales,  series  de  casos  
oclusivo  (NOMI)  u  oclusivo,  y  la  etiología  primaria  se   y  
r ecomendaciones   p ersonales  sin  pautas  de  tratamiento  claramente  
define  además  como  embolia  arterial  mesentérica  (50  %),   definidas.
trombosis  arterial  mesentérica  (15–25  %)  o  trombosis   Por  ello,  esta  revisión  pretende  aportar  una  actualización  con  
venosa  mesentérica  (5–15  %)  [2,  3].  La  incidencia  global   recomendaciones   basadas  en  los  conceptos  más  aceptados  
actualmente   e
es  baja  (0,09  a  0,2%  de  todos  los  ingresos  agudos  a  los  servicios  de  urgencias),n  
e l  
manejo  del  IAM.
La  presentación  actual  se  desarrolló  a  partir  de  las  contribuciones  
*  Correspondencia:  rbalam@hadassah.org.il de  un  grupo  de  expertos  en  el  campo  que  presentaron  su  revisión  
1
Unidad  de  Trauma  y  Cirugía  de  Cuidados  Intensivos,  Departamento  de  Cirugía  General, de  la  literatura  basada  en  la  evidencia  de  los  puntos  clave  
Hadassah  ­  Centro  Médico  de  la  Universidad  Hebrea,  Kiriat  Hadassah,  POB  12000, relacionados  con  el  diagnóstico  y  el  tratamiento  del  IAM.  Luego  de  
91120  Jerusalén,  Israel
La  lista  completa  de  información  del  autor  está  disponible  al  final  del  artículo. la  preparación  preliminar  de  estos  puntos  clave,  se

©  El(los)  autor(es).  2017  Acceso  abierto  Este  artículo  se  distribuye  bajo  los  términos  de  la  licencia  internacional  Creative  
Commons  Attribution  4.0  (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/),  que  permite  el  uso,  la  distribución  y  la  reproducción  
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Bala  et  al.  Revista  mundial  de  cirugía  de  emergencia  (2017)  12:38 Página  2  de  11

La  presentación  se  organizó  durante  el  Congreso  Mundial  WSES,   que  la  isquemia  mesentérica  no  ocurre  hasta  que  la  presión  arterial  
mayo  de  2017  en  Campinas,  Brasil.  La  versión  final  ha  tenido  en   media  del  paciente  es  <45  mmHg  [12].  En  consecuencia,  el  intestino  
cuenta  las  presentaciones  en  el  congreso,  así  como  las  discusiones   delgado  es  capaz  de  compensar  una  reducción  del  75  %  en  el  flujo  
grupales  pertinentes  y  los  comentarios  sobre  las  diversas   sanguíneo  mesentérico  durante  un  máximo  de  12  horas  [13].
presentaciones.
Se  evaluó  la  graduación  de  las  recomendaciones  (tabla  1). Fisiopatología  y  epidemiología  Embolia  
arterial  mesentérica  aguda  
Anatomía  y  fisiología  vascular  mesentérica  La  arteria   Aproximadamente,  el  50%  de  todos  los  casos  de  IAM  se  deben  a  
mesentérica  superior  (AME)  es  el  suministro  de  sangre  principal  para   una  embolia  mesentérica  aguda  [2,  3].  Los  émbolos  mesentéricos  
el  intestino  delgado  con  algún  flujo  colateral  del  sistema  arterial   pueden  originarse  en  la  aurícula  izquierda,  asociados  a  arritmias  
celíaco,  a  través  de  las  arterias  pancreaticoduodenales  superior  e   cardíacas  como  fibrilación  auricular,  ventrículo  izquierdo  con  
inferior,  así  como  de  la  arteria  mesentérica  inferior.  La  sangre   disfunción  miocárdica  global  asociada  a  fracción  de  eyección  
intestinal  regresa  a  través  de  la  vena  porta.  La  circulación  esplácnica   deficiente  o  válvulas  cardíacas  por  endocarditis.  Émbolos  aliados  
recibe  del  15  al  35%  del  gasto  cardíaco,  según  el  estado  de   ocasionales  generados  a  partir  de  una  aorta  aterosclerótica.
alimentación,  pero  la  extracción  de  oxígeno  es  relativamente  baja,  lo   Los  émbolos  típicamente  se  alojan  en  puntos  de  estrechamiento  
que  explica  la  capacidad  de  suministro  de  oxígeno  de  la  vena  porta   anatómico  normal,  y  la  SMA  es  particularmente  vulnerable  debido  a  
al  hígado.  Por  lo  tanto,  el  suministro  de  sangre  debe  reducirse  en   su  diámetro  relativamente  grande  y  su  bajo  ángulo  de  despegue  de  
más  del  50%  antes  de  que  el  intestino  delgado  se  vuelva  isquémico   la  aorta.  La  mayoría  de  los  émbolos  se  alojan  de  3  a  10  cm  distales  
[11]. al  origen  de  la  SMA,  por  lo  que  clásicamente  respetan  el  yeyuno  y  el  
Además,  los  intestinos  pueden  autorregular  la  disponibilidad  de   colon  proximales.  Más  del  20%  de  los  émbolos  en  la  AME  se  asocian  
oxígeno  a  través  de  una  mejor  extracción  y  perfusión  de  oxígeno   con  émbolos  concurrentes  en  otro  lecho  arterial,  incluido  el  bazo  o  el  
debido  a  la  vasodilatación.  Experimentalmente,  se  había  demostrado riñón.

Tabla  1  Clasificación  de  las  recomendaciones
Grado  de   Claridad  de  riesgo/beneficio Calidad  de  la  evidencia  de  apoyo Trascendencia
recomendación

1A

Recomendación  fuerte,  evidencia   Los  beneficios  claramente  superan  los   ECA  sin  limitaciones  importantes  o  evidencia   Fuerte  recomendación,  se  aplica  a  la  

de  alta  calidad riesgos  y  las  cargas,  o  viceversa abrumadora  de  estudios  observacionales mayoría  de  los  pacientes  en  la  
mayoría  de  las  circunstancias  sin  reservas

1B

Recomendación  fuerte,  evidencia   Los  beneficios  claramente  superan  los   ECA  con  limitaciones  importantes   Fuerte  recomendación,  se  aplica  a  la  mayoría  

de  calidad  moderada riesgos  y  las  cargas,  o  viceversa (resultados  inconsistentes,  fallas  metodológicas,   de  los  pacientes  en  la  mayoría  de  las  
análisis  indirectos  o  conclusiones  imprecisas)  o   circunstancias  sin  reservas

evidencia  excepcionalmente  sólida  de  estudios  
observacionales

1C

Recomendación  fuerte,  evidencia   Los  beneficios  claramente  superan  los   Estudios  observacionales  o  series  de  casos Recomendación  fuerte,  pero  sujeta  a  cambios  

de  calidad  baja  o  muy  baja riesgos  y  las  cargas,  o  viceversa cuando  se  disponga  de  evidencia  de  
mayor  calidad

2a

Recomendación  débil,  evidencia   Beneficios  estrechamente  equilibrados   ECA  sin  limitaciones  importantes  o  evidencia   Recomendación  débil,  la  mejor  acción  puede  

de  alta  calidad con  los  riesgos  y  la  carga abrumadora  de  estudios  observacionales diferir  según  el  paciente,  las  circunstancias  del  
tratamiento  o  los  valores  sociales

2b

Recomendación  débil,  evidencia   Beneficios  estrechamente  equilibrados   ECA  con  limitaciones  importantes   Recomendación  débil,  la  mejor  acción  puede  

de  calidad  moderada con  los  riesgos  y  la  carga (resultados  inconsistentes,  fallas  metodológicas,   diferir  según  el  paciente,  las  circunstancias  del  
indirectas  o  imprecisas)  o  evidencia   tratamiento  o  los  valores  sociales
excepcionalmente  fuerte  de  estudios  
observacionales

2c

Recomendación  débil,  evidencia   Incertidumbre  en  las  estimaciones  de   Estudios  observacionales  o  series  de  casos Recomendación  muy  débil;  tratamientos  

de  baja  o  muy  baja  calidad beneficios,  riesgos  y  carga;  los   alternativos  pueden  ser  igualmente  
beneficios,  el  riesgo  y  la  carga  pueden   razonables  y  merecen  consideración
estar  estrechamente  equilibrados
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Bala  et  al.  Revista  mundial  de  cirugía  de  emergencia  (2017)  12:38 Página  3  de  11

Por  lo  tanto,  los  hallazgos  de  cambios  en  estos  órganos  en  la  ATC   El  dolor  abdominal  intenso  fuera  de  proporción  con  
sugieren  una  fuente  embólica  proximal  [14]. los  hallazgos  del  examen  físico  debe  asumirse  como  IAM  
hasta  que  se  desmienta.  (Recomendación  1B)
Trombosis  arterial  mesentérica  aguda  La   La  clave  para  el  diagnóstico  precoz  es  un  alto  nivel  de  sospecha  clínica.
trombosis  de  la  AMS  (aproximadamente  el  25  %  de  los  casos)  suele  
asociarse  a  una  enfermedad  aterosclerótica  crónica  preexistente  que   El  escenario  clínico  de  un  paciente  que  se  queja  de  un  dolor  abdominal  
conduce  a  la  estenosis.  Muchos  de  estos  pacientes  tienen  antecedentes   insoportable  con  un  examen  abdominal  poco  revelador  es  clásico  para  
consistentes  con  isquemia  mesentérica  crónica  (CMI),  incluido  dolor   el  IAM  temprano  [19].  Si  el  examen  físico  muestra  signos  de  peritonitis,  
posprandial,  pérdida  de  peso  o  "miedo  a  la  comida",  y  por  lo  tanto,  es   es  probable  que  exista  una  isquemia  intestinal  irreversible  con  necrosis  
importante  una  historia  sistemática  cuando  se  evalúa  a  un  paciente  con   intestinal.  En  un  estudio  de  IAM,  el  95%  de  los  pacientes  presentaron  
sospecha  de  IAM. dolor  abdominal,  el  44%  náuseas,  el  35%  vómitos,  el  35%  diarrea  y  el  
La  trombosis  suele  ocurrir  en  el  origen  de  las  arterias  viscerales,  además,   16%  sangre  por  recto  [20].
una  placa  subyacente  en  la  AMS  suele  progresar  a  una  estenosis  crítica  
a  lo  largo  de  los  años  dando  lugar  a  lechos  colaterales.  En  consecuencia,   Aproximadamente  un  tercio  de  los  pacientes  presentan  la  tríada  de  dolor  
la  trombosis  sintomática  de  la  AMS  suele  acompañar  a  la  oclusión   abdominal,  fiebre  y  heces  con  hemocultivo  positivo.  Otros  pacientes,  en  
celíaca  [15]. particular  aquellos  con  diagnóstico  tardío,  pueden  presentarse  in  extremis  
La  trombosis  de  SMA  también  puede  ocurrir  debido  a  vasculitis,   con  shock  séptico.
disección  mesentérica  o  un  aneurisma  micótico.  La  afectación  de  la   Los  signos  clínicos  de  peritonitis  pueden  ser  sutiles.  Por  lo  tanto,  se  debe  
arteria  ileocólica  dará  como  resultado  necrosis  del  colon  proximal. tener  un  alto  índice  de  sospecha,  ya  que  estos  hallazgos  casi  siempre  
son  predictivos  de  infarto  intestinal.

La  fisiopatología  de  la  isquemia  mesentérica  aguda  no  oclusiva  
NOMI   El  escenario  clínico  diferencia  al  IAM  como  embolia  arterial  
ocurre  en  aproximadamente  el  20%  de  los  casos  y  generalmente  es  una   mesentérica,  trombosis  arterial  mesentérica,  NOMI  o  
consecuencia  de  la  vasoconstricción  de  la  AME  asociada  con  un  flujo   trombosis  venosa  mesentérica.
sanguíneo  esplácnico  bajo  [16].  El  flujo  sanguíneo  comprometido  de  la   (Recomendación  1B)
SMA  a  menudo  también  involucra  el  colon  proximal  debido  a  la   Fenotipos  del  IAM  Es  
participación  de  la  arteria  ileocólica.  Los  pacientes  con  NOMI  suelen   importante  realizar  una  anamnesis  cuidadosa  porque  los  distintos  
padecer  una  enfermedad  coexistente  grave,  normalmente  insuficiencia   escenarios  clínicos  se  asocian  con  la  forma  fisiopatológica  del  IAM  [21].  
cardíaca  que  puede  ser  precipitada  por  sepsis.  La  hipovolemia  y  el  uso   Los  pacientes  con  trombosis  de  la  arteria  mesentérica  a  menudo  tienen  
de  agentes  vasoconstrictores  pueden  precipitar  NOMI. antecedentes  de  dolor  abdominal  posprandial  crónico,  pérdida  de  peso  
progresiva  y  procedimientos  previos  de  revascularización  por  oclusión  de  
la  arteria  mesentérica.  Los  pacientes  con  NOMI  tienen  un  dolor  que  
Trombosis  venosa  mesentérica  La   generalmente  es  más  difuso  y  episódico  asociado  con  un  bajo  rendimiento  
trombosis  venosa  mesentérica  (TVM)  representa  menos  del  10%  de  los   cardíaco.  Los  pacientes  con  MVT  presentan  una  combinación  de  náuseas,  
casos  de  infarto  mesentérico.  La  trombosis  se  atribuye  a  una  combinación   vómitos,  diarrea  y  calambres  abdominales.
de  la  tríada  de  Virchow,  es  decir,  flujo  sanguíneo  estancado,  
hipercoagulabilidad  e  inflamación  vascular,  pero  aproximadamente  el   El  sangrado  gastrointestinal  ocurre  en  el  10%  [22].
20%  son  idiopáticas. Casi  el  50%  de  los  pacientes  que  presentan  IAM  embólico  tienen  
La  hipercoagulabilidad  puede  deberse  a  enfermedades  hereditarias  como   fibrilación  auricular  y  aproximadamente  un  tercio  de  los  pacientes  tienen  
el  factor  V  Leiden,  mutación  de  protrombina,  deficiencia  de  proteína  S,   antecedentes  de  embolia  arterial  [20].
deficiencia  de  proteína  C,  deficiencia  de  antitrombina  y  síndrome   Los  factores  de  riesgo  para  fenotipos  específicos  de  IAM  se  presentan  
antifosfolípido.  Además,  un  trabajo  reciente  sugiere  que  el  cierre  de  la   en  la  Tabla  2.
fibrinólisis  (resistencia  al  activador  tisular  del  plasminógeno  (tPA))  es  un  
factor  de  riesgo  significativo  para  la  hipercoagulabilidad  [17].  La  trombofilia   Las  radiografías  simples  convencionales  tienen  un  
también  puede  adquirirse  debido  a  neoplasias  malignas,  trastornos   valor  diagnóstico  limitado  en  la  evaluación  del  IAM,  
hematológicos  y  anticonceptivos  orales  [18]. aunque  pueden  observarse  signos  de  perforación  intestinal.
(Recomendación  1B)
Los  componentes  adicionales  que  alteran  el  flujo  sanguíneo  incluyen   Una  radiografía  suele  ser  la  prueba  inicial  solicitada  en  pacientes  con  
hipertensión  portal,  pancreatitis,  enfermedad  inflamatoria  intestinal,  sepsis   dolor  abdominal  agudo,  pero  tiene  un  papel  limitado  en  el  diagnóstico  de  
y  traumatismo.  En  estas  situaciones,  las  consecuencias  del  edema   isquemia  mesentérica,  especialmente  en  el  contexto  temprano.  Una  
intestinal  y  el  aumento  de  la  resistencia  vascular  secundaria  a  la   radiografía  negativa  no  excluye  la  isquemia  mesentérica  [23].  La  
trombosis  venosa  dan  como  resultado  una  reducción  del  flujo  sanguíneo   radiografía  simple  sólo  se  vuelve  positiva  cuando  hay  infarto  intestinal.
arterial,  lo  que  conduce  a  la  isquemia  intestinal.
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Bala  et  al.  Revista  mundial  de  cirugía  de  emergencia  (2017)  12:38 Página  4  de  11

Tabla  2  Factores  de  riesgo  para  fenotipos  específicos  de  IAM

Patogenia  del  IAM

Embolia  arterial  mesentérica  aguda Trombosis  arterial  mesentérica   NOMBRES Trombosis  venosa  mesentérica

aguda

Factores  de  riesgo Fibrilación  auricular  IM  reciente  Trombos   Enfermedad  aterosclerótica  difusa Falla  cardiaca Hipertensión  portal  Historia  de  TEV

cardíacos dolor  posprandial Estados  de  flujo  bajo
Enfermedad  de  la  válvula  mitral Pérdida  de  peso Disfunción  multiorgánica Anticonceptivos  orales
Aneurisma  ventricular  izquierdo vasopresores uso  de  estrógeno
Endocarditis pancreatitis  por  trombofilia
Enfermedad  embólica  previa

IAM  isquemia  mesentérica  aguda,  NOMI  isquemia  mesentérica  no  oclusiva,  infarto  de  miocardio  MI,  tromboembolismo  venoso  TEV

se  ha  desarrollado  y  la  perforación  intestinal  se  manifiesta  como  aire  libre   La  angiografía  por  tomografía  computarizada  (CTA)  debe  
intraperitoneal. realizarse  lo  antes  posible  en  cualquier  paciente  con  
sospecha  de  IAM.  (Recomendación  1A)
No  hay  estudios  de  laboratorio  que  sean  lo   El  retraso  en  el  diagnóstico  es  el  factor  dominante  que  explica  las  tasas  
suficientemente  precisos  para  identificar  la  presencia  o   continuas  de  mortalidad  de  hasta  el  30­70%  a  pesar  de  la  vasta  
ausencia  de  intestino  isquémico  o  necrótico,  aunque  los   experiencia  clínica  y  el  reconocimiento  de  esta  entidad  [32,  33].  La  CTA  
niveles  elevados  de  l­lactato  y  dímero  D  pueden  ayudar. multidetector  ha  suplantado  a  la  angiografía  formal  como  el  estudio  
(Recomendación  1B) diagnóstico  de  elección.  Los  escáneres  de  tomografía  computarizada  
Aunque  los  resultados  de  laboratorio  no  son  definitivos,  pueden  ayudar  a   multidetector  (MDCT)  son  esenciales  para  el  diagnóstico  temprano  del  
corroborar  la  sospecha  clínica.  Más  del  90%  de  los  pacientes  tendrán  un   IAM,  pero  a  menudo  requieren  personal  especializado  para  realizar  e  
recuento  de  leucocitos  anormalmente  elevado.  El  segundo  hallazgo   interpretar  los  hallazgos.  La  reconstrucción  en  3D  suele  ser  útil  (fig.  1).
anormal  más  común  es  la  acidosis  metabólica  con  niveles  elevados  de  
lactato,  que  ocurrió  en  el  88%  [24]. La  representación  de  volumen  como  en  esta  imagen  ahora  es  un  
componente  de  flujo  de  trabajo  semiautomático  de  muchas  máquinas  CT.
Los  pacientes  pueden  presentar  acidosis  láctica  debido  a  la   Estos  pueden  ayudar  a  las  comunidades  remotas  con  personal  menos  
deshidratación  y  la  disminución  de  la  ingesta  oral.  Por  lo  tanto,  la   experimentado.
diferenciación  entre  isquemia  temprana  y  lesión  intestinal  irreversible   En  presencia  de  IAM  avanzado,  los  hallazgos  de  la  ATC  reflejan  
basada  únicamente  en  el  nivel  de  lactato  no  es  confiable  a  menos  que   isquemia  irreversible  (dilatación  y  grosor  intestinal,  reducción  o  ausencia  
se  acompañe  de  otra  evidencia  clínica.  Niveles  elevados  de  lactato  sérico   de  realce  visceral,  neumatosis  intestinal  y  gas  en  la  vena  portal)  y  aire  
>2  mmol/l  se  asociaron  con  isquemia  intestinal  irreversible  (Hazard  Ratio:   intraperitoneal  libre  [34].
4,1  (IC  95%:  1,4–11,5;  p  <  0,01)  en  diagnóstico  establecido  de  IAM  [25].
La  CTA  bifásica  integral  incluye  los  siguientes  pasos  importantes:
Debe  enfatizarse  que  la  presencia  de  acidosis  láctica  en  combinación  
con  dolor  abdominal  cuando  el  paciente  puede  no  parecer  clínicamente  
enfermo  debe  llevar  a  considerar  la  ATC  temprana. a)  Exploraciones  previas  al  contraste  para  detectar  calcificación  vascular,
trombo  intravascular  hiperatenuante  y  hemorragia  intramural.  b)  
Según  la  literatura  actual,  hasta  la  fecha  no  se  han  identificado   Fases  arterial  y  venosa  
biomarcadores  precisos  [26,  27].  Se  ha  informado  que  el  dímero  D  es  un   para  demostrar
factor  de  riesgo  independiente  de  isquemia  intestinal  [27],  lo  que  refleja   trombo  en  las  arterias  y  venas  mesentéricas,  realce  anormal  
la  formación  continua  de  coágulos  y  la  degradación  endógena  a  través   de  la  pared  intestinal  y  presencia  de  embolia  o  infarto  de  otros  
de  la  fibrinólisis.  Ningún  paciente  que  presentó  un  dímero  D  normal  tuvo   órganos.
isquemia  intestinal  y  el  dímero  D  >0,9  mg/l  tuvo  una  especificidad,  
sensibilidad  y  precisión  del  82,  60  y  79  %,  respectivamente  [28].  Por  lo   c)  Reconstrucciones  multiplanares  (MPR)  para  evaluar  el  origen  
tanto,  el  dímero  D  bien  puede  ser  útil  en  la  evaluación  temprana.  Se  ha   de  las  arterias  mesentéricas  [35].
notificado  amilasa  elevada  en  aproximadamente  la  mitad  de  los  pacientes  
con  IAM  [29].  Otros  biomarcadores  informados  para  ayudar  en  el   La  ATC  debe  realizarse  a  pesar  de  la  presencia  de  insuficiencia  renal,  
diagnóstico  de  IAM  incluyen  la  proteína  de  unión  a  ácidos  grasos   ya  que  las  consecuencias  de  un  diagnóstico  tardío,  un  diagnóstico  
intestinales  (I­FABP),  la  alfa­glutatión  S­transferasa  sérica  (alfa­GST)  y   erróneo  o  una  mala  gestión  son  mucho  más  perjudiciales  para  los  riñones  
el  ensayo  de  unión  de  cobalto­albúmina  (CABA) y  el  paciente  que  la  exposición  al  medio  de  contraste  yodado.  Un  estudio  
reciente  encontró  que  en  27  de  28  pacientes  (96,4  %)  la  TCMD  
[30,  31].  Estos  biomarcadores  pueden  ofrecer  una  precisión  diagnóstica   diagnosticó  correctamente  IAM  (especificidad  del  97,9  %)  [16,  36].
mejorada  de  la  isquemia  mesentérica  aguda;  sin  embargo,  se  requiere  
más  investigación  para  especificar  su  precisión  y  valores. Una  sensibilidad  del  93%,  especificidad  del  100%  y  positivo
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Fig.  1  Imagen  seleccionada  de  una  tomografía  computarizada  de  un  paciente  con  isquemia  mesentérica  aguda  secundaria  a  AMS  ocluida  de  origen  embólico  (flecha).
La  reconstrucción  3D  demuestra  la  oclusión  media  de  SMA  (flecha)

y  se  lograron  valores  predictivos  negativos  de  100  y  94%,   pacientes  en  la  UCI  en  aproximadamente  el  25%  de  los  casos  [40,  
respectivamente  [37,  38]. 41].  Se  debe  sospechar  que  los  pacientes  que  sobreviven  a  la  
En  NOMI  CTA  puede  demostrar  isquemia  intestinal  y  líquido  libre   reanimación  cardiopulmonar  y  desarrollan  bacteriemia  y  diarrea  (con  
frente  a  vasos  mesentéricos  permeables.  En  la  TVM,  el  hallazgo   o  sin  dolor  abdominal)  tienen  NOMI.  El  dolor  abdominal  en  el  lado  
radiológico  positivo  más  frecuente  en  la  ATC  en  fase  venosa  es  el   derecho  asociado  con  el  paso  de  sangre  granate  o  rojo  brillante  en  
trombo  en  la  vena  mesentérica  superior  en  la  ATC  en  fase  venosa   las  heces  es  altamente  sugestivo  de  NOMI  en  estos  pacientes.
(fig.  2).  Esto  se  ha  descrito  como  el  signo  del  objetivo  [39].
La  perfusión  gastrointestinal  a  menudo  se  ve  afectada  de  manera  
Los  hallazgos  asociados  que  sugieren  TVM  incluyen  engrosamiento   temprana  en  situaciones  de  enfermedad  crítica,  cirugía  mayor  o  
de  la  pared  intestinal,  neumatosis,  esplenomegalia  y  ascitis  [39].  El   traumatismos,  todos  los  cuales  se  caracterizan  por  una  mayor  
gas  venoso  portal  o  mesentérico  sugiere  fuertemente  la  presencia  de   demanda  de  la  circulación  para  mantener  el  suministro  de  oxígeno  a  los  tejidos  [42].
infarto  intestinal.  La  ecografía  dúplex  tiene  un  papel  limitado  en  esta   Esta  hipoperfusión  mesentérica  relativa  a  menudo  se  ve  agravada  
entidad,  pero  puede  ser  útil  si  se  obtiene  de  forma  temprana  en  casos   por  una  hipovolemia  subyacente  o  un  estado  de  bajo  flujo.
crónicos  [22]. En  los  casos  de  hipertensión  intraabdominal,  todas  las  estructuras  
dentro  de  la  cavidad  abdominal  se  comprimen  y  esto  conducirá  a  una  
Se  debe  sospechar  isquemia  mesentérica  no  oclusiva   hipoperfusión  regional  a  los  órganos  del  lecho  esplácnico.  Tal  efecto  
(NOMI)  en  pacientes  críticamente  enfermos   es  más  pronunciado  en  el  hígado  debido  a  su  tamaño.  Los  estudios  
con  dolor  o  distensión  abdominal  que   en  animales  han  demostrado  que  incluso  con  una  presión  
requieren  soporte  vasopresor  y  evidencia  de   intraabdominal  de  solo  10  mmHg,  el  flujo  sanguíneo  venoso  portal  se  
disfunción  multiorgánica.  (Recomendación  1B) reduce  considerablemente,  y  que  a  20  mmHg,  el  flujo  venoso  portal  y  
La  distensión  abdominal  o  el  sangrado  gastrointestinal  sin  explicación   el  flujo  arterial  hepático  se  reducen  en  un  35  y  un  55%,  respectivamente  
pueden  ser  los  únicos  signos  de  isquemia  intestinal  aguda  en  NOMI   [43].
y  pueden  ser  indetectables  en  pacientes  sedados.

a
b

Fig.  2  Paciente  de  30  años  con  trombosis  aguda  de  vena  mesentérica  superior  a  y  vena  porta  b  por  estado  de  hipercoagulabilidad.  No  se  observaron  signos  de  
isquemia  intestinal  y  el  paciente  fue  tratado  con  éxito  con  anticoagulación  a  largo  plazo.
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La  mayoría  de  los  síntomas  enumerados  en  esta  sección  a  menudo  no  son   la  población  con  comorbilidad  asociada  significativa  se  reduce  drásticamente.  
clínicamente  aparentes  en  un  paciente  ventilado  en  estado  crítico  en  la  UCI.  En   Existe  evidencia  abrumadora  en  la  literatura  de  que  la  peritonitis  secundaria  a  
consecuencia,  cualquier  cambio  negativo  en  la  fisiología  del  paciente,  incluida  la   necrosis  intestinal  obliga  a  la  cirugía  sin  demora.
nueva  aparición  de  insuficiencia  orgánica,  el  aumento  del  soporte  vasoactivo  y  
la  intolerancia  a  la  nutrición,  debe  hacer  sospechar  de  isquemia  mesentérica. El  objetivo  de  la  intervención  quirúrgica  para  el  IAM  incluye:

1)  Restablecimiento  del  suministro  de  sangre  al  isquémico.
Cuando  se  realiza  el  diagnóstico  de  AMI,  la   intestino.

reanimación  con  líquidos  debe  comenzar  de  inmediato   2)  Resección  de  todas  las  regiones  no  viables.
para  mejorar  la  perfusión  visceral.  Deben   3)  Preservación  de  todo  el  intestino  viable.
corregirse  las  anomalías  electrolíticas  e  iniciarse  
la  descompresión  nasogástrica. La  viabilidad  intestinal  es  el  factor  más  importante  que  influye  en  el  resultado  
(Recomendación  1B) de  los  pacientes  con  IAM.  El  intestino  no  viable,  si  no  se  reconoce,  da  como  
La  reposición  de  líquidos  con  cristaloides  y  hemoderivados  es  esencial  para  el   resultado  una  disfunción  orgánica  multisistémica  y,  en  última  instancia,  la  muerte.  
manejo  del  paciente  con  sospecha  de  IAM.  La  reanimación  preoperatoria  es   La  laparotomía  inmediata  permite  la  evaluación  directa  de  la  viabilidad  intestinal.
importante  para  prevenir  el  colapso  cardiovascular  al  inducir  la  anestesia.
Después  de  la  reanimación  inicial,  se  debe  realizar  una  laparotomía  en  la  
Para  guiar  una  reanimación  eficaz,  debe  implementarse  una  monitorización   línea  media  seguida  de  una  evaluación  de  todas  las  áreas  del  intestino  con  
hemodinámica  temprana  [44].  Debe  realizarse  una  evaluación  de  los  niveles  de   decisiones  de  resección  de  todas  las  áreas  claramente  necróticas.
electrolitos  y  del  estado  ácido­base. En  casos  de  incertidumbre,  el  Doppler  intraoperatorio  puede  ser  útil,  ya  que  la  
Esto  es  especialmente  cierto  en  pacientes  con  IAM,  en  los  que  pueden   presencia  de  señales  Doppler  sobre  las  ramas  distales  de  la  AMS  facilita  la  
presentarse  acidosis  metabólica  e  hiperpotasemia  graves  debido  a  un  infarto   conservación  del  intestino,  evitando  la  discapacidad  a  largo  plazo.  La  SMA  se  
intestinal  subyacente  y  a  la  reperfusión  [45].  Los  vasopresores  deben  usarse   palpa  fácilmente  colocando  los  dedos  detrás  de  la  raíz  del  mesenterio.  La  AMS  
con  precaución  y  solo  para  evitar  la  sobrecarga  de  líquidos  y  el  síndrome   se  identifica  como  una  estructura  tubular  firme,  que  puede  o  no  tener  pulso  
compartimental  abdominal. palpable.  De  lo  contrario,  también  se  puede  llegar  a  la  SMA  siguiendo  la  arteria  
Se  ha  demostrado  que  la  dobutamina,  la  dopamina  en  dosis  bajas  y  la  milrinona   cólica  media  donde  ingresa  a  la  SMA  en  el  mesenterio.  Se  requiere  una  
para  mejorar  la  función  cardíaca  tienen  menos  impacto  en  el  flujo  sanguíneo   disección  cortante  directa,  que  exponga  la  arteria  del  tejido  mesentérico  que  la  
mesentérico  [46,  47].  El  requerimiento  de  volumen  de  líquido  en  estos  pacientes   rodea,  para  lograr  una  exposición  adecuada  para  realizar  la  revascularización.  
puede  ser  alto,  debido  a  la  fuga  capilar  extensa,  pero  debe  evitarse  una   En  casos  de  incertidumbre  diagnóstica,  la  arteriografía  es  el  estudio  de  elección.
sobrecarga  cristaloide  extensa  para  optimizar  la  perfusión  intestinal  [48].

Los  criterios  de  valoración  de  la  terapia  deben  abordar  los  niveles  fisiológicos  de   Se  puede  realizar  intraoperatoriamente,  especialmente  en  suites  híbridas.
suministro  de  oxígeno  con  un  control  continuo  del  nivel  de  lactato  como  una   Se  utilizan  diferentes  técnicas  de  restauración  del  flujo  sanguíneo  dependiendo  
indicación  de  mejora.  Aunque  en  el  pasado  se  abogaba  por  niveles   de  la  fisiopatología  del  IAM.  La  embolectomía  y  la  angioplastia  primaria  o  con  
suprafisiológicos,  la  evidencia  actual  no  respalda  este  concepto  [49]. parche  es  un  tratamiento  definitivo  bien  establecido  para  los  émbolos  de  AME.  
Por  otro  lado,  la  trombosis  de  la  SMA  en  el  origen  de  la  aorta  (una  patología  

común  en  la  aterosclerosis  difusa)  requerirá  un  procedimiento  de  derivación.  Sin  
Los  antibióticos  de  amplio  espectro  deben  administrarse   embargo,  aumenta  la  magnitud  del  procedimiento  y  puede  requerir  prótesis  en  
inmediatamente.  A  menos  que  esté  contraindicado,   presencia  de  campo  contaminado.  Una  opción  es  un  bypass  retrógrado  desde  
los  pacientes  deben  ser  anticoagulados  con   la  arteria  ilíaca  hasta  la  AMS  distal  utilizando  la  vena  femoral  o  un  injerto  sintético  
heparina  no  fraccionada  intravenosa.  (Recomendación  1B) (fig.  3).
El  alto  riesgo  de  infección  entre  los  pacientes  con  IAM  supera  los  riesgos  de  la  
resistencia  antibiótica  adquirida  y,  por  lo  tanto,  los  antibióticos  de  amplio  espectro  
deben  administrarse  temprano  en  el  curso  del  tratamiento  [50].  La  química   Ni  la  NOMI  ni  la  MVT  suelen  requerir  reparación  vascular.  Se  debe  iniciar  la  
intestinal  conduce  a  la  pérdida  temprana  de  la  barrera  mucosa,  lo  que  facilita   anticoagulación  a  dosis  completa  en  todos  los  pacientes  antes  del  procedimiento  
la  translocación  bacteriana  y  el  riesgo  de  complicaciones  sépticas. quirúrgico.  La  heparina  no  fraccionada  es  eficaz  y  fácil  de  manejar,  especialmente  
en  pacientes  con  insuficiencia  renal  aguda.

Se  debe  realizar  una  laparotomía  inmediata  en  pacientes   Los  procedimientos  de  revascularización  endovascular  
con  peritonitis  manifiesta.  (Recomendación  1A) pueden  tener  un  papel  en  la  oclusión  arterial  parcial.
Cuando  hay  hallazgos  físicos  que  sugieren  una  catástrofe  intraabdominal   (Recomendación  1C)
aguda,  ya  se  ha  producido  un  infarto  intestinal  y  la  posibilidad  de  supervivencia   Se  han  informado  varias  series  de  casos  que  utilizan  técnicas  endovasculares  
en  este  paciente en  combinación  con  terapia  farmacológica.
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enfoque,  el  uso  de  la  laparoscopia  para  evaluar  la  función  intestinal  
puede  ser  una  adición  razonable  [60].
Los  centros  de  excelencia  equipados  con  quirófanos  híbridos  
pueden  proporcionar  más  datos  que  respalden  el  uso  de  una  
estrategia  endovascular  [61].

La  cirugía  de  control  de  daños  (EDD)  es  un  
complemento  importante  para  los  pacientes  que  
requieren  resección  intestinal  debido  a  la  necesidad  de  
reevaluar  la  viabilidad  intestinal  y  en  pacientes  con  sepsis  refractaria.
La  relaparotomía  planificada  es  una  parte  esencial  del  
manejo  del  IAM.  (Recomendación  1B)
La  estrategia  de  laparotomía  de  control  de  daños  (laparotomía  
abreviada)  fue  aceptada  para  el  traumatismo  hace  más  de  30  años  
Fig.  3  Paciente  con  trombosis  aguda  de  AMS  sometido  a  derivación  ileo­
y  se  encontró  que  era  una  opción  importante  en  el  paciente  con  IAM.  
AMS  izquierda  con  injerto  de  vena  femoral  común
El  control  de  daños  es  la  modalidad  quirúrgica  de  elección  en  el  
paciente  crítico  con  IAM  por  razones  fisiológicas  y  técnicas.  La  
decisión  de  implementar  el  modo  DCS  debe  tomarse  pronto  en  
recientemente.  Debe  enfatizarse,  sin  embargo,  que  cualquier   función  de  la  respuesta  a  la  reanimación  y  la  fisiología  en  curso,  ya  
evidencia  de  isquemia  intestinal  o  infarto  excluye  el  uso  de  terapia   que  esto  se  ha  asociado  con  una  mayor  mortalidad  [62].  La  edad  
trombolítica.  En  este  momento,  estas  técnicas  se  han  intentado  en   avanzada  no  es  una  contraindicación  para  la  EDC  ya  que  se  han  
casos  muy  tempranos  de  IAM,  y  queda  por  determinar  el  papel  de   observado  buenos  resultados  en  ancianos  [63].
tales  procedimientos  [51,  52].
Otras  contraindicaciones  para  la  terapia  trombolítica  incluyen  cirugía   Se  requieren  técnicas  de  segunda  revisión  planificadas  después  
reciente,  traumatismo,  hemorragia  cerebrovascular  o  gastrointestinal   de  la  restauración  del  flujo  de  SMA,  con  o  sin  resección  del  intestino  
e  hipertensión  no  controlada  [53]. químico  (y  sin  anastomosis  o  estoma)  después  de  la  reanimación  
En  una  serie  retrospectiva  reciente  de  679  pacientes  con  IAM  e   en  la  unidad  de  cuidados  intensivos  [64,  65].  Dada  la  incertidumbre  
intervención  vascular  (tanto  abierta  como  endovascular)  se  realizó   frecuente  con  respecto  a  la  viabilidad  del  intestino,  los  extremos  
tratamiento  endovascular  en  el  24%  (165  pacientes). del  intestino  cortados  con  grapas  deben  dejarse  discontinuos  y  
La  técnica  tuvo  éxito  en  el  87%  de  los  pacientes,  y  la  mortalidad   volver  a  inspeccionarse  después  de  un  período  de  reanimación  
hospitalaria  fue  menor  que  entre  los  que  se  sometieron  a  un   continua  en  la  UCI  para  restablecer  el  equilibrio  fisiológico.  A  
procedimiento  abierto  (25  frente  a  40%)  [10].  Nuevamente,  este   menudo,  el  intestino  que  está  en  el  límite  de  la  isquemia  en  la  
informe  enfatizó  que  solo  los  pacientes  que  no  requirieron  una   exploración  inicial  mejorará  después  de  la  restauración  del  suministro  
intervención  emergente  abierta  son  aptos  para  este  enfoque  técnico   de  sangre  y  la  estabilización  fisiológica.  Sin  embargo,  cabe  destacar  
de  revascularización. que  se  han  sugerido  múltiples  complementos  para  evaluar  la  
La  embolectomía  endovascular  se  puede  lograr  mediante   viabilidad  intestinal,  pero  ninguno  ha  demostrado  ser  uniformemente  fiable  [66,  67].
aspiración  mecánica  percutánea  o  trombólisis  y  permite  la   La  mayoría  de  las  veces,  la  reexploración  debe  realizarse  dentro  
angioplastia  transluminal  percutánea,  con  o  sin  colocación  de  stent   de  las  48  h  y  las  decisiones  sobre  anastomosis,  estoma  o  resección  
en  series  de  casos  de  pacientes  con  evidencia  de  oclusión  aguda   adicional  se  pueden  tomar  con  planes  para  el  cierre  abdominal  
parcial  o  completa  de  la  AMS  (ya  sea  del  tronco  principal  o  de  la   secuencial.
rama)  y  sin  evidencia  clínica  o  de  imagen  de  isquemia  intestinal   En  una  revisión  de  43  pacientes  sometidos  a  revascularización  
avanzada.  Se  logró  un  éxito  técnico  completo  en  el  28%  de  los   mesentérica  abierta,  los  autores  observaron  que  11  de  los  23  
casos;  todos  ellos  presentaban  oclusión  del  tronco  principal  de  la   pacientes  sometidos  a  una  segunda  operación  de  revisión  requirieron  
AMS  [54–57]. resección  intestinal  [20].  El  intestino  en  estos  pacientes  a  menudo  
está  muy  inflamado  y  tiene  un  alto  riesgo  de  fuga  anastomótica.  
No  existen  ensayos  controlados  aleatorios  que  comparen  la   Estudios  recientes  sugieren  que  las  técnicas  cuidadosas  de  cosido  
laparotomía  versus  el  tratamiento  endovascular  como  estrategia  de   a  mano  son  preferibles  al  uso  de  grapas  en  este  grupo  [68,  69].
primera  línea  para  el  manejo  del  IAM  [10,  58,  59].  El  argumento  más  
importante  a  favor  del  enfoque  de  la  laparotomía  temprana  es  la   Estos  pacientes  a  menudo  sufren  de  acidosis,  hipotermia  y  
capacidad  de  evaluar  la  viabilidad  intestinal  directamente  y,  por  lo   anomalías  de  la  coagulación,  que  requieren  una  corrección  rápida  y  
tanto,  minimizar  los  retrasos  en  la  restauración  del  flujo  sanguíneo   continua.  La  restauración  fisiológica  es  multifactorial  e  incluye  
mesentérico.  En  una  serie  retrospectiva,  los  autores  documentaron   infusión  cristaloide  cuidadosa  y  limitada  para  evitar  el  síndrome  
que  1/3  de  los  pacientes  tratados  con  tratamiento  endovascular   compartimental  abdominal,  monitoreo  frecuente  del  aclaramiento  de  
evitaron  la  laparotomía  [10].  En  casos  de  endovascular lactato  y  control  central.
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la  saturación  venosa  de  oxígeno  como  indicación  de  gasto  cardíaco   Cuando  se  sospecha  NOMI,  el  objetivo  es  corregir  la  
satisfactorio,  y  el  uso  de  técnicas  viscoelásticas  (TEG,  ROTEM)   causa  subyacente  siempre  que  sea  posible  y  mejorar  la  
para  evaluar  el  estado  de  la  coagulación  y  guiar  la  administración   perfusión  mesentérica.  El  intestino  infartado  debe  ser  
continua  de  hemoderivados.  La  evidencia  reciente  sugiere  que  las   resecado  rápidamente.  (Recomendación  1B)
técnicas  de  reanimación  peritoneal  pueden  ayudar  en  este  proceso   El  manejo  de  NOMI  se  basa  en  el  tratamiento  de  la  causa  
[70,  71]. precipitante  subyacente.  La  reanimación  con  líquidos,  la  optimización  
Se  han  descrito  varias  técnicas  de  abdomen  abierto.  El   del  gasto  cardíaco  y  la  eliminación  de  los  vasopresores  siguen  
mecanismo  preferido  del  autor  es  un  simple  paño  de  plástico  sobre   siendo  medidas  primarias  importantes.  El  tratamiento  adicional  
el  intestino,  cubierto  con  una  toalla  estéril  y  el  uso  de  Ioban  sobre  el   puede  incluir  la  anticoagulación  sistémica  y  el  uso  de  infusión  
abdomen.  Después  de  la  laparotomía  inicial,  lo  más  común  es  el   dirigida  por  catéter  de  agentes  vasodilatadores  y  antiespasmódicos,  
cierre  abdominal  mediante  terapia  de  herida  con  presión  negativa.   más  comúnmente  clorhidrato  de  papaverina  [81].  La  decisión  de  
El  abdomen  abierto  puede  ayudar  a  reducir  el  riesgo  de  síndrome   intervenir  quirúrgicamente  se  basa  en  la  presencia  de  peritonitis,  
compartimental  abdominal  en  pacientes  que  requieren  reanimación   perforación  o  empeoramiento  general  del  estado  del  paciente  [47].
prolongada.  Se  han  descrito  varias  técnicas  de  cierre  abdominal,  
sin  embargo,  el  principio  rector  es  la  tracción  constante  sobre  la   Si  un  paciente  presenta  signos  peritoneales,  se  requiere  una  
fascia  para  facilitar  el  cierre  [72–75]. laparotomía  exploradora  para  la  resección  del  intestino  francamente  
necrótico.  Desafortunadamente,  estos  pacientes  a  menudo  se  
encuentran  en  estado  crítico  y  la  mortalidad  sigue  siendo  muy  alta  
(50­85%)  [9].  El  modo  de  control  de  daños  es  un  complemento  
importante,  dado  el  estado  crítico  de  estos  pacientes.
La  trombosis  venosa  mesentérica  a  menudo  se  
puede  tratar  con  éxito  con  una  infusión  continua  de   El  hallazgo  de  necrosis  intestinal  masiva  requiere  
heparina  no  fraccionada.  (Recomendación  1B) una  evaluación  cuidadosa  de  las  comorbilidades  
La  MVT  tiene  un  hallazgo  clínico  distintivo  en  la  tomografía   subyacentes  de  los  pacientes  y  directivas  anticipadas  
computarizada  por  computadora,  y  cuando  se  observa  en  un   para  juzgar  si  la  comodidad  conlleva  el  mejor  tratamiento.
paciente  sin  hallazgos  de  peritonitis,  se  debe  considerar  el  manejo   (Recomendación  1C)
no  quirúrgico.  El  tratamiento  de  primera  línea  para  la  trombosis   En  los  casos  de  infarto  extenso  de  la  mayor  parte  del  intestino  
venosa  mesentérica  es  la  anticoagulación.  La  terapia  trombolítica   delgado  con  o  sin  una  parte  del  colon,  el  cirujano  podría  enfrentarse  
sistémica  rara  vez  está  indicada.  Cuando  los  signos  clínicos  exigen   a  una  decisión  filosófica  sobre  si  hacer  algo.
una  intervención  quirúrgica,  se  debe  resecar  únicamente  el  intestino   La  resección  de  todo  el  intestino  afectado  dará  como  resultado  el  
necrótico  obvio  y  utilizar  técnicas  de  control  de  daños  de  manera   síndrome  del  intestino  corto  con  sus  graves  consecuencias  asociadas.
liberal,  ya  que  la  terapia  de  anticoagulación  puede  mejorar  el  cuadro   Este  puede  no  ser  un  estado  preferible,  particularmente  en  pacientes  
clínico  durante  las  siguientes  24  a  48  horas.  El  uso  temprano  de   ancianos  enfermos,  quienes  pueden  no  tolerar  la  nutrición  
heparina  se  ha  asociado  con  una  mejor  supervivencia  [76]. parenteral  a  largo  plazo.  Una  discusión  preoperatoria  con  el  paciente  
Los  pacientes  con  peritonitis  requieren  cirugía  de  emergencia. y  la  familia  del  paciente  sobre  estos  temas  está  justificada  y,  a  
El  manejo  intraoperatorio  está  dictado  por  los  hallazgos  quirúrgicos,   menudo,  también  es  necesaria  en  el  perioperatorio  para  que  se  
que  van  desde  un  infarto  segmentario  del  intestino  delgado  hasta  la   pueda  llegar  a  un  plan  aceptable  [82].
necrosis  de  todo  el  intestino,  con  o  sin  perforación.  El  objetivo  de  la  
resección  es  conservar  la  mayor  cantidad  de  intestino  posible.  La   Conclusiones  
laparotomía  de  segunda  revisión,  24  a  48  h  después,  puede  evitar   El  IAM  es  una  auténtica  urgencia  quirúrgica.  En  primer  lugar,  la  
la  resección  del  intestino  que  puede  ser  viable.  Un  procedimiento   evidencia  importante  es  un  alto  índice  de  sospecha  basado  en  la  
de  revisión  es  obligatorio  en  pacientes  que  tienen  compromiso   combinación  de  antecedentes  de  inicio  repentino  de  dolor  abdominal,  
intestinal  extenso. acidosis  e  insuficiencia  orgánica.  Este  escenario  clínico  debe  incitar  
a  la  toma  de  imágenes  (CTA)  para  establecer  el  diagnóstico.
La  mayoría  de  los  datos  publicados  sobre  tratamientos  radiológicos   Paralelamente  a  la  reanimación  rápida  y  después  de  una  evaluación  
intervencionistas  para  TVM  provienen  de  pequeñas  series  de  casos.   cuidadosa  de  la  ATC,  se  debe  explorar  al  paciente  para  evaluar  la  
El  tPA  intravenoso  sistémico  se  ha  informado  con  éxito  [77]. viabilidad  intestinal,  restablecer  el  flujo  vascular  y  resecar  el  intestino  
La  derivación  portosistémica  intrahepática  transyugular  se  puede   no  viable.  Posteriormente,  es  esencial  el  empleo  de  técnicas  de  
utilizar  para  la  TVM  con  el  fundamento  de  disminuir  la  presión  portal,   control  de  daños  y  la  reanimación  continua  en  cuidados  intensivos.  
que  funciona  como  un  vacío  de  fragmentos  de  coágulos  y  mejora  la   La  reevaluación  planificada  del  intestino  con  resección  adicional  o  
eficacia  de  la  trombólisis  en  el  caso  de  trombosis  aguda  [78­80]. anastomosis  y  estoma  según  sea  necesario  es  integral.  Es  esencial  
una  estrecha  cooperación  entre  los  cirujanos  de  cuidados  intensivos,  
Las  medidas  de  apoyo  incluyen  succión  nasogástrica,  reanimación   los  radiólogos,  los  anestesistas  y  los  cirujanos  vasculares.
con  líquidos  y  reposo  intestinal.
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Apéndice Declaración  11  
Recomendaciones  actuales: La  cirugía  de  control  de  daños  es  un  complemento  importante  
para  los  pacientes  que  requieren  resección  intestinal  debido  a  la  
Declaración  1   necesidad  de  reevaluar  la  viabilidad  intestinal  y  en  pacientes  con  
El  dolor  abdominal  intenso  fuera  de  proporción  con  los  hallazgos   sepsis  refractaria.  La  relaparotomía  planificada  es  una  parte  
del  examen  físico  debe  asumirse  como  IAM  hasta  que  se   esencial  del  manejo  del  IAM.  (Recomendación  1B)
desmienta.  (Recomendación  1B)
Declaración  12  
Declaración  2  
La  trombosis  venosa  mesentérica  a  menudo  se  puede  tratar  con  
El  escenario  clínico  diferencia  el  IAM  como  embolia  arterial   éxito  con  una  infusión  continua  de  heparina  no  fraccionada.  
mesentérica,  trombosis  arterial  mesentérica,  NOMI  o  trombosis   (Recomendación  1B)
venosa  mesentérica.  (Recomendación  1B)
Declaración  13  
Declaración  3  
Cuando  se  sospecha  NOMI,  el  enfoque  del  tratamiento  debe  ser  
Las  radiografías  simples  convencionales  tienen  un  valor  
corregir  la  causa  subyacente  y  restaurar  la  perfusión  mesentérica.  
diagnóstico  limitado  en  la  evaluación  del  IAM,  aunque  pueden  
El  intestino  infartado  debe  ser  resecado  rápidamente.  
observarse  signos  de  perforación  intestinal.  (Recomendación  1B)
(Recomendación  1B)

Declaración  4  
Declaración  14  
No  existen  estudios  de  laboratorio  que  sean  lo  suficientemente  
precisos  para  identificar  la  presencia  o  ausencia  de  intestino   El  hallazgo  de  necrosis  intestinal  masiva  requiere  una  evaluación  
isquémico  o  necrótico,  aunque  los  niveles  elevados  de  L­lactato  y   cuidadosa  de  las  comorbilidades  subyacentes  de  los  pacientes  y  
D­dímero  pueden  ayudar.  (Recomendación  1B) directivas  anticipadas  para  juzgar  si  la  comodidad  conlleva  el  
mejor  tratamiento.  (Recomendación  1C)
Declaración  5  
abreviaturas
La  angiografía  por  tomografía  computarizada  (CTA)  debe   alfa­GST:  alfa­glutatión  S­transferasa  sérica;  IAM:  isquemia  mesentérica  aguda;  CABA:  
realizarse  lo  antes  posible  en  cualquier  paciente  con  sospecha   ensayo  de  unión  de  cobalto­albúmina;  IMC:  isquemia  mesentérica  crónica;  CTA:  
angiografía  por  tomografía  computarizada;  DCS:  Cirugía  de  control  de  daños;  I­FABP:  
de  IAM.  (Recomendación  1A)
Proteína  fijadora  de  ácidos  grasos  intestinales;  MDCT:  tomografía  computarizada  
multidetector;  MPR:  reconstrucciones  multiplanares;  NOMI:  isquemia  mesentérica  no  
Declaración  6   oclusiva;  NPWT:  TVM:  Trombosis  venosa  mesentérica;
SMA:  arteria  mesentérica  superior;  tPA:  activador  tisular  del  plasminógeno;
Se  debe  sospechar  isquemia  mesentérica  no  oclusiva  (NOMI)  en  
WSES:  Sociedad  Mundial  de  Cirugía  de  Emergencia
pacientes  críticamente  enfermos  con  dolor  o  distensión  abdominal  
que  requieren  soporte  vasopresor  y  evidencia  de  disfunción   Agradecimientos  No  
multiorgánica.  (Recomendación  1B) aplicable.

Declaración  7  
Financiamiento  No  aplicable.
Cuando  se  realiza  el  diagnóstico  de  IAM,  la  reanimación  con  
líquidos  debe  comenzar  de  inmediato  para  mejorar  la  perfusión   Disponibilidad  de  datos  y  materiales  No  

visceral.  Deben  corregirse  las  anomalías  electrolíticas  e  iniciarse   aplicable.

la  descompresión  nasogástrica.  (Recomendación  1B)
Contribuciones  de  los  autores
MB,  EM  y  JK  son  responsables  de  la  concepción  y  el  borrador  del  manuscrito.  YK,  WB,  CAG,  
Declaración  8   OB,  CR,  ZB,  IC,  FC,  AL,  AP,  LA,  MS,  MS,  SDS,  GF  y  FC  revisaron  críticamente  el  

Deben  administrarse  inmediatamente  antibióticos  de  amplio   manuscrito.  Todos  los  autores  dieron  la  aprobación  final.

espectro.  A  menos  que  esté  contraindicado,  los  pacientes  deben  
Aprobación  ética  y  consentimiento  para  participar  No  
ser  anticoagulados  con  heparina  no  fraccionada  intravenosa. aplica.
(Recomendación  1B)
Consentimiento  para  publicación  
Declaración  9   No  aplicable.

Se  debe  realizar  una  laparotomía  inmediata  en  pacientes  con  
Conflicto  de  intereses  Los  
peritonitis  manifiesta.  (Recomendación  1A) autores  declaran  que  no  tienen  conflictos  de  intereses.

Declaración  10  
Nota  del  editor  Springer  
Los  procedimientos  de  revascularización  endovascular  pueden   Nature  se  mantiene  neutral  con  respecto  a  los  reclamos  jurisdiccionales  
tener  un  papel  con  la  oclusión  arterial  parcial.  (Recomendación  1C) en  mapas  publicados  y  afiliaciones  institucionales.
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Bala  et  al.  Revista  mundial  de  cirugía  de  emergencia  (2017)  12:38 Página  11  de  11

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