PROTOCOLOS CLÍNICOS

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1.- INTRODUCCIÓN

 La fractura acetabular puede presentarse como lesión única, estar inserta en un

paciente politraumatizado o asociada a una fractura de pelvis. Generalmente son
resultado de mecanismos traumáticos de alta energía, siendo la causa más
frecuente los accidentes de tránsito (alrededor de 70%), seguida por las caídas de
altura.
 Es una fractura de comprensión difícil, lo que hace complejo su manejo, que debe
seguir los principios básicos de reconstrucción de la congruencia articular.
 No existe una clasificación perfecta para esta patología tan especial, pero
históricamente se ha usado la clasificación de Judet y Letournel.
 El tratamiento quirúrgico de las fracturas acetabulares se ha desarrollado en las
ultimas 4 décadas, disminuyendo la morbilidad y mejorando los resultados.
 Para obtener buenos resultados se necesita un diagnóstico preciso, un abordaje y
técnica quirúrgica adecuada, y manejo postoperatorio apropiado.
 Las complicaciones precoces más frecuentes son lesión del nervio ciático,
trombosis venosa profunda, infección, cuerpo libre intra articular y reducción
insuficiente.
 Las complicaciones tardías más comunes son Artrosis post traumática y necrosis
avascular post traumática.

2.- OBJETIVOS

 Estandarizar el proceso de atención clínica en los pacientes que consulten al

Hospital del Trabajador con el diagnóstico de Fractura de Acetábulo, para definir
los métodos de diagnóstico y tratamiento aceptados universalmente, optimizar su
tratamiento y asegurar su máximo resultado funcional.
 Establecer criterios de evaluación inicial y de tratamiento de fractura de acetábulo.
 Optimizar los recursos a través de un diagnóstico y tratamiento oportunos y
eficientes. Controlar los factores de riesgo que exacerban la morbi-mortalidad.
 Disminuir la estadía hospitalaria, secuelas y período de reposo de éstos pacientes.

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Córdova Dr. Nelson Fritis
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3.- ALCANCE

 Áreas de Urgencia, Hospitalización, Quirúrgica y Ambulatoria y Rehabilitación.

 Profesionales médicos de Urgencia, traumatólogos, y especialistas de equipo
cadera y pelvis.

4.- RESPONSABILIDAD

 Médico general en Servicio de Urgencia: atención inicial del paciente

 Traumatólogo de Urgencia: evaluación especifica del segmento, solicitud de
estudio de imágenes y diagnóstico.
 Traumatólogo Equipo de Cadera y Pelvis: resolución especifica de la lesión.

5.- REFERENCIAS

5.1. Moed BR, Willson Carr SE, Gruson KI, Watson JT, Craig JG. Computed
tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after
operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:512-22.
5.2. Ylien, P. Outcome of acetabular fractures: A 7-years follow up. J. Trauma,
Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,
Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003.
5.3. Berton R. Moed, Paul H. Yu and Konrad I. Gruson . Functional Outcomes of
Acetabular
5.4. Fractures.J Bone Joint Surg Am 2003;85:1879-1883.
5.5. Swiontkowski MF, Engelberg R, Martin DP, Agel J. Short musculoskeletal
function assessment questionnaire: validity, reliability, and responsiveness. JBone
Joint Surg Am. 1999;81:1245-60.
5.6. Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical
results in patients managed operatively within three weeks after the injury. JBone
Joint Surg Am. 1996;78:1632-45.
5.7. Tile, M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2nd Ed. Williams and Wilkims
ed. Baltimore. 1995.
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5.8. Letournel E. Fractures of the Acetabulum. 2nd ed. New York: Springer-Verlag;
1993.
5.9. Moed BR, Maxey JW. The effect of indomethacin on heterotopic ossification
following acetabular fracture surgery. J Orthop Trauma. 1993;7:33-8
5.10. Letournel, E. Diagnosis and treatment of nonunions and malunions of
cetabular fractures. Orthop. Clin. North Am., 21:769.1990.
5.11. Matta, J. Displaced acetabular fractures. Clin. Orthop., 240:9, 1989.
5.12. Matta, J. Fractures of acetabulum: Early results of a prospective study.Clin.
Orthop., 205:241. 1986.
5.13. Letournel, E. Acetabular fractures: Classification and management. Clin.
Orthop., 151:81. 1980.
5.14. Letournel E. The results of acetabular fractures treated surgically. 21 years’
experience. In: The hip. Proceedings of the Seventh Open Scientific Meeting of the
Hip Society. St. Louis: C.V. Mosby; 1979. p 42-813

6.- DEFINICIONES

Fractura de acetábulo: Es la solución de continuidad de la superficie articular de la porción

coxal de la articulación de la cadera, producida por mecanismo indirecto de alta energía,
al transmitirse la fuerza a través del fémur y en menor medida por compresión del
trocánter mayor, o a través de trauma directo sobre el ala iliaca.

7.- DESARROLLO

Etiología:
 Causadas por traumatismos de alta energía.
 El tipo de fractura acetabular depende de la posición de la cabeza femoral en la
cavidad en el momento del impacto, lo que determina una variedad de tipos de
fractura.

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7.1. DIAGNÓSTICO

7.1.1. Anamnesis:

 Sexo y edad
 Ocupación
 Mecanismo de la lesión
 Tiempo de evolución
 Lateralidad de la lesión
 Daño articular previo ipsi y/o contralateral
 Antecedentes mórbidos (médicos/quirúrgicos)
 Alergias
 Tratamientos farmacológicos actuales

7.1.2. Examen Físico General y Segmentario:

 Completa evaluación del paciente, considerando el mecanismo lesional y la energía

involucrada en el accidente, siguiendo los lineamientos de la Sociedad Americana
de Cirujanos, comprendidos en lo que se conoce como ATLS.

 El examen físico es de importancia para determinar las condiciones actuales del

paciente a su ingreso, ya que son pacientes que por la naturaleza del traumatismo
pueden ser portadores de otras lesiones o presentar complicaciones incipientes o
no diagnosticadas. Por lo tanto el paciente debe ser valorado reiteradamente;
signos vitales, estado de conciencia, dificultad o insuficiencia respiratoria,
compromiso abdominal o de vías urinarias y descartarse lesiones a otros niveles
del sistema músculo esquelético.

 Especial importancia reviste el examen neurológico de la extremidad

comprometida, en especial buscando lesiones del nervio ciático, que en fracturas
acetabulares puede estar afectado.

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7.1.3. Estudios de Imagenología:

Ante la sospecha de una fractura acetabular se solicitan las siguientes radiografías:

 Pelvis AP, Cadera AP, Alar y Obturatriz (proyecciones de Judet), conocidas

ampliamente y en uso en todos los centros de trauma del mundo.

 La proyección AP permite tener un panorama general de la lesión.

 La proyección obturatriz muestra la columna anterior, pared posterior y el agujero

obturador.

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 La proyección alar permite ver toda el ala ilíaca, la columna posterior y la pared
anterior.

 Además, es necesario obtener un TAC de pelvis y cadera, ya que muestra con

mayor precisión las fracturas y la orientación espacial de los fragmentos, cuerpos
libres articulares, impactación de la superficie articular, grado de conminución,
luxación inadvertida, congruencia articular, fractura asociadas en especial de
cabeza y cuello femoral; por tanto, nos ayuda a planificar la reducción abierta y
definir el tipo de osteosíntesis en la cirugía, al poder realizar reconstrucciones 3D.

7.1.4. Diagnóstico Diferencial:

 Al tratarse de lesión específica del área coxofemoral, deberá efectuarse

diagnóstico diferencial con fractura de cadera, o luxación de la misma, así como
determinar la integridad del anillo pelviano. Todas estas patologías pueden
presentarse asociadas y se recomienda que ante un cuadro de dolor importante no
efectuar maniobras hasta no contar con los estudios radiológicos básicos. Las
lesiones asociadas se presentan en el 50% de los casos y se han descrito
principalmente:

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 Lesiones generales:

Shock hemorrágico, hematoma retroperitoneal, lesiones del fémur ipsilateral,

trauma abdominal, trauma genito-urinario,

 Lesiones locales:

Lesiones neurológicas, lesiones de la cabeza femoral o de la pelvis,

desprendimiento de Morel-Lavalle.

7.2. CLASIFICACIÓN

 En Hospital del Trabajador se utiliza la Clasificación de Judet y Letournel que las

divide en simples y complejas basada en la presencia de 2 columnas y 2 paredes en
el acetábulo.

Simples: Pared posterior. Complejas: Columna y pared posterior.

Columna posterior. Transversa y pared posterior.
Pared anterior. Fractura en T.
Columna anterior. Columna anterior y hemitrans-
Transversas. versa posterior.
Ambas columnas.

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Fracturas de Rasgos Simples:

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Fracturas de Rasgos Complejas:

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7.3. TRATAMIENTO

 Deben hospitalizarse para completar evaluación, observación de las lesiones,

manejo analgésico y tomar decisión terapéutica final.

7.3.1. Consideraciones en el manejo inicial de Urgencia:

 Diagnóstico y manejo inicial de lesiones asociadas y patología concomitante.

Analgesia: bimodal o trimodal, al comienzo intravenoso con apoyo oral. Dejar

medicamentos de rescate en caso de mantención del dolor.

Profilaxis antitrombótica: uso de heparinas de bajo peso molecular subcutáneas

durante el periodo de hospitalización y por 35 días, momento en que el riesgo de
trombosis se iguala a la población normal. Dosis debe administrarse al menos 12
horas antes de la cirugía, debe ajustarse según paciente y asociarse a medidas
físicas (medias elásticas, en algunos casos sistema de compresión neumática
intermitente de extremidades inferiores y movilización precoz).

Profilaxis antitetánica: si procede, dependiendo de si hay lesión de solución de

continuidad de la piel y nivel de contusión de las partes blandas según esquema de
Tscherne.

Profilaxis antibiótica en caso que paciente vaya a cirugía desde urgencia ( según
protocolo establecido)

7.3.2. Tratamiento de manejo ortopédico:

 Las fracturas sin desplazamiento, las con escaso desplazamiento (menos de 2 mm)
y las que no están en la zona de carga, (según ángulos de Matta ), son de

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tratamiento ortopédico, es decir, reposo en cama, Terapia Física y posteriormente

marcha con descarga hasta completar 4 a 6 semanas de evolución.
 También se trataran en forma ortopédica aquellas fracturas que no puedan
operarse por lesiones locales en zona de abordaje, que aumenten
significativamente el riesgo de infección, gravedad del paciente y casos de
congruencia articular secundaria en pacientes mayores con fracturas de ambas
columnas.

7.3.3. Tratamiento Quirúrgico:

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son las siguientes (Matta):

 Luxofractura inestable de la cadera asociada a fractura de pared anterior o
posterior.
 Fracturas desplazadas del techo acetabular.
 Fracturas transversas altas o en T desplazadas
 Incongruencia articular.
 Cuerpos libres intrarticulares.
 Fracturas de la cabeza femoral sobre la fóvea.
 Tejidos blandos intrarticulares
 Lesión del nervio ciático post reducción de una luxación de cadera

Manejo quirúrgico:
 La cirugía definitiva debe hacerse no antes de las 72 horas para disminuir el
sangrado intraoperatorio asociado a este tipo de fractura.

Opciones en cirugía:
 Dependiendo de la vía de abordaje, requiere de pase operatorio de otras
especialidades (por ejemplo decúbito prono en pacientes con traumatismo toraco-
abdominal pase de cirugía).

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 Las vías de abordaje más usadas por nosotros son el abordaje de Kocher-
Langembeck, que permite manejar todas las fracturas con compromiso de
estructuras posteriores; el abordaje Ilio-Inguinal, que permite el control de las
estructuras anteriores del acetábulo; la luxación controlada de la cadera, que da la
posibilidad de manejar fracturas de cabeza femoral asociadas, y la capacidad de
reducir segmentos articulares impactados. En casos muy complejos podemos usar
el abordaje Iliofemoral ampliado, que requiere experiencia.

 En general, usamos placas de reconstrucción de bajo perfil 3.5 o 4.5, con tornillos
cuyo grosor y largo depende de la calidad del hueso y de la zona afectada. Usamos
además tornillos canulados 7.0 y 7.3, y eventualmente asas de cable.

 Hay técnicas de reducción directa y otras de reducción indirecta, usando púas de

Shanz. El instrumental específico para cirugía de cotilo es bastante completo y
práctico.

7.3.4. Consideración en el manejo Post quirúrgico:

Inmediata:
 Debe controlarse con Radiografías y TAC post operatorio ( dentro de las primeras
48 horas), para evaluar reducción, posición de osteosíntesis y presencia de cuerpos
libres intra- articulares.
 Movilización precoz con terapia física en cama desde el primer día post
operatorio; la carga dependerá de la fractura y de la osteosíntesis, al igual que los
grados de flexión de la cadera en decúbito prono, en general no más de 40º para
evitar la carga de la cabeza femoral sobre la pared posterior ya fijada, y que por
gravedad puede desestabilizar.
 Los drenajes se mantendrán por 24 a 48 horas, dependiendo del flujo,
manteniendo la profilaxis antibiótica hasta su retiro.
 Adecuado tratamiento de las heridas; no se requiere descubrirla diariamente,
hacerlo según evolución y mantención de curación seca.

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 Profilaxis de osificación heterotópica. Pensar en ella tras abordajes posteriores

amplios o en los cuales se ha constatado daño muscular moderado a severo
(indometacina 75 mg V.O. al día o celecoxib V.O. 200 mg cada 12 horas por 6
semanas).
Tardía:
 Primer control médico con especialista entre 2° y 3° semana para evaluación de
heridas, descartar complicaciones, evolución del dolor.
 Posteriormente control seriados desde la 6° semana, una vez al mes, para control
imagenológico, y evaluación de movilidad y fortalecimiento muscular.
 El esquema anterior dependerá de la gravedad del caso y de la presencia de
complicaciones.

7.3.5 Complicaciones asociadas a este tipo de lesiones:

Precoces:
 Lesión neurológica (2 a 3%)
 TEP o TVP (hasta un 30%)
 Reducción inadecuada
 Osteosíntesis intraarticular
 Cuerpos libres remanentes
 Infección entre un 4 a 5%

Tardías:
 Artrosis
 Condrolisis
 Pseudoartrosis
 Necrosis avascular
 Osificación heterotópicas

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7.4. REHABILITACIÓN

 En general dependerá del tipo de fractura, vía de abordaje, lesiones asociadas y

osteosíntesis, por lo que se indicaran según el criterio médico caso a caso.
 Constaran básicamente con re educación a la marcha, con descarga o carga
mínima, fortalecimiento muscular, movilización articular, masoterapia y medidas
físicas.

8.- TIEMPO DE INCAPACIDAD LABORAL ESTIMADA

 Tiempo de reposo estimado entre 6 a 10 meses

9.- CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL PROTOCOLO

1. Consignar presencia o ausencia de lesiones del nervio ciático al ingreso

2. Rx. Pelvis AP, Cadera AP, Alar y Obturatriz al ingreso
3. TAC de Pelvis y Cadera al ingreso
4. Consignar clasificación de Judet y Letournel por equipo de cadera y pelvis
5. Consignar calidad reducción postoperatoria y posición de elementos de
osteosíntesis por equipo de cadera y pelvis
6. Movilización precoz por terapia física desde las 24 horas del post operatorio

10.- EVALUACIÓN DE CALIDAD

Se considera un cumplimiento de calidad de excelencia si se cumplen los 6 criterios de

calidad, en caso que uno de ellos no se cumpla se considera deficiente.

 Umbral: 80%
 Estándar: 100%

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11.- INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD DEL PROTOCOLO

 La evaluación del cumplimiento de los criterios de calidad del protocolo se hará a

través de una pauta de cotejo con revisión de ficha clínica

CRITERIOS DE CALIDAD SI NO N/A

1. Consignar presencia o ausencia de lesiones del nervio ciático al
ingreso
2. Rx. Pelvis AP, Cadera AP, Alar y Obturatriz al ingreso
3. TAC de Pelvis y Cadera al ingreso
4. Consignar clasificación de Judet y Letournel por equipo de
cadera y pelvis
5. Consignar calidad reducción postoperatoria y posición de
elementos de osteosíntesis por equipo de cadera y pelvis
6. Movilización precoz por terapia física desde las 24 horas del
post operatorio

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12.- INDICADOR
Cumplimiento Criterios de Calidad del Protocolo
Título
Fractura de Acetábulo.
Evaluar adhesión de protocolo que permita
Justificación identificar brechas que tendrán impacto en el
resultado clínico de estos pacientes.
Tipo de indicador Proceso
Dimensión Calidad científico-técnica
Número de pacientes con Fractura de Acetábulo
que cumplen con los 6 criterios de calidad del
protocolo
Fórmula
--------------------------------------------------------------
Total de pacientes con Fractura de Acetábulo del
período
Definición de términos N/A
Umbral / Estándar: Umbral:80%
Estándar:100%
Excelente: > 90% - 100%
Rango de Desempeño: Aceptable: 80%-90%
Deficiente: < 80%
Fuentes de datos Ficha clínica electrónica
Muestra aleatoria, mínimo 30 casos o universo en
Muestreo recomendado
caso de baja frecuencia
Periodicidad Cuatrimestral

Áreas de aplicación Especialidad de Traumatología

Responsable Contraloría Médica Nacional

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13- FLUJOGRAMA - > 65AÑOS

- MORBILIDAD PREVIA
- RIESGO QUIRÚRGICO
FRACTURA ACETABULAR
- COXARTRÓSIS
DESPLAZADA
- BAJA DEMANDA
(EXCEPTO AMBAS COLUMNAS) - ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
GRAVE
- DEMENCIA
- RECHAZO TRANSFUSIÓN
CONGRUENCIA ARTICULAR
RX AP – ALAR - OBTRURATIZ

ANGULAR MATTA > 45°

¿CUMPLE?
TAC TECHO 10MM INDEMNE
> 50% PARED POSTERIOR
INTACTA
- EXPERIENCIA CIRUJANO
- INFRAESTRUCTURA
CADERA CON ESTABILIDAD
DINÁMICA
¿CUMPLE?

MANEJO ORTOPÉDICO
(EVENTUAL PRÓTESIS
TOTAL DE CADERA) DERIVAR
REDUCCIÓN
ABIERTA OTRO CENTRO
OSTEOSINTESIS ASISTENCIAL
INTERNA

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FRACTURA ACETABULAR
AMBAS COLUMNAS

CONGRUENCIA ARTICULAR
SECUNDARIA

- > 65AÑOS - EXPERIENCIA CIRUJANO

- MORBILIDAD PREVIA - INFRAESTRUCTURA
- RIESGO QUIRÚRGICO
- COXARTRÓSIS
- BAJA DEMANDA
- ENFERMEDAD
NEUROLÓGICA GRAVE
- DEMENCIA ¿CUMPLE
- RECHAZO TRANSFUSIÓN

¿CUMPLE

REDUCCIÓN ABIERTA DERIVAR

MANEJO ORTOPÉDICO
OSTEOSINTESIS INTERNA OTRO CENTRO
ASISTENCIAL

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